Р Е Ш
Е Н И Е
№ 47 16.02.2023 г. град Стара Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Старозагорският
административен съд, V състав,
в публично съдебно заседание на двадесет и пети януари през две хиляди двадесет
и трета година, в състав:
СЪДИЯ: РАЙНА Т.
при
секретар Пенка Маринова и с участието
на
прокурор като разгледа
докладваното
от съдия Р. Т. административно
дело № 240 по описа за 2022г., за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от Административно процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с
чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за първична
медицинска помощ - доктор В. СТ.“ ЕИК *********, със седалище гр. Казанлък,
ул. „Сливница“ №21, представлявано от В. Т. СТ., подадена чрез пълномощник адв.
Р.И. от АК – Бургас, против Заповед за налагане на санкции № РД-19-93 от
09.03.2022г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ –
Стара Загора. С оспорената заповед, на основание чл. 414, ал. 1, съотв. чл.
414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“, са
наложени 103 отделни санкции „финансова неустойка“ в общ размер от 5 350.00 лв.,
условно групирани както следва: 1.
за извършени нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 134, ал.
1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение № 8 към него,
описани от т. 1 до т. 22 вкл. и от т. 24 до 26 вкл. от заповедта; 2. за извършени нарушения на чл. 55,
ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от
НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение №12 към него, описани от т. 27 до т. 49
вкл. от заповедта; 3. за
извършено нарушение на чл. 20, ал. 2 и чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г. и
Приложение №9 към него, описано в т.50 от заповедта; 4. за извършени нарушения на чл. 218, ал. 2,I, б.
А, т. 1 от НРД за МД 2020-2022г., описани в
т. 23 и от т. 51 до т. 86 вкл. от заповедта и 5. за извършени
нарушения на чл. 219, ал. 1 във връзка с чл. 217 и чл. 218, ал. 1, т. 1 и ал.
2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 87
до т. 103 вкл. от заповедта.
В жалбата са
изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като
издаден при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила
и в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят
оспорва като необосновани обективираните в заповедта фактическите констатации,
обусловили направените правни изводи за допуснати от ЛЗ ЕТ „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“ нарушения на ЗЗО и НРД
за МД за 2020-2022г. Поддържа че за нарушенията, свързани с неизвършването,
неназначаването, респ. неотразяването в издадените и отчетени амбулаторни листи
на конкретни медицински дейности по Приложение №8 и Приложение №12 от НРД за МД
за 2020-2022г., твърдените пропуски, допуснати от общопрактикуващия лекар, се
дължат на технически грешки, поради което липсата на отразяване в амбулаторните
листи не можело да послужи за доказателство, че медицинските дейности в
действителност не са извършени. Сочи, че за част от нарушенията погрешно е
възприето, че пациентите са диспансеризирани при общопрактикуващия лекар по
диагноза с код МКБ Е038, което от своя страна изключвало изначало задължението
за извършване на съответните медицински дейности. Твърди се също, че част от
дейностите са извършвани и отразявани по повод друг вид провеждани прегледи на
здравноосигурените лица. За друга част от вменените нарушения – тези свързани с
неиздаването на амбулаторни листи на хартиен носител, както и за тези, свързани
с липсата на подпис, положен от общопрактикуващия лекар и ЗОЛ върху издадения амбулаторен
лист, жалбоподателят посочва, че пропуските се дължат на обективни причини от
комплексен характер, сведени най-общо до възникнали технически проблеми с
използвания при работата специализиран медицински софтуер; цялостната
обстановка в страната, породена вследствие на епидемията от COVID-19
и въведените в тази връзка ограничителни мерки и не на последно място – на поведението
на пациентите. С оглед на което счита, че вменените нарушения, дори и формално да
са извършени, не са били по вина на общопрактикуващия лекар, нито са зависили
от волята му. По подробно изложени в жалбата и в представеното писмено становище
съображения, е направено искане за отмяна на оспорената Заповед за налагане на
санкции №РД-19-93 от 09.03.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, като
незаконосъобразна.
Ответникът по жалбата - Директор на Районна
здравноосигурителна каса -Стара Загора, чрез процесуалния си представител по
делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище, оспорва
жалбата като недоказана и неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно
изложени съображения обосновава, че събраните по делото доказателства
потвърждават направените в хода на административното производство фактически
установявания и правни изводи за наличието на извършени нарушения на ЗЗО и НРД
за МД за 2020-2022г., съставляващи материалноправни предпоставки за ангажиране
отговорността на ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор
В. СТ.“, чрез налагане на нормативно предвидените по основание и размер санкции
– финансова неустойка за всяко едно от нарушенията.
Въз основа
на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за
установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:
От
представените по административната преписка доказателства е видно, че на 12.02.2020г.
в гр. Стара Загора, между Национална здравноосигурителна каса,
гр. София /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Стара Загора, като възложител и ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ-доктор В. СТ.“,
представлявано от д-р В. Т. СТ., в качеството на изпълнител, е сключен Договор
№240669 от 12.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ
в полза на ЗОЛ /л. 257-267/. С договора изпълнителят се задължава да извършва
дейности, съгласно Приложение №1 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, а
възложителят се задължава да закупува и заплаща ПИМП съгласно НРД за МД за 2020-2022г.,
в следния обхват: 1. дейности от пакета ПИМП по Наредба № 9 от 2019г. и Приложение
№9 към НРД за МД за 2020-2022г.; 2. дейности по програма „Майчино
здравеопазване“, съгласно Наредба №8 от 2016г. за профилактичните прегледи и
диспансеризацията и Приложение №12 към НРД за МД за 2020-2022г.; 3. дейности по
програма „Детско здравеопазване“, съгласно Наредба №8 от 2016г. и Приложение
№12 към НРД за МД за 2020-2022г.; 4. диспансерни прегледи на ЗОЛ, в т. ч. и
диспансерни прегледи за заболявания от един клас с различни МКБ кодове,
съгласно Наредба №8 от 2016г. и Наредба № 9 от 2019г. във връзка с Приложение
№8 и Приложение № 13 към НРД за МД за 2020-2022г.; 5. профилактични прегледи на
ЗОЛ над 18-годишна възраст, съгласно Наредба №8 от 2016г. и Приложение №12 към
НРД за МД за 2020-2022г.; 6 задължителни имунизации и реимунизации на ЗОЛ над
18 години, съгласно Наредба №15 от 2005г. и Приложение №12 към НРД за МД за
2020-2022г., както и др. видове имунизации. В договора подробно са
разписани правата и задълженията на страните, като най-общо е определено, че
изпълнителят осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, Закона за
лечебните заведения, Закона за здравето, Кодекса на професионалната етика и НРД
за медицинските дейности за 2020-2022г. Редът за осъществяване на контрол по
изпълнението на договора и последиците от установено неизпълнение в т. ч и
налагането на финансови санкции, е описан в Раздел VI. Между страните са подписани общо 11 на
брой допълнителни споразумения и анекси към Договор №240669 от 12.02.2020г. /л.
268 и сл./, като част от тях пряко касаят назначаването и извършването на
медицински дейности по повод диагностицирането и лечението на COVID-19, поставянето на ваксини срещу
болестта и съответно отчитането и заплащането на тези дейности. Съгласно клаузата,
съдържаща се в чл. 25в от новосъздадения,
чрез допълнително споразумение №3/ 01.12.2020г. раздел IVa от договора /л. 271/, при осъществяване
на консултация на ЗОЛ от разстояние, по повод симптоми на COVID-19, издаденият амбулаторен лист
не е необходимо да съдържа подпис на ЗОЛ, което представлява изключение от
общия принцип, съдържащ се в чл. 218, ал. 2,I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. Договор
№ 240669 от 12.02.2020г. и споразуменията към него са сключени на основание чл.
59, ал. 1, съответно чл. 59, ал. 3 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков
договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.
Със Заповед № РД-18-92 от
04.02.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора /л. 49/, издадена на основание
чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 11 от Инструкция
№РД-16-43 от 09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл. 397, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г.,
е разпоредено извършването на планова, пълна, вторична и самостоятелна проверка
на изпълнителя на медицинска помощ ЕТ „Индивидуална практика за първична
медицинска помощ-доктор В. СТ.“ по изпълнение на индивидуален договор №240669
от 12.02.2020г. в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022г.
Като конкретни задачи на проверката са посочени извършването на контрол по
сключения с изпълнителя на медицинска помощ договор и изпълнението на договорните
задължения, условия и ред за оказване на ПИМП; проверка на документооборота
съгласно изискванията на НРД за МД за 2020 – 2022г. и ИД; наличието в
амбулаторията, правилното водене, издаване, поддържане, съхранение и отчетност
на финансовата и първична медицинска документация съгласно изискванията на НРД
за МД за 2020 – 2022г. и ИД и проверка за наличното оборудване и съответствието
му с декларираното му в декларация-образец по Приложение №9 към НРД за МД за 2020-2022г.
Със заповедта е определен и проверяващият екип – длъжностни лица – контрольори
от РЗОК-Стара Загора – д-р С.Н.Б. и Д.П.Н.. Заповедта е връчена на
представляващия ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ-доктор В.
СТ.“ на 07.02.2022г.
За резултатите от проверката
е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО - Протокол №153 от 22.02.2022г. /л.52-85/, в
който са отразени констатирани 103 отделни нарушения, които с оглед присъщата
им еднотипност, могат да бъдат обособени по следния начин:
1. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във
връзка с чл. 134, ал. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г. и
Приложение №8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от
ОПЛ“ към НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 1
до т. 22 вкл. и от т.24 до т. 26 вкл. от Протокола. Относно тази група
нарушения контролните органи са установили, че при извършени от д-р СТ.
диспансерни прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при нея ЗОЛ,
не са извършени регламентирани в Приложение №8 към НРД за МД за 2020-2022г. медицински дейности,
съответни на конкретно заболяване /заболявания с код по МКБ, последните
отразени в издадения по повод извършения преглед амбулаторен лист /АЛ/. Установено
е, че на някой ЗОЛ, диспансеризирани при общопрактикуващия лекар /ОПЛ/ със
заболявания с код по МКБ I10 и
МКБ I11 , при проведения преглед
не е извършено измерване на артериално налягане, респ. не е извършено снемане
на статус с насочване към нервната система, което е в противоречие с
разписаното в Приложение №8, според което за тези заболявания следва да се
извършват до 4 клинични прегледа годишно със снемане на общ клиничен статус с
насоченост към сърдечния статус, респ. към сърдечно-съдовата съдовата и
нервната система и измерване на артериално налягане. Констатирани са и случаи на
извършени прегледи на диспансеризирани при д-р СТ. пациенти с две заболявания с
код по МКБ, при които отново не е извършвана конкретна медицинска дейност съобразно
посоченото в Приложение № 8 към НРД за МД за 2020-2022г. Всички установени нарушения
от тази група са еднотипни, като се различават единствено по вида заболяване,
респективно по вида на неизвършената съгласно Приложение № 8 към НРД за МД за
2020-2022г. медицинска дейност при проведените прегледи. Констатациите са
направени въз основа на издадените амбулаторни
листи, документиращи извършените диспансерни прегледи, в които АЛ липсвало отразяване
като извършена на съответния вид медицинска дейност. По отношение на всяко от
нарушенията са посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща
на датата на издадения при прегледа АЛ/;
2. нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО във връзка с чл.
137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД за 2020-2022г.
и Приложение №12 „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма „Детско
здравеопазване“, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на
групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18
години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за
развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване“ към НРД за МД за
2020-2022г., които нарушения са описани от т. 27 до т. 49 вкл. от Протокола. Относно
тези нарушения контролните органи са установили, че при извършени от д-р СТ.
профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години /в т. ч жени над 30г. и такива на
възраст от 30 до 40г./, както и на деца, попадащи във възрастовите групи от 2
до 7г. и от 7 до 18г., не са извършени регламентирани в Приложение №12 към НРД за
МД за 2020-2022г. медицински дейности, съответни към статуса на съответния
пациент. Констатирано е, че при провеждането на профилактични прегледи на някои
от ЗОЛ на възраст над 18 години, не са извършени оценка на психичен статус,
ориентировъчно изследване на зрителна острота и изследване на урина с тест
ленти, съобразно посоченото в Приложение №12, изискващо при извършването на
профилактични прегледи на ЗОЛ над 18г., ежегодно за календарна година да се
извършва изчисляване на индекс на телесна маса, оценка на психичен статус,
ориентировъчно изследване на зрителна острота без определяне на диоптри,
измерване на артериално налягане, ЕКГ и изследване на урина с тест ленти. В
други случаи не са извършвани медицински дейности – насочване към специалист по
акушерство и гинекология по отношение пациенти – жени, във възрастовата група
от 30-40 години, при които, съобразно Приложение №12 се извършва ежегодно
изследване на онкопрофилактична цитонамазка, а след две негативни такива - веднъж
на 3 години, като вземането на материал за изследване се осъществява от лекар,
специалист по акушерство и гинекология. Контролните органи са установили и не
малко случаи на нарушения, свързани с неизвършване на медицински дейности по
Приложение №12, в частта му по „Програма детско здравеопазване“ - на деца от 2
до 7г. не е извършено изследване за чревни паразити, а за тази група ЗОЛ е
определено извършване на такова изследване в рамките на провежданите 2 прегледа
годишно. Констатирани са и нарушения при провеждането на профилактични прегледи
на деца във възрастовата група от 7 до 18 години с отразен в АЛ код по МКБ Z00.3 /Изследване на оценка на
състоянието на юношата – състояние на пубертетно развитие/, при които не е
извършено измерване на артериално налягане, при все, че в Приложение №12, по
„Програма детско здравеопазване“, такова изследване е задължително един път
годишно. Всички констатирани нарушения от тази група са еднотипни, като се
различават единствено по възрастовата група, в която попадат пациентите, респ. по вида на неизвършената съгласно Приложение
№12 медицинска дейност. Констатациите са направени въз основа на
издадените амбулаторни листи,
документиращи извършените профилактични прегледи, в които АЛ липсвало
отразяване като извършена на съответния вид медицинска дейност. По отношение на
всяко от нарушенията са посочени мястото и датата на неговото извършване
/съответстваща на датата на издадения при прегледа АЛ/;
3. нарушение на чл. 20, ал. 2 и
чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение № 9 „Изисквания на НЗОК за
сключване на договор с лечебни заведения за оказване на ПИМП“ към НРД за МД за
2020-2022г., описано в т. 50 от Протокола. При извършената проверка контролните
органи са установили, че на 07.02.2022 г. от списъка с лекарства от първа
необходимост за оборудване на шкаф и лекарска чанта на ОПЛ, липсвали глюкозни
разтвори – код B05, а
епинефрин с код R03CA бил
с изтекъл срок на годност. Наличните тест - ленти за урина, система за инфузия
и уретралният катетър от изискуемите консумативи, също били с изтекъл срок на
годност. Констатирано е, че ЛЗ не е спазило изискванията за налично и
технически изправно медицинско оборудване, обзавеждане и консумативи, като
специални условия за сключване на договор с ЛЗ на ПИМП, уредено в чл. 103 от
НРД за МД за 2020-2022 г. и Приложение №9 към него;
4. нарушения на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г.,
описани в т. 23 и от т. 51 до т. 86 вкл. от Протокола. Контролните органи са
установили, че при извършени от д-р СТ. консултативни/диспансерни, амбулаторни
първични прегледи и извършени имунизации срещу COVID-19, са изготвени и отчетени в РЗОК-Стара
Загора АЛ в определения от НЗОК електронен формат, отразяващи извършения тип
преглед, съответно и поставената ваксина, като във всички случаи на установени
нарушения не е издаден екземпляр от АЛ на хартиен носител, подписан от ОПЛ и
ЗОЛ и приложен към здравното досие на пациента, съхраняващо се в кабинета на лекаря.
С констатираното били нарушени установените изисквания за работа с медицинска
документация. В допълнение е посочено е,
че съгласно чл. 33б, ал. 4 от ИД №240669 от 12.02.2020г. /в сила от
01.01.2021г./, отчитането на поставена ваксина срещу COVID-19 от ИПМП, за лицата записани
в техните регистри, се извършва с
„Амбулаторен лист“ бл. МЗ-НЗОК №1. Относно нарушението по т. 23 от Протокола, е
констатирано, че с АЛ № 5449/ 03.09.2021г. е отчетен извършен диспансерен
преглед на ЗОЛ за заболявания „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна
недостатъчност с код по МКБ I11.9,
„Други видове стенокардия“ с код по МКБ I20.8 I и „Други уточнени видове
хипотиреоидизъм“ с код МКБ E03.8,
докато при представяне на АЛ на хартиен носител е установено, че същият е за извършен
консултативен преглед с основна диагноза „Унгвис инкарнатус“ с код по МКБ L60.0 – налице
е несъответствие между АЛ, отчетен РЗОК и екземплярът, съхраняван на хартиен
носител. С изключение на последното, всички нарушения от тази група, са
еднотипни, като се различават единствено по вида на извършения преглед и по
това дали е поставяна ваксина или не. По отношение на всяко от нарушенията са
посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща на датата на изготвения
в електронна форма АЛ/;
5. нарушения на чл. 219, ал. 1 във връзка с чл. 217 и чл. 218, ал.
1, т. 1 и ал. 2, I, б.
А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., описани от т. 87 до т. 103 вкл. от Протокола.
Относно тази група нарушения контролните органи са установили, че в издадените
АЛ по повод извършени от д-р СТ. профилактични и консултативни, амбулаторни,
първични прегледи, при повечето от които е поставяна и ваксина срещу COVID-19, липсва подпис на ОПЛ и/или
на пациент /родител, настойник/приемен родител/. С констатираното били нарушени
установените изисквания за работа с медицинска документация. Всички нарушения
са еднотипни, като се различават единствено по вида на извършения преглед и по
това дали е поставяна ваксина или не. По отношение на всяко от нарушенията са
посочени мястото и датата на неговото извършване /съответстваща на датата на
издадения при прегледа АЛ/.
В съставения
Протокол, в т. 104, се съдържат и
констатации по отношение това, че на конкретни пациенти от пациентската листа
на д-р СТ. е поставена ваксина срещу COVID-19 /по данни от НЗИС/, като в РЗОК-Стара Загора за тях не са
налични отчетени АЛ за това.
С
Протокол № 153/ 22.02.2022г. са дадени и задължителни препоръки за подобряване
на дейността на ИМП. Неразделна част от протокола са заверени копия на амбулаторни
листи и разпечатки от електронния отчет на АЛ, както и справка за извършени
имунизации от д-р СТ. срещу COVID-19
/л. 86-233 по
делото/. Протоколът е съставен и подписан от длъжностните лица, определени със Заповед
№ РД-18-92 от 04.02.2022г. на Директора на РЗОК-Стара Загора да извършат
проверка на ИМП - ЕТ „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ-доктор В. СТ.“. Така изготвеният протокол
е връчен на представляващия ИМП на 22.02.2022г.
В
представената административна преписка не се установява наличието на депозирано
от страна на ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В.
СТ.“ писмено становище /възражение/ по чл. 74, ал 4 от ЗЗО срещу констатациите
на длъжностните лица, обективирани в изготвения протокол.
По делото е
наличен съвместен протокол от 07.02.2022г. /л. 50/, съставен и подписан от
определения със Заповед №РД-18-92 от 04.02.2022г. на Директора на РЗОК-Стара
Загора проверяващ екип, както и от д-р СТ.. В протокола се съдържат констатации
за нарушения, свързани с поддържането на изискуемата се медицинска апаратура и
оборудване в медицинската практика, както и установявания относно извършени
имунизации против COVID-19 на конкретни пациенти, без попълнен и отчетен АЛ за
тях, както се и констатират отчетени имунизации с дата на поставяне, различна
от посочената в НЗИС /Националната здравно-информационна система/.
Въз
основа на извършената проверка и съставения Протокол №Р-153 от 22.02.2022г., е
издадена и оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за налагане на
санкции №РД-19-93 от 09.03.2022г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, с която
на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г., чл. 414, ал. 1, съотв. чл. 414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл.
416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на ЛЗ ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“, са
наложени 103 отделни санкции „финансова неустойка“ в общ размер от 5350.00 лв.
/99 от тях от по 50.00 лв. и 4 от по 100.00 лв./. В заповедта са възприети и
възпроизведени изцяло констатациите на проверяващия екип, обективирани в
Протокол №153 от 22.02.2022г. от извършената на ИМП проверка, като въз основа
на подробно описаните фактическите констатации и обусловените от тях правни
изводи, административният орган е формирал заключение за наличието на
нарушения, съставляващи материалноправни предпоставки за ангажиране
отговорността на ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ -
доктор В. СТ.“, чрез налагане на нормативно предвидените по основание и размер
санкции – финансова неустойка за всяко едно от нарушенията. Заповедта е връчена
на представляващия ИМП на 15.03.2022г.
По делото са представени и
приети като доказателства документите, съдържащи се в административната преписката по
издаването на оспорената заповед, както и „Справка за извършени профилактични и
диспансерни прегледи от д-р СТ. и съответно данните за диспансерен регистър на
тези пациенти“, Приложения № 8 и №12 към НРД за МД за 2020-2022г.
По искане на
жалбоподателя е допусната, назначена и изпълнена съдебно – техническа
експертиза. В изготвените от вещото лице заключения се посочва наличието на
две, по-скоро независими една от друга по основните си функционалности и
принцип на работа софтуерни системи, които д-р СТ. в качеството си на ОПЛ, е
използвала в периода, обхванат от извършената от РЗОК-Стара Загора проверка.
Националната здравно-информационна система /НЗИС/, въведена от Министерство на
здравеопазването и поддържана от „Информационно обслужване“ АД е общата за
РБългария информационна система, в която се въвеждат и данните за поставени ваксини срещу COVID-19 и същите се ползват от
Регионалните здравни инспекции. В
процесния период, задължителни за изпращане към НЗИС са два вида електронни документи
– е-имунизация и е-рецепта. Същевременно
локалният медицински софтуер на ОПЛ е „Хипократ GP”, като чрез него д-р СТ. е отчитала в
РЗОК-Стара Загора извършваните от нея медицински дейности в т. ч и е издавала
амбулаторни листове на хартиен носител. Подаването на данни към НЗИС и към РЗОК
се извършва чрез един софтуер - „Хипократ GP”, но отчитането на дейността пред РЗОК,
в т. ч издаването на АЛ, е различна и независима дейност от тази, свързана с
подаването на данни за имунизации към НЗИС. Вещото лице посочва, че за периода
от 20.10.2021г. до 26.10.2021г. НЗИС е била недостъпна или със затруднен достъп
вследствие на „хакерска атака“, като в Информационно обслужване“ АД не са налице
регистрирани сигнали от страна на общопрактикуващи лекари за възникнали
проблеми при работата с НЗИС. Доколкото по официални данни на РЗОК-Стара Загора,
от д-р СТ. са съставяни и отчитани АЛ, в които са отразени вкл. и поставени
дози ваксина против COVID-19,
експертът заключава, че медицинският софтуер на д-р СТ. е работел, като няма
данни от които да е видно, че част от функциите на информационната система не
работят или не са работили. Според вещото лице в медицинския софтуер „Хипократ GP” има
налична функционалност за изпращане на данните от АЛ и към НЗИС, но данните в медицинския
софтуер на ОПЛ не могат по никакъв начин да бъдат повлияни от тези в НЗИС.
Вещото лице категорично отрича възможността за временно несработване на двете
системи, респективно неправилното им функциониране без намесата на оператор.
След проверка на място, както и по информация от поддържащата софтуера
„Хипократ GP“ компания – разработчик, не
се установяват данни за прекъсване в работата на системата или на отделни нейни
функции, подобни на тези, твърдени от жалбоподателя. Възможността за работа с
функционалността за автоматизирано отчитане на е-имунизация на софтуера
„Хипократ GP“, е предпоставена от извършването
на ръчна актуализация на системата от ОПЛ. С оглед глобалното въвеждането на
НЗИС са извършвани и актуализации /обновявания/ на „Хипократ GP“, което по неофициални данни е водело в
някаква степен до забавяне в работоспособността му, но не можело категорично да
се посочи кое, кога и по какъв начин не е функционирало правилно.
По делото е допуснато
събиране на гласни доказателствени средства чрез разпит в качеството на
свидетели на лицата С.Н.Б. ***, участвала в извършването на процесната проверка
и К.Н.К. – служител в кабинета на д-р СТ.. Свидетелката Б. заявява, че в хода
на проверката, освен АЛ са анализирани и документи от пациентските досиета на
ЗОЛ. Ползвана е и нарочна справка, издадена от РЗИ относно пациенти, на които
са прилагани ваксини, като в тази връзка са разгледани и техните досиета.
Свидетелката разяснява, че на база проверяваните документи и отразяваните в АЛ
заболявания на ЗОЛ, в т. ч и тези, за които пациентите са диспансеризирани, е
извършвана проверка относно отразяването на съответния обем от присъщи
медицински дейности при документираните прегледи. Подробно се обяснява
механизма на диспансеризацията на пациенти и провеждането, отчитането и
заплащането на диспансерните прегледи. Свидетелката заявява, че е извършвана
проверка за това дали се спазва задължението на ОПЛ за издаване на АЛ и
предоставянето му за подпис на пациента, независимо дали прегледът се заплаща
или не от лицето. Свидетелят К. посочва, че в качеството му на технически сътрудник
на д-р СТ. е бил свидетел на различни ситуации, при които и най-често поради
обективни причини в т. ч и поведението на отделни пациенти, е било невъзможно
спазване на изискванията за издаване и отчитане на АЛ, съответно предоставянето
им за подпис на лицата. Подробно се описва затруднената работа с медицинския
софтуер, вследствие на което са се натрупвали повече хора, а преглежданите
пациенти не са искали да чакат да им бъде издаден АЛ и са си тръгвали. Във
връзка с последното свидетелят разяснява, че въвеждането на данни за извършени
имунизации се е бавело, а следваща имунизация не е можело да се направи, докато
не приключи процеса по обработка на предходната такава. Сочи също, че
ваксинации са правени и извън лекарския кабинет – по домовете на хората, като в
тези случаи АЛ не са издавани. Свидетелят категорично заявява, че принципно АЛ
задължително се издават, но ако някой не иска да му бъде извършено дадено
изследване или пък категорично откаже да подпише АЛ, лекарят не може да го
принуди да стори това.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства
във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на
страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения
административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК,
намира за установено следното:
Оспорването,
като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения
срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за
законосъобразност, е процесуално допустимо.
Разгледана
по същество жалбата се явява частично основателна, по следните съображения:
Заповед
за налагане на санкции № РД-19-93 от 09.03.2022г. е издадена от материално и
териториално компетентния по см. на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО във връзка с чл. 422,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2022-2022г. административен орган -
Директора на РЗОК – Стара Загора. Оспореният
акт е постановен в писмена форма и съдържанието му съответства на императивните
законови изисквания по чл.59, ал.2 от АПК. В заповедта са посочени правните
основания за нейното издаване, като от фактическа страна заповедта е мотивирана с констатациите,
обективирани в Протокол
№Р-153 от 22.02.2022г. от извършената проверка, установяващи извършените от ИМП нарушения на ЗЗО и НРД за МД за
2020-2022г., въз основа на които констатации
административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки
за упражняване на предоставената му от закона компетентност.
Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК /чл.72,
ал.3 от ЗЗО/. В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за
осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на
НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция
№ РД-16-43 от 09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване
на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното
осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на
контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по
чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на
НЗОК и ЗАНН /чл.1/, като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази
инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили
договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска
и/или дентална помощ. В чл. 11, ал.1 и ал.2 от Инструкцията
е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор,
която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването
й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок
на проверката. Съгласно чл.18, ал.1 от
Инструкцията, за
резултатите от извършената проверка и установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, контролните органи по
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО съставят протокол по
образец съгласно приложение № 3, с посочено в разпоредбата съдържание.
В случая
всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от
контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Безспорно ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“ е
изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, сключил договор с НЗОК и
следователно подлежи на контрол от РЗОК – Стара Загора по чл.72, ал.2 от ЗЗО,
осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020г.
Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК
– Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора –
контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и
фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейните задачи,
като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е
извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара
Загора, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата
на възложения им контрол по изпълнение на сключения от ИМП с НЗОК Договор
№240669 от 12.02.2020г. и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г. С оглед констатациите за установени нарушения
по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, от проверяващи екип длъжностни лица –
контрольори, при спазване на процедурата по чл.74, ал.3 от ЗЗО, е съставен и
подписан надлежен протокол, със съдържание, съответстващо на изискванията по
чл.18, ал.1 от Инструкцията, в който протокол подробно са описани установените
факти. В Протокола изрично е посочена възможността за подаване на възражение
пред Директора на РЗОК – Стара Загора в 7-дневен срок от неговото връчване. Проверяваният ИМП не се е възползвал от
възможността да представи писмено становище с обективирано в същото възражение
срещу направените в протокола фактически и правни констатации в срока и по реда
на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и чл. 402 от НРД за МД
2020-2022г. В тази връзка неоснователно е твърдението на жалбоподателя за
допуснато съществено нарушение на административно-производствените правила
поради неуказаната му възможност за подаване на възражение до управителя на
НЗОК, доколкото с оглед на териториалният обхват на проверката, длъжностното
лице, което я е инициирало и регламентирания ред, по който тази проверка се
провежда, нормативно предвидена възможност за подаване на възражение пред
управителя на НЗОК, не съществува.
Ето
защо съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в
ЗЗО и в Инструкция № № РД-16-43 от 09.06.2020г. специални изисквания, ред и
процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК. Следователно
не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално
нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна
на обжалваната заповед.
Относно
съответствието на обжалваната заповед с материалния закон:
Националните рамкови договори, сключени
на основание чл. 53 от ЗЗО, определят здравно -
икономическите, финансовите, медицинските, организационно - управленските,
информационните и правно-деонтологичните рамки, в съответствие с които се
сключват индивидуалните договори между НЗОК и отделните изпълнителите на
медицинска помощ. В случая със сключването на Договор №240669 от
12.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ,
изпълнителят на медицинска помощ ЕТ „Индивидуална практика за първична
медицинска помощ - доктор В. СТ.“, се е задължил да извършва дейности, съгласно
Приложение №1 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019г. за определяне на пакета от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, в посочения в договора
обхват, при осъществяване на дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, Закона
за лечебните заведения, Закона за здравето, Кодекса на професионалната етика и
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
Наложените санкции за
нарушенията, описани в оспорената заповед по т. 1 - т.27 вкл. и по т.32 - т.49
вкл., се основават на разпоредбата на чл. 414, ал. 1 от НРД за медицинските
дейности за 2022-2022г., а нарушенията, описани в т. 28 - т.31 вкл. - на чл. 414, ал. 2 от НРД за МД за 2022-2022г.
Санкционната норма на чл. 414, ал. 1 от НРД за МД за 2022-2022г. регламентира, че
когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в
този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка" в размер от 50 до 150 лв. Съгласно чл. 414, ал. 2 от НРД, за
повторно нарушение по ал. 1, финансовата неустойка е в размер от 100 до 300 лв.
Съответно в чл. 55, ал. 2, т. 1 и 2 от ЗЗО е предвидено, че НРД съдържат
отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО, както и условията и реда за оказване на тази помощ.
За формиране на извода че
фактическите констатации, описани в заповедта в т.1 - т.22 вкл. и в т.24 - т.26 вкл., сочат на неспазени условия
и ред за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО,
административният орган е приел наличието на извършени от ИПМП нарушения
на чл. 134, ал. 1 и чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г. Съгласно чл.
134, ал. 1 от НРД /в относима редакция/, ОПЛ от лечебно заведение – изпълнител
на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба № 9 от 2019г. и
Наредба № 8 от 2016г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по приложение № 8 "Пакет дейности и
изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ" /сега Приложение №8а/.
B Приложение №8 към HPД за МД за 2020-2022г. са посочени както заболяванията,
подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, така и пакета от дейности и изследвания по
MKB, който ОПЛ е задължен да изпълни на диспансеризирано от него ЗOЛ в рамките
на една календарна година. Съгласно
чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г., изпълнителите на медицинска помощ
се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно
условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и
качество, съответстваща на договорената. Следователно за диспансеризираните при
изпълнителите на медицинска помощ ЗОЛ следва да бъде осигурен/извършен този
обем от медицински дейности по вид и качество, съответстващ на предварително
договореното с НЗОК, чрез договора, сключен от ИМП с РЗОК, съотв. ИМП следва да
се ръководи от регламентираното в Приложение № 8 към НРД, като при
диспансерните прегледи на диспансеризирани за различни заболявания при него
ЗОЛ, извършва съответните присъщи медицински дейности и изследвания по вид,
периодичност и честота, респ. като отразява извършените МД в издадения по повод
проведения преглед АЛ.
Относно тази група нарушения, констатирани от проверяващия
екип и възприети за извършени от административния орган, изложените от
жалбоподателя възражения, освен че не са подкрепени с относими доказателства, се
основат на сочени като допуснати технически грешки, довели до неотразяването като
извършена на съответната регламентирана медицинска дейност в издадения и
отчетен АЛ. След проверка на приложените по делото АЛ, представени от ИМП в
хода на извършената му проверка, които АЛ документират проведените прегледи на
диспансеризираните при д-р СТ. ЗОЛ, както и с оглед приложената „Справка за
извършени профилактични и диспансерни прегледи от д-р СТ. и съответно данните
за диспансерен регистър на тези пациенти“, съдът приема за доказана
констатацията, че посочените в заповедта пациенти при извършените им
диспансерни прегледи, не са получили медицинска помощ, съответстваща на
задължителното количество и вид МД, гарантирани от бюджета на НЗОК, като в този
смисъл са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО. Липсата на отразени в АЛ
конкретни, задължителни за извършване дейности по вид и количество от
регламентираните такива в пакета дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ,
диспансеризирани от ОПЛ, следва да бъде приравнена на фактическо неизвършване
на тези дейности, което се субсумира в хипотезата на чл. 134, ал. 1 и чл. 30,
т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Въз основа на
заключенията по назначените първоначална и допълнителна СТЕ, следва да бъде
отхвърлена възможността ОПЛ да е въвел данни за извършени медицински дейности, които
да не са отразени нито в електронния отчет за АЛ, нито в хартиения екземпляр на
документа, респ. неотразяването на данните за извършените МД да е резултат от
„техническа грешка“. Съответно жалбоподателят не ангажира каквито и да е било
доказателства за реалното извършване на медицинските дейности, неотразени в АЛ,
поради което възражението, че се касае за пропуск от страна на ОПЛ да отрази в
издадения АЛ всички извършени при диспансерните прегледи дейности, също се
явява недоказано и като такова неоснователно.
Наведените с жалбата доводи,
касаещи нарушенията, описани в заповедта от т. 15 до т. 22 вкл., а именно, че
съответните пациенти не са били диспансеризирани при д-р СТ. по диагноза с код
по МКБ Е03.8 „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“, което от своя страна
изключвало изначало задължението за извършване на дадени медицински дейности /напр.
снемане на общ клиничен статус с
насоченост към нервната система и очен статус и измерване на артериално
налягане/, съдът също счита за неоснователни и недоказани. Видно от приложената
и неоспорена от страна на жалбоподателя „Справка за извършени профилактични и
диспансерни прегледи от д-р СТ. и съответно данните за диспансерен регистър на
тези пациенти“ /л. 304-305/, пациентите, посочени в т. 15
- т. 22, са диспансеризирани и за заболяването „Други уточнени видове
хипотиреоидизъм“ с код по Е03.8, като в издадените АЛ не е отразен отказ на
пациентите от диспансерно наблюдение по тази диагноза. С § 1, т. 2 от ДР на
Закона за здравето понятието "диспансеризация" е дефинирано като
метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на
болни с определени заболявания. Съгласно чл. 30, ал. 2 от същия закон, на
диспансеризация подлежат лицата с повишен здравен риск или със заболявания,
като в ал. 3 на чл. 30 е предвидено определянето
на условията, редът и финансирането за извършване на профилактичните прегледи и
диспансеризацията, както и списъкът на заболяванията, при които се извършва
диспансеризация, да се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Съответно
разпоредбата на чл. 134 от НРД
за МД за 2020 – 2022г. задължава ОПЛ да провежда диспансеризация на ЗОЛ
съгласно Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от 2016г. за заболяванията,
подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по Приложение №8, като в този смисъл
изпълнителите на медицинска помощ, сключили
договор с НЗОК, са задължени да извършват стриктно и отчитат всички изследвания
или прегледи, като представят съответната медицинска документация в РЗОК. В случая
приложените АЛ, документиращи диспансерни прегледи на диспансеризирани ЗОЛ за заболяването
„Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с код по Е03.8, потвърждават обуславящите наложените санкции
за нарушенията по от т. 15 до т. 22 вкл. от заповедта констатациите за неизвършени на изискуемите се
по вид и обем медицински дейности.
За
формиране на извода че фактическите констатации, описани в заповедта в т.27 -
т.49 вкл., сочат на неспазени условия и ред за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО,
административният орган е приел наличието на извършени от ИПМП нарушения
на чл. 137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г.
Разпоредбата на чл. 137, ал. 1, т. 1 от НРД 2022-2022 г. /в относима редакция/ регламентира,
че ОПЛ е длъжен да изпълнява програми "Майчино здравеопазване",
"Детско здравеопазване", извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна
възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при
ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с
рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016г. и приложение № 12 "Дейности на ОПЛ по
имунопрофилактика", програма "Детско здравеопазване",
профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с
рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични
дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и
програма "Майчино здравеопазване" – сега Приложение №12а. След
проверка на приложените по делото АЛ, документиращи проведените профилактични
прегледи, съдът приема за доказана констатацията, че посочените в заповедта пациенти
не са получили медицинска помощ, съответстваща на задължителното количество и
вид МД, гарантирани от бюджета на НЗОК, като в този смисъл са нарушени
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО - при извършените от д-р СТ.
профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години /в т. ч. и жени над 30 г. и такива
на възраст от 30 до 40 г./, както и на деца, попадащи във възрастовите групи от
2 до 7 години и от 7 до 18 години, не са извършени регламентираните в
Приложение №12 към НРД 2020-2022г. по вид и количество медицински дейности. Липсата
на отразени в АЛ конкретни, задължителни за извършване дейности от предвидените
такива в Приложение №12 към НРД, отново следва да бъде приравнена
на фактическо неизвършване на тези дейности, което обуславя извод за допуснати
от ИМП нарушения на чл. 137, ал. 1, т. 1 и чл. 30, т. 1 и 2 от НРД за МД за 2022-2022г.
във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Наведените от
жалбоподателя възражения, основани на допусната „техническа грешка“ –
неотразяване в АЛ на всички извършени МД, които възражения са идентични с
посочените и обсъдени по-горе такива, съдът приема за неоснователни по вече
изложените мотиви. При липса на каквито и да е било представени други
документи, съдържащи се в здравното досие на съответното ЗОЛ, удостоверяващи
изпълнена медицинска дейност от вида на тези, включени в обхвата на МД,
изискуеми се при извършването на профилактичните прегледи, единственият
източник на информация за вида на осъществените МД са данните, отразени в
документиращите прегледите АЛ. Ето защо при липсата на доказателства
установяващи противното, неотразените в издадените АЛ медицински дейности,
следва да се считат за неизвършени
Нарушенията, описани в т. 28 - т. 31 вкл. на
заповедта, са приети като повторни по см. на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД за 2022-2022г.,
според която разпоредба "Повторно нарушение" е второ и следващо
нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение – ИМП, за което на
нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в
рамките на календарната година. Наличието на хипотезата на „повторно нарушение“
се доказва от представената по делото влязла в сила Заповед за налагане на
санкции №РД-19-406 от 15.06.2021г., издадена от Директора на РЗОК-Стара Загора
/л. 252-256/ съдържаща констатации /по т.1 – т.4/ за допуснати от ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ-доктор В. СТ.“ нарушения от
същия вид, санкционирани на основание чл. 414, ал. 1 от НРД 2022-2022г. с
финансова неустойка в размер от по 50.00 лв. Следователно правилно и
законосъобразно за нарушенията по т.28 - т.31 вкл. административният орган е
приложил разпоредбата на чл. 414, ал. 2 от НРД за МД за 2022-2022г., като за всяко
едно от тези нарушения е наложена финансова неустойка в размер на 100.00лв.
Наложената санкция за
нарушението по т. 50 от заповедта се основава на нормата на чл. 415, ал. 1 от
НРД за МД за 2022-2022г., според правилото на която, когато изпълнител на
извънболнична медицинска помощ наруши изискванията за налично и технически
изправно медицинско оборудване и обзавеждане, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от
50 до 150 лв. Нарушените изисквания по см. на чл. 415, ал. 1 от НРД за МД за 2022-2022г.,
административният орган свързва с извършено от страна на жалбоподателя
нарушение на чл. 20, ал. 2 и чл. 103 от НРД 2020-2022г. и Приложение №9 към
него. Съгласно чл. 20, ал. 1 от НРД, НЗОК сключва договори с лечебни заведения
и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве,
които отговарят на изброените в т. 1 общи условия, както и на посочените в т. 2
специални условия. Според ал. 2 на чл. 20, общите и специалните условия по ал.
1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.
Предвид възприетия подход при структуриране на нормата на чл. 20, ал. 1 от НРД
2020-2022г. визираните в т. 2 специални условия, смислово разграничени от
общите такива посочени в т. 1, са именно тези, съдържащи се в клаузите на НРД,
в т. ч и условието по чл. 103 от договора /в относима редакция/, според която
НЗОК сключва договор с лечебно заведение за ПИМП или лечебно заведение за
болнична помощ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, което има функциониращо
и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и
обзавеждане съгласно приложение №9 "Изисквания за сключване
на договор с лечебни заведения за оказване на ПИМП" – сега Приложение №9а.
В случая от
доказателствата по делото не се установява към 07.02.2022г. в лекарския кабинет
на д-р СТ. да са били налице глюкозни разтвори – код B05, годен за употреба епинифрин – код R03CA, както и годни за употреба тест-ленти
за урина, система за инфузия и уретрален катетър. Оспорващия дори не твърди
такива да са били на разположение на индивидуалната практика на посочения
адрес, на който се предоставя извънболнична медицинска помощ. С оглед на установената
от контролните органи на РЗОК – Стара Загора липса на техническо изправно
медицинско оборудване, обзавеждане и консумативи в практиката на ИМП, е налице
нарушение на чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г., съответно неизпълнение на
задължението по чл. 7, т. 6 от индивидуалния договор. Независимо от горното
обаче, по отношение на констатираното нарушение е следвало да бъде направена
преценка за маловажност по см. на §1, т. 4. 1 от ДР на НРД
за МД за 2020-2022г. Съдържащото се в цитираната разпоредба определение на
маловажните случаи касае изчерпателно изброени хипотези във връзка с чл. 408,
ал. 4 от НРД 2020-2022г. и сред тях попада и хипотезата на липса на някои от
посочените в Приложение №9 консумативи. В тези случаи се дават предписания, без
да се налага санкция. В случая, на ЕТ „Индивидуална практика за първична
медицинска помощ-доктор В. СТ.“, не само са дадени предписания със съставения Протокол
от №153 от 22.02.2022г., но с обжалваната заповед Директорът на РЗОК – Стара
Загора е наложил и санкция „финансова неустойка“, без да съобрази разпоредбите
на чл. 408, ал. 4 във връзка с §1, т. 4. 1 от ДР на НРД за МД за 2020-2022г. Следователно
обжалваната заповед в частта й за наложената санкция за нарушението по т. 50,
като несъобразена с вида и тежестта на констатираното нарушение, представляващо
маловажен случай по см. на §1, т. 4. 1 от ДР на НРД за МД за 2020-2022г., се
явява незаконосъобразна, поради което в тази му част оспореният акт следва да
бъде отменен.
Наложените санкции за
нарушенията, описани в оспорената заповед по т. 23 и по т. 51 - т. 103 вкл., се
основават на нормата на чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2022-2022г., според
правилото на която, на изпълнител на извънболнична медицинска помощ, който
наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова
документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка" в размер от 50 до 150 лв.
За формиране на извода че
фактическите констатации, описани в заповедта в т. 23 и от т. 51 до т. 86 вкл.,
сочат на неспазени изисквания за работа с медицинска или
финансова документация, Директорът на РЗОК-Стара Загора е приел наличието на
извършени от ИПМП
нарушения на чл. 218, ал. 2, I, б.
А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. Съгласно чл. 217 от НРД, документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и
финансови документи съгласно приложение № 2а и глава десета, измежду
които е и амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1). Съгласно чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г.
екземпляр от АЛ на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, се прилага към
здравното (медицинското) досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински
документи, и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от
лекаря от лечебното заведение – изпълнител на ПИМП, амбулаторен лист за
извършения преглед, се предоставя на пациента. Следователно
неиздаването на АЛ на хартиен носител, който да бъде представен за подпис на
ЗОЛ и съответно да бъде приложен към досието на пациента, води до пряко
нарушение на разпоредбата на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД 2020-2022г., което от
своя страна е основание за прилагане на санкционната норма на чл. 416, ал. 1 от
НРД за МД за 2022-2022г., доколкото с деянието се нарушават изискванията за
работа с медицинска документация.
Съдът приема
за доказани вменените на ИМП нарушения, описаните от т. 51 до т. 86 вкл. от заповедта. Тези нарушения се
свързват с неиздаването на амбулаторни листи на хартиен носител,
подписан от ОПЛ и ЗОЛ, документиращи проведени от д-р СТ.
консултативни/диспансерни, амбулаторни, първични прегледи и извършени
имунизации срещу COVID-19,
като във всички коментирани случаи са изготвени и изпратени електронни отчети
за тези АЛ в компетентната РЗОК. Според
съда липсата на екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от
ОПЛ и ЗОЛ, приложен към досието на пациента и съхраняван в кабинета на лекаря,
представлява нарушение на правилата за водене на медицинска документация, което
не е маловажен случай по см. на §1, т. 4 от ДР на НРД за МД за 2020 -2022г.
Въпреки направените от страна на жалбоподателя възражения, обективираните в
оспорената заповед констатациите за фактическа липса на издадени на хартиен
носител АЛ, подписани от ОПЛ и/или от ЗОЛ, приложени към здравните досиета на
ЗОЛ и съхранявани в кабинета на лекаря, не се опровергаха по никакъв начин от
събраните по делото доказателства. Сочените от жалбоподателя обективни причини,
довели до невъзможност за издаване на първичните медицински документи, не могат
да се приемат за доказани от показанията на свидетеля К.. На първо място
показанията на свидетеля (служител при ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за първична
медицинска помощ - доктор В. СТ.“), при
прилагането на чл.172 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК, следва да се преценяват
като се вземе предвид възможната заинтересованост на свидетеля от изхода на
делото. Всъщност показанията на св. К. относно причините, довели до
констатираните от РЗОК случаи на неиздаване на АЛ на хартиен носител, респ. на
неподписване на АЛ от ЗОЛ (че било последица от поведението на самите пациенти;
в резултат на технически причини; поради цялостната ситуация по време на
епидемиологичната обстановка в страната и т.н), са твърди общи и представляват
бланкетно посочване на възможни/вероятни причини за констатираните нарушения,
без каквато и да е било конкретика и отнасяне на тези причини към някой от
случаите на неиздаден/ неподписан от ЗОЛ амбулаторен лист, установени при
извършената проверка. На следващо място показанията на свидетеля се
опровергават от другите събрани по делото доказателства. Съгласно заключенията
на изпълнената СТЕ, не са констатирани данни през процесния период медицинският
софтуер на ОПЛ - „Хипократ GP” или
част от неговите функции да не са функционирали по начин, по който да е било
невъзможно разпечатването на хартиен носител на документите (АЛ). Ясно беше
разграничено значението на този софтуер, отчитащ като цяло дейността на ОПЛ
пред РЗОК-Стара Загора и НЗИС, като не се потвърди, че едната система е
повлияла на другата по начин, по който е било затруднено издаването на АЛ на
хартиен носител. След като отчетните форми са изготвяни и изпращани в електронен
формат, то очевидно системата, представяща информация пред компетентния орган,
е функционирала. А щом ОПЛ е изготвял и отчитал АЛ в електронен вид /което не е
спорно по делото/, то самото разпечатване на екземпляра в хартиен вид е било
обусловено единствено от техническата обезпеченост на ИМП – наличието на
необходимите периферни устройства, за които не се твърди, че са липсвали, още
по-малко по някакви обективни причини. Дори и да се приеме за вярно твърдението
на жалбоподателя, съотв. да се възприемат като достоверни показанията на св. К.,
че част от прегледите, за които не са издадени АЛ на хартиен носител, са били
извършени по домовете на ЗОЛ, a нe в кабинета на ОПЛ, то следва да се отбележи,
че при извършване на преглед в домашни условия се изисква попълване /на ръка/ на разпечатан на хартиен
носител образец на AЛ, като ОПЛ следва да отбележи в АЛ, че прегледът е домашен
и го представи на ЗOЛ зa подпис. След това задължително AЛ cе въвежда
електронно и в медицинския софтуер, като в електронния екземпляр на AЛ следва
дa cе отбележи, че проведеният преглед е бил домашен (Указания за попълване на
AЛ от OПЛ/лекар специалист/медицинска сестра/акушерка/лекарски асистент от
Приложение №2 към HPД за MД за 2020-2022г.)
По делото нито се представят АЛ с отбелязвания за извършени
прегледи в домашни условия, нито има данни, че в електронните екземпляри на
отчетените в РЗОК амбулаторни листи са направени съответните отбелязвания. Несъмнено
е, видно и от разпоредбата на чл. 33б, ал. 4 от индивидуалния договор, че АЛ
следва да се издава и в случаите, при които се поставя ваксина против COVID-19. Поради което с оглед наличната
информация в масивите на РЗИ за поставени ваксини на пациенти, при отчитане в
РЗОК на имунизацията като извършена в амбулаторията на ЛЗ ЕТ „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“, неиздаването на хартиен
носител на отчетения в електронен формат АЛ, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, безспорно
представлява нарушение на изискванията на чл. 218, ал. 2, I, б. А, т. 1 от НРД 2020-2022г., като
основание за налагане на санкция.
Съгласно чл. 218, ал. 2, I, б. В, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022г.,
електронните отчети на лекарите по б. "А" за извършената дейност на
ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, подписани с
електронен подпис на ОПЛ, извършил съответния преглед, се изпращат през портала
на НЗОК. При сравнителния анализ между посочената разпоредба и правилото,
съдържащо се в чл. 218, ал. 2, I, б.
А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. следва извода, че екземплярът от АЛ,
отчетен в РЗОК и екземплярът, издаден на хартиен носител, подписан от ОПЛ и
ЗОЛ, съответно съхраняван в медицинското досие на пациента, следва да са
идентични, тъй като отразяват данните за един и същ проведен преглед и извършените
в рамките му медицински дейности. В този смисъл установеното при проверката
различие между хартиения екземпляр на АЛ и информацията, съдържаща се в
електронният отчет за същия АЛ /по т.23 от заповедта/, безспорно се явява
нарушение на чл. 218, ал. 2, I, б.
А, т. 1 от НРД 2020-2022г. и също е основание за прилагане на санкционната
норма на чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2022-2022г. В случая по отношение на
нарушението, описано в т. 23 от заповедта, несъмнено се установява
констатираното от РЗОК несъответствие между издадения на хартиен носител АЛ и
наличния електронен отчет за него от гл.т на вида на прегледа, заболяването, за
което е извършен и отразените данни.
За
формиране на извода че фактическите констатации, описани в заповедта от т. 87
до т. 103 вкл., сочат на неспазени изисквания за работа с
медицинска или финансова документация, Директорът на РЗОК-Стара Загора е приел
наличието на извършени от
ИПМП нарушения на чл. 219, ал. 1 във връзка с чл. 217 и чл. 218,
ал. 1, т. 1 и ал. 2, I, б.
А, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. Липсата на подписи на ОПЛ и/или на ЗОЛ в
издадените амбулаторни листи, без съмнение представлява нарушение на
установените изисквания за работа с медицинската
документация, която всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ е
задължен да води, съгласно чл. 218, ал. 1 и чл. 219, ал. 1 от НРД 2020 – 2022г. Тези
нарушения безспорно се установяват и доказват от представените по делото копия
на амбулаторни листи АЛ
за случаите, описани в заповедта по т. 87 - т. 103, видно от които подпис в
графа пациент (родител, настойник/приемен родител), липсва. Направените
от страна на жалбоподателя възражения във връзка с тази група нарушения относно
причините, довели до неподписването на АЛ, са идентични с по-горе разгледаните
и обсъдени и по същите, вече изложени в мотивите съображения, съдът приема тези
възражения за недоказани и неоснователни. В допълнение следва да се посочи
единствено, че съдът не отрича възможността липсата на подпис на пациента в АЛ да
се дължи на отказ на ЗОЛ да подпише издадения АЛ. Доколкото обаче отказът на
пациента да подпише АЛ не може да се презюмира, не може да се презюмира и
наличието на обстоятелство от обективен характер, довело до невъзможност за
изпълнението на вменените на ОПЛ задължения във връзка с воденето и
съхраняването на редовна медицинска документация по начина, регламентиран в НРД. При липсата на каквото и да е било удостоверяване
в самия АЛ или в друг документ, от ОПЛ или от друго лице, работещо в
практиката, че даден пациент е отказал да подпише издаден за документирането на
извършения му преглед АЛ, липсва основание да се приеме че е налице обстоятелство,
изключващо съставомерността или отговорността за констатираните нарушения.
Неоснователно е и възражението на жалбоподателя, че нарушението по т. 87 от
заповедта представлява маловажен случай и за това нарушение не се е следвало
налагането на санкция по чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. Ако и
неподписването на АЛ от ОПЛ да представлява маловажен случай в хипотезата на
§1, т. 4. 1, б. „а“ от ДР на НРД за МД за 2020-2022г. във връзка с чл. 408, ал.
4 от НРД, в случая АЛ № 5941 от 27.09.2021г. /л. 228 от делото/, не е подписан не
само от ОПЛ, но и от ЗОЛ, което представлява самостоятелно нарушение,
непопадащо в приложното поле на §1, т. 4. 1, б. „а“ от ДР на НРД за МД за 2020
-2022г. Единствено липсата на подпис на ОПЛ в АЛ и то при наличието на подпис
на ЗОЛ, би довело като правна последица до приложението на института за
маловажност, което в случая очевидно не е така.
С оглед на
гореизложеното съдът приема, че Заповед №РД-19-93 от 09.03.2022г. на Директора
на РЗОК-Стара Загора, в частта й, с която на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ-доктор В. СТ.“, е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 50 лева на основание чл. 415, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., за извършено нарушение на чл. 20, ал. 2 и
чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение №9 към него, описано в т.50 от
заповедта, следва да бъде отменена, като незаконосъобразна. В останалата й част
оспорената заповед за налагане на санкции, като издадена от компетентен орган и
в предвидената от закона форма; постановена при спазване на административно-производствените
правила, в съответствие и при правилно приложение на материалноправните
разпоредби на които се основава и при съобразяване с целта на закона, е
правилна и законосъобразна. Жалбата по оспорването на заповедта в тази й част
се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.
Водим от горните мотиви и на
основание чл.172, ал. 2 от АПК, Старозагорският административен съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ по жалба на ЛЗ ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“ ЕИК
*********, със седалище гр. Казанлък, ул. „Сливница“ №21, представлявано от В. Т.
СТ., Заповед за налагане на санкции № РД-19-93 от 09.03.2022г., издадена от
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, в частта й, с която на ЛЗ ЕТ
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ-доктор В. СТ.“, на
основание чл. 415, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., за
извършено нарушение на чл. 20, ал. 2 и чл. 103 от НРД за МД за 2020-2022г. и
Приложение №9 към него, описано в т.50 от заповедта, е наложена санкция
„финансова неустойка“ в размер на 50 лева, като
незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ - доктор В. СТ.“ ЕИК *********, със седалище гр.
Казанлък, ул. „Сливница“ №21, представлявано от В. Т. СТ., в частта й по оспорването на Заповед за налагане на санкции №
РД-19-93 от 09.03.2022г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна
каса – Стара Загора, в частта с която на основание чл. 414, ал. 1, съотв. чл.
414, ал. 2, чл. 415, ал. 1 и чл. 416, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г., на ЛЗ ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ -
доктор В. СТ.“, са наложени санкции „финансова неустойка“ за нарушенията,
описани от т. 1 до т. 49 вкл. и от т. 51 до т. 103 вкл. от заповедта, като
неоснователна.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14
дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: