№………./……...10.2020 г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно
заседание, проведено на 23.09.2020 година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЖАНА МАРКОВА
ЧЛЕНОВE: ТОНИ
КРЪСТЕВ
ДЕСИСЛАВА
ЖЕКОВА
при
секретар Мария Манолова
като разгледа докладваното от съдия Т. Кръстев
въззивно търговско дело № 874 по
описа за 2020 г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 258 и сл. от ГПК.
Образувано
е по въззивна жалба на „МБАЛ Варна“ ЕООД срещу решение № 737/17.02.2020 г.,
постановено по гр.дело № 5366/2019 г. по описа на РС – Варна, с което съдът е
отхвърлил предявения от „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД
срещу Национална здравноосигурителна каса установителен иск с правно основание
чл. 422 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 59 ЗЗО за признаване за установено в
отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумите, за които е
издадена Заповед № 1158/14.02.2019 г. за изпълнение на парично задължение по
чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1670/2019 г. по описа на Районен съд – Варна.
В жалбата се излага, че решението на ВРС е
неправилно поради противоречие с материалния закон, необоснованост и допуснати съществени нарушения на
съдопроизвоствените правила. Релевира се оплакване за неправилно установени от
ВРС факти и обстоятелства в несъответствие със събраните по делото
доказателства. Неправилно е установен моментът на изчерпване на
лимита за м. ноември 2015 г. Според жалбоподателя, ВРС
неправилно е кредитирал изцяло заключението на вещото лице като не е взел предвид
несъответствие с изходните данни използвани от вещото лице при изготвяне на
експертизата. Жалбоподателят счита, че е налице неправилно тълкуване от съда на
договорните отношения между страните. Не са взети предвид доводите на ищеца
извън поддържания довод за нищожност на договорните клаузи, ограничаващи
правото на изпълнителя да получи плащане до определен лимит. счита за
неправилни изводите на съда относно недължимост на плащанията за спешен прием
на пациенти, необходимостта от включване на плановите пациенти в листа на
чакащите, характера на обстоятелствата, станали причина за извършване на
надлимитна дейност. Излага подробна аргументация за извършените нарушения на материалния закон, в частност
конституционните и законовите разпоредби, гарантиращи правото на гражданите на
достъп до медицинска помощ и задължението на НЗОК за заплати на ЛЗ цената на
действително оказаната медицинска помощ. Излага още, че ВРС неправилно е приел,
че претендираната главница не се дължи поради ненадлежно отчитане на дейността
пред РЗОК – Варна. Позовава се на прогласена с решение по адм. д. № 7527/2015
г. АССГ решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. Излага доводи за
неоснователност на възражението за погасяване на вземането по давност. Отправя искане за отмяна на обжалваното решение, уважаване на иска и присъждане на разноски.
В срока по чл. 263 ГПК въззиваемата страна е подала
отговор, озаглавен възражение, който не е бил администриран от ВРС. Същият е
приет в открито съдебно заседание пред ВОС. В представеното възражение
въззиваемата страна поддържа становище за правилност на първоинстанционното
решение по изложени подробни съображения и отправя искане за потвърждаването
му.
Въззивната
жалба е подадена в срока по чл. 259, ал. 2 от ГПК, от надлежно легитимирана
страна, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което е процесуално
допустима и следва да бъде разгледана по същество.
ВРС е бил
сезиран с установителен иск по реда на чл. 422 ГПК с правно основание чл. 79,
ал. 1 ЗЗД и чл. 59 ЗЗО за признаване за установено в отношенията между
страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 10511,00 лв., представляваща
стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за периода от
01.11.2015 г. – 30.11.2015 г., съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху
сумата, считано от датата на подаване на заявлението в съда – 01.02.2019 г. до
окончателното ѝ изплащане, за което е издадена Заповед № 1158/14.02.2019
г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1670/2019 г.
по описа на Районен съд – Варна, 48 с-в.
Ищецът
твърди, че съгласно изготвена спецификация към договора за периода от
01.11.2015 г. до 30.11.2015г. болницата извършила интервенции по клинични
пътеки на обща стойност 10 511 лв. Сочи, че съответните медицински
документи и финансово-отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но
са били върнати от ответника, тъй като надвишавали размера на стойностите,
определени в Приложение №2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП. Счита
отказа на ответника за плащане на претендираната сума за незаконосъобразен, тъй
като медицинската помощ била оказана по спешност и по отчетната дейност по
клинични пътеки на ищеца не били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за
медицински дейности между НЗОК и БЛС. Твърди, че към момента на подаване на
заявлението за издаване на заповед срещу длъжника и към настоящия момент ответното
дружество имало непогасени задължения за извършена от ищеца дейност по следните
клинични пътеки : 078, 083, 104, 168, 178 и 184.1 за болнична медицинска помощ,
съгласно процесния договор. Твърди, че в РЗОК са представени първи екземпляри
от направления за хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени
основни диагностични процедури за цялата извършена дейност за ноември 2015 г.,
включително и за претендираната надлимитна такава и в установения за това срок,
а именно от 01 до 08 декември 2015 г.; че по входирано негово заявление за
увеличаване на месечния лимит за м. ноември 2015 г. няма произнасяне от НЗОК.
В писмен
отговор на исковата молба ответникът Национална здравноосигурителна каса
изразява становище за неоснователност на предявения иск. Не оспорва
твърдението, че е сключил с ищцовото дружество процесния договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. Релевира възражение за изтекла погасителна
давност по отношение на претендираната сума, касаеща извършена дейност през м.
ноември 2015 г., на осн. чл. 111 ЗЗД. Прави възражение за недължимост на
претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ.
РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи – фактура,
спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация.
Поддържа, че дължи заплащане само в рамките на стойностите, определени по реда
на приетите от Надзорния съвет на НЗОК правила и посочени в приложение № 2 към
договора. Поддържа, че съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по
приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват
допълнителни споразумения, каквато процедура не е проведена. Възразява, че
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща тази за съответния месец в Приложение № 2. Счита, че
претендираната сума е извън договорените обеми за заплащане по сключените
договор и се касае за неизпълнение на договорно задължение от страна на ищеца,
поради което и последният не може да черпи права от собственото се виновно
поведение.
Съгласно
разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността
на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите
въпроси е ограничен от посоченото в жалбата.
В настоящия
случай съдът намира, че постановеното от ВРС решение е валидно и допустимо,
поради което жалбата следва да бъде разгледана по същество.
Съдът, като съобрази предметните предели на
въззивното производство, очертани в жалбата, приема за установено от фактическа
и правна страна следното:
Спорът
между страните във въззивното производство се свежда до това
подлежи ли на заплащане извършената над договорената в приложение № 2 към
процесния договор медицинска дейност.
Съгласно чл. 29, ал.1 НРД
изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер
заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между
страните договор.
Видно от процесния договор, страните
са се съгласили, че задължението на НЗОК да заплаща осъществената от „МБАЛ
Варна“ ЕООД медицинска
дейност е ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана в
приложение № 2 към договора. За осъществената над лимита по договора медицинска
дейност е предвидено, че също се заплаща, но по реда, регламентиран в чл. 40,
ал. 8-11 от договора, съгласно извършеното изменение на договора с
допълнителното споразумение от 03.04.2015 г. (л. 47).
Съгласно чл. 11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно който в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери – общо), ред 1.1.3.6
(здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ), ред
1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ) и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ), Националната здравноосигурителна каса определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Тези стойности се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК – чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г.
Законът за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. е предвидил и възможност определените
първоначално стойности на разходите да бъдат изменяни – чл. 4, ал. 2, ал. 3 и
ал. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
като съгласно ал.4 Надзорният съвет на НЗОК приема правила за: 1./ условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за
осъществяване на контрол и корекции по ал. 3; 2./ използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/ коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата
на лицата осигуряващи се задължително /ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО. За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е.
тази разпоредба има императивен характер.
От изследването на уредбата на
отношенията по заплащането на болничната медицинска помощ, направено до тук
следва изводът, че нито законът, нито договорът между страните предвиждат, че
извършената над договорения лимит медицинска дейност не подлежи на заплащане.
От събраните по делото доказателства,
в т.ч. изслушаната съдебно-счетоводна експертиза, се установява, че ищецът
действително е оказал болнична медицинска помощ по КП през м. ноември 2015 г. в
твърдяния обем и ответникът не противопоставя възражения, че процесните
дейности не попадат в предмета на договора. По делото не се спори, че
претендираните суми произтичат от предоставена медицинска помощ на
здравноосигурени лица и покрити от системата за здравно осигуряване дейности.
На законоустановеното право на избор на осигуреното лице да избере лечебното
заведение съответства задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението
да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински
пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
меродавна се явява удовлетворената нужда на осигуреното лице. Ищецът като
изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор,
дължи да осъществи здравната дейност в определения обем. Както законът, така и
самият договор не допускат възможност изпълнителят да поиска и получи от
пациента доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното
осигуряване – арг. от чл. 47 ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото
финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана
медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности.
С изготвената на 03.12.2015 г.
спецификация за болнична медицинска помощ по Договор № 031016/25.02.2015 г.
ищецът по същество е
поискал да бъде увеличен размера на стойностите по договора за дейности през м.
ноември 2015 г. Писмо с такова искане е постъпило в РЗОК – Варна и на
25.09.2018 г. Видно от съдържанието на отговора на РЗОК – Варна, плащането на
извършената от болницата надлимитна дейност е отказано с мотив, че в бюджета на
НЗОК не са предвидени средства за това.
Установените правила и сключеният
между страните договор изискват от ищеца ежедневно да отчита оказаната за
денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения
лимит или го надвишава. Утвърдената възможност за корекция с чл. 4, ал. 3
ЗБНЗОК за 2015 г. непосредствено ангажира Надзорния съвет на НЗОК да съобрази
изпълнението на бюджета на национално ниво и да преразпредели неусвоените
средства за заплащане на оказаната правна помощ – така изрично и чл. 10, ал. 2
от Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.
4, ал.1, т. 1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред
1.4. от закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
По делото не се твърди да е налице обективна пречка за изпълнение на тази
процедура. Напротив, поддържаната от процесуалния представител на ответника
теза е ограничена до изчерпани средства на РЗОК и то в рамките на тримесечието,
за което е отчетена оказаната медицинска помощ.
Освен това самият ЗБНЗОК за 2015 г.
предвижда преизпълнението в приходната част като основание за посрещане на
допълнителни здравноосигурителни плащания - § 1 ПЗРЗБНЗОК. От обявения годишен
финансов отчет на НЗОК за 2015 г. се установява преизпълнение на планираните
приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. Това обстоятелство
само́ по себе си препятства извода за изчерпани средства при предвидено от
закона предназначение – да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ
в гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности.
Нещо повече, със Закон за допълнение
на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (бр.
84 от 29.09.2020 г., в сила от 29.09.2020 г.) е прието, че при наличие на
неусвоени средства по ал. 2 за здравноосигурителни плащания по ред 1.1.3.7, до
75 млн. лв. от тях могат да се използват за заплащане на отчетени от
изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат сключени договори с НЗОК
за съответния период, незаплатени дейности в болничната медицинска помощ за
2015 г. и 2016 г. - § 1, ал. 3 от Преходни и заключителни разпоредби. Създадена
е и нова ал. 4, съгласно която установяването от НЗОК на стойностите на
незаплатени дейности в болничната медицинска помощ за 2015 г. и за 2016 г. се
извършва чрез проверки от контролните органи на НЗОК/РЗОК и се заплаща при
условия и по ред, определени съвместно от надзорния съвет на НЗОК и от
управителния съвет на БЛС - § 1, ал. 4 от ПРЗ.
Следователно държавата е приела, че
извършената надлимитна дейност за 2015 г. и 2016 г. подлежи на заплащане от
бюджета на НЗОК, предвидила е необходимите за това средства и е определила реда
за извършване на това заплащане.
При това положение съдът намира, че са
налице предпоставките и основанията за корекция на утвърдения за лечебното
заведение бюджет за м. ноември 2015 г., поради което с оглед установения размер
на незаплатените дейности, предявените установителни искове са основателни и
следва да бъдат уважени, ведно със законната лихва от датата на подаване на
заявлението за издаване на заповед по чл. 410 от ГПК.
Поради
несъвпадане на крайните изводи на двете инстанции, решението на ВРС следва да
бъде отменено.
По
разноските:
На осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК въззиваемата
страна следва да бъде осъдена да заплати сторените съдебно-деловодни разноски в
исковото производство за двете съдебни инстанции в общ размер 1685,64 лева,
както и сумата от 921,56 лева разноски в заповедното производство по ч.гр.д. №
1670/2019 г. по описа на Районен съд – Варна, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Воден от
горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение №
737/17.02.2020 г., постановено по гр.дело № 5366/2019 г. по описа на РС – Варна, и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ПРИЗНАВА
ЗА УСТАНОВЕНО по реда
на чл. 422 ГПК в отношенията между страните, че Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“
№ 1, дължи на „Многопрофилна болница
за активно лечение Варна“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, пл. „Славейков“ № 1, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл.
59 ЗЗО, сумата от 10 511,00 лева, представляваща стойността на
извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за периода от 01.11.2015
г. – 30.11.2015 г., съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата,
считано от датата на подаване на заявлението в съда – 04.10.2018 г. до окончателното
ѝ изплащане, за което е издадена Заповед № 1158/14.02.2019 г. за
изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1670/2019 г. по
описа на Районен съд – Варна.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Варна“ ЕООД, ЕИК *********, сумата от 1685,64 лева, представляваща
сторени съдебно-деловодни разноски в исковото производство за двете съдебни
инстанции, както и сумата от 921,56 лева разноски в заповедното производство по
ч.гр.д. № 1670/2019 г. по описа на Районен съд – Варна, на основание чл. 78,
ал. 1от ГПК.
Решението е окончателно и не подлежи
на касационно обжалване съгласно разпоредбата на чл. 280, ал. 3 от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.