Р
Е Ш Е
Н И E
№ 210 13.07.2009г. град Стара Загора
В И
М Е Т
О Н А Н
А Р О
Д А
Старозагорският
административен съд, VІІ състав, в публично съдебно
заседание на седемнадесети юни две хиляди и девета година, в състав:
СЪДИЯ: Р.Т.
при секретар П.М. и с
участието
на прокурора като разгледа
докладваното от съдия Р. Т.
административно дело № 660 по описа за 2008г., за да се произнесе съобрази
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административно-процесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на Специализирана неврологична болница за активно лечение „Св. Иван
Рилски” ООД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Кенали” №
4, представлявано от управителя С. И. Л., против писмена покана изх. № 29 – 02
– 639/ 07.10.2008г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ –
Стара Загора, за възстановяване на суми, получени без правно основание. В жалбата
са релевирани доводи за незаконосъобразност на оспорения акт, като постановен в
противоречие на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на
административно-производствените правила. Жалбоподателят поддържа, че
проверяващият екип финансови инспектори и Директорът на РЗОК – Стара Загора
необосновано са приели за установено, че заплатените от бюджета на НЗОК суми на
СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД по изпълнени и отчетени КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за м.
февруари 2008г. и КП № 11 НХ с ИЗ № 141 за м. март 2008г., са получени без
правно основание и подлежат на възстановяване. С подробно изложени съображения
обосновава, че въз основа на неправилна квалификация на фактите
административният орган в противоречие с материалния закон, е направил извод за
наличие на допуснато нарушение на чл.21, ал.5 от сключения договор № 24-965/
05.03.2008г и на т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на
НЗОК. Направено е искане за отмяна на обжалвания акт.
Ответникът по
жалбата - Директор на РЗОК – Стара
Загора чрез процесуалния си представител
по делото, оспорва жалбата като недопустима и неоснователна. Поддържа, че
обжалваната писмена покана не представлява индивидуален административен акт по
см. на чл.21 от АПК. По съществото на
спора обосновава, че актът е издаден при спазване на регламентираната в НРД
2006г. административна процедура и при правилно приложение на материалния
закон. Счита че въз основа на констатациите на проверяващия екип финансови
инспектори при РЗОК – Стара Загора правилно, законосъобразно и обосновано
административният орган е направил извод за наличието на предпоставките по
т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК за
възстановяване на получени суми от бюджета на НЗОК от изпълнителя на болнична
помощ. Моли оспорването да бъде отхвърлено, като неоснователно и
недоказано.
Въз основа на съвкупната
преценка на представените по делото доказателства, съдът приема за установено
следното от фактическа страна по административно-правния спор:
Специализирана
неврологична болница за активно лечение „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара
Загора, е
изпълнител по сключения с НЗОК – гр. София договор № 24 – 965/ 05.03.2008г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със Заповед № РД – 18 – 620/
23.06.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.72, ал.2 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл.222 от НРД 2006г. и т. 453 от Решение
№ РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК, е наредено да бъде извършена първична
тематична финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ - СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД, като една от
задачите, включени в предмета на проверката, е изпълнението на клаузите на ИД №
24-965/ 05.03.2008г., НРД 2006г. и т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/
27.12.2007г. на УС на НЗОК, по КП № 7 – ИЗ № 85 за м. февруари 2008г. и КП № 11
– ИЗ № 141 за м. март 2008г. За резултатите от извършената проверка е съставен
финансов протокол № Р – 680/ 25.06.2008г. Съгласно същият, проверяващият екип
финансови инспектори е констатирал следните нарушения на проверявания
изпълнител на болнична медицинска помощ: 1) По КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за м.
февруари 2008г. задължително здравноосигуреното лице /ЗЗОЛ/ Станка Христова Недялкова,
е дехоспитализирана на 22.02.2008г. с окончателна диагноза с код по МКБ G 54.4. На 19.03.2008г. – двадесет и пет дена
след дехоспитализацията, на ЗЗОЛ е извършена медико-диагностична дейност /МДД/
№ 653 МКБ код 06.29 „Рентгенография на гръбначни прешлени” с диагноза G 54.4,
от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ - ДКЦ – І – Стара Загора
ЕООД, като МДД е отчетена в РЗОК – гр. Стара Загора за м. март 2008г. 2) По КП
№ 11 НХ с ИЗ № 141 за м. март 2008г. ЗЗОЛ Митко И. Костов е дехоспитализиран на
21.03.2008г. с окончателна диагноза МКБ код М 51.1. На 01.04.2008г. –
единадесет дена след дехоспитализацията на ЗЗОЛ е извършена МДД № 126 МКБ код
10.01 „Компютърна аксиална или спирална томография” с диагноза М 51.1 от СМДЛОД
– МЕДИСКАН ООД. Проверяващите са приели, че горепосоченото представлява
нарушение на чл.21, ал.5 от ИД № 24-965/ 05.03.2008г и на т.215 от Решение № РД
– УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК и че заплатените от бюджета на НЗОК
суми на СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД по
КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за м. февруари 2008г. и КП № 11 НХ с ИЗ № 141 за м.
март 2008г., са получени без правно основание и съгласно чл.40, ал.1 от ИД №24-965/
05.03.2008г. и чл. 233, ал.1 от НРД 2006г., подлежат на възстановяване от
изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ ведно със законоустановената лихва. Съставен
е и протокол за неоснователно получени суми № Р – 681/ 25.06.2008г. в който е
посочено, че на основание чл.233 от НРД 2006г. ИМП следва да възстанови
неоснователно получените суми в размер на 635.27лв., в т.ч. главница 614.00лв.
и законоустановена лихва от 21.57лв. С подадено по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО
възражение вх. № 29-02-417/ 07.07.2008г. от д-р Стоян Лекушев - управител на
СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора, са оспорени обективираните във
финансовия протокол и в протокола за неоснователно получени суми констатации и
резултатите от извършената проверка. Преписката е изпратена от Директора на
РЗОК – Стара Загора до Арбитражната комисия. С Решение № 3/ 17.07.2008г. са
потвърдени констатациите на проверяващия екип по т.1 от финансовия протокол за
нарушение на чл.21, ал.5 от ИД № 24-965/ 05.03.2008г и на т.215 от Решение № РД
– УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК, по КП № 7 /ИЗ № 85/ и по КП № 11
/ИЗ № 141/, като е прието, че заплатените от РЗОК суми в тези случаи са
получени без правно основание от СНБАЛ „Св. Иван Рилски” и следва да бъдат
възстановени. С оспорената в настоящото
производство писмена покана изх. № 29 – 02 – 639/ 07.10.2008г. на Директора на
РЗОК – Стара Загора, на основание чл.233 от НРД 2006г. и Решение № 3/
17.07.2008г. на Арбитражната комисия, изпълнителят на болнична медицинска помощ
- СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора, е поканен в 14 дневен срок
доброволно да възстанови получена без правно основание сума в размер на
614.00лв., от която сума 462.00лв. по КП № 7 - ИЗ № 85 и 152.00лв. по КП № 11 -
ИЗ 141, ведно със законната лихва върху тези суми към 25.06.2008г. от 21.57лв.
или общо сума в размер на 635.57лв. От фактическа страна обжалваният акт се
основава на обстоятелството, че при извършена финансова проверка разпоредена
със Заповед № РД – 18 – 620/ 23.06.2008г. Директора на РЗОК – Стара Загора, е
установено получени суми без правно основание от изпълнителя на болнична помощ,
съгласно Финансов протокол № Р – 680/ 25.06.2008г. и Протокол за неоснователно
получени суми № Р – 681/ 25.06.2008г.
По делото са представени и
приети като доказателства документите, съдържащи се в административната
преписка по издаване на обжалваната писмена покана в т.ч. медицинска
документация, касаеща ЗЗОЛ М. И. К. и С. Х. Н. /ИЗ; епикризи; амбулаторни
листове, направления за извършване на медико-диагностични дейности и др./,
както и КП № 7 и КП № 11.
Назначена и
изслушана е съдебно-медицинска експертиза, заключението по която, неоспорено от
страните по делото, съдът кредитира като компетентно, обективно и
безпристрастно.
Съдът, като обсъди
събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания,
доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на
законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1
във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Правоотношенията между
НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно
подписан договор, страните по който договор обаче не действат като
равнопоставени субекти, доколкото едната страна – НЗОК, като юридическо лице на
публичното право с предмет на дейност осъществяване на задължителното здравно
осигуряване по смисъла на чл. 2, ал. 1 във вр. с чл.6, ал.
1 ЗЗО, е носител на административни правомощия. Ето защо тези правоотношения,
възникващи във връзка и по повод осъществяването на конституционно установени
права и задължения в сферата на здравеопазването като част от държавното
управление, са административни правоотношения, а договорът, от който възникват,
е административен договор. При сключването, изпълнението и проверката, респ.
санкционирането за неизпълнението на индивидуалните договори, правоотношенията
между двете страни се регулират с властнически метод. Ето защо всички актове на
директорите на РЗОК, с които се определят и прилагат санкции или се констатират
парични задължения на изпълнителите на медицинска помощ за изплатени им суми
без правно основание, са индивидуални административни актове, които подлежат на
съдебен контрол за законосъобразност по реда на АПК.
С разпоредбите на чл. 233 - 235 от Националния рамков договор между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на
стоматолозите в България, 2006г. /НРД 2006г./ е създаден специален ред, по
който НЗОК събира сумите, които според констатациите на контролните органи на
РЗОК са били получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание
или в резултат на извършено нарушение. Събирането се извършва с акт на
директора на РЗОК - писмена покана по чл.234, ал.2 от НРД 2006г., за
възстановяване на сумите, получени без правно основание. След изтичане на срока
за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение по указания
административен ред в чл. 234, респ. чл. 235 - чрез удържане от следващото
плащане по договора, а когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания
по него - по съдебен ред. В случая издаденият и оспорен в настоящото съдебно
производство акт – писмена покана изх. № 29 – 02 – 639/ 07.10.2008г. на
Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, за възстановяване на суми получени без
правно основание, представлява едностранно властническо волеизявление и носи
белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 АПК –
обективира изричното волеизявление на овластен по силата на подзаконов
нормативен акт (НРД) орган – носител на административни правомощия, създава
задължение за плащане, определя способа за изпълнение на задължението и по този
начин засяга законни интереси на изпълнителя на медицинска помощ. С писмената
покана се създава основание за принудително събиране на суми чрез прихващане по
административен ред. Актът се издава в рамките на административно производство
по едностранно осъществяван контрол върху дейността на изпълнителите на
медицинска помощ. Доколкото не е изключен изрично със закон от съдебен контрол и по силата на
конституционната разпоредба на чл.120 от КРБългария се налага извода, че следва
да намерят приложение нормите на АПК в
т.ч. разпоредбите относно оспорването по съдебен ред на индивидуалните
административни актове /чл.147 и сл./.
С оглед на гореизложеното
съдът намира че оспорването, като направено в законово установения срок, от
легитимирано лице и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол
за законосъобразност, е процесуално допустимо.
След съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства и приетата за установена въз основа на тях
фактическа обстановка съдът намира, че разгледана по същество жалбата е основателна.
Оспореният
административен акт е издаден от материално и териториално компетентния орган –
Директор на РЗОК – Стара Загора, в изискуемата от закона форма и при
съблюдаване на регламентираните административно-производствените правила. Спазени са предвидените в чл.233 и сл. от НРД
2006г. специални изисквания и ред за извършване на проверка от
контролните органи на РЗОК, във връзка с установяване наличие на изплатени от
здравноосигурителната каса суми без правно основание, подлежащи на възстановяване
от изпълнителя на медицинска помощ – финансовата проверка е била извършена въз
основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора от
проверяващ екип финансови инспектори, за резултатите от която са съставени финансов
протокол и констативен протокол за неоснователно получени суми. По направеното
оспорване с подадено възражение от проверявания изпълнител на медицинска помощ,
е налице произнасяне на Арбитражната комисия и след потвърждаването на съдържащите
се във финансовия протокол констатации за допуснати нарушения, в резултат на
които заплатените от РЗОК суми се явяват получени без правно основание,
административният орган е издал оспорената в настоящото производство писмена
покана изх. № 29 –
02 – 639/ 07.10.2008г., за възстановяване на сумите. Неоснователно
е възражението на жалбоподателя, че решението на Арбитражната комисия е
немотивирано и не отговаря на изискванията на чл.251, ал.2 от НРД 2006г.
Всъщност в случая разглеждане на подаденото възражение от Арбитражна комисия в
частта му, с която се оспорват констатациите по т.1 от съставения финансов
протокол не е било необходимо, доколкото приложимата административна процедура
по чл.233 – 235 от НРД 2006г. не предвижда като условие за издаването на
писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание,
констатациите на проверяващия екип финансови инспектори да бъдат потвърдени с
мотивирано решение на Арбитражната комисия /за разлика от постановяването на
заповед от Директора на РЗОК за прилагане на финансови санкции на изпълнителите
на медицинска помощ за извършени от тях нарушения/.
Обжалваният
административен акт е постановен при неправилно приложение и в противоречие на
материалния закон.
Възстановяването на
посочените в писмената покана като неоснователно получени суми е разпоредено на
основание чл. 233 от НРД 2006г. Посочената разпоредба регламентира две хипотези
на получаване на парични суми без правно основание от изпълнители на медицинска
помощ - без да е налице извършено нарушение по НРД (чл. 233, ал. 1 от НРД 2006
г. ) и в резултат на извършено нарушение по НРД (чл. 233, ал. 2 от НРД 2006 г.
). В конкретният случай и доколкото нито в писмената покана, нито във
финансовия протокол и в протокола за неоснователно получени суми се твърди че
СБНАЛ „Св. Иван Рилски” ООД е допуснало
нарушение на НРД 2006г., следва да се счита че сумите, възстановяването на
които се претендира от РЗОК – Стара Загора като получени от изпълнителя на
медицинска помощ без правно основание, е в хипотезата на чл.233, ал.1 от НРД
2006г. Неоснователно заплатените суми на лечебното заведение за болнична помощ
/ЛЗБП/ е обосновано с чл.21, ал.5 от ИД № 24-965/ 05.03.2008г и с т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/
27.12.2007г. на УС на НЗОК. Съгласно
т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК за едно и
също заболяване, за което пациентът е отчетен по КП и се осъществяват контролни
прегледи в рамките на съответната пътека, извършената дейност в рамките на 30
дни от дехоспитализацията при отчитане в РЗОК с направления № 3, 3А, 4, се
възстановява сумата по КП от ЛЗБП. Този текст е възпроизведен и в чл.21, ал.5
от сключения между НЗОК и СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Следователно за да възникне задължение за
изпълнителя на болнична помощ /ИБП/ за възстановяване на заплатените му от
бюджета на здравноосигурителната каса суми по КП, е необходимо кумулативното
наличие на четири предпоставки: 1) Отчетена болнична помощ по КП за проведено
лечение на ЗЗОЛ; 2) В рамките на отчетената КП да се осъществяват контролни
прегледи; 3) В период от 30 дни от дехоспитализацията по отношение на ЗЗОЛ да е
извършена медицинска дейност, отчетена в РЗОК с направления № № 3, 3А, 4 и 4)
Заболяването, за което е отчетена КП и заболяването, за което е извършена и
отчетена медицинска дейност в 30 дневен срок от дехоспитализацията, да е едно и
също.
По отношение на получената от СНБАЛ „Св. Иван Рилски”
ООД – гр. Стара Загора сума по КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за м. февруари 2008г. за ЗЗОЛ
Станка Недялкова Христова:
Не е спорно по
делото, че Станка Христова е постъпила за лечение в СНБАЛ „Св. Иван Рилски”
ЕООД – гр. Стара Загора на 17.02.2008г. и дехоспитализирана на 22.02.2008г.
Видно от представените и приети като доказателства по делото ИЗ № 85 и епикриза
/л.21 и л.22/, на пациентката са проведени консултации, изследвания и лечение
по КП № 7 и същата е изписана с окончателна диагноза „Увреждане на нервни
коренчета в лумбален отдел” с код по МКБ № G 54.4. Жалбоподателят не оспорва,
че оказаната болнична помощ на Христова е отчетена по КП №7 за м. февруари
2008г. и договорената сума като цена на КП му е заплатена от бюджета на
здравноосигурителната каса. Видно от амбулаторен лист № 002808, на 19.03.2008г.,
двадесет и пет дни след дехоспитализацията, след извършен от общопрактикуващ
лекар амбулаторен преглед на ЗЗОЛ Недялкова и поставена основна диагноза „Увреждане на шийни коренчета, некласифицирани
другаде” с код на заболяването по МКБ № G 54.2, е назначено изследване МКБ код
06.29 – „Рентгенография на гръбначни прешлени”. Издадено е направление № 653 за
заболяване МКБ код № G 54.2 за извършването на назначената медико-диагностична
дейност, която е изпълнена на 19.03.2008г. от специалист – рентгенолог при ДКЦ
– І – Стара Загора ЕООД и отчетена в РЗОК – гр. Стара Загора за м. март
2008г.
При така
установената фактическа обстановка съдът намира, че получените от СНБАЛ „Св.
Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора суми по КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за ЗЗОЛ Станка Недялкова,
не подлежат на възстановяване, доколкото в случая не е налице хипотезата на
чл.21, ал.5 от ИД № 24-965/ 05.03.2008г и на т.215 от Решение № РД – УС – 04 –
127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК. От представените по делото и обсъдени писмени
доказателства е безспорно, че отчетената от изпълнителя на болнична помощ
дейност по КП №7 за лечение на ЗЗОЛ Недялкова е за заболяване с окончателна
диагноза с код по МКБ № G 54.4, а
извършената в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията от изпълнител
на извънболнична медицинска помощ - ДКЦ І – Стара Загора ЕООД
медико-диагностична дейност „Рентгенография на гръбначни прешлени”, е за заболяване с код по МКБ № G 54.2. От представеното и прието като доказателство по
делото заключение на съдебно-медицинската експертиза в т.ч. и от отговорите на
вещото лице, дадени в съдебното заседание при изслушване на заключението се
установява, че двете заболявания – това с код по МКБ № G 54.4 /за което е
проведено лечението по КП № 7/ и това с код по МКБ № G 54.2 / за което е назначена
и извършена МДД след дехоспитализацията, отчетена в РЗОК – Стара Загора/, са
коренно различни от гл. т. на симптоматика и клинично протичане. При
заболяването с код по МКБ № G 54.4 /”Увреждане на лумбо-сакралните коренчета,
некласифицирани другаде”/ увреждането засяга тазовата област и долните
крайници, без да е налице засягане на раменния пояс и горните крайници. При
заболяването с код по МКБ № G 54.2 /”Увреждане на шийните коренчета,
некласифицирани другаде”/ увреждането касае шийните нервни коренчета,
разположени по раменния пояс и горните крайници. Касае се за две заболявания,
които макар и включени в един и същи клас заболявания по международната
класификация на болестите с код G 54 „Увреждания на нервни коренчета и
плескуси”, са различни по вид - засягат
различни части на гръбначния стълб /поясно -кръстната област съотв. шийната
област/. Следователно не е налице идентичност на заболяванията – това, за което
е отчетена КП № 7 НХ с ИЗ № 85 за ЗЗОЛ Станка Недялкова е различно от
заболяването за което е назначена, изпълнена и отчетена МДД - изследване МКБ
код 06.29 – „Рентгенография на гръбначни прешлени”. С оглед на което съдът
приема за недоказано наличието на първото условие за възникване на задължение
за ЛЗБП да възстанови получената сума по отчетената КП. При изискуемата
кумулативност на елементите от фактическия състав по т.215 от Решение № РД – УС
– 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК, това е достатъчно основание за да се
обоснове извод за материална незаконосъобразност на обжалвания акт в частта му,
с която е разпоредено възстановяване на сумата от 462.00лв., получена от СНБАЛ
„Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора при заплащането от РЗОК – Стара Загора
на цената на извършена и отчетена болнична помощ по КП № 7 за ЗЗОЛ Станка Недялкова.
По отношение на получената от СНБАЛ „Св. Иван Рилски”
ООД – гр. Стара Загора сума по КП № 11 НХ с ИЗ № 141 за м. март 2008г. за ЗЗОЛ Митко
И. Костов:
Видно от
представения и приет като доказателство по делото амбулаторен лист № 000930/
07.03.3008г. /л.148/, след извършен от общопрактикуващ лекар – ИППМП д-р Нина
Тенчева първичен амбулаторен преглед, на М. К. при поставена диагноза с код по
МКБ № G 54.1 /”Увреждания на лумбо – сакралния плескус”/, е издадено
направление № 000259/ 07.03.2008г. за консултация със специалист нервни болести
/л.149/. На 14.03.2008г. ИППМП д-р Тенчева е издала на М. К. направление за
хоспитализация /л.157/, като същият е изпратен за спешен прием по КП № 11 в
болнично заведение, с насочваща диагноза „Увреждане на междупрешленните
дискове” с код по МКБ № М 51.1. На същата дата Костов е постъпил за лечение в
СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора, като е дехоспитализиран на
21.03.2008г. Видно от представените и приети като доказателства по делото ИЗ №
141 и епикриза /л.19 и л.20/, на пациента са проведени консултации, изследвания
и лечение по КП № 11 и същият е изписан с окончателна диагноза „Увреждане на
междупрешленни дискове в лумбален отдел” с код по МКБ № М 51.1. Не е спорно, че
оказаната болнична помощ на Костов е отчетена по КП №11 за м. март 2008г. и
договорената сума като цена на КП е заплатена на ЛЗБП от бюджета на
здравноосигурителната каса. На 01.04.2008г. – единадесет дни след
дехоспитализацията, въз основа на издаденото преди болничното лечение направление
№ 000259/ 07.03.2008г. за консултация със специалист нервни болести, е извършен
преглед на М. Костов от д-р Кърчева - ИПСМП
- Нервни болести. Видно от съставения амбулаторен лист № 940/ 01.04.2008г.
на лицето е поставена основна диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове в
поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия” с код по МКБ № М
51.1., като е назначено изследване с код 10.01 „Компютърна аксиална или
спирална томография. Издадено е направление № 653 за заболяване МКБ № М 51.1 /л.102/
за извършването на назначената медико-диагностична дейност, която е изпълнена
на 01.04.2008г. от специалист – рентгенолог – компютърен томографист при СМДЛОД – МЕДИСКАН ООД и отчетена в РЗОК – гр. Стара Загора за м.
април 2008г.
От горното безспорно се установява, че за
заболяване с код по МКБ № М 51.1 “Увреждане на междупрешленни дискове в
лумбален отдел”, за което Костов е лекуван в СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД и
отчетен по КП № 11, е извършена МДД в рамките на 30 дневния срок от
дехоспитализацията, отчетена в РЗОК – Стара Загора, с направление № 4. При
буквално тълкуване и прилагане на текста на т.215 от Решение № РД – УС – 04 –
127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК може да се направи извод, че в случая са налице
предпоставките за възстановяване на получените от ЛЗБП суми по КП № 11. Не
такъв обаче е изводът при систематичното тълкуване на т.215 с други разпоредби
от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК. Смисълът на
въведеното задължение за възстановяване на получени от изпълнителят на болнична
помощ суми по отчетена КП е поправяне на щетата, възникнала за бюджета на
здравноосигурителната каса вследствие на двукратно заплащане на медицинска
дейност по отношение на едно ЗЗОЛ, за едно и също заболяване. След като дадена
медицинска дейност е включена в основния пакет дейности по КП, заплащането й от
РЗОК се извършва чрез заплащането на цената на КП при нейното отчитане.
Отделното отчитане на такава дейност води до щета за бюджета на
здравноосигурителната каса, доколкото се заплаща веднъж на изпълнителя на
болничната помощ като включена в договорената цена на съответната КП и втори
път като специализирана медицинска извънболнична помощ, включена в обхвата на
основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Разрешението,
дадено в т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК, е
да се възстановяват сумите, получени по КП. Въпросът е дали за приложението на
това разрешение е необходимо и достатъчно наличието на извършена и отчетена медицинска
дейност в 30 дневния срок от дехоспитализацията на ЗЗОЛ във връзка със
заболяване, за което пациентът е отчетен по КП от ЛЗБП при осъществявани контролни
прегледи по съответната пътека. Действително в т.215 от решението на УС на НЗОК
не са поставени други изисквания за възникване на задължението за ЛЗБП да
възстанови получените суми по КП. От друга страна в т.214 от Решение № РД – УС
– 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК се определя какво включва цената на
всяка КП, като съгласно т. 214.4. тази цена включва до два прегледа в ДКБ/ПК
(приемен кабинет) на ЛЗ - изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента
в рамките на един месец след изписване, препоръчани в епикризата, както и МДД и
ВСМД, извършени в същото лечебно заведение.
Систематичното тълкуване на т.215 във вр. с т.214 от Решение № РД – УС – 04
– 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК води до извода, че само когато извършената
медицинска дейност в 30 дневния срок от дехоспитализацията е отчетена за
заплащане от ЛЗБП провело лечението по КП, в цената на която КП е включена тази
дейност, е налице основание за РЗОК да иска възстановяване на сумата по КП от изпълнителя
на болничната помощ. Възстановяването на
суми в хипотезата на т.215 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС
на НЗОК е подчинено на общото изискване на разпоредбата на чл.233 от НРД 2006г.
/на която норма се е позовал административният орган при издаването на оспорената
в настоящото производство писмена покана/, а именно получените чрез заплащане от бюджета на НЗОК суми
да е било без правно основание. А
основание за получените от СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД по КП № 11 НХ с ИЗ № 141
за м. март 2008г. за лечението на ЗЗОЛ Митко Костов, е изпълнението на
условията по т.217 от Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК
и чл.20 от сключения договор за оказване на болничната помощ по клинични пътеки
№ 24 – 965/ 05.03.2008г. В случая не се оспорва от ответника по жалбата, че КП
№ 11 е включена в предмета на договора между НЗОК и СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД
като изпълнител на болнична помощ; че са изпълнени основните компоненти на
клиничната пътека от гл. т. на приложен задължителен обем диагностични и терапевтични
процедури съгласно лечебния алгоритъм; че
са спазени условията за завършена КП по см. на т.201.4 от Решение № РД – УС –
04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК; лицето Митко Костов е с непрекъснати
здравноосигурителни права; ЛЗБП е изпълнило задълженията си по осигуряване на
пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между
специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със
структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване
на лечебния процес са дадени съответните указания към общопрактикуващия лекар и
ЗЗОЛ е уведомено за правото на два контролни прегледа до 1 месец след
дехоспитализацията, което уведомяване е удостоверено с положения от Костов
подпис. Извършената дейност по клиничната пътека е отчетена при спазването на
регламентираните условия и ред. Следователно получените от СНБАЛ „Св. Иван
Рилски” ООД – гр. Стара Загора суми във връзка с извършена дейност по КП № 11 НХ с ИЗ № 141 за м. март 2008г. за
лечението на ЗЗОЛ Митко Костов, са заплатени от бюджета на здравноосигурителната
каса на правно основание – ЛЗБП е имало право да получи договорената сума за
оказаната болнична помощ, извършена и отчетена по съответната КП.
Обстоятелството, че в 30 дневния срок след дехоспитализацията на ЗЗОЛ е
извършена и отчетена от изпълнител на извънболнична медицинска помощ с
направление № 4 МДД за същото заболяване, за което е била отчетена КП при
осъществявани контролни прегледи по тази пътека, не може да обоснове извод за
неправомерно получени по КП суми от изпълнителя на болнична помощ, подлежащи на
възстановяване в хипотезата на чл.233, ал.1 от НРД 2006г. във вр. с т.215 от Решение
№ РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК. Както вече беше посочено такова
възстановяване би било дължимо само ако медицинска дейност за заболяване, извършена
в едномесечен срок от дехоспитализацията на ЗЗОЛ, е отчетена с направление №№
3, 3А и 4 от лечебното заведение за болнична помощ, осъществяващо контролни
прегледи по отчетена болнична помощ за същото заболяване по съответната
клинична пътека.
В случая
причинената щета за бюджета на
здравноосигурителната каса не е в резултат на получени без правно основание
суми от СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД за оказана болнична помощ по КП № 11 НХ с
ИЗ № 141 за ЗЗОЛ Митко Костов, тъй като както беше отбелязано по-горе, са били
налице всички условия по НРД 2006г., Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.12.2007г.
на УС на НЗОК и чл.20 от сключения договор за оказване на болничната помощ по
клинични пътеки № 24 – 965/ 05.03.2008г., за заплащането на тази сума.
Недопустимо е да се търси възстановяване като неоснователно и недължимо получена
сума от ЛЗБП, изпълнило в необходимия обем основните диагностични и терапевтични
процедури по отчетената по надлежния ред клинична пътека, поради обстоятелството,
че вследствие на недобросъвестното поведение на ЗЗОЛ, медицинската дейност
която би следвало да извърши от болничното заведение след дехоспитализацията
като включена в цената на КП, е извършена от друг изпълнител на медицинска
помощ и отчетена за заплащане като дейност, включена в основния пакет
специализирана извънболнична медицинска помощ по см. на раздел „Образна
диагностика”, т.V.6 от Приложение № 2 към Наредба № 40 от 24.11.2004г. на МЗ за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК. При условие че изпълнителят на болнична помощ изрично е указал на
пациента начина, условията и сроковете за извършване на контролните прегледи в
рамките на клиничната пътека, не се
следва разпореденото възстановяване на супи по отчетената КП в резултат на
осъществена и отчетена МДД включена в обхвата и в обема на пакета здравни
дейности - специализираната извънболнична медицинска помощ, гарантирани от
бюджета на НЗОК. Липсата на единна
информационна система, обхващаща всички ЗЗОЛ и съдържаща данни за издадени първични
медицински документи, за заболяванията и провежданото за тях лечение при
оказана първична или специализирана извънболнична медицинска помощ или
медицинска дейност, извършена от лечебни заведения за болнична помощ по
клинични пътеки, създава предпоставки за злоупотреба от страна на ЗЗОЛ с
правото на свободен достъп до предоставяната медицинска помощ в определения
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности при свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК, но последиците от това не следва да се носят от
изпълнителя на медицинска помощ – в случая лечебното заведение, оказало договорената,
извършената и отчетена болнична помощ по клиничната пътека. При липсата на
каквато и да е правна възможност ЛЗБП за задължи ЗЗОЛ, в рамките на
осъществяваните контролни прегледи по клиничната пътека след дехоспитализацията,
съответните МДД и ВСМД да бъдат извършвани от болничното заведение, а не от
друг изпълнител на медицинска помощ, не може да се приеме че ЛЗБП е получило
сумата от 152лв. по отчетената КП без правно основание – тази сума представлява
дължимо плащане за реално осъществени от болницата диагностични и терапевтични
процедури по КП № 11 НХ с ИЗ № 141 за ЗЗОЛ Митко Костов.
Предвид изложеното съдът
намира, че разпореденото от Директора на РЗОК – Стара Загора възстановяване на
получени от СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД – гр. Стара Загора суми без правно
основание в размер на 614.00лв., от която сума 462.00лв. по КП № 7 - ИЗ № 85 и
152.00лв. по КП № 11 - ИЗ 141, ведно със законната лихва върху тези суми към
25.06.2008г. от 21.57лв. или общо сума в размер на 635.57лв, обективирано в
писмена покана изх.
№ 29 – 02 – 639/ 07.10.2008г., е постановено при липса на предпоставките по
чл.233 от НРД 2006г. във вр. с т.215 от Решение № РД – УС – 04 –
127/ 27.12.2007г. на УС на НЗОК и като такова е незаконосъобразно.
С оглед
изхода на делото искането на жалбоподателя за присъждане на направените по
делото разноски следва да бъде уважено, като на основание чл. 143, ал.1 от АПК РЗОК – Стара Загора бъде осъдена да заплати
сумата от 475 /четиристотин седемдесет и пет/ лева, от които 50 /петдесет/ лева
платена държавна такса, 305 /триста и пет/ лева внесено възнаграждение за вещо
лице за изпълнена съдебно-медицинска експертиза и 120 /сто и двадесет / лева
адвокатско възнаграждение за един адвокат, договорено и заплатено съгласно
договор за правна защита и съдействие № 025552/ 21.11.2008г.
Водим от
горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение второ от АПК,
Старозагорският административен съд
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ по
жалба на СНБАЛ „Св.
Иван Рилски” ООД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул.
„Кенали” № 4, представлявано от управителя С. И. Л., писмена покана изх. № 29 –
02 – 639/ 07.10.2008г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Стара
Загора, за възстановяване на получена без правно основание сума в размер
на 614.00лв., от която сума 462.00лв. по КП № 7 - ИЗ № 85 за м. февруари 2008г.
и 152.00лв. по КП № 11 - ИЗ 141 за м. март 2008г., ведно със законната лихва
върху тези суми от 21.57лв. или общо сума в размер на 635.57лв., като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса
– Стара Загора да заплати на СНБАЛ „Св. Иван Рилски” ООД със
седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Кенали” № 4, с ЕИК:
*********, представлявано от управителя С. И. Л., сумата от 475 /четиристотин
седемдесет и пет/ лева, представляваща направените от жалбоподателя по делото
разноски.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: