Р Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр.
София, 18.04.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20 състав, в публичното съдебно заседание на двадесет и седми февруари две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: ТАТЯНА К.
при секретаря С. Калоферова, като разгледа т.д. № 616/2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са искове с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът Втора специализирана гинекологична болница за активно лечение Ш.ЕАД твърди, че в качеството си на изпълнител на медицинска помощ е сключил с ответника н.з.к. (НЗОК) Договор № 22-2478/23.02.2015 г., Договор № 22-2478/05.05.2017 г. и допълнителни споразумения към тях с предмет „оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки“. Твърди, че за изпълнената в периодите март, април и юни 2015 г., март, април, октомври, ноември, декември 2016 г., март, юли, август, септември, ноември, декември 2017 г. и надлежно отчетена болнична помощ ответникът не му е заплатил дължимото възнаграждение в общ размер от 76 943 лв. Отказът за плащане бил направен в противоречие с чл. 17, ал. 10 от Методиката за заплащане на дейностите по Приложение 2Б към чл. 2 ПМС 57/2015 – без месечно известие за вида и размера на отхвърлената от заплащане дейност и основанието за отхвърлянето й. Ищецът счита, че процесното възнаграждение му се дължи, дори да се явява надлимитно, тъй като в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ няма право да откаже осъществяването й, а същевременно дейността е надлежно отчетена в ежедневни отчети и с издадени направления за хоспитализация. Освен това поддържа, че в по-голямата си част оказаната помощ има спешен характер и поради това не е ограничена с лимит (аргумент черпи от разпоредбата на чл. 21, ал. 4 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015 г., съгласно която „листа на чакащи“ не се изготвя за спешните случаи). Твърди нищожност поради противоречие с чл. 52 КРБ, чл. 35 ЗЗО, чл. 4, ал. 1 ЗЛЗ чл. 96 и чл. 97 ЗЛЗ на клаузите, установяващи лимити. Наред с това поддържа, че прогнозните стойности са били определяни към края на месеца, за който се отнасят, или след изтичането му и това го поставяло в невъзможност да съобрази дейността си с определения бюджет. Поддържа, че уредената процедура по отправяне на искане за увеличаване на лимита е само право на изпълнителя, а не негово задължение, а и такова увеличение би било за сметка на следващото тримесечие и не би било допустимо за последното тримесечие на съответния период (вж. изложените в писмената защита съображения). Наред с това поддържа, че за част от процесните надлимитни дейности (за 2016 г.) има решение на Надзорния съвет на НЗОК за заплащането им. Ищецът сочи също, че съгласно чл. 25 на Приложение 2Б отчетената дейност се заплаща от НЗОК в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Поради това счита, че ответникът е в забава в плащането на възнаграждението за надлимитните дейности, и за обезщетяване на вредите от забавата претендира лихва в размер на 9 362,48 лв., считано от падежа на всяко месечно плащане до 30.03.2018 г. Претендира също законна лихва от предявяване на иска за главница и разноски.
Ответникът н.з.к. оспорва исковете при твърдението, че съгласно действащата за процесните периоди нормативна уредба и съгласно договора осъществената медицинска дейност се заплаща в рамките на стойностите, посочени в приложението към договора, а заплащане на надлимитната дейност е възможно само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в рамките на средствата по бюджета за съответната година. Определянето на стойностите, до които се заплаща медицинската дейност, се извършва съобразно Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., и претендирането на възнаграждение за надлимитни дейности е в противоречие с Методиката за остойностяване на болничната медицинска помощ, приета с ПМС 94/2014 (отм.) и ПМС 57/2015, с решенията на Надзорния съвет на НЗОК и с условията на индивидуалните договори. Претендира разноски и възразява за прекомерност на заплатеното от ищеца адвокатско възнаграждение.
Съдът, като съобрази събраните
доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи:
По иска с правно основание чл.
79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Предявеният иск е осъдителен за реално изпълнение на договорно парично задължение – за заплащане стойността на извършени и отчетени дейности за оказана медицинска болнична помощ, която стойност надвишава уговорения от страните лимит.
Видно е следователно, че източник на претендираното право са сключените между страните договори (Договор № 22-2478/23.02.2015 г. и Договор № 22-2478/05.05.2017 г.). Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните правни норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях.
Тъй като в случая се касае за договорни отношения, които не се развиват в класическия престационен вид между частноправни субекти, съдържанието им е уредено основно по императивен начин. Това налага да се разгледа на първо място нормативната уредба (както и нейното задължително тълкуване, ако такова е дадено по съответния ред), а след това – съдържанието на договора. Нормативната уредба на процесните отношения се съдържа както в закони, така и в подзаконови нормативни актове, а също има своята конституционна основа. Процесният период е от март 2015 г. до декември 2017 г., като в различните моменти е съществувала различна нормативна уредба, но със сходно съдържание. Изясняването й ще даде възможност да се отговори на спорните между страните въпроси, а именно: 1). нищожни ли са клаузите в процесните догорите, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни; 2). важи ли уговореният лимит за оказана спешна медицинска болнична помощ; 3). спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита, било ли е обективно възможно неговото спазване и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане; 4) има ли надлежно взети решения за увеличаване на лимита или за закупуване на надлимитна дейност, обвързващи възложителя да плати процесните суми.
Съгласно чл. 55е ЗЗО преди редакцията на ДВ 48/2015 г., методиката за
остойностяване и за заплащане на медицинските дейности се разработва от НЗОК и
се приема от Министерския съвет. В изпълнение на това задължение са приети ПМС
94/2014 (действало до 20.03.2015 г.) и ПМС 57/2015. С изменение
на чл. 55 ЗЗО, обнародвано в ДВ 48/2015, е предвидено, че обемите, цените и методиките за
остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ се определят с националния рамков договор, сключван
между НЗОК и съсловната организация (т. 3а), а съобразно дадената с чл. 4, ал.
4 от Закона
за бюджета на НЗОК за 2015 г. делегация са приети и Правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за използване
на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК. Тези разпоредби са
приети за „относими“ към процесните отношения и в определение № 714/13.12.2018
г. на ВКС, ТК, ІІ ТО, по т.д. № 1298/2018 г.
С приетите с ПМС 94/2014 и ПМС 57/2015 методики за заплащане на медицинската помощ детайлно и в рамките на законовата делегация е уреден механизъм на отчитане и заплащане на стойността, а именно: НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, ако отчетената пътека е включена в предмета на договора и е извършена от съответните специалисти, хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права или попада в изключенията, изпълнителят е спазил медицинските изисквания относно хоспитализация и начин на извършване на лечението, дейността е отчетена по предвидения ред. За целта изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат оказаната помощ (чл. 17 от Методиката, приета с ПМС 57), като при констатиране на грешки в ежедневния отчет е предвидена процедура по тяхното отстраняване; отчетената в ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец в срок до седем работни дни РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й. Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 18). Съгласно чл. 21 стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК. Тази уредба е в синхрон с чл. 55а ЗЗО (в приложимата за периода редакция), съгласно който НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година. За да се обезпечи спазването на това изискване, е предвидено ежеседмично РЗОК да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, изпълнителят е задължен да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност.
От своя страна Националните рамкови договори, действали за процесния период, препращат относно реда, условията и сроковете за заплащане на отчетената медицинска дейност към съдържанието на типовите договори, сключвани с изпълнителя на дейността (чл. 24, ал. 2 НРД 2015 и чл. 25, ал. 2 НРД 2017). Уредбата на процесните отношения в двата процесни договора е идентична с уредбата в цитираните подзаконови актове и поради това ще бъде маркирана накратко:
Съгласно чл. 1 от Договор № 22-2478/23.02.2015 г. (Договора от 2015 г.) ищецът-изпълнител се задължава да оказва болнична медицинска помощ по посочени в договора клинични пътеки по Приложение 5 към чл. 1 от Наредба 40/2004 г. и приложение № 16 от НРД за 2015 г., а възложителят се задължава да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите, а също и съгласно договора за обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС. На 05.03.2015 г., на 25.03.2015 г., на 22.06.2015 г., на 22.03.2016 г., на 25.11.2016 г. и на 13.01.2017 г. са сключени допълнителни споразумения, с които се актуализира Приложение 2 към договора съобразно утвърдените стойности. С допълнително споразумение от 22.05.2016 г. е променен предметът на договора в частта относно клиничните пътеки – тези по Приложение 9 от Наредба 2/2016 и Приложение 11 от Решение на Надзорния съвет на НЗОК от 29.03.2016 г. Съгласно чл. 28 от Договора от 2015 г. договорената и извършената дейност се заплаща след представяне на фактура или спецификация, която следва да включва само отчетената в ежедневните отчети и потвърдена за плащане в месечното известие дейност. Съгласно чл. 32, ал. 13, т. 6 от Договора основание за отхвърляне на заплащането е надвишаване на стойността, определена по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочена в приложение 2 към договора. Отхвърлените дейности поради превишение пък се определят по реда на последно извършената по време дейност.
С допълнително споразумение от 07.04.2015 г. са внесени изменения в предмета на договора, в глава Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане. Съгласно чл. 40, ал. 8 след изменението му, при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят формира листа на чакащите, а за случаите на спешна диагностика и лечение може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера за сметка стойностите за следващите месеци от съответното тримесечие или до 5 % от стойностите за следващото тримесечие, но не и за четвъртото. В ал. 10 е уредено задължението за изпълнителя да спазва реда за заявяване на искането за увеличение – изключение се допуска при особено тежки случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства; в тези случаи изпълнителят трябва да информира незабавно възложителя и мотивира искането за заплащане, като това искане се разглежда от Надзорния и Управителния съвет на НЗОК и се удовлетворява при наличие на бюджетни средства. (л. 433, т. ІІ). В първоначалната редакция на чл. 33, ал. 1, когато електронните отчети на изпълнителя съдържат дейности, определени като надвишаващи стойността, но при обработката РЗОК е отхвърлила част от дейностите, отчетени „в рамките на стойността“, за освободения ресурс изпълнителят може да представи финансово-отчетни документи за случаи, отхвърлени поради надвишаване на стойността. Този ред се прилага и в случаите на увеличаване на стойностите по чл. 42 в рамките на отчетния период (ал. 5 на чл. 33). Впрочем, този механизъм е използван в Приложение 2 към Допълнителното споразумение от 25.03.2015 г. (л. 51) за дейностите за месец март 2015 г. – в рамките на общата стойност 341 271 лв. са изплатени 227 445 лв. за дейности в рамките на лимита, а остатъкът до 341 271 лв. е разплатен за надлимитни дейности за м. 12.2014 г. и за м. 01.2015 г.
Подобна е уредбата и по втория процесен договор - Договор № 22-2478/05.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договор от 2017 г.), изменен с допълнителни споразумения от 12.07.2017 г., от 24.07.2017 г., от 25.09.2017 г., от 19.02.2018 г. Отново е предвидено отчитане на дейността чрез ежедневен електронен отчет (чл. 31 и сл.). Съгласно чл. 38 възложителят текущо анализира постъпващата информация от ежедневните отчети и ежеседмично информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на месечните стойности. След обработка на отчетите за календарния месец РЗОК следва да изпрати по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената част и основанието за отхвърляне. Съгласно чл. 43 от Договора от 2017 г. възложителят заплаща договорената, извършена и отчетена дейност след проверка на финансово-отчетните документи, които не се приемат, когато обемите и стойностите в спефицикациите не отговарят на изискванията за лимит или когато отчитането е извън регламентирания срок. Съгласно чл. 37 изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди с до 3 %, като компенсира в рамките на тримесечните периоди превишението в рамките на общия размер на определената тримесечна стойност (л. 199). За да бъде приложена тази възможност, страните са предвидили да се подаде в срока за отчитане писмено заявление до възложителя за промяна в месечните стойности. Следва да се отбележи, че тази разпоредба на чл. 37 е изменена с допълнително споразумение от 12.07.2017 г. (л. 234), като в новия текст е записано, че „изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна стойност по всички сключени от изпълнителя договори с възложителя“.
От изложената правна и договорна рамка на процесните отношения се налага изводът, че по силата на процесните облигационни отношения НЗОК дължи заплащане на дейности, когато тяхната стойност е в рамките на определените по съответния ред лимити за периода (с изключение на пътеки или лица, за които не е установен лимит, но които са извън процесните случаи). Това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране (от бюджета на НЗОК), който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Да се допусне обратното, би означавало да се накърнят други права на гражданите, включително конституционно закрепени (право на образование, на социално подпомагане).
Че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно, е прието и в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. с докладчик Румен Янков – в същото е посочено, че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип … и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон ….Законът за бюджета на Касата не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите.
Поради изложеното настоящият състав приема, че определянето в договорите на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска дейност, не е нищожно поради противоречие със закон – то е в пълно съответствие с ЗЗО и приетите в негово приложение нормативни актове, както и не е в нарушение на Конституцията според мотивите на цитираното РКС.
Следва да се отговори на следващия въпрос, а именно - важат ли лимитите за всички медицински дейности, осъществени в рамките на оказаната болнична помощ, или се отнасят само до плановите, а не и за спешните.
На първо място, в разгледаната по-горе нормативна и договорна уредба няма пряка норма, която да разделя режима на заплащане на дейността според нейния характер – всички изброени правила важат като цяло „за извършена и отчетена дейност, попадаща в предмета на договора“. В частност, съгласно чл. 51 ЗЗО (в съответната редакция) „медицинската помощ“ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК, а съгласно чл. 4, ал. 1 , т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2017 г. от изпълнителите се закупува „обем от дейности по предоставяне на болнична помощ в рамките на общата годишна стойност на разходите“, определена помесечно. Със същото съдържание е и останалата, анализирана по-горе, уредба.
Разделен режим на заплащане не може да се извлече и по тълкувателен път. Съгласно чл. 39, ал. 2 от Договора от 2015 г., изменен с Допълнителното споразумение от 22.05.2016 г. (л. 476), както и съгласно чл. 39 от Договора от 2017 г., при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност, изпълнителят подава писмено заявление за увеличаване на месечната стойност. При извършени и отчетени случаи извън случаите на спешна диагностика и лечение на стойност, надвишаващи определената месечна стойност, в писменото уведомление изпълнителят посочва причините за извършването на такива хоспитализация (чл. 39, ал. 2). В ал. 3 на чл. 39 е предвидено правото на възложителя да закупи дейности, заявени по реда на ал. 2, като закупуването важи и за случаите на спешна помощ – съгласно т. 1, при наличие на един или няколко изпълнители, отчели и заявили дейност за спешна диагностика и лечение над месечната стойност, със свободните средства се закупуват дейности пропорционално на стойността на отчетените случаи над месечната дейност за всички изпълнители, отчели спешни случаи над утвърдените им месечни стойности; когато след прилагане на този критерий останат неусвоени стойности, същите могат да се използват за закупуване на дейност за плановите случаи (т. 2).
Посочената разпоредба сочи, че изключението за „случаите на спешна диагностика и лечение“ касае изискването да се посочват причините за надлимитните хоспитализации, но не е изключение от принципа за лимитно плащане, заложен в ЗЗО. Именно защото лимитът важи и за спешните случаи, в ал. 3 е предвидено тяхното закупуване, когато са над лимита - това означава, че спешните случаи също са лимитни, но имат приоритет пред плановите в случаите на закупуване на надлимитна дейност.
Когато страните са искали да уредят изключение, касаещо спешната дейност, това е посочено изрично – така напр. в чл. 29, ал. 9 от Договора от 2017 г. (л. 196) е посочено, че при спешни случаи се допуска изключение от изискването за извършване на основните диагностични процедури като основание за плащане на дейността. Други изключения, основани на спешния характер, не са предвидени. Впрочем, такова е и тълкуването на договора, направено от самия изпълнител – в писмо от 23.06.2017 г. (л. 312-313) той прави искане за увеличаване на месечните индикативни стойности по Приложение 2, като сочи, че „с изключение на КП 5 Раждане всички останали спешни и планови дейности в лечебното заведение следва да се осъществят при спазване на лимита …“. Допълнителен аргумент за това, че спешните дейности също могат да са надлимитни, е и обстоятелството, че при надвишаване на месечните стойности се отхвърлят последните по време дейности, независимо от техния характер (на спешни или на планови).
Правилото, че лимитите важат и за спешните дейности не противоречи на задължението на изпълнителя да окаже спешна помощ винаги, когато се налага. То има друг аспект – финансов, и определя задължение за изпълнителя така да организира своята дейност, че да може да изпълнява основното си задължение по осигуряване на спешна медицинска помощ. Такава организация предполага на база данните за договорената месечната стойност и данните за достигнатото или статистическо месечно потребление плановите дейности да се ограничават до обем, който да позволи във всеки един момент изпълнителят да разполага с ресурс за спешна помощ. Или казано другояче – ако изпълнителят е избрал да осъществи всички планови дейности в един период, а не да отложи част от тях (което е допустимо именно поради неспешния им характер), той носи риска от невъзможността да финансира със средства от НЗОК последващите дейности, ако те са спешни и е задължен за тяхното извършване.
Ето защо в ПМС 57/2015 е предвидено задължение за РЗОК ежеседмично да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности, а изпълнителят от своя страна е длъжен при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи. Относно изпълнението на задължението за подаване на информация са събрани гласни доказателствени средства чрез разпит на свидетелите Кристина Никова (л. 603) и Христо Пачев (л. 604). Свидетелят Никова сочи, че информацията между страните се предава в информационна система, която е интернет базирана – с онлайн достъп от профила на изпълнителя, като „от година може би“ „ежеседмично касата качва в този информационен портал данни относно процента усвоена лимитна дейност“, а свидетелят Пачев заявява, че „в седмичната спецификация, която качваме, в табличен вид е показана достигнатата стойност за предходната седмица“, като „тази обратна връзка винаги се е правила“. Дори да се приеме, че за процесния период не е осъществявана такава връзка, неизпълнението на това задължение не може юридически да доведе до възникване на задължение за заплащане на всички надлимитни дейности – това неизпълнение би могло да доведе единствено до отговорност за вреди, ако такива са настъпили, и разбира се – ако изпълнителят не би могъл да ги избегне, полагайки дължимата грижа.
В обобщение – лимитите, установени в индивидуалните договори с изпълнителя, важат за всички случаи на осъществена медицинска дейност. Ето защо следва да се отговори на въпроса, възможно ли е увеличаването им и ако да – извършена ли е в настоящия случай такава процедура. Както беше посочено, в чл. 21, ал. 4-6 от ПМС 57/2015 г. е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност, което е за сметка на стойностите от следващите месеци на тримесечието и от следващото тримесечие, но не и за четвъртото (и то до определен размер от 5%). Договарянето на увеличението се извършва между изпълнителя и директора на РЗОК. Тази процедура е обявена за задължителна (ал. 6) с изключение на особено тежки случаи с медицински показатели или форсмажорни обстоятелства, когато случаят се внася чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет и решение за заплащането им се взима при наличие на бюджетни средства. Идентична е уредбата и в Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. – съгласно чл. 8 изпълнител на БМП, който за определен месец е отчел дейност за случаи на спешна диагностика и лечение над предварително договорената, може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на стойността на разходите за сметка на стойностите в следващите месеци от тримесечието или следващото тримесечие без четвъртото (и отново до определен размер). Промените в приложение № 2 към индивидуалния договор, при прилагане на ал. 1, се договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Случаите извън тези по чл. 8 ал. 1 (спешните) пък се включват в листата на чакащите.
Процедура по увеличаване на лимита е уредена и в Националните рамкови договори – съгласно чл. 355, ал. 8 от НРД за 2017 г. при извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. След анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на неусвоените стойности. Такава е процедурата, уредена и в чл. 39 от Договора от 2017 г., като с допълнителното споразумение от 12.07.2017 г. изразът „възложителят има право“ е изменен с „ може“, както и изрично е подчертано, че увеличаването се извършва „единство след решение на Надзорния съвет на НЗОК“ (л. 234).
Следователно, уредена е възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие, изразено или в допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия бюджет на Касата. Ето защо едностранното отправяне на искане за увеличаване на лимита не е достатъчно основание да се приеме, че лимитът е увеличен.
В настоящия случай ищецът е изпратил три заявления – становище изх. № 358/14.04.2016 г. относно лимита за месец април 2016 г., заявление изх. № 694/28.10.2016 г. и заявление изх. № 1/04.01.2017 г. (л. 328-334). Няма обаче доказателства, че исканията са отговаряли на предпоставките за увеличаване, уредени в чл. 21 ПМС 57/2015 и в НРД за 2017 г., включително относно размера на общо неусвоените стойности, до които би могло да се извърши увеличението, нито има данни поисканото увеличение да е договорено.
Поради това съдът приема, че не е проведена надлежно процедура по увеличение на лимита. Ето защо процесните дейности се явяват надлимитни и това налага да се отговори на последния въпрос - допустимо ли е заплащане на надлимитни дейности въобще, и ако да – при какви условия и изпълнени ли са те от изпълнителя.
Съгласно чл. 42, ал. 4 от Договора от 2015 г. е допустимо заплащане на отхвърлената поради превишение на лимита дейност, но по решение на Надзорния съвет. Закупуването на надлимитна дейност е ограничено – съгласно чл. 40, ал. 2 от Договора от 2015 г., изменен с допълнителното споразумение от 22.05.2016 г. (л. 477) и чл. 40, ал. 2 от Договора от 2017 г. (л. 201) при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя, дейностите не се отчитат за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания Надзорния съвет на НЗОК взима решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно (вж. например Приложение 2 към Допълнително споразумение от 09.09.2016 г. (л. 491), в което стойността от 38 186 лв. е посочена като „отчетена дейност по Приложение № 1 от Правилата над утвърдените индикативни стойности съгласно Решение на НС № РД-НС-04-87/27.07.2016 г и потвърдени за плащане с решение на НС № РД-НС-04-97/08.09.2016 г).
С писмо от 30.08.2017 г. (л. 319) НЗОК е уведомила ищеца, че към настоящия момент няма взето решение на Надзорния съвет за заплащане на надлимитни дейности, извършени в периода март-ноември 2015 г., а по отношение на дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016 г. е прието решение на Надзорния съвет № РД-НС-04-11/17.01.2017 г. да закупи отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се осигурят тези средства. Наред с това с последващо решение е било отложено изпълнението на посоченото решение съобразно § 9 ПЗР ЗБНЗОК за 2017 г. Посочено е също, че за отчетените надлиминтни дейности за м. март 2017 г. не е налице свободен финансов ресурс, за да се приложи чл. 16, ал. 3 от Правилата по чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г.
Изложеното сочи, че е взето решение за заплащане на част от поцесната дейност, но под условие - когато са налице средства за това. Това решение е в съответствие с цитираните разпоредби на договора, задължаващи възложителя да съобрази общата стойност на „средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво“ (чл. 40, ал. 3, л. 477). Щом не се установява да е осъществена предпоставката за изпълнение на това решение, вземането не се явява изискуемо и не би могло да бъде присъдено.
Поради изложеното съдът приема, че не са налице предпоставките за уважаване на иска за главница.
По иска по чл. 86 ЗЗД:
Не се установи наличие на главен дълг, поради което искът за акцесорното вземане следва да бъде отхвърлен.
По разноските:
Съобразно изхода от делото ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 550 лв.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Втора специализирана гинекологична болница за активно лечение Ш.ЕАД, *******, срещу Н.з.к., ЕИК *******, искове с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД за заплащане на сумата от 76 943 лв., дължима по Договор № 22-2478/23.02.2015 г. и Договор № 22-2478/05.05.2017 г. за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки в периодите март, април и юни 2015 г., март, април, октомври, ноември, декември 2016 г., март, юли, август, септември, ноември, декември 2017 г., и сумата от 9362,48 лв., представляваща лихва за забава върху главницата считано от падежа на всяко месечно плащане до 30.03.2018 г.
ОСЪЖДА Втора специализирана гинекологична болница за активно лечение Ш.ЕАД, *******, да заплати на н.з.к., ЕИК *******, основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 550 лв. разноски.
Решението може да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: