Р Е Ш Е Н И Е
№ 1063
гр. Пловдив, 22.06. 2020 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, II отделение, Х състав, в публично съдебно заседание на
двадесети май две хиляди и двадесетата година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като разгледа
докладваното от съдията Янко Ангелов административно дело № 38 по
описа за 2020 година на Пловдивския административен съд, за да
се произнесе взе предвид следното:
Постъпила е жалба от “Университетска многопрофилна болница за активно
лечение /УМБАЛ/ Свети Георги” ЕАД, срещу изричен отказ от Директора на РЗОК - Пловдив
да бъдат заплатени два броя медицински изделия, всяко на стойност 3150 лв., или
общо 6300 лв., вложени за лечението на пациенти с Истории на заболяването (ИЗ)
45517/19г. и 56962/19г. получен на 19.12.2019 г. по електронен път.
Излагат
се съображения, че отказът за плащане (отхвърляне от заплащане на вложените
медицински изделия) по своята същност представлява властническо волеизявление,
с което едностранно, пряко и непосредствено се засягат правата и законните
интереси на жалбоподателя.
За да се обоснове правния интерес от
оспорване се сочи, че отказът е обективиран в електронна „справка за отхвърлените
медицински изделия - директни плащания за УМБАЛ Свети Георги ЕАД Пловдив"
от 19.12.2019г. и административният орган със своите действия е засегнал пряко правата и законните интереси на
дружеството - жалбоподател.
Сочи се, че е налице годен за оспорване
административен акт, тъй като директно се отказва заплащане на процесните
медицински изделия, т.е налице са характеристиките на изричен отказ.
В съдебното заседание – УМБАЛ “Свети
Георги” ЕАД се представлява от адв.В., която поддържа
жалбата, представя писмени бележки, претендира разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК
Пловдив, чрез юрк.Л.
оспорва жалбата и изразява становище за нейната недопустимост поради липса на
годен за оспорване административен акт, алтернативна намира жалбата за
неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След като се запозна със становищата на
страните и с приетите по делото доказателства, съдът намира от фактическа и
правна страна следното:
Жалбата е подадена от надлежна страна в
законоустановения срок и е допустима, а разгледана по същество е
основателна.
Няма спор между страните, че дружеството –
жалбоподател е изпълнител на договори за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и амбулаторни процедури, сключен между НЗОК / чрез директора на РЗОК/ и УМБАЛ „ Свети Георги“ ЕАД
Няма спор между страните, че дружеството –
жалбоподател е осъществило медицинска дейност за лечението на пациенти с
Истории на заболяването (ИЗ) 45517/19г. и 56962/19г. като е вложило два броя медицински изделия, всяко на
стойност 3150 лв. или общо 6300 лв.
Няма спор между страните, че към
приключване на устните състезания за тази дейност вложените медицински изделия
/отчетени съгласно чл.351 от НРД 2018г./ не са заплатени.
Няма спор между страните, че РЗОК валидира
отчетите и извършва плащанията към лечебните заведения, а директорът на РЗОК
отказва/отхвърля от заплащане стойността на медицинските изделия.
Съгласно изискванията на НРД 2018г. Изпълнителите
на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, ежедневно отчитат по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност,
включена в предмета на договора, като електронните отчети съдържат информация
за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти
по съответните клинични пътеки /КП/, включваща: извършените дейности съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП; вложените медицински изделия
и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП и др.
Несъмнено НЗОК не заплаща за дейност,
която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от
информационната система на НЗОК.
Съгласно разпоредбата на чл.351 от НРД за
МД 2018г. НЗОК заплаща вложените медицински изделия при изпълнение на следните
условия: 1.медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП/АПр съгласно изискванията на ДЛ А за изпълнение на
съответната КП/АПр; 2. изпълнени са изискванията за
оказване на БМП; 3. медицинското изделие е осигурено от лечебното заведение, заприходено и отпуснато в болничната аптека на същото; 4. медицинското
изделие е отчетено при условията и по реда на ДЛА на съответните КП/АПр.
Съгласно НАРЕДБА № 10 от 2009 г. за
условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната
здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на
диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и
възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (Загл. изм. - ДВ, бр. 67 от 2011 г., изм. и
доп., бр. 48 от 2014 г., доп., бр. 62 от 2015 г., в сила от 14.08.2015 г., бр.
17 от 2019 г., изм., бр. 19 от 2020 г.)
Чл. 13. (Изм. - ДВ, бр. 67 от 2011 г., бр.
48 от 2014 г.) (1) Националната здравноосигурителна каса в съответствие с предвидените
средства в бюджета си за съответната календарна година ежегодно определя
групите МИ, както и стойността, до която ги заплаща, при условията и по реда на
наредбата по чл. 11, ал. 1. (2) Ежегодно, след приключване на процедурата по
наредбата по чл. 11, ал. 1 за определяне на стойността, до която НЗОК заплаща
МИ, принадлежащи към една група, НЗОК съставя:
1. списък с МИ по групи, които НЗОК
заплаща в условията на извънболничната медицинска
помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група;
2. (изм. – ДВ, бр. 95 от 2018 г., в сила
от 16.11.2018 г.) списък с МИ по групи, които НЗОК заплаща в условията на
болничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група
на:
а) лечебни заведения в изпълнение на
договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнители
на медицинска помощ и директора на съответната РЗОК;
б) производители или търговци на едро с МИ
или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на
МИ по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1.
Съгласно чл. 27 НРД за МД 2018
изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно
изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ,
подзаконови нормативни актове и НРД, което включва и задължението да
предоставят съответната по вид и качество медицинска помощ по договорените с
НЗОК клинични пътеки. Целта на чл. 27 от
НРД за МД 2018 следователно е да се гарантира качеството на предоставяната
медицинската помощ, а лечебните заведения следва да отговорят на медицинските
изисквания за това.
НЗОК не заплаща вложените медицински
изделия, в случай че не е изпълнено което и да е от посочените условия.
По делото се установи, че в конкретния
случай и двете медицински изделия са отчетени, но при изпращане на необходимите
данни в отчета на лечебното заведение погрешно вместо реалният доставчик на
медицинските изделия „Интерагро-90“ ЕООД, е посочено „Аджибадем
Сити Клиник“ ЕАД.
При тази фактическа установеност второто
дружество неоснователно и без правно основание би получило заплащане на
медицински изделия, които не са доставени от него.
По делото се представиха доказателства за
кореспонденция между НЗОК и РЗОК Пловдив, от които е видно, че управителят на
НЗОК е разпоредил да се извърши проверка чрез ежемесечния последващ
контрол в случаи на погрешно отчетени МИ. Управителят на НЗОК е поискал уточняваща информация относно отчетените данни, като такава е предоставена от лечебното
заведение с писма от 08.10.2019г. и 02.12.2019г. /л.13 и л.73/
Въпреки разменената кореспонденция и след
уточняването на техническата грешка в името на доставчика на медицинските
изделия, на 19.12.2019 г. от директора на РЗОК на електронната поща на
лечебното заведение е получена "Справка за отхвърлените медицински изделия
- директни плащания на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД" и този факт не се оспорва
от ответника, като за конкретния отказ е посочено, че "се отказва за
плащане на фин.контрол писмо на НЗОК".
По същество липсват мотиви обоноваващи отказа за плащане, а видно от представената административна
преписка между страните не се е развила процедура за контрол по изпълнение на
договорите с изпълнители на медицинска помощ, регламентирана в Закона за
здравното осигуряване.
В процесния
случай неоснователно от страна на ответника се противопоставят твърденията за
изцяло облигационни отношения и търговски спор между „Интерагро-90“ ЕООД и УМБАЛ
„Свети Георги“ ЕАД, като търговецът е изпратил писмо-покана за плащане,
основано на сключеното с лечебното заведение споразумение за уреждане на
отношенията между лечебното заведение - изпълнител на медицинска помощ и
доставчиците на медицински изделия, които се заплащат от НЗОК съгласно чл.13,
ал.2, т.2, б."б" от Наредба № 10/2009г. на МЗ. /л.78 и сл./
Примат в отношенията между страните по
делото следва да има целта посочена в чл. 27 от НРД за МД 2018 …да се гарантира
качеството на предоставяната медицинската помощ, като лечебните заведения
следва да отговорят на медицинските изисквания за това.
По делото се установява сложен фактически
състав, но след като по несъмнен начин се доказва, че УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД
е спазило медицинските изисквания при лечението на пациенти с Истории на заболяването (ИЗ) 45517/19г. и
56962/19г. то следва да се отмени отказа
за плащане на сумите за доставката на МИ от „Интерагро-90“ ЕООД.
С оглед изхода на делото на дружеството - жалбоподател
следва да бъдат присъдени и направените разноски по делото в размер на 230 лева
за държавна такса и адвокатско
възнаграждение.
Предвид изложеното и на основание чл. 172,
ал. 2, вр. чл. 173, ал. 2, от АПК, Административен
съд – Пловдив, ІІ отделение, Х състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Отказ на Директора на РЗОК - Пловдив да бъдат заплатени два броя
медицински изделия, всяко на стойност 3150 лв., или общо 6300 лв., вложени за
лечение от УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД на пациенти с Истории на заболяването (ИЗ)
45517/19г. и 56962/19г.
ВРЪЩА делото като преписка на Директора на РЗОК
Пловдив, за ново произнасяне при спазване на указанията на съда, дадени
с настоящото решение.
ОСЪЖДА РЗОК Пловдив да
заплати на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД, сумата в размер на 230лв. /двеста и тридесет лева/за разноски
по делото.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна
жалба, пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен
срок от получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: