Решение по дело №442/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 във връзка с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес на упражняване на дейността в [населено място], [жк], [улица] (УМБАЛ Д. М.) против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 252/14.02.2024 година на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената заповед (лист 21 - 22), за три отделни еднотипни нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 година (НРД за М. за 2023 – 2025 година), на дружеството са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по точки от 1 до 3 или общо 600 (шестстотин) лева.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Изтъква се, че се касае за допуснати технически грешки и то само и единствено в електронно попълнените направления за хоспитализация (НХ). Посочва, че придружаващото заболяване не представлява задължителен реквизит за попълване в НХ, тъй като съгласно указанията за попълване за него липсва разпоредена задължителност, така както е посочено за другите реквизити. Изложени са доводи и за липсата на самостоятелни мотиви, с които да е обосновано издаването на оспорения АА.

Иска се отмяната на заповедта. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се представлява. Постъпило е заявление от процесуален представител, с което се иска отмяна на оспорения акт и присъждане на разноски за държавна такса.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Пледира отхвърляне на жалбата. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и УМБАЛ Д. М. е сключен договор № 020903/24.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (лист 59 – 94).

Със заповед № РД-25-1806/13.12.2023 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, и глава 20 и 21 и § 9 от НРД за М. за 2023 – 2025 година, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ Д. М., със срок на проверката до 20.01.2024 година при вид и обхват на проверката - тематична, със следните задача: контрол относно спазване на изискванията на НРД за М. за 2023 – 2025 година и ЗЗО по отношение на дейност за месец ноември 2023 година извън приложение № 1; контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец ноември 2023 година; контрол относно спазване на изискванията на НРД за М. за 2023 – 2025 година и ЗЗО по отношение на дейност месец ноември 2023 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в отделение по Хирургия; контрол по писма от управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК – Бургас (лист 7).

Н. 14.12.2023 година заповедта е връчена на представляващия дружеството д-р Х. Я. (лист 7).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверка на УМБАЛ Д. М., резултатите от която са изложени в протокол № 39/09.01.2024 година (лист 8 - 10).

При проверката е констатирано, че при работа с електронния медицински първичен документ – „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ – НЗОК № 7) към история на заболяването (ИЗ) на три ЗОЛ (с посочени три имена), съответно хоспитализирани от 20.11.2013 година до 23.11.2023 година по КП 29, от 03.11.2023 година до 06.11.2023 година по КП № 20.1 и от 06.11.2023 година до 09.11.2023 година по КП № 21.1, съгласно документацията в ИЗ (епикриза), всеки един от пациентите е страдал от придружаващи заболявания (конкретно посочени), които не са вписани в част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара“ на НХ, съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация“, Приложение № 2 към НРД за М. за 2023 – 2025 година.

Всяко от установените три нарушения е квалифицирано като нарушение на чл. 421, чл. 425 т.1 и чл. 426 ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година.

Протокол № 39/09.01.2024 година е връчен на същата дата на управителя на лечебното заведение (лист 10).

Н. 18.01.2024 година от УМБАЛ Д. М. е подадено възражение против констатациите в протокол № 39/09.01.2024 година. Във възражението е посочено, че е била допусната техническа грешка, както и че в Указанията за попълване на НХ за пункт придружаващи заболявания, липсва задължителност, което води до извод за формален и несъществен пропуск. (лист 11).

Н. 19.01.2024 година на основание чл. 75 ал. 5 от ЗЗО и във връзка с постъпилото възражение от УМБАЛ Д. М. против протокол № 39/09.01.2024 година, от директора на РЗОК – Бургас е изпратено писмо до ръководителя на структурата на Български лекарски съюз (БЛС) в [населено място] с искане да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия. Искането е получено на 23.01.2024 година чрез техническия секретар на РК- Бургас на БЛС (лист 13).

Н. 12.02.2024 година от определените контрольори в отдел „ДКБМП“ е изготвен доклад до директора на РЗОК – Бургас, в който е описано констатираното с протокол № 39/09.01.2024 година. Отразено е, че във връзка с подаденото възражение против протокола е било изпратено писмо-покана до БЛС за представяне на членове за участие в арбитражна комисия, но в срока по чл. 75 ал. 6 от З. Б. не е представил необходимия брой членове, поради което арбитраж не се е състоял. В заключение са описани констатираните нарушения по протокола и санкциите, на които подлежи лечебното заведение - „финансова неустойка“ 200 лева за всяко отделно нарушение (лист 14 - 20).

Н. 14.02.2024 година от директора на РЗОК - Бургас е издадена обжалваната заповед, с която за трите отделни нарушения на ЗЗО и НРД за М. за 2023 – 2025 година, на дружеството са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева по точки от 1 до 3 или общо 600 (шестстотин) лева.

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Заповедта е с право основание чл. 76 ал. 4 от ЗЗО и чл. 473 ал. 5 от НРД за М. за 2023 – 2025 година.

Съгласно чл. 76 ал. 4 от ЗЗО (в редакцията на ДВ, бр. ДВ, бр. 102 от 2018 година, в сила от 1.01.2019 година), в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75 ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия.

Конкретният случай е именно такъв. Издател на заповедта е директорът на РЗОК – Бургас, явяващ се материално и териториално компетентен орган, предвид седалището на МБАЛ Д. М. (в [населено място]) и цитираната норма от закона. Затова, съдът приема, че обжалвания административен акт е издаден от компетентен административен орган.

Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички реквизити по чл. 59 ал. 2 от АПК.

Административният акт е мотивиран, съдържа както фактически, така и правни основания, поради което възраженията в тази насока са неоснователни. В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО, констатациите по протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. С писмо директорът на РЗОК – Бургас на основание чл. 75 ал. 5 от ЗЗО е изискал от председателя на РК – Бургас на БЛС да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия. В установения срок БЛС не е посочил свои представители, поради което законосъобразно директорът на РЗОК – Бургас е пристъпил към самостоятелно издаване на заповедта, с която са наложени санкциите.

По приложението на материалния закон.

И трите констатирани нарушения са идентични, като от органа е прието, че са нарушени разпоредбите на чл. 421, чл. 425 т.1 и чл. 426 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 година.

Съгласно разпоредбата на чл. 421 от НРД за М. за 2023 – 2025 година документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва първични медицински документи по приложение № 2, а разпоредбата на чл. 425 ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година предвижда, че „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) е първичните медицински документ.

Според разпоредбата на чл. 426 ал. 1 от НРД за М. за 2023 – 2025 година „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2. Съгласно разписаното в Приложение № 2 „Първични медицински документи“ (в редакцията на ДВ, бр. 77 от 2023 година, в сила от 1.09.2023 година) в „Указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/лечебно заведение за СИМП (МЦ, ДЦ, МДЦ или ДКЦ) с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа пациент в Блок “Преминал през лечебното заведение пациент” – данните в този блок се вписват при изписване на преминалия през стационара/лечебното заведение за СИМП (МЦ, ДЦ, МДЦ или ДКЦ) с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа пациент, като сред данните е посочено вписването и на придружаващи заболявания и усложнения - на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с „*“ в МКБ10; диагностична/терапевтична или оперативна процедура- код по КСМП.

В настоящият случай действително се установява, че в направленията за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури в Блок „Преминал през лечебното заведение“ и за тримата пациенти не са вписани като реквизит придружаващите заболявания (лист 32, 36 и 55), посочени в издадените епикризи (лист 27, 38 и 47), съгласно изискванията на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) - Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за М. за 2023 – 2025 година.

От сравнителен анализ за изискванията за попълване на другите данни в Блок „Преминал през лечебното заведение“, прави впечатление, че за някои от тях фигурира думата „задължително се вписва“, като например „като час на изписване/превеждане задължително се вписват час и минути“, „задължително се вписва и номерът на история на заболяване на майката“, „в първия ред квадратчета задължително се вписва кодът, посочен в съответния алгоритъм, а на втория ред квадратчета се вписва задължително кодът, посочен в съответния алгоритъм“, „задължително се попълва статусът на пациента“. По отношение на данните за „придружаващи заболявания и усложнения“ липсва задължителност за попълването, което води до заключението, че пропускът е формален и несъществен, поради обстоятелството, че в останалата си част всяко едно от направленията за хоспитализация е попълнено надлежно, а съпътстващите заболявания са видни от амбулаторните листи и от епикризата, издадена на ЗОЛ. В случая и в трите направления за хоспитализация, описани от т. 1.1, т.1.2 и т.1.3 включително от заповедта, са попълнени съгласно законовите изисквания, като липсата на посочени придружаващи заболявания поради своята маловажност не следва да води до налагане на санкция „финансова неустойка“. В този смисъл е и практиката на ВАС, а именно решение № 293 от 13.01.2022 година, постановено по адм. д. № 8293/2021 година; решение № 10402 от 29.07.2020 година, постановено по адм. д. № 5097/2020 година; решение № 1412/04.02.2019 година, постановено по адм. дело № 92/2018 година и др.

Жалбата е основателна, поради което оспорената заповед за налагане на санкции следва да бъде отменена.

Искане за присъждане на разноски е направено своевременно и от двете страни, но с оглед изхода на спора такива следва да бъдат присъдени в полза на УМБАЛ Д. М. в размер на 50 (петдесет) лева заплатена държавна такса (лист 97 – 98).

По изложените съображения, на основание чл.172 ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 252/14.02.2024 година на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 сумата от 50 (петдесет) лева разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.