Р Е Ш
Е Н И Е
№………………2020 г. гр.Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
Варненският административен съд,
двадесет и четвърти
състав
в открито заседание, проведено на 09.11.2020 г.,
в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ
при участието на секретаря Нина Атанасова,
като разгледа докладваното от съдия Милачков
административно дело №341 по описа за 2020 година
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76а, ал.5 от ЗЗО във вр. с чл.145 и следващите от АПК.
Образувано е по жалба на „СБАЛК
ВАРНА“ ЕАД, ЕИК ********* със седалище в гр. Варна, ул. „Никола Вапцаров“№1,
представлявано от изпълнителния директор проф.д-р Н.П., д.м.н., срещу Заповед
за налагане на санкции № РД-09-2414/20.12.2019 г. издадена от директора на РЗОК
Варна, в частта с която са определени финансови неустойки по точки 1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 и 19, в общ размер на 3600 лв.
В жалбата се излагат
доводи за незаконосъобразност и необоснованост на оспорения административен акт. По точки 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 9, 11, 12 и 13 се твърди, че провеждането на ВЕТ, като неинвазивно
изследване не би бил информативен. По т.8 и 10 се твърди, че ВЕТ правилно е
прекратен поради появила се болка в гърдите, което е основание да се счита, че
теста е положителен. По точки 14, 15, 16 и 17 се навеждат твърдения, че
проведената ехокардиография е достатъчно информативна за установяване
състоянието на пациентите, като провеждането на лява вентрикулография, не само
че е ненужна, но и би могла да навреди на пациентите. За нарушението посочено в
т.19 се твърди, че изобщо не е извършено, тъй като обсъждане от сърдечен тим е
проведено, макар и да не е документирано, а от друга страна процедура 88.53
„ангиокардиография на структурите на лявото сърце“ не е посочена в КП №26, като
задължителна, за да се счита КП за завършена. Молбата към съда е за отмяна на
заповедта в обжалваните части. В съдебно заседание жалбоподателя се
представлява от процесуален представител, който поддържа жалбата на посочените
в нея основания.
Ответникът Директорът на РЗОК-Варна,чрез процесуален представител изразява
становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна и претендира заплащане на
юрисконсултско възнаграждение. Пледира, че наказващия орган не твърди, че
пациентите не са били излекувани, а че не са спазени предписанията разписани в
КП.
Настоящият съдебен състав, като анализира
доказателствата и съобрази доводите на страните, приема за установено следното:
„СБАЛК ВАРНА“ ЕАД по силата на сключени с НЗОК индивидуални договори № 031013/ 28.05.2018 г., и № 032098/28.05.2018 г. се е
задължила да
извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки,
подробно разписани в съответните договорни клаузи.
Със Заповед № РД-09-196/04.02.2019 г., директора на РЗОК - Варна е разпоредил на
основание чл.72,ал.2 от ЗЗО извършване
на контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на
болнична медицинска помощ в съответствие на НРД за медицинските дейности за
2018 г., както и за внезапен контрол по време на оказване на болнична
медицинска помощ.
За
проверяващи са определени д-р И. Д. К., д-р Д. В. Д., Г. М. П. и С. Д. Д.–
контрольори в отдел ДКБП. Проверката е извършена в периода от 05.02.2019 г. до 04.11.2019
г. и е приключила със съставянето на констативен протокол №РД-13-855/04.11.2019
г., който е връчен на 05.11.2019 г. на д-р М. П., упълномощена да представлява
изпълнителния директор на МБАЛ „Св.Анна-Варна” АД.
В раздел едно на протокола, проверяващите са
изложили констатациите си от извършената проверка на дейността по клинични
пътеки и по конкретно по КП №17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания“. Нарушенията констатирани от проверяващите са групирани в три
групи.
І. Нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2018 г. – неспазени индикации за хоспитализация по КП.
В т.1.1 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ/история на заболяването/ с № 997/13.04.2018г. - 14.04.2018г/ отчетена по
АПр № 99 “Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика
при сърдечно-съдови заболявания”. На 13.04.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела по КП № 17 от
Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на
пациент с ИЗ № 997/2018 при неизчерпани диагностични възможности за неинвазивни
изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 72 годишен пациент, с проведена СКАГ
през 2013 /коронарни артерии с неравности/, приет и изписан с Дг. ИБС. САП II!
ф.к., постъпил за планова СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания - параклиника - б.о. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери
на сърдечните кухини. Запазена систрлна функция на ЛК. Концентрична ЛКХ.
Диастолна дисфункция при абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени
неравности по коронарните артерии, което не налага интервенционално лечение.
Проверяващите са преценили, че в случая са нарушени
условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. - неспазени индикации за
хоспитализация по КП, тъй като не са били изчерпани диагностичните възможности
за неинвазивни изследвания на съредечно-съдовата система, преди да се пристъпи
към инвазивни такива.
В т.1.2 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ № 1024/16.04.2018г. - 17.04.2018г./, отчетена по АПр Ns 99
“Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания“. На 16.04.2018Г.
"СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА"
ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и
провела инвазивно изследване на пациент с ИЗ № 1024/2018 при неизчерпани
диагностични възможности за неинвазивни изследвания на сърдечно-съдовата
система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 48 годишен пациент, с проведена СКАГ през 2017 без патологична
находка, лекуван по КП № 17, изписан с Дг. Хипертонична болест I стадий, висока
степен, сърдечна форма, постъпил по спешност за СКАГ за диагностично
уточняване. В медицинската документация липсват данни за преведена функционална
оценка /стрес тест/. При постъпването - без отклонения от обективния статус,
ССС - СЧ 72/мин, АН 130/80 mm/Hg. Проведени изследвания - параклиника -
горногранични стойности на тропонина. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери на
сърдечните кухини. Запазена систолна функция на ЛК. Диастолна дисфункция при
абнормна ЯК релаксация. Интактен клапен апарат.
При направеното инвазивно изследване не са установени патологични промени
по коронарните артерии.
Проверяващите са преценили, че в случая са нарушени условията и реда за
оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2018г. - неспазени индикации за хоспитализация по КП, тъй като не
са били изчерпани диагностичните възможности за неинвазивни изследвания на
съредечно-съдовата система, преди да се пристъпи към инвазивни такива.
В т.1.3 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ № 1034/17.04.2018г. - 18.04.2018г., отчетена по АПр № 09 “Предсрочно изпълнение на дейностите по КП Ns 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания”. На 17.04.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА” ЕАД* е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на пациент с ИЗ № 1034/2018 при неизчерпани диагностични възможности за неивазивни изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 76 годишен пациент, с проведена СКАГ през 2016 /коронарни артерии с неравности/, лекуван по КП № 17 и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.к., постъпил по спешност за СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/. Проведени изследвания - параклиника –б.о., ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери на сърдечните кухини. Лека систолна дисфункция на ЛК. Концентрична ЛКХ. Диастолна дисфункция при абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности по коронарните артерии, което не налага интервенционално лечение.
Провераващите са преценили, че в случая са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. - неспазени индикации за хоспитализация по КП, тъй като не са били изчерпани диагностичните възможности за неинвазивни изследвания на съредечно-съдовата система, преди да се пристъпи към инвацинни такива.
В т.1.4 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ № 1045/18.04.2018г. - 19.04.2018г., отчетена по АПр № 99
"Предсрочно изпълнение на дейностите по КП Ns 17 “Инвазивна диагностика
при сърдечно-съдови заболявания”.
На 18.04.2018г. “СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА” ЕАД" е приела по КП № 17 от
Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на
пациент с ИЗ № 1045/2018 при неизчерпани диагностични възможности за
неинвазивни изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска
документация.
Касае се за 58г. пациент, приет и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.к., насочен
планово за СКАТ за диагностично уточняване. В медицинската документация липсват
данни за проведена функционална оценка /стрес тест/. Проведени изследвания -
параклиника - данни за дислипидемия, останалите показатели в норма. ЕКГ- б.о.,
Ехо КГ: запазени размери на ЛК. Запазена систолна функция на ЛК. Концентрична
ЛКХ. МРI ст.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности на една от
коронарните артерии. Преценен като показан за консервативна терапия.
В т.1.5 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №
1050/18.04.2018г. - 19.04.2018г, отчетена по АПр № 99 "Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания". На
18.04.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД
за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на пациент с ИЗ № 1050/2018 при
неизчерпани диагностични възможности за неинвазивни изследвания на
сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 58 годишен пациент, приет и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.к.,
постъпил планово за СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания - параклиника - данни за дислипидемия, останалите
показатели в норма. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери на сърдечните кухини.
Запазена систолна функция на ЯК. Концентрична ЛКХ. Диастолна дисфункция при
абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности по
коронарните артерии.
В т.1.6 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ № 1051/18.04.2018г. - 19.04.2018г/, отчетена по
АПр № 99 “Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика
при сърдечно-съдови заболявания“. На
18.04.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД
за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на; пациент с ИЗ № 1051/2018 при
неизчерпани диагностични възможности за неинвазивни изследвания на
сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 55 годишен пациент, приет и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.к ,
постъпил планово за СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания - параклиника - б.о. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери
на сърдечните кухини. Запазена систолна функция на ЛК. Лека към умерена TR,
Пулмонална хипертония.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности по
коронарните артерии.
В т.1.7 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №
1064/19.04.2018г. - 20.04.2018г,, отчетена по АПр № 99 "Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания”. На 19.04.2018г.
"СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД“
е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела
инвазивно изследване на пациент с ИЗ № 1084/2018 при неизчерпани диагностични
възможности за неинвазивни изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с
медицинска документация.
Касае се за 67 годишен, пациент, приет и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.к.,
постъпил планово за СКАТ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания - лараклиника - б.о. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери
на сърдечните кухини. Запазена систолна функция на ЯК. Лекостепенна
концентрична ЛКХ. Диастолна дисфункция при абнормна ЯК релаксация. Лекостепенна
AR.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности по
коронарните артерии.
В т.1.8 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ №1065/19.04.2018г.
- 20.04.2018г./, отчетена по АПр № 99 "Предсрочно изпълнение на дейностите
по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания”. На
19.04.2018Г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА"
ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и
провела инвазивно изследване на пациент с ИЗ Ns 1065/2018 при липса на
индикации за хоспитализация за извършване на лява сърдечна катетеризация и
ангиография.
Касае се за пациентка на 68 г., хоспитализирана с Дг. Стабилна ангина
пекторис. Приета поради оплаквания от болка в гърдите и задух при минимални
физически усилия с давност от 2 години. Паракпиника - липсват положителни
лабораторни маркери за миокардна исхемия. От ЕКГ- синусов ритъм, СЧ 65/мин.,
индиферентна позиция, запазена реполаризация. Липсват данни за исхемия. Ехо КГ:
запазена кинетика в покой, спокоен перикард, интакген междупредсърден и
междукамерен септум. Запазени размери на сърдечните кухини, запазена систолна
функция на ЛК. Диастолна дисфункция при абнормна ЛК релаксация. Проведен ВЕТ -
Не са регистрирани исхемични ЕКГ промени. Тестът е субективно положителен.
При направеното инвазивно изследване се установяват коронарни артерии без
стенози. Препоръчва се консервативна терапия и контрол на рисковите фактори.
В т.1.9 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ №1067/19.04.2018г. -
20.04.2018г, отчетена по АПр Ns 99 “Предсрочно изпълнение на дейностите ло КП №
17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания”. На 19.04.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела ло КП № 17 от
Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на
пациент с ИЗ № 1067/2018 при неизчерпани диагностични възможности за неинвазивни
изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 67 годишен пациент, приет и изписан с Дг. ИБС. САП III ф.км
постъпил планово за СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания - лараклиника - данни за дислипидемия, останалите
показатели в норма. ЕКГ- б.о., Ехо КГ: запазени размери на сърдечните кухини.
Запазена систолна функция на ЛК. Концентрична ЛКХ. Диастолна дисфункция при
абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени неравности по
коронарните артерии, което не налага интервенционално лечение.
В т.1.10 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ
№1079/20.04.2018г. -
21.04.2018г., отчетена ло АПр № 99 “Предсрочно изпълнение на дейностите по
КП №17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания”. На 20.04.2018г.
“СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД” е
приела по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно
изследване на пациент с ИЗ № 1079/2018 при липса на индикации за хоспитализация
за извършване на лява сърдечна катетеризация и ангиография.
Касае се за пациент на 49 г., хоспитализиран по повод анамнестични данни за
гръдна болка на широка площ и новооткрита преди 1 месец АХ. Провежда лечение с
Бипрол 1/2-0-0, Аспирин, Роста.
Обективен статус при приемането; ССС:СЧ 64/мин, АН 130/80 mm/Hg, останалия
статус б.о.
Проведени изследвания: Параклиника - в норма. ЕКГ- синусов ритъм, СЧ
65/мин., индиферентна позиция. Ехо КГ: Запазени размери на сърдечните кухини
Запазена систолна функция на ЛК. Диастолна дисфункция при абнормна ЛК
релаксация.
Проведен ВЕТ - леко редуциран за възрастта физически капацитет и коронарен резерв.
При направеното инвазивно изследване ЛСК със СКАГ се установяват : Десен
тип коронарна циркулация.Коронарни артерии без стенози.
Пациентът е изписан с окончателна диагноза Хипертонична болест ІІ стадий,
лека степен.Коронарни артерий без стенози. Препоръчана консервативна терапия.
В т.1.11 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ
№1193/02.05.2018г. - 03.05.2018г., отчетена по АПр № 99 “Предсрочно изпълнение
на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания”. На 02.05.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към
НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на пациент с ИЗ № 1193/2018
при липса на индикации за хоспитализация за извършване на лява сърдечна
катетеризация и ангиография.
Касае се за 59г. пациентка, приета и изписана с Дг. ИБС. САП ІІІ ф.к.,
постъпила планово за СКАГ за диагностично уточняване. В медицинската
документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес тест/.
Проведени изследвания: параклиника - КЗП 5.8...7.1....8.0, LDL 3.3, холестерол
5.4. Останалите показатели са в норма, ЕКГ при приемане - б.о, Ехо КГ: запазени
размери на сърдечните кухини. Запазена систолна функция на ЛК. Без
хемодинамично значими клапни лезии.
При направеното инвазивно изследване са установени коронарни артерии с
неравности, което не налага интервенционално лечение.
В т.1.12 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №1236/08.05.2018г. - 09,05.2018г., отчетена по АПр № 99 "Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечносъдови
заболявания”. На 08.05.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е приела по КП № 17 от Приложение 17а към
НРД за МД за 2018г. и провела инаазивно изследване на пациент с ИЗ № 1236/2018
при липса на индикации за хоспитализация за извършване на лява сърдечна
катетеризация и ангиография.
Касае се за 41 г. пациент, приет и изписан с Дг:
ИБС. САП III ф.к., постъпил планово за СКАГ за диагностично уточняване. В
медицинската документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес
тест/. Проредени изследвания: параклиника - показателите са в норма, ЕКГ- б.о.,
Ехо КГ: запазени размери на сърдечните кухини. Запазена сисголна функция на ЯК. Концентрична ЛКХ.
Диастолна дисфункция при абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени
коронарни артерии с неравности, което не налага интервенционално лечение.
В т.1.13 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №1259/09.05.2018г. - 11.05.2018г. отчетена по АПр № 99 “Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 "Инвазивна диагностика при
сърдечно-съдови заболявания”. На 09.05.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА” ЕАД" е приела по КП № 17 от
Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. и провела инвазивно изследване на
пациент с ИЗ № 1259/2018 при неизчерпани диагностични възможности за неинвазивни
изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска документация.
Касае се за 62г. пациент, приет и изписан с Дг.
ИБС. САП III ф.к., постъпил планово за СКАГ за диагностично уточняване. В
медицинската документация липсват данни за проведена функционална оценка /стрес
тест/. Проведени изследвания: парзклиника - показателите са в норма, Е КГ- б.о,
Ехо КГ; запазени размери на сърдечните кухини при лека дилатация на ДК.
Запазена сисголна функция на ЛК. Концентрична ЛКХ. Диастолна дисфункция при
абнормна ЛК релаксация.
При направеното инвазивно изследване са установени
коронарни артерии с неравности, което не налага интервенционално лечение.
ІІ. Нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2018 г. – неизпълнен диагностично – лечебен алгоритъм по КП №17.
В т.2.1 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №1201 /03.05.2018г. + 04.05.2018г./, отчетена по АПр № 99 “Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания”. На 03.05.2018г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е провела на пациент с ИЗ № 1201/2018 по
КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г. инвазивно изследване (лява
сърдечна катетеризация) в непълен обем.
Касае се за 78г. пациентка, постъпваща по спешност
за първи път в "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД, с оплаквания от тежест в гърдите на широка площ,
придружена от задух и лесна умора, провокирани от минимални физически усилия,
преминаващи в покой. Оплакванията са q давност от около месец, акцелерилали в
последната седмица. Насочена е за СКАГ и евентуално коронарна интервенция. През
2015г. е извършена СКАГ в УМБАЛ „Св. Марина" - нестенозиращи КАС.
Проведени изследвания: параклиника - показателите
са в норма, ЕКГ при приемане - синусов ритъм, СЧ - 60 уд/мин, ЛПФБ, островърхи
Т-вълни в прекордиална редица, Ехо КГ: Запазени размерина сърдечните кухини,
при дилатирано ЛП. Лека систолна дисфункция на ЯК. Концентрична ЛКХ. Диастолна
дисфункция при абнормална ЛК релаксация. Задно-ануларна калциноза на митрална
клапа. Митрална регургитация - И ст.
Проведена е ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни
артерии при която се установява: Десен тип коронарна циркулация. LCA: Ствол-
без стенози. LAD- с неравности. LCx- с неравности. RCA- с неравности/ коронарни
артерии с неравности, което не налага интервенционално лечение.
Проверяващият екип е установил, че при пациентка с
известна ИБС, при която е установена тежка калциноза на митралвн клапен пръстен
и митрална регургитация - II ст., е извършена лява сърдечна катетеризация в
непълен обем - проведена е селективна коронарна ангиография, без лява
вентрикулография.
В т.2.2 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №1269 /10.05.2018г. * 11.05.2018г., отчетена по АПр № 99 “Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания”. На 10.05.2018г., "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е провела на пациент с ИЗ № 1269/2018 по
по КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018гм инвазивно изследване (лява
сърдечна катетеризация) в непълен обем.
Касае се за 74-годишна пациентка, постъпващ
планово, с оплаквания от лесна умора и задух при минимални физически усилия.
Оплакванията са от години със засилване през последния месец. Преживян
ревматизъм в млади години. От около 1 година е с аритмия. Насочена от кардиолог
за СКАГ и евентуално коронарна интервенция. С артериална хипертония от 10-15
години, провежда медикаментозно лечение.
Проведени изследвания; паракпиника - протромбиноао
време - 44.7...45,8, INR - 1.55... 1,52, аРТТ - 36.1. Останалите показатели са
в норма; ЕКГ - АА при ПМ, СЧ - 75 уд/мин, отрицателни Т-вълна в III, AVF; ЕхоКГ
* Запазена систолна функция на ЛК. Дилатирани ЛЛ, ДП. Концентрична ЛКХ. Умерени
митрална (11-111 ст.), трикуспидална (IMII ст.) и аортна (II ст.) регургитация.
Проведена е ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни
артерии при която се установява: Десен тип коронарна циркулация. LCA: Ствол-
без стенози. LAD, LCx и RCA- с неравности.
Проверяващият екип е установил, че при пациентка с
перманентно предсърдно мъждене и установени образни данни за значима митрална
регургитация. при придружаваща и аортна регургитация, дилатирано ДП, БАХ и
значима трикуспидална регургитация е извършена лява сърдечна катетеризация в
непълен обем - проведена е селективна коронарна ангиография, без лява
вентрикулография и аортография. Липсва и обсъждане със сърдечен тим.
В т.2.3 са изложени констатациите на проверяващите
по ИЗ №1336 /17.05.2018г. - 18.05.2018г., отчетена по АПр № 99 “Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания”. На 17.05.2018Г. "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД" е провела на пациент с ИЗ № 1336/2018 по
КП № 17 от Приложение 17а към НРД за МД за 2018г., инвазивно изследване (лява
сърдечна катетеризация) в непълен обем.
Касае се за 79г. мъж, постъпващ планово, с
оплаквания от лесна умора и чувство на задух при минимални физически усилия,
преминаващи в покой. Оплакванията са с давност от няколко месеца. Насочен е за
СКАТ и евентуално коронарна интервенция. През 2007г. му е извършена СКАТ: PCI -
един стент в LAD и един стент в RCA. С АХ от 10 години, провежда медикаментозно
лечение.
Проведени изследвания: параклиника - протромбиново
време - 67.3, INR - 1.23, аРТТ - 29.2, Холестерол - 6.9, LDL - 4.98. Останалите
показатели са в норма. ЕКГ - синусов ритъм, СЧ - 70 уд/мин, ляв тип ел.
позиция, запазена реполаризация; ЕхоКГ - Запазени размери на сърдечните кухини,
при дилатирана аорта асцееденс. Запазена систолна функция на ЛК. Концентрична
ЛКХ. Дистолна дисфункция при абнормална ЯК релаксация. Митрална регургитация II
ст. задно-ануларна капциноза. Аортна регургитация II ст.
Проведена е ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни
артерии: Десен тип коронарна циркулация. LCA: Ствол- без стенози. LAD- 60%
инстент рестеноза в проксимален сегмент, оклузия в среден сегмент. LCx- 60%
стеноза в проксимален сегмент, ОМ1- до 50 % лезия проксимално, RCA - 60% дълга
стеноза в среден сегмент, проходим стент с 50% инстент-рестеноза в дистален
сегмент.
В ИЗ е отразено, че на лекарски колегиум, състоящ
се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, болният е обсъден като
индициран за консервативно лечение и периодичен ЕхоКГ контрол-веднъж годишно.
Има медицинско заключение за липса на медицински риск и приключване на
болничното лечение.
Проверяващият екип е установил, че при пациент с
установени образни данни за наличие на аортна и митрална регургитация,
субтоталва оклузия на ЛАД при трикпонова коронарна болест е извършена лява
сърдечна катетеризация в непълен обем - проведена е селективна коронарна
ангиография, без лява вентрикулография и аортография. Обсъждането от сърдечен
тим е вписано като участници по специалности, без персонално уточнение, без
аргументи и не е верифицирано с подписи.
ІІІ. Нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2018 г. – незавършена КП №17.
В т.3.1 са изложени констатациите на проверяващите по ИЗ №1221
/04.05.2018г. * 05.05.2018г., отчетена по АПр № 99 “Предсрочно изпълнение на
дейностите по КП № 17 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявайия”. На
04.05.2018г. за пациент С ИЗ № 1221/2018, "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД е извършила интервенционална
процедура 88.56 „коронарна артериография чрез два катетъра" в непълен
обем.
Касае се за 71г. мъж, постъпващ планово, с
оплаквания от тежест в гърдите и задух при минимални фйз.усилия, преминаващи в
покой. Насочен от ОПЛ за СКАТ и евентуално коронарна интервенция. През
03.2018г. е проведена СКАГ: 85% стеноза на дистална RCA, третирана с PCI
имплантация на един лекарство-излъчваш стент Персистира 60% стеноза на LM.
Препоръчано е след месец да се извърши ре-СКАГ и евентуално PCI на LM, С
артериална хипертония от години, провежда медикаментозно лечение.
Проведени изследвания: параклиника - б.о., ЕКГ -
синусов ритъм, СЧ - 60 уд/мин, десен тип ел. позиция, ГЩББ, ЕхоКГ - Запазени
размери на сърдечните кухини. Запазена систолна функция на ЛК. Концентрична
ЛКХ. Дистолна дисфункция при абнормапна ЛК релаксация.
В ИЗ на пациента се съхраняват Катетеризационен
протокол N6 1093/2018 с резултата от проведена ЛСК със СКАГ на лява и дясна
коронарни артерии - десен тип коронарна циркулация. LCA-(OT десен коронарен
синус), ствол- дълъг с до 50% лезия в средна част, lAD-c неравности LCx-без
стенози, RCA- до 50% лезия в дистална ангулация, последващ проходим стент
дистално, преди бифуркацията. PL-грацилен съд с неравности, PD-90% стеноза на
съд под 2мм., както и дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура на
пациента.
За пациента, ЛЗ е отчело в ежедневните електронни
отчети през месец май 2018г., хоспитализация с ИЗ № 1221/2018 по КП № 17
„Инвазивна диагностика при сърдечно¬съдови заболявания" от приложение №
17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г., с основна
диагноза Стабилна ангина пекторис, I20.8, с извършени две основни диагностични
процедури, едната от които интервенционална: 89.52 „ЕКГ. 88.56 „коронарна
артериография чрез два катетъра" и една основна терапевтична процедура
99.29 „инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество".
Проверяващият екип е установил, че липсва
изобразяване на лявата коронарна сисема от приложеното ангиографско изследване.
Отчетената интервенционална процедура 88.56 „коронарна артериография чрез два
катетъра" не е извършена в пълен обем.
В раздел две от протокола проверяващите са изложили
констатациите си от извършената проверка на дейността по КП №26 „Диагностика и
лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“
По тази КП проверяващите са приели, че е допуснато
несъответствие между договорената по вид и омбем и оказаната медицинска помощ
при лечението на пациент с ИЗ № 1122 /24.04.2018г. 26.04.2018г., отчетена по КП № 26
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“. На
25.04.2018г. на пациент с диагноза Нестабилна стенокардия, при провеждане на
инвазивно изследване (левостранна сърдечна катетеризация), "СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА" ЕАД” е извършила само
коронарна артериография, без лява вентрикулография, въпреки установените
клинични и образни данни за значима митрална инсуфициенция, което е несъответствие
между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 26.
Касае се за пациент, постъпващ за първи път в
"СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ-ВАРНА” ЕАД по
спешност за диагностично уточняване и лечение, с оплаквания от гръден
дискомфорт, лесна умора и задух, провокирани от минимални физически усилия,
преминаващи в покой от около месец, напоследък появяващи се на по-малко
разстояние с повишен интензитет. Неясна давност на ритъмното нарушение. С АХ от
години. Провежда медикаментозно лечение.
Проведени изследвания: параклиника - LDL - 4.11,
Креатинфосфокиназа - серум - 83...50, урея 17, тропонин I - 0,20...0,02, ЕКГ -
АА при ПМ, СЧ - 55 уд/мин, ПЛББ, ЕхоКГ - ДКМП. Леко подтисната систолна функция
на ЛК. Концентрична ЛКХ. Митрална регургитация - M ill ст.; Трикуспидална
регургитация - II ст. Пулмонална хипертония. Изчислен GRACE score 191 точки,
т.е висок сърдечно-съдов риск, взето решение за СКАГ.
В ИЗ се съхранява катеризационен протокол №
1020/2018 - Извършена е ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни артерии: Ляв тип
коронарна циркулация. LCA: Ствол- без стенози. LAD-неравности Д1- остиална
оклузия периферията се изпълва по колатерали. LCx-излиза от дясна коронарна
артерия, с неравности и лезии до 30 %. RCA-оклудирана в проксимален сегмент,
периферията се изпълва по хетероколатерали. Индикация за PCI на RCA. поради
налична оклузия на артериален съд с брадиаритмия и данни за нестабилна ангина
пекторис: Артериален интродюсер 6F в a.radialis sinistra. Водещ катетър AR
1/6F. Коронарен водач Asahi gaia 0,014” се пласира до среден сегмент на съда,
дилатация в проксималнатз оклузия. В среден сегмент се визуализира втора
оклузия, която не се преодоля.
От кардиохирургичен тим е обсъдено последващото
лечение с двойна антиагрегатна терапия с Клопидогрел 75мг/ дн и Апиксабан
2x2,5мг за 1 месец, след което непрекъснат прием на Апиксабан. Дехоспитализиран
е без оплаквания, със стабилна хемодинамика, спокойно пункционно място.
Препоръчано е да се насочи за диспансерно наблюдение от кардиолог.
Проверяващият екип е констатирал, че при пациент с
ИЗ № 1122/2018 е проведено лечение за диагноза Нестабилна стенокардия. От
наличните данни, постъпва с клиника на СН, потвърдена и от ехокардиографскапга
находка данни за ЛК дисфункция и значима митрална инсуфициенция, дилатирано ЛП
и абсолютна аритмия, както и начална белодробна хипертония. Липсват лабораторни
данни за миокардна некроза. От инвазивната оценка се установява аномално
излизане на циркумфлексната артерия и хронична оклузия на ДКА. Налице са
клинични, ЕхоКГ и ангиографски белези за хронична оклузията на дясна коронарна
артерия при десен тил коронарна циркулация, /не ляв, какго е описано в
катеризационния протокол/, с последваща ЛК дисфункция и вероятна исхемйчна
митрална инсуфициенция. При извършената лява сърдечна катетеризация не е
проведена лява вентрикулография, предвид значимата митрална инсуфициенция,
която в случая е задължителна за да се вземе правилно решение за последващо
лечение. Проведен е неуспешен опит за реканапизация на дясна коронарна артерия
/удостоверено със заснемане на водач с балон в проходимата част на дясна
коронарна артрия/. Обсъждането на кардиохирургичния тим, отразено в ИЗ е
вписано като участници по специалности без персонално уточнение, без аргументи
и не е верифицирано с подписи. Фигурира вписване от лекуващ лекар.
След връчването на протокола, на 11.11.2019 г.
СБАЛК Варна“ЕАД е депозирало възражения и спорът е разгледан от арбитражната
комисия по чл.75 от ЗЗО.
След разглеждане на възраженията арбитражната
комисия не е стигнала до решение по констатираните нарушения поради равен брой
гласове. Отхвърлени са били констатациите само по т.4.1 от Протокола по ИЗ
№1239 за което е наложена санкция по т.18 от процесната заповед, но тя не е
предмет на разглеждане в настоящото производство, тъй като е извън обхвата на
подадената жалба.
Въз основа на горното и на основание чл..76, ал. 1
и 2 от ЗЗО и чл.410, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2018 г. директора на
РЗОК Варна е издал процесната Заповед №РД-09-2414/20.12.2019 г., с която е
наложил сакции за посочените в КП нарушения, както следва:
По т. 1 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 2 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв., на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 3 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 4 от процесната Заповед ФИНАНС0ВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 5 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, an. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 6 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 7 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за2018г.
По т. 8 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 9 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА е
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 10 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 11 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 12 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 13 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г.
По т. 14 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 ле. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 15 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 16 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА
в размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
Пот. 17 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
Пот. 19 от процесната Заповед ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в
размер на 200.00 лв. на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЯС за 2018г,
В хода на съдебното следствие бяха изслушани две
СМЕ, относно въпросите, касаещи необходимост от медицински познания, а именно
дали са били спазени изискванията на КП № 17.
Съгласно заключението на първата СМЕ изготвено от
д-р К., не се установяват посочените от ответника нарушения.
По настояване на ответника беше допусната повторна
експертиза за изследване на същите въпроси. В заключението си д-р В.,
напрактика потвърди изводите на първоначалната СМЕ. Поради тази причина, съдът
кредитира експертните заключения като обективни и почиващи на доказателствата
по делото.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните изводи:
Жалбата е процесуално допустима като подадена в
срок от надлежна страна, срещу подлежащ на съдебен контрол ИАА, по отношение на
който е налице правен интерес от оспорването му.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съдът намира, че в хода на административното
производство не са допуснати процесуални нарушение, които да водят до
незаконосъобразност на оспорената заповед. Същата е издадена от компетентен
орган, в определението от закона срокове. Такива възражения не са наведени и
със самата жалба.
Останалите възражения, касаещи незаконосъобразност
и необоснованост на атакуваното решение, съдът намира за основателни.
Както беше посочено и в началото, нарушенията за
които е санкционирано лечебното заведение могат да се разделят на четири групи.
Първата група обхваща т.1, т.2,
т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.9, т.11, т.12 и т.13 от обжалваната заповед
съответно за пациенти с ИЗ № 997/2018; ИЗ № 1024/2018; ИЗ № 1034/2018; ИЗ №
1045/2018; ИЗ № 1050/2018; ИЗ № 1051/2018; ИЗ № 1064/2018; ИЗ № Ю67/2018;ИЗ №
1193/2018; ИЗ № 1236/2018 и ИЗ №1259/2018. Санкцията по тях е наложена заради
обстоятелството, че преди проведеното инвазивно изследване не са били изчерпани
диагностичните възможности за неинвазивните изследвания на сърдечно-съдовата
система и по конкоретно не е проведена ЕКГ – стрес тест с физическо натоварване
/ВЕТ тест/, преди да бъде проведена СКАГ.
Съгласно заключението на вещите лица които се позовават на
препоръките на Европейското дружество по кардиология за лечение на стабилна
ангина пекторис от 2013 г. диагностичната стойност на ЕКГ- стрес теста е силно
ограничена. Чувствителността на ЕКГ- стрес теста с физическо натоварване е не
повече от 50%. Тя е още по-ниска при жен, пациенти с наднормено тегло, напреднала
възраст, ограничена физическа подвижност, както и при тези с налични промени в
ЕКГ. Препоръчва се вероятността за Исхемична болест на сърцето - стабилна
ангина перторис да бъде оценена въз основа на симптоматиката на пациентите, наличието
на рискови фактори за това заболяване и честотата на заболяването в дадената
популация. В конкретните случай решението за провеждане на СКАГ е взето въз
основа на техните оплаквания, клинична картина и наличие на рискови фактори,
без да е предварително проведен ЕКГ-стрес тест. При всеки от изброените болни в
медицинската документация е отбелязано оплакване от гръдна болка при обичайни
или по-малки от обичайните физически натоварвания, както и наличието на рискови
фактори за Исхемична болест на сърцето (пол, възраст, тютюнопушене,
хипертонична болест, захарен диабет, дислипидемия, фамилна обремененост). Направени
са ЕКГ и Ехокардиография. Не е проведен ЕКГ-стрес тест (ВЕТ), който поради
ниска чувствителност не би дал отговор на въпроса дали се касае за Исхемична
болест на сърцето. При тези болни може да се приеме, че диагностичните
възможности на неинвазивните изследвания на сърдечно-съдовата система са
изчерпани и е проведена СКАГ с диагностична цел.
Втората група нарушения са
фиксирани в т.8 и 10 от обжалваната заповед, като при тях санкцията е наложена
заради обстоятелството, че въпреки че не са били индикации за хоспитализация,
лицата са били хоспитализирани и им е бил проведен СКАГ. И в двата случая
пациентите са били хоспитализирани след прекратен ЕКГ – стрес тест, което
според проверяващите е нарушение на алгоритъма разписан в КП №17.
Съгласно СМЕ и в двата случая ВЕТ е прекратен след
появила се болка, тежест и задух в първия случай след натоварване от 75 вата, а
във втори от 125 вата. Предвид този резултат и данните от анамнезата и
лабораторните изследвания, вещото лице е категорично, че възникват съмнения за
Исхемична болест на сърцето – стабилна ангина пекторис, за доказването на която
е необходимо провеждане на СКАГ. И при двамата пациенти неинвазивните методи на
изследване не са достатъчни за да бъде поставена точната диагноза, което е
наложило провеждането на СКАГ по КП№17.
Третата група нарушения са фиксирани в т.14, 15, 16, и
17 от процесната заповед, като при тях санкцията е наложена заради
обстоятелството, че не е изпълнен диагностично – лечебния алгоритъм по КП №17,
а по т.17, че клиничната пътека не е завършена.
По първите три ИЗ вещите лиза потвърдиха, че
действително на пациентите не е била извършена лява вентрикулография и
оргография, както и че обсъждането на състоянието им от „сърдечен тим“ не е
било верифицирано с подписите на специалистите участвали в обсъждането. Въпреки
това експертите потвърдиха, че клиничната пътека е завършена и пациентите са
получили надлежно лечение и диагностициране.
Клинична пътека №17 се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е
задължително инвазивна и една основна терапевтична процедура. При пациент с ИЗ
№ 1201/2018 диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 17 е изпълнен в пълен обем
с извършване на една инвазивна процедура, която е СКАГ и една основна
диагностична процедура( Ехокардиография). Не е проведена лява вентрикулография.
Съгласно утвърдените препоръки на Европейското кардиологично дружество и на
Европейската асоциация по сърдечна и гръдна хирургия за лечение на клапните
заболявалия на сърцето, измерването на наляганията и сърдечните обеми чрез
извършването на лява вентрикулография или аортография се ограничава до
ситуации, при които неинвазивната оценка не е еднозначна или не съответства на
клииячните данни. Като се вземат предвид потенциалните рискове, лява вентрикулографията
за оценка на хемодинамиката не трябва да се извършва рутинно заедно с коронарната
ангиография (СКАГ).
При болната с ИЗ № 1201/2018 митралната
регургитация е оценена чрез Ехокардиография и провеждането на лява
вентрикулография не е задължително.
При пациента с И3№1269/2018 диагностично-лечебния
алгоритъм по КП №17 е изпълнен в пълен обем с извършване на една инвазивна
процедура, която е СКАГ и една основна диагностична процедура (
Ехокардиография). Съгласно утвърдените препоръки на Европейското кардиологично
дружество и на Европейската асоциация по сърдечна и гръдна хирургия за поведение
при сърдечни клапни пороци митралната регургитация и аортната регургитация
могат да бъдат оценени чрез Ехокардиография и провеждането на лява
вентрикулография не е задължително. ДП, БАХ и трикуспидалната регургитация не
се оценяват чрез лява вентрикулография, а чрез ехокардиография и при нужда с
дясна сърдечна катетеризрция.
Същото е заключението и за алгоритъма по ИЗ
№1336/2018 г.
За нарушението по т.17 от заповедта, касаещо ИЗ
1221/2018 г., вещото лице потвърди, че действително за завършването на пътека
№17 е необходимо извършването на „коронарна артериография чрез два катетъра“,
която не е проведена за пациента, но това се дължи на наличието на „рядка
аномалия на лявата коронарна артерия, при която тя излиза от десния коранарен
синус“, което прави трудно изобразяването на лявата коронарна артерия при СКАГ.
Вещото лице е посочило, че в приложената документация анатомията на лявата
коронарна артерия е прецизно описана и отчетената инревенционална процедура
88.56 може да се счита за извършена в пълен обем.
Четвъртият вид нарушение е посочен в
т.19 от заповедта, като санкцията е наложена заради несъоттветствие между договорената по вид
и обем и оказаната медицинска помощ по КП №26. Установено е, че на пациента по
КП е следвало да бъде извършена процедура с код 88.53 – „ангиокардиография на
структурите на лявото сърце“ или така наречената „лява вентрикулография“.
Според заключението на вещите лица в този случай според утвърдените препоръки
на Европейското кардиологично дружество и на Европейската асоциация по сърдечна
и гръдна хирургия за поведение при сърдечни клапни пороци, митралната
инсуфиценция може да бъде оценена чрез Ехокардиография и провеждането на лява
вентрикулогръфия не е задължително.
Съобразявайки заключенията на експертите, както и
опасността някой от манипулациите и процедурите да доведат до влошаване
здравето на пациентите, съдът намира, че дори формално нарушенията да са
извършени, то лечебното заведение не следва да бъде санкционирано.
Вярно е, че в съдържанието
и структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация
/прием на пациента в болница/, диагностично – лечебен алгоритъм /задължителни
правила за лечението му/, както и критериите за дехоспитализация /целите и
резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при
изписването му от лечебното заведение/. Клиничната пътека се счита за завършена
при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или
терапевтични процедури. В случая, съгласно 286, т. 6 б НРД за МД за 2018 г.
диагностично-лечебният алгоритъм следва да е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и
фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за
тези които са приети.
В раздел
ІІ на КП №17, където са посочени индикациите за хоспитализация е посочено, че на
инвазивно изследване подлежат пациенти при изчерпани диагностични възможности
за неивазивни изследвания на сърдечно-съдовата система, доказано с медицинска
документация. И двамата експерти потвърдиха, че при пациентите от първите две
групи може да се приеме, че диагностичните възможности на неинвазивните
изследвания са изчерпани и е проведена СКАГ с диагностична цел. Тоест нарушение
не е извършено.
За
останалите нарушения съдът намира, че непровеждането на „лява вентрикулография“
не се явява нарушение, тъй като останалите проведени изследвания са дали
необходимата информация за лечението на пациентите. Неслучайно и процесуалният представител на
ответника в съдебно заседание заяви, че твърдението на административния орган
не е , че пациентите не са били лекувани правилно, а че не са изпълнени всички
възможни процедури разписани в КП.
Ето
защо съдът намира за необходимо още веднъж да подчертае, че дори и да се
приеме, че лечебното заведение не е изпълнило всички предвидени в КП процедури,
то не следва да бъде санкционирано и на основание чл.6 от АПК. Така наложените
санкции се явяват несъобразени с принципа за съразмерност прокламиран в чл.6,
ал.1 и 2 от АПК.
Предвид приетия по
спора краен правен резултат и своевременно направеното от процесуалния
представител на оспорващото лечебно заведение искане за присъждане на разноски, съдът
намира същото за основателно и ще следва да се присъдят такива на основание
чл.143,ал.1 от АПК в размер на 350 лв. от които 50 лв. платена държавна такса и
300 лв. възнаграждения за вещо лице.
Мотивиран от
горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №
РД-09-2414/20.12.2019 г. издадена от директора на РЗОК Варна, в частта с която
са определени финансови неустойки по точки 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17 и 19, в общ размер на 3600 лв.
ОСЪЖДА РЗОК - Варна
да заплати на „СБАЛК ВАРНА“ ЕАД,
ЕИК ********* със седалище в гр. Варна, ул. „Никола Вапцаров“№1, представлявано
от изпълнителния директор проф.д-р Н.П. сумата от 350 (триста и петдесет) лв., представляваща
разноски по делото.
Решението подлежи обжалване на Върховния административен съд в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :