Р Е Ш Е Н И Е
№ 33 21.02.2022 г. град Търговище
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд- гр.Търговище,
на деветнадесети януари
две хиляди двадесет и втора
година,
в публично съдебно заседание, в
следния състав:
Председател -
Албена Стефанова
Секретар- С. И.,
като разгледа докладваното от председателя административно дело № 217 по описа за 2021 г. на съда,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на глава десета от АПК, във връзка с чл.59, ал.13 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано по жалба на “МБАЛ-Търговище”
АД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр.Търговище, кв.”Запад”,
бул. „Сюрен”, представлявано от Изпълнителния директор д-р И.В.С. против
Заповед № РД-09-77/06.08.2021г. на Директора на РЗОК гр.Търговище, с която на
основание чл. 59, ал. 11, т.1, предложение първо, буква „б” във връзка с чл.59,
ал.13 от 330 и чл.421, ал.1,буква „б”, чл.99, ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г.
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл.87, ал.2, т.1 от Договор
№250188/26.02.2020г. на „МБАЛ-Търговище” АД гр.Търговище е наложена
санкция - частично прекратяване на Договор №250188/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и
извършване на клинични процедури, сключен между лечебното заведение и НЗОК, в
частта за медицинска дейност-процедура с код ⁕79.02-закрито наместване на
фрактура без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна за Блок 2/лечение
на пациенти на възраст под 18 години/ на Амбулаторна процедура №22 „Малки
оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“, считано от датата на
получаване на заповедта.
В жалбата като основание се навежда нарушение
на процесуалните правила. Излага се становище, че са изпълнени всички изискуеми
процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на Амбулаторна процедура №22
„Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“. Навежда се, че
консулт с анестезиолог е задължителен само при обща анестезия, какъвто
процесния случай не е. Моли се оспорената Заповед да бъде отменена като
незаконосъобразна.
В съдебно заседание оспорващото
дружество се представлява от адвокат И.И. ***, който поддържа жалбата на наведените
в нея основания. Излага доводи, че при събраните по делото доказателства се
установява изцяло спазване на диагностично-лечебния алгоритъм на Амбулаторна
процедура №22. Навежда, че пропуските при лечението на пациента, изразяващи се
в забавено разчитане на контролната рентгенография, би било основание за
предприемането на други мерки от страна на Директора на РЗОК-Търговище, но не и
прекратяване на Договора в частта на процесната медицинска дейност. Моли
жалбата да бъде уважена. Претендира присъждане на разноски само в частта
относно платеното възнаграждение за вещо
лице.
Ответникът по оспорването – Директорът
на РЗОК гр.Търговище в съдебно заседание чрез процесуалния си представител –
гл.юрисконсулт Ц.Й. изразява становище за неоснователност на жалбата.
Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмена
защита, в която излага доводи обосноваващи, че оспорената Заповед е издадена от
компетентен орган при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание и
при спазване на процесуалния ред. Навежда,
че писмени възражения от страна на лечебното заведение /ЛЗ/, обект на
проверката в срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО не са правени. Излага подробни доводи,
обосноваващи наличие на отчетена и заплатена, но неизвършена от страна на
ЛЗ медицинска дейност -процедура с код ⁕79.02 по АП №22. Излага становище за издаване на оспорения акт при
правилно приложение на материалния закон и моли жалбата да бъде оставена без
уважение. Претендира присъждане на
разноски.
От събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Във връзка с
постъпила в РЗОК-Търговище жалба с вх.№ РД-94-00-362/05.07.2021г. от г-жа В. А.,
със Заповед № РД -11-232/14.07.2021г. Директорът на РЗОК-Търговище е наредил
извършване проверка на изпълнителя на медицинска
помощ „Многопрофилна болница за активно лечение - Търговище” АД, ЕИК *********,
представлявано от
Изпълнителния директор д-р И. В. С. по изпълнение на индивидуален Договор №250188/26.02.2020г. В Заповедта е
определен и контрольора от
РЗОК-Търговище, който да извърши проверката.
Заповедта е
връчена на представителния орган на ЛЗ на 14.07.2021г. Във връзка с
горепосочената Заповед, в периода 14.07.2021г.-28.07.2021г. на “МБАЛ-Търговище”, ЕИК
********* със седалище и адрес на управление: гр.Търговище, кв.”Запад”, бул.
„Сюрен”, на адреса на ЛЗ е извършена
проверка по жалбата от определения с горепосочената Заповед контрольор от РЗОК-Търговище,
въз основа на предоставената медицинска документация относно дейността по
лечението на ЗОЛ С. Н.. При проверката е констатирано следното:
В история на
заболяване /И3/ № 4372/2021г. е записано, че ЗОЛ С. Н. е постъпил за лечение в Ортопедично
отделение /ОТО/ към “МБАЛ Търговище”АД на 19.06.2021г. в 20ч., със спешен прием
след преглед в Спешно отделение / СО/, по повод силна болка, оток и ограничени
движения на лявата китка, която ударил при падане. При прегледа в спешното отделение /СО/ на ЗОЛ С.
Н. са назначени диагностични процедури: **90.59 микроскопско изследване на
кръв, **88.23 Рентгенография на длан, пръсти и китка и **89.5 електрокардиограма.
Резултатите са приложени в ИЗ. В данните от рентгенологичното изследване е
записано: Счупване на лявата лъчева кост и е консултиран със специалист ортопед
в ОТО.
В ИЗ на ЗОЛ
С. Н. е приложен
оперативен протокол №486/19.06.2021г. за
извършена по спешност основна оперативна процедура, изискуема по диагностично-лечебния
алгоритъм /ДЛА/ за завършена Амбулаторна процедура /АПр./, с код⁕79.02 - закрито
наместване на фрактура без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна с
оперативен екип: оператор д. С.Христов. Оперативната процедура е описана в
оперативния журнал на отделението, като е записано извършването на оперативната
интервенция под местна анестезия.
В ИЗ №4372/2021г.
на ЗОЛ С. Н. е отбелязано, че той е бил хоспитализиран в ОТО към “МБАЛ
Търговище”АД за периода 19.06.2021г.-21.06.2021г.
с приемна диагноза по МКБ1О с код S52.50 „Счупване на долния край на
лъчевата кост, закрито, в ляво” по АПр. №22 „Малки оперативни процедури на раменен
пояс и горен крайник“.
В ИЗ №4372/2021г. на ЗОЛ С. Н. за
периода на хоспитализация е вписано
двукратно дневно проследяване на обективното състояние па ЗОЛ, като при
дехоспитализацията на 21.06.2021г. в ИЗ е вписано: Афебрилен. Без оплаквания. Изписано
е подобрение, дадени са указания за контролни прегледи. Извършено е контролно рентгенологично
изследване с данни за: Състояние след счупване на лявата лъчева кост. Гипсова
имобилизация. Приложен е попълнен „Фиш за клинико- рентгенологичен минимум” от
21.04.21г., в който е записано за „състояние на оперативната рана“ - зараснала
реr primam;
хематом - липсва; наличие на оток на крайника- не; оперативен шев- несвален.
Към ИЗ е приложена Епикриза, съгласно
която - „извършена е закрита репозиция на фрактурата под рентгенов контрол без
вътрешна фиксация. Поставена е гипсова имобилизация. Направена е контролна рентгенография.“
В направлението за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури /л.МЗ-НЗОК№7/, детето е дехоспитализирано с основна
диагноза S52.50 W01.88 „Счупване на долния край на лъчевата кост“ и основна
оперативна процедура изискуема по ДЛА за завършена АПр., с код ⁕79.02-закрито
наместване на фрактура без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна.
Описаният случай
по АПр. №22 за ЗОЛ С. с ИЗ№ 4372/2021г., е отчетен и заплатен на ЛЗ от
РЗОК-Търговище.
При проверката е
констатирано също, че описаната процедура в оперативен протокол №486/19.06.2021г. е извършена от д-р С.Х., който не е посочен в Приложение №1
към ИД, съставляващо „Списък на специалистите работещи по КП и АПр., като
специалист, работещ по основен трудов
договор в отделение по ОТО към „МБАЛ Търговище” АД“, което е в нарушение на
чл.262, ал.1,т.6 от НРД № РД-НС-01-04/23.12.2019г. за медицинските дейности
2020-2022г.
За резултатите от
извършената проверка и така направените
констатации е съставен Констативен протокол № РД-11-232/2/28.07.2021г.
Протоколът е предявен на представителния орган на ЛЗ и е предоставен екземпляр
от него на 28.07.2021г. В срока по
чл.74, ал.4 от ЗЗО възражения от страна на ЛЗ срещу КП не са направени.
Въз основа на
констатациите по КП № РД-11-232/2/28.07.2021г. Директорът на РЗОК-Търговище е
издал оспорената Заповед № РД-09-77/06.08.2021г., с която на основание чл. 59, ал. 11, т.1, предложение
първо, буква „б” във връзка с чл.59, ал.13
от 330 и чл.421, ал.1,буква „б”, чл.99, ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г.
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл.87, ал.2, т.1 от Договор №250188/26.02.2020г.
на „МБАЛ-Търговище” АД гр.Търговище е
наложена санкция - частично прекратяване на Договор №250188/26.02.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури,сключен между лечебното заведение
и НЗОК, в частта за медицинска дейност-процедура с код ⁕79.02-закрито
наместване на фрактура без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна за
Блок 2/лечение на пациенти на възраст под 18 години/ на Амбулаторна процедура
№22 „Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“, считано от
датата на получаване на заповедта.
Заповедта е
връчена на ЛЗ на 09.08.2021г., съгласно приложеното по делото известие за доставяне. Жалбата на „МБАЛ-Търговище”
АД гр.Търговище е подадена до Административен съд-Търговище на 19.08.2021г. с
изх.№29-02-366/19.08.2021г., чрез органа издал оспорения акт.
Не се спори по
делото, че медицинска дейност-процедура с код ⁕79.02 й по Амбулаторна
процедура №22 за здравно осигуреното лице С. Н. с ИЗ №4372/2021г. е отчетена през месец юни от лечебното заведение
„МБАЛ-Търговище” АД гр.Търговище и заплатена на последното от РЗОК-Търговище.
Съгласно
заключението по допуснатата по делото съдебно - медицинска експертиза /СМЕ/
изпълнени
са всички дейности по диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ на
Амбулаторна процедура №
22. В съдебно заседание вещото лице допълни като заключение, че оперативна
процедура с код ⁕79.02-закрито наместване на фрактура без вътрешна
фиксация при анестезия, радиус и улна, реално е извършена в ЛЗ-„МБАЛ-Търговище”
АД гр.Търговище. Вещото лице даде заключение, че посочената процедура не
съставлява инвазивна намеса, същата съставлява консервативно лечение, при което
не се нарушава целостта на кожата-няма кожен разрез. Такава именно процедура е била
извършена в -„МБАЛ-Търговище” АД гр.Търговище, а действителна инвазивна
оперативна намеса е осъществена в последствие в „МБАЛ-Попово“ ЕООД гр.Попово.
Вещото лице изложи становище, за
допуснати пропуски в лечението на ЗОЛ С. Н., изразяващи се в
ненавременно преглеждане на контролната рентгенография, направена на 21.06.2021г. Направена е
забавена констатация за недобра репозиция или настъпила вторична деформация на
контролния преглед на 21.06.2021г. В
заключението си вещото лице дава становище, че макар и със забавяне
лекуващият лекар е установил пропуска и е поел инициатива за продължение на
лечението, като макар и несвоевременно все пак е информирал майката на детето С.
Н. за неговото актуално състояние. В
съдебно заседание вещото лице дава заключение, че дори и при своевременно
преглеждане на контролната
рентгенография, в конкретния случай пак би се стигнало до инвазивна оперативна
намеса.
Вещото лице дава
становище, че в случая липсата на поставена анестезия не води до нарушение на
ДЛА на Амбулаторна процедура № 22. Навежда, че вписването в медицинската
документация на поставянето на анестезия, без реално да е извършена такава,
води до друго нарушение, но не и до неизпълнение на ДЛА на Амбулаторна
процедура № 22. Вещото лице изразява становище и за извършен консулт с педиатър
и за спазване на ДЛА на АП №22 в тази част.
Така установената фактическа обстановка
се подкрепя от събраните по делото писмени доказателства и от изготвеното по
дело заключение по допуснатата съдебно - медицинска експертиза.
При така установеното от фактическа
страна, съдът намира жалбата за допустима по следните съображения:
Жалбата е подадена в срок, срещу
административен акт, подлежащ на самостоятелно съдебно оспорване, съгласно чл.59, ал.13 от ЗЗО, от
надлежна страна и при наличие на правен интерес.
При разглеждане на жалбата по същество,
съдът след като извърши проверка по чл.168
от АПК, прави следните правни изводи:
Оспорената Заповед
е издадена от материално и териториално компетентен орган, при спазване на
законовите изисквания за форма и съдържание. Проверката е извършена въз основа
на издадена и надлежно връчена заповед на Директора на РЗОК-Търговище, като са
спазени изискванията на чл.72, ал.3 и ал.4 от ЗЗО.
По отношение на
съответствието на оспорения акт с материалния закон, съдът намира следното:
От събраните по
делото писмени доказателства и от заключението на вещото лице по допуснатата
СМЕ по делото се доказа, че по отношение на описания в оспорената Заповед
случай на ЗОЛ С. Н. са били извършени всички дейности по спазване на диагностично-лечебния
алгоритъм /ДЛА/ на Амбулаторна процедура /АПр/№ 22, в т.ч. и извършване на медицинската дейност- процедура с код ⁕79.02-закрито
наместване на фрактура без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна.
Налице са допуснати пропуски в лечението на пациента С. Н. от страна на
лекуващия лекар в „МБАЛ-Търговище” АД, които обаче водят до други последици и
нарушения за лечебното заведение, но не и до неспазване на ДЛА за завършена /АПр/№
22.
От така събраните
доказателства, съдът приема, че не се доказа по делото наличието на отчетена,
но неизвършена от “МБАЛ Търговище”АД медицинска
дейност - процедура с код ⁕79.02,
изискуема по диагностично-лечебния алгоритъм за завършена Амбулаторна процедура
№22. С оглед изложеното съдът приема, че не са налице материалните предпоставки
по чл. 59, ал. 11, т.1, предложение първо от ЗЗО и чл.421,
ал.1, предложение първо от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД за 2020 - 2022
г. за налагане по отношение на “МБАЛ Търговище”АД, на санкция по чл. 59, ал. 11, т.1, б „б“ от ЗЗО и чл.421, ал.1, б „б“ от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД за 2020 -
2022 г.- частично прекратяване на индивидуалния договор, за съответната
медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
Предвид това
оспорената Заповед се явява постановена при неправилно приложение на
материалния закон и при неизследване в хода на производството по нейното
издаване, на всички обстоятелства от значение за правилното разрешаване на
случая, съгласно чл.35 от АПК и чл.7 от АПК.
На основание всичко гореизложено, съдът
намира Заповед № РД-09-77/06.08.2021г. на Директора на РЗОК гр.Търговище за
незаконосъобразна и следва като такава същата да бъде отменена.
При така
следващият се от решението резултат на съдебния спор и на основание чл.143 ал.1
от АПК, при съобразяване с претенцията
на оспорващия за разноски, на последния следва да се присъдят такива в общ
размер на 250 лева, съставляващи 50 платена държавна такса и 200 лева платено
възнаграждение за вещо лице.
Воден
от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед № РД-09-77/06.08.2021г. на Директора
на РЗОК гр.Търговище, с която на основание чл. 59, ал. 11, т.1, предложение
първо, буква „б” във връзка с чл.59, ал.13 от 330 и чл.421, ал.1,буква „б”,
чл.99, ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности за 2020
- 2022 г. и чл.87, ал.2, т.1 от Договор №250188/26.02.2020г. на
„МБАЛ-Търговище” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр.Търговище, кв.”Запад”, бул. „Сюрен”, представлявано от Изпълнителния
директор д-р И.В.С. е наложена санкция -
частично прекратяване на Договор №250188/26.02.2020г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на
клинични процедури, сключен между лечебното заведение и НЗОК, в частта за
медицинска дейност-процедура с код ⁕79.02-закрито наместване на фрактура
без вътрешна фиксация при анестезия, радиус и улна за Блок 2/лечение на
пациенти на възраст под 18 години/ на Амбулаторна процедура №22 „Малки
оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“, считано от датата на
получаване на заповедта.
ОСЪЖДА РЗОК гр. Търговище да заплати на „МБАЛ-Търговище” АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Търговище, кв.”Запад”, бул. „Сюрен”,
представлявано от Изпълнителния директор д-р И.В.С. сумата от 250 /двеста и
петдесет/ лева, разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от неговото получаване.
Препис от Решението да се изпрати на страните.
Председател: