РЕШЕНИЕ
№ 46
гр. Севлиево, 26.04.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – СЕВЛИЕВО в публично заседание на двадесет и пети
март през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Гергана Н. Божилова
при участието на секретаря ЙОАНА СТ. КНЯЗОВА
като разгледа докладваното от Гергана Н. Божилова Административно
наказателно дело № 20234230200468 по описа за 2023 година
за да се произнесе, взе пред вид следното:
Производството е по глава ІІІ, раздел V от ЗАНН - Обжалване на наказателни
постановления. Образувано е по жалба на д-р П. Д. П. от гр. Х., в качеството му на
анестезиолог – реаниматор в оперативния екип, извършил хирургичната интервенция
„Лапароскопска холецистектомия“ на пациента В.Н.В в МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“
ЕООД гр. Севлиево, против наказателно постановление /НП/ № НП-82 от 10.11.2023
година на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр.
София /ИАМН/, с което за извършено нарушение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения, на основание чл. 116к, ал. 1 във връзка с чл. 117 от Закона за лечебните
заведения му е наложена глоба в размер на 300,00лв. /триста/ лева.
В жалбата се развиват доводи за неправилност и незаконосъобразност на
наказателното постановление, като се изтъкват подробни съображения в тази насока.
ИСКАНЕТО, формулирано в жалбата и поддържано в съдебно заседание, е
съдът да отмени изцяло наказателното постановление, като неправилно и
незаконосъобразно.
Представителят на административно - наказващия орган /АНО/ изразява
становище за неоснователност на жалбата.
По делото се събраха писмени и гласни доказателства. От съвкупната им
преценка съдът установи следната фактическа обстановка:
1
Във връзка с подадена жалба от Н.В. – баща на пациента В.Н.В, който почива
по време на операция в МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ на 18.01.2023 година, със
Заповед на изпълнителния директор на ИАМН, в периода от 31.07.2023 година до
04.08.2023 година в МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ в гр. Севлиево е извършена
проверка от свидетелите д-р П. Т. и Т. И.. По време на същата се установило следното:
Пациентът В.Н.В постъпва в КДБ/СО, насочен от личния си лекар към горепосоченото
лечебно заведение на 17.01.2023 година в 15:00 часа. Прегледан е от жалбоподателя д-
р П.Ц., който издава лист за преглед на пациент КДБ/СО с № 000069 /АЛ/ и е приет в
хирургичното отделение на болницата.
На 18.01.2023 година е извършена оперативна интервенция, отразена в
Оперативен протокол № 63, с оператор д-р Ц., 1 асистент д-р К. и анестезиолог д-р П.
П.. Извършена е оперативна интервенция „Cholecystectomia laparoskopica. Dr. № 1“ под
ендотрахеална анестезия с продължителност от 16:35 часа до 18:15 часа. След
проведената операция, в 19:15 часа, пациентът постъпва в ОАИЛ. В 21:00 часа
настъпва инцидент, при който пациентът става от реанимационното легло и пада на
земята. Дежурната сестра извиква лекарския екип, лекарите от който вдигат обратно
пациента на леглото, при което в дренажната торба започва да се отделя кръв. Именно
поради това, в 21:30 часа, пациентът е отведен незабавно за повторна операция –
лапаротомия под обща анестезия, извършена от екип в състав: Оператор д-р К., 1
асистент д-р Ц., Инструментатор мед. сестра Х., Анестезиолог д-р П. П. и анест. сестра
Д.. Операцията била проведена в периода от 22:00 часа до 22:50 часа, когато е
настъпила смъртта на пациента.
Според представения анестизиологичен лист № 51 пациентът В.В. бил въведен
в операционната зала в „21:30 часа със СЧ 110 мин., РР 60/20мм., като анестезията
била водена с Пропофол 150 мг., Листенон 100 мг., Гелафузин 1000мл., Рингер 500 мл.,
Атропин 4 амп., Адреналин 4 амп. и Глюкоза 5% 500 мл.“.
По време на операцията била извършена двукратна КПР и лапаротомия под
обща анестезия. Установен бил масивен хемоперитонеум с източник вена лиеналис,
която била сатурирана според Оперативен протокол № 64. В 22:50 часа при пациента е
регистриран екзитус леталис с картината на хиповолемичен шок, според известието за
смърт, издадено на името на В.Н.В. Съгласно представената медицинска
документация, сведенията на свидетели и становищата на лекуващите лекари, смъртта
на пациента е настъпила в операционната зала в 22:50 часа на 18.01.2023 година в
резултат на голяма кръвозагуба в коремната кухина с картината на хиповолемичен
шок.
След проверка на представената медицинска документация проверяващите
приели, че д-р П. П., в качеството му на дежурен анестезиолог и реаниматор на
извършените две оперативни интервенции на В.Н.В, след като не е коригирал
2
кръвозагубата, като не е прелял кръв, същият не е изпълнил дължимото поведение,
описано в „Поведение при хиповолемичен шок“: Начални ресусцитационни мерки:
обемно заместване с колоидни или кристалоидни разтвори. Изборът се определя
според това каква течност е загубена – например при кръвозагуба трябва да се
трансфузира кръв“ – стр. 178 в глава 13.2. Сърдечно – съдова /циркулаторна/
реанимация. А. Шок от „Теоритико – практическо ръководство по анестезиология и
интензивно лечение“, под редакцията на проф. д-р С.Г., Д.М. Катедра по
анестезиология и интензивно лечение, Медицински факултет – Медицински
университет гр. София на Медицинско издателство „АРСО1 – АРСО- КП“ ЕООД, като
правата на пациента са регламентирани с разпоредбите на чл. 86 от Закона за здравето,
съгласно изискванията на т.3 от който: „Като пациент всеки има право на 3.. достъпна
и качествена здравна помощ“, а по смисъла на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето:
„Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните
принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
В обобщение проверяващите приели, че като не е коригирал кръвозагубата чрез
преливане на кръв, д-р П. П. е осъществил медицинска дейност, без да осигури защита
на правата на пациента В.В., с което е извършил нарушение на чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения, а именно: „Дейността на лечебните заведения и на медицинските
и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
на защита на правата на пациента“, в частта „защита правата на пациента“.
За така констатираното нарушение на 13.10.2023 година д-р П. Т., в
присъствието на Т. И. – служители в дирекция КМДПП в ИАМН, съставил против
жалбоподателя акт за установяване на административно нарушение /АУАН/ № А-
213/13.10.2023 година. Актът бил връчен на жалбоподателя на 26.10.2023 година, като
при връчването му жалбоподателят не е вписал възражения. В срока по чл. 44, ал. 1 от
ЗАНН същият е депозирал писмени такива, в които посочил, че пациентът е бил под
постоянно наблюдение, тъй като с оглед интензивно, постоперативно проследяване
поради затрудненото му дишане бил настанен в ОАИЛ, като през периода от 16:00 часа
до 20:00 часа бил наблюдаван от двама лекари, а от 20:00 часа до 21:00 часа от
дежурната реанимационна сестра. Жалбоподателят твърди в писмените си възражения
срещу съставения АУАН, че във времето от 19:15 ч. до 19:30 часа пациентът е провел
телефонен разговор с баща си в присъствието на д-р П. П. и поради това, че бил
регистриран спад в сатурацията, разговорът бил прекратен. След възстановяване на
сатурацията на 98%, бил проведен разговор между пациента и д-р П., при който
последният направил заключение, че пациентът е напълно адекватен и останал при
него до 20:00 часа. През този период от време били следени постоянно всички
дихателни и хемодинамични показатели и била оптимизирана позата на пациента в
леглото. След 20:00 часа пациентът бил поставен под наблюдение на дежурната сестра
3
– свид. А.Р.. Малко преди 21:00 часа същата измерила мониторинговите показатели на
пациента на легло 1/1 В.Н.В и констатирала, че състоянието му е без промяна.
Записала показателите в реанимационния лист и влязла при пациента в бокс № 2 за
измерване на неговите показатели. Тогава чула неестествен шум от бокс № 1 и
незабавно се върнала там. Видяла пациентът изправен до леглото, веднага след което
същият паднал на земята. Сестра Р. извикала дежурния екип от лекари, които вдигнали
пациента на леглото и веднага било извършено повторно мониториране. Поради
започналото тогава обилно вътрешно кървене пациентът бил отведен незабавно за
реоперация, като всички последващи действия били описани в декурзуси в ИЗ и
анестезиологичния лист. В условията на спешно състояние, налагащо неотложна
ревизия в корема за спиране на кървенето било извършено обемно заместване на
видимото кървене в дренажната торба. По – нататък във възраженията си д-р П. сочи,
че причината за леталния изход била острото кървене в коремната кухина, което макар
да не било в животозастрашаващо количество на фона на предварително установена
дихателна и сърдечна недостатъчност, се оказало фатално за живота на болния,
първият признак за което се манифестирал малко преди 21:00 часа на 18.01.2023
година, а планово кръв за изследвания се взимали в 16:14 часа и в 22:00 часа. Освен
това болницата не разполагала с Кръвен център, като кръв се заявявала и доставяла от
гр. Габрово. Именно поради това и предвид спешността на случая, краткото време за
реакция, заангажираността на персонала с пациента и допълнителните усложнения, д.р
П. счита, че е действано адекватно в контекста на ситуацията.
Видно от издаденото наказателно постановление наказващият орган не се е
съобразил с изтъкнатите в писмените възражения срещу АУАН съображения и въз
основа на акта за установяване на административно нарушение е издадал обжалваното
НП № НП-82 от 10.11.2023 година против д-р П. П.. В него наказващият орган се е
съгласил изцяло с констатациите, описани в акта, и ги е преповторил буквално. Счел е,
че описаното деяние съставлява нарушение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения, поради което и на основание чл. 116к, ал. 1 във връзка с чл. 117 от Закона за
лечебните заведения му наложил глоба в размер на 300,00 лева.
Гореизложената фактическа обстановка съдът установи от писмените
доказателства: АУАН, НП, Покана за съставяне на АУАН; Разписка за връчване на
АУАН; Писмени възражения срещу АУАН; Заповед № РД-01-88 от 08.08.2023 година;
Приложение № 1 към заповедта; Заповед № РД-13-707 от 25.07.2023 година; ИЗ № 260;
лабораторни изследвания; Декларация за информираност и съгласие на пациента по
отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото
заболяване; Информация за пациента /родителя/настойника/попечителя/;
Реанимационен лист 1 от 18.01.2023 година – л. 54; терапевтичен лист;
Анестезиологичен лист № 51 и 50 – л. 56 и 57; направление за хоспитализация;
Оперативен протокол № 63 – л. 61; Епикриза – л. 62; Ход на болестта /декурзус/ - л. 67;
4
Лист за преглед на пациент; Оперативен протокол № 64-л. 80-81; Заявление за
освобождаване от аутопсия; Книга за приетите болни в болницата /стационара;
Писмени рапорти в ХО – л. 91-95; месечен работен график; Съобщение за смърт;
Заповед МД № 889/29.08.2017 година; Длъжностна характеристика на лекар –
ординатор; Допълнително споразумение към трудов договор; Удостоверение на БЛС;
и Свидетелство за професионална квалификация; Диплома за висше образование;
Свидетелство за призната специалност.
При посочените фактически констатации, изградени въз основа на събраните
по делото писмени и гласни доказателства, съдът достига до следните правни изводи:
Препис от обжалваното НП е връчен на жалбоподателя на 16.11.2023година.
Жалбата е изпратена чрез Еконт на 22.11.2023 година, т.е. в законоустановения срок и
като процесуално допустима следва да се разгледа по същество.
НП и АУАН са издадени от компетентни лица, които черпят правомощията си
от Закона за лечебните заведения.
Административнонаказателната отговорност на жалбоподателя е ангажирана за
това, че в качеството си на дежурен анестезиолог и реаниматор, при извършените две
оперативни интервенции на пациента В.Н.В в МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД гр.
Севлиево на 18.01.2023 година, не е коригирал кръвозагубата чрез преливане на кръв,
като по този начин е осъществил медицинска дейност без да осигури защита на
правата на пациента В.В., което съставлява нарушение на чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения, а именно: „Дейността на лечебните заведения и на медицинските
и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
на защита на правата на пациента“, в частта „Защита на правата на пациента“.
От прочита на посочената като нарушена правна норма става ясно, че
наказващият орган е приел, че жалбоподателят е нарушил медицинските стандарти за
качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на
пациента, но разпоредбата на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ установява принципите, които следва
да се спазват при осъществяване на медицинската помощ на пациента, но с нея не се
вменяват конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а се
очертава само правната рамка, в която следва да се вместват конкретните задължения,
гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Доколкото в медицинската наука и
практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни
схващания по едни и същи въпроси, в Закона за здравето е посочено, че при
осъществяване на медицинската помощ следва да се съобразяват медицинските
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, но за да се приеме за нарушение и
основание за търсене на административнонаказателна отговорност следва извършените
от дееца действия да са в противоречие с утвърдените медицински стандарти или
5
правила за добра медицинска практика, които вменяват конкретни задължения, чието
изпълнение представлява съблюдаване и спазване на принципите, които следва да се
спазват при осъществяване на медицинската помощ на пациентите. От това следва, че
както в АУАН, така и в наказателното постановление освен задължителното посочване
на съставомерните факти и приложимата норма от ЗЗ при бланкетните и
препращащите норми, каквато безспорно е нормата на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, следва да се
посочват и нарушените конкретни разпоредби в медицинските стандарти или
правилата за добра медицинска практика, каквото в случая не е направено. Липсата на
такова посочване /конкретизиране/ съставлява съществено процесуално нарушение,
което прави обжалваното наказателно постановление неправилно и незаконосъобразно
и налага неговата отмяна като такова. В този смисъл е и константната съдебна
практика.
Твърденията на актосъставителя и наказващия орган, че жалбоподателят е
следвало да извърши конкретни действия, които не бил извършил /коригиране на
кръвозагубата чрез преливане на кръв/, не могат да заместят конкретни разпоредби от
медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика. В този смисъл в
наказателно постановление следва да бъдат посочени конкретно нормите от
утвърдения стандарт или правило на добра медицинска практика, които наказващият
орган е приел, че жалбоподателят не е спазил.
В обобщение следва да се посочи, че като се е позовал на обща норма, която не
регламентира правила, а съдържа само общ принцип, и не е посочил съставомерни
признаци на специални норми, АНО е нарушил правото на защита на наказаното лице,
тъй като същият е изправен пред невъзможност да разбере какво конкретно нарушение
му се вменява във вина. Не на последно място следва да се посочи и това, че липсата на
конкретно посочени норми от утвърден медицински стандарт или на правило за добра
медицинска практика, приети за нарушени от жалбоподателя от наказващия орган,
възпрепятстват и съда да упражни цялостен и качествен съдебен контрол над
обжалваното наказателно постановление.
Съобразявайки изложеното по – горе съдът намира, че обжалваното
наказателно постановление е неправилно и незаконосъобразно, поради което същото
следва да се отмени като такова, без да е необходимо обсъждане на спора по същество.
За по – голяма правна прецизност обаче съдът следва да отбележи, че от
събраните по делото гласни и писмени доказателства, в тази част и от показанията на
свид. д-р П.Ц., безспорно се установи, че при първата интервенция е нямало загуба на
кръв, която да е налагало преливането на такава, а при втората е действано при
условията на спешност, което е обусловило и невъзможността в много кратък срок да
бъде изискана кръв от кръвния център, тъй като същият се намира в гр. Габрово. Освен
това следва да се съобрази и казаното от д-р Ц., че кръв е щяла да бъде изискана след
6
втората операция, но за съжаление пациентът е починал на операционната маса.
Предвид изхода на делото наказващият орган следва да заплати на
жалбоподателя направените от него разноски за адвокатски хонорар, но процесуалният
представител на жалбоподателя направи изрично изявление, че не претендират
заплащането им.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 63, ал. 2, т. 1 от ЗАНН, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ наказателно постановление № НП – 82 от 10.11.2023 година на
изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр. София, с
което на д-р П. Д. П., в качеството му на дежурен анестезиолог и реаниматор, при
извършените две оперативни интервенции на пациента В.Н.В в МБАЛ „Д-р Стойчо
Христов“ ЕООД гр. Севлиево на 18.01.2023 година, не е коригирал кръвозагубата чрез
преливане на кръв, като по този начин е осъществил медицинска дейност без да
осигури защита на правата на пациента В.В., за извършено нарушение на чл. 6, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения, в частта „защита правата на пациента“, на основание
чл. 116к, ал. 1 във връзка с чл. 117 от Закона за лечебните заведения му е наложена
глоба в размер на 300,00лв. /триста/ лева, като НЕПРАВИЛНО и
НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Административен съд -
Габрово в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
Съдия при Районен съд – Севлиево: _______________________
7