№ 89
гр. Варна, 25.10.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
тринадесети октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Диана В. Джамбазова
Членове:Маринела Г. Дончева
Росица Сл. Станчева
при участието на секретаря Юлия П. Калчева
като разгледа докладваното от Маринела Г. Дончева Въззивно гражданско
дело № 20213000500278 по описа за 2021 година
за да се произнесе, съобрази следното :
Подадена е въззивна жалба от ИВ. ИВ. Д. от гр. Варна чрез адв. О.Н. Т.
– К. срещу решение № 677/08.04.2021 год по гр.д. № 1655/2020 год на
Окръжен съд Варна, г.о., с което са отхвърлени исковете срещу СВ. СТ. СТ. в
качеството й на управител и лекар-ортодонт в „АИПСМПДМ – Ортодонтска
практика д-р С.“ ЕООД, както следва: за сумата 30 000 лв – обезщетение за
неимуществени вреди вследствие претърпени физически и психически болки
и страдания, изразяващи се в образувани тъмни триъгълници между предните
шест зъба на долната челюст, увреждане на ставата от дясната страна поради
липса на дъвкателна повърхност, поява на невралгия в дясната част на лицето,
оголване в долната част и разклащане на три долни предни зъба, нараняване и
разкървавяване на лигавицата от вътрешната страна на дясната буза,
изтърпяване на ненужно болезнени манипулации и грубо и унизително
отношение от страна на ответницата, засилваща се тревожност, безсъние,
невъзможност да води пълноценен живот и да контактува нормално със
семейството си и трети лица поради неправилно проведено ортодонтско
1
лечение, и при липса на информирано съгласие преди започването му, ведно
със законната лихва, считано от 04.04.2017 год до окончателното изплащане,
както и сумата 6 660 лв – обезщетение за имуществени вреди вследствие
направени разходи от ищцата, както следва: сумата 5200 лв, заплатена на
ответницата по подписания от страните финансов план за извършване на
ортодонтско лечение, сумата 40 лв, заплатена на 25.02.2020 год за първичен
преглед при друг ортодонт, сумата 30 лв, заплатена на 12.03.2020 год за
първичен преглед при друг ортодонт, сумата 50 лв, заплатена на 04.03.2020
год за първичен преглед при друг ортодонт, сумата 35 лв, заплатена на
13.03.2020 год за рентгенография, удостоверяваща състоянието на ищцата
след лечението, сумата 120 лв, заплатена на 07.04.2020 год за такса за сваляне
на отпечатъци, снимков материал на двете челюсти при стартиране на
лечение при д.-р А., сумата 50 лв, заплатена на 23.04.2020 год за такса за
сваляне на дъга от горната челюст за вземане на отпечатък за поставяне на
корона върху микроимплант в друга ортодонтска практика, сумата 180 лв,
заплатена такса за м.юни 2020 год за посещение при д.-р А., сумата 180 лв,
заплатена такса за посещение при д.-р А. за м. юли 2020 год, сумата 140 лв,
заплатена на 14.07.2019 год за такса на д.р Б.С. за обработка на кариес,
получен вследствие носене на брекети, поставени от ответницата, сумата 360
лв, заплатена на 22.06.2020 год за такса за сваляне на долни брекети и
изготвяне на временен ретайнър за долната челюст, сумата 240 лв , заплатена
на 10.06.2020 год за такса на д.р Б.С. за поставяне на корона върху имплант
на горна челюст, сумата 35 лв, заплатена на 26.05.2020 год за консултация с
лицево-челюстен хирург д-р С.Е. за хирургическо отстраняване на
микроимпланти от долната челюст поради неправилно проведено
ортодонтско лечение от ответницата и при липса на информирано съгласие
преди започването му, ведно със законната лихва от 04.04.2017 год до
окончателното заплащане на главницата, както и в осъдителната част за
разноските в размер на 1660 лв.
Във въззивната жалба се съдържат оплаквания, че мотивите на съда са
повърхностни, противоречиви и не почиват върху задълбочен анализ на
събраните по делото доказателства. Съдът е дал превес на заключението на
съдебно-медицинската експертиза, според която действията на ответницата са
били съобразени с добрата медицинска практика, пренебрегвайки факта, че
2
към момента на проведеното лечение не е съществувал утвърден медицински
стандарт, а такъв е обнародван в ДВ бр. 41 от 08.05.2020 год и не е следвало
да служи като основа, върху която да се изграждат правни изводи в
конкретния случай. Изтъква се, че от заключението на съдебно-
психиатричната експертиза е установено по категоричен начин въздействието
върху психиката на ищцата на неправилно проведеното лечение и
последиците от него. Акцентира се върху липсата на информирано съгласие
преди започване на лечението, целта на която е да осведоми пациента за
рисковете и опасностите, които то крие. Към въззивната жалба е приложено
медицинско направление от 21.04.2021 год, издадено от д-р С. Е. в подкрепа
на съдържащото се в жалбата твърдение за допълнително физическо
увреждане, изразяващо се в частично изрязване на костта около
микроимплантите. Изрично искане за приемането му като доказателство по
делото не е направено.
По изложените доводи въззивницата моли за отмяна на решението и
постановяване на друго, с което предявените искове бъдат изцяло уважени, с
присъждане на разноските по делото.
В постъпилия отговор от СВ. СТ. СТ. чрез адв. Д.С. С. е изразено
становище за неоснователност на въззивната жалба. По отношение довода на
въззивницата за липса на информирано съгласие, ответницата сочи, че
неспазването на писмената форма не означава, че пациентът не е получил
достатъчна информация за предстоящото лечение, за да направи своя
свободен информиран избор. Позовавайки се на заключенията на приетите по
делото експертизи, ответницата счита, че ищцата не се е справила с
възложената й тежест да докаже елементите от фактическия състав на
непозволеното увреждане и в частност – противоправността и причинната
връзка. По изложените съображения моли за потвърждаване на обжалваното
решение като законосъобразно и правилно. Претендира разноски за
настоящата инстанция.
Съставът на Апелативен съд Варна намира, че въззивната жалба е
подадена в срок от легитимирана страна и срещу подлежащ на доказване
съдебен акт, поради което е процесуално допустима.
3
Разгледана по същество, тя е НЕОСНОВАТЕЛНА, по следните мотиви:
Предмет на разглеждане е искова претенция, уточнена с молба от
30.07.2020 год, за заплащане на обезщетение за имуществени и
неимуществени вреди, настъпили в резултат от недобросъвестно изпълнение
на медицински дейности от страна на ответницата. Ищцата твърди, че в
резултат от неправомерните действия на ответницата, е претърпяла
неимуществени вреди - болки и страдания, невъзможност да води пълноценен
и нормален живот, преживян стрес и невъзможност да контактува
пълноценно с членовете на семейството си и с потенциални работодатели и
колеги. Претендира се също и обезщетение за имуществени вреди в размер на
заплатените от ищцата суми за лечението при ответницата, както и
допълнителни те разходи, направени от нея за консултации и лечение при
други специалисти.
От събраните по делото доказателства е прието за установено от
фактическа страна следното:
На 04.04.2017 год ищцата е предприела ортодонтско лечение в
ортодонтската практика на ответницата, преди започване на което са й бил
разяснени плюсовете и минусите от лечението, както самата тя признава в
исковата си молба. Бил е уговорен финансов план за заплащане на лечението,
одобрен и подписан от ищцата. В изпълнение на този план последната е
заплатила в периода от 04.04.2017 до 11.11.2020 год уговорената сума в
размер на 5200 лв, както е установила назначената по делото съдебно-
икономическа експертиза. Заплатени са и суми в общ размер на 1460 лв за
лечение при други спецалисти.
От заключението на съдебно-медицинската експертиза е установено
следното:
При ищцата е била налице известна асиметричност на лицето, при която
срединната линия на лицето е леко изместена поради девиацията на носната
преграда с изместване върха на носа надясно, и отклонение на брадичката в
ляво. В резултат на тези анатомични особености е било нарушено
нивелирането на зъбите в зъбната дъга – десните зъби са били нагоре, а
левите зъби – надолу. Именно за коригиране на тази асиметричност ищцата е
4
предприела ортодонтско лечение при ответницата, имащо за цел да се
изравнят и подредят зъбите за получаване на по-добра визия.
Вещото лице въз основа на предоставената медицинска документация и
след обстоен преглед на ищцата е констатирало, че към момента горната
зъбна дъга е оформена правилно с подредени зъби и инцизивната точка на
горните резци съвпада със срединната линия на лицето. В долната челюст
инцизивната точка е изместена в дясно и не е завършено нивелирането на
зъбите. Наблюдават се рецесии в долна и горна челюст и наличие на черни
триъгълници между зъбите. Ортодонтското лечение не е завършено и
отклоненията могат да бъдат коригирани с последващи манипулации.
Предвид наличието на пародонтоза при пациентката, необходимо е било
предварително да се извърши съответно лечение за стабилизиране на
пародонта от друг специалист.
В съдебното заседание вещото лице е дало следните пояснения:
За да могат да се подредят зъбите се започва с движение (изместване) на
зъбите странично, което е направено от ответницата, за да се освободи място,
в което зъбите да влязат в зъбната дъга. При пациентката единият централен
резец е бил в по-задна позиция и за него е нямало място в средната дъга. За
целта е трябвало да се освободи място, за да може поетапно да се придвижат
зъбите всеки на определената позиция. След това се пристъпва към
нивелиране на фронталните зъби, които са били по-високо е трябвало
вертикално да бъдат върнати в костта – това се нарича изправяне на кривата
на Шпее. Страничните зъби е трябвало да излязат в малко по-висока позиция
и да направят контакт с прилежащите на тях зъби и с долната челюст, т.е.
зъбите трябва да бъдат в една редица. Тази манипулация е изпълнена от
ответницата и е постигнато правилно позициониране на зъбите по горната
дъга. След приключване с активното движение на зъбите следва период, в
който трябва да се задържи постигнатото подреждане и захапката, и да се
даде време на костта да се доизгради отново, както и време за пародонталните
структури и влакна да се преоформят към новата позиция на зъбите. Това е
периодът на ретенцията. Тя е последния етап от лечението и включва
носенето на ортодонтски апарат, наречен ретайнер. До този етап не е
достигнато поради отказ на пациентката от по-нататъшно лечение по
5
финансови съображения, по нейните собствени твърдения.
По отношение на черните триъгълници между зъбите, вещото лице е
обяснило че такива се получават при всяко ортодонтско лечение. Те не са
следствие от самото лечение, а от състоянието на костта на конкретния
пациент. Появата на черни триъгълници се дължи на отдръпването на костта,
което е последвано от отдръпване на венеца. В този случай това е обусловено
от съществуващия пародонтален проблем на пациенката преди лечението и
гингивалния биотип. Замаскирването на черните триъгълници следва да бъде
направено в края на лечението след сваляне на брекетите.
По отношение твърденията на ищцата за настъпил неврологичен
проблем, свързан със засягане на мандибуларния нерв и увреждане на
ставата, вещото лице е категорично, че в медицинската литература и практика
не се срещат данни за възникването на такива симптоми в резултат от
поставянето на ортодонтски микроимпланти. Засягането на мандибуларния
нерв би било разпознато още в момента на поставяне на микроимплантите,
което е свързано с много силна и мигновена болка. Щом това не се е случило,
е невъзможно настъпването впоследствие на каквато и да било увреда на
нерва.
Липсата на дъвкателна способност при ищцата категорично не е в
резултат от проведеното лечение, защото тя е съществувала и преди поради
липсата на зъби в дясната половина на долната челюст. Освен това
пациентката е с ясно изразена лицева асиметрия, което е свързано с
променена позиция на ставната главичка в ставната ямка. Чисто анатомично
не е възможно с имплант да се засегне троичният нерв.
От представената документация се установява, че ищцата е посещавала
кабинета на ответницата два пъти по-често от обичайното, което говори за
положена грижа от страна на лекаря. Понякога пациентката се е нуждаела от
допълнителни процедури, които са нямали нищо общо с ортодонтското
лечение. Установено е, че често се е налагало лечение на кариеси, чиято поява
може да се дължи на недобра хигиена поради неправилно боравене с четката
за зъби, затруднено от поставените брекети – неудобство, което няма как да
бъде избегнато. В такива случаи е трябвало лекуващият ортодонт да свали
6
поставените дъги, за да може стоматологът да извърши необходимите
манипулации за лечение на кариеси или поставяне на пломби, след което
отново ортодонтът да постави дъгите. При това често сваляне и поставяне е
възможно да се нарани лигавицата, което е неизбежно поради факта, че се
работи с режещи инструменти в тясното пространство на устната кухина.
Свързаната с тези манипулации болка е кратковременна и не би следвало да
създава продължителен дискомфорт.
Анализирайки всички аспекти на проведеното лечение, както и
обстоятелството, че то е прекъснато по желание на пациентката, съдебно-
медицинската експертиза е дала категорично заключение, че ответницата е
спазила всички правила на добрата медицинска практика, изпълнила е всички
задължителни етапи на ортодонтското лечение и е постигнат положителен за
пациентката резултат. Не са били извършени излишни, неправилни или
закъснели процедури.
По делото е прието и заключение на съдебно-психиатрична експертиза,
която след запознаване с наличната медицинска документация е
констатирала, че ищцата по време на ортодонтското лечение е посещавала
психиатър поради психичен дискомфорт. Поставена й е била диагноза
„смесено-тревожно депресивно разстройство“ и е назначена съответна
терапия с антидепресанти.
Вещото лице не е в състояние да определи коя точно дейност от
лечението при ответницата е причина за настъпването на това депресивно
състояние, налично и към момента на освидетелстването. Преценката на
пациентката е субективна, доколкото всеки има различен праг на
чувствителност, болка и толерантност към дадени събития. Конкретно при
ищцата този праг е понижен. Тя акумулира емоции от негативния спектър –
висока степен на безпокойство, социален страх, проявява склонност към
проблемно обобщаване, психологична ранимост. Доминантната тема при нея
е свързана с усещане за отхвърляне и преследване от социума, с нагласи за
избягване, изолиран начин на живот. Особено остро се преживяват
съмненията в изградената ценностна система на зрялата личност.
Извършеното психиатрично обследване е дало на вещото лице основание да
диагностицира акцентуация на личността в рамките на здравата личност. В
7
случай на определени неблагоприятни социални въздействия, отчетените при
ищцата особености водят до нарушение на адаптацията, по-лесното й
изпадане в състояние на фрустрация. Високите нива на личностна
тревожност, допълнени с ниска самооценка, рефлектират върху социалните
отношения на освидетелствната: умерена депресивност, подтиснатост,
повишена склонност към интроспекции, трудна адаптация при промяна на
външните условия. Към датата на изследването се констатира и висока
подозрителност и страх от загуба на независимост, загуба на мотивация за
труд, общуване, чувство за житейска и кариерна безперспективност, липса на
професонална удовлетвореност и увереност. По време на прегледа ищцата е
споделила с вещото лице чувство на неудовлетвореност от външния си вид –
тя е учител и изпитвала неудобство пред учениците си. В съдебното заседание
вещото лице е заявило, че не се касае за фрапиращо, уродливо изражение или
обезобразяване на лицето, а по-скоро до субективно преживяване на ищцата.
Заключението на вещото лице е за наличие на посттравматично стресово
разстройство, което е актуално към настоящия момент и не е преодоляно.
Допълнителните заболявания, загубата на работа, както и други психогенни
фактори могат да причинят депресивното състояние, но липсва критерий, по
който да се диференцира значението и приноса на всеки от тях за психичния
дискомфорт.
По делото са събрани и гласни доказателства.
От показанията на свидетелката М. С. И. - дентален асистент в
практиката на ответницата, се установява, че първото посещение на ищцата в
денталната практика е било през 2015 год. То е имало информативен
характер, като тя е искала да се запознае с възможностите за лечение на
съществуващия проблем. Желанието й било да бъдат подредени зъбите и да
се постави имплант на липсващ зъб горе вдясно. Самото лечение е започнало
по-късно, през 2017 год. Пациентката е имала много развалени зъби, много
извадени зъби, кариеси, пародонтоза, затова съгласно плана за лечение, който
й е бил изготвен още през 2015 год от д-р С., е трябвало предварително да
бъдат решени тези проблеми преди да започне ортодонтското лечение.
Лечението продължило по-дълго от обикновено, защото имало забавяне от
страна на пациентката във връзка с поставянето на имплантите, което се
извършва от друг спецалист – имплантолог или хирург. През целия период от
8
2015 д 2017 год на ищцата е било разяснявано от страна на д-р С. как ще
протече лечението, какво ще се случи, какви усложнения биха могли да
настъпят и как ще се коригират. Свидетелката е присъствала, когато д-р С. е
рисувала на хартия схеми на челюстта, за да обясни на пациентката
особеностите на предстоящите манипулации. Бил изготвен финансов план,
при подписването на който от ищцата свидетелката е присъствала. Тъй като
пациентката е имала доста повече непредвидени посещения, които не са
пряко свързани с ортодонтското лечение, на нея й било обяснено, че те трябва
да се заплащат отделно, по определен ценоразпис. В плана за лечение било
предвидено поставяне на един имплант за постоянно долу вдясно, който
трябвало да служи за стабилизиране на долните зъби след преместването им
назад. Тъй като ищцата заявила, че не може да си позволи това по финансови
причини, се наложило да й бъдат поставени два временни микроимпланта за
постигане на същата цел, за да може ортодонтското лечение да продължи.
Тези непредвидени микроимпланти не са били таксувани отделно. За
свалянето на микроимплантите ищцата се обърнала към друг стоматолог – д-
р С., като писмено настояла пред ответницата да му предаде инструментите,
с които тези микроимпланти са били поставени. След разговор между
ответницата и д-р С. се установило, че той не се наема да извърши
манипулацията, защото не се е занимавал преди с извършването на подобни
процедури и не разполага с необходимите инструменти, каквито д-р С.
категорично отказала да му предостави. След този случай ищцата започнала
да отправя оплаквания до различни институции и предизвикала проверки, но
не били установени нарушения. Често се случвало пациентката да пропусне
час за прием, да идва със закъснение, или да моли за отсрочване на
плащанията. Никога не е била притеснявана или обиждана от страна на
лекарката и от останалия персонал в практиката. За целите на лечението на
всички пациенти се правят снимки на лицето както в началото, така и на
всеки следващ етап, за да се отчете постигнатия резултат. За да се снимат
зъбите трябва да се отдръпнат устните чрез специални усторазтворители,
които са пластмасови и не могат да наранят лигавицата. Тази процедура е
стандартна и макар да причинява известен дискомфорт, не може да се счита
като нещо унизително за пациента. По повод запитването за фасетите,
свидетелката обяснява, че при тяхното сваляне трябва да се свали цялата
дъга, като в същия момент се слага нова дъга и съответно фасетата се закача
9
на новата дъга. Когато в хода на лечението било установено, че пациентката
има кариеси, д-р С. й обяснила, че първо трябва да се свали дъгата, да се
отстранят кариесите и след това да се постави новата дъга. По отношение
черните триъгълници ищцата получила подробни разяснения на какво се
дължат и как могат да бъдат замаскирани, като обясненията били онагледени
с рисунки. Свидетелката е присъствала лично при тези разговори между
лекаря и пациента. Преди да бъде довършено лечението ищцата се обадила по
телефона и отменила следващите си часове и от тогава повече не е
посещавала клиниката. Останали неиздължени суми по финансовия план,
които не са заплатени и към момента, но ищцата не е била търсена по този
повод от страна на д-р С..
От разпита на свидетелката С.Б. И. – служител в денталната клиника, се
установява следното:
Свидетелката познава ищцата отлятото на 2017 год, когато самата тя е
започнала работа при д-р С.. Тя е работила в приемната и на самите
процедури не е присъствала. Запомнила е пациентката, защото тя посещавала
клиниката по-често от обичайното. Това се дължало на обстоятелството, че на
нея й се налагало да осъществява лечение при други зъболекари във връзка с
коронки, пломби, кариеси. Затова трябвало предварително д-р С. да й махне
съответния брекет или дъга и след като бъде решен проблема с кариеса, те да
се поставят отново. Свидетелката посочва, че никога не е било отказвано
посещение на ищцата, дори и когато то е извън редовния план, винаги са
намирали начин да я вмъкнат в графика и да бъде обслужена. Последното
посещение на ищцата било през месец февруари 2020 год. Тогава тя поднесла
извинения на свидетелката и на колежките й, което на нея й се сторило
странно. Няколко дни след това ищцата се обадила по телефона и отменила
следващите два часа, тъй като не се чувствала добре. Свидетелката
категорично заявява, че към ищцата никога не е било проявявано неуважение
или грубо отношение както от страна на д-р С., така и от останалия
персонал. Като служител на рецепцията, свидетелката няма лични
впечатления за периода от преди постъпването си на работа през м.юни 2017
год. Затова тя не може да каже дали на ищцата е била предоставена писмена
декларация за информирано съгласие, но заявява, че такава практика не е
била задължителна преди 2019 год, когато е влязло в сила такива изискване.
10
Свидетелят Д.А.К. е живял с ищцата на семейни начала от 2005 год. От
показанията му се установява, че тя е имала от дълги години проблеми със
зъбите, както и липсващи зъби. Преди да започне лечението ищцата имала
леко фъфлене, което съществува и сега. За да се избегне това е трябвало да се
извърши корекция на зъбите и именно по тази причина тя потърсила
помощта на лекар ортодонт. Според думите на свидетеля личният лекар на И.
препоръчал д-р С. като един от най-добрите ортодонти в гр. Варна. Лечението
при нея е започнало през 2017 год. Свидетелят не е присъствал лично при
нито едно от посещенията на ищцата при д-р С., но според думите му
отначало тя била много доволна и ходела със желание. След известно време
И. започнала да изпитва страх, но свидетелят не може да каже със сигурност
каква е причината за това. Ищцата споделила, че д-р С. започнала да се
държи лошо и да й подхвърля фрази, които я притесняват. Според К.
лечението не се движело с темповете, които И. очаквала. В началото имало
добър ефект, но на 01.02.2020 год били извършени някакви болезнени
манипулации, след които зъбите на долната челюст започнали да се клатят.
Разногласията възникнали по повод на това, че д-р С. препоръчала най-
скъпо платения имплантолог във Варна, а ищцата имала ограничени
финансови възможности. Междувременно на няколко пъти се наложило да
провежда лечение на кариеси, при което трябвало първо да се свалят шините
и брекетите, а след приключване на стоматологичното лечение те отново да
се сложат. Тези манипулации били неприятни и болезнени за ищцата, а в
един от случаите причинили разкървяване. В хода на лечението били
поставени щифтове, които ответницата отказала да махне, затова И. се
обърнала към друг стоматолог. Тъй като д-р С. работела със специфични
инструменти, с каквито другият специалист не разполагал, ищцата настояла
тя да му ги предостави временно за послужване. Отказът на д-р С. да стори
това станал причина за конфликта помежду им и за преустановяване на по-
нататъшното лечение. На свидетеля не е известно как стоят нещата с
лечението, нито какво е налагало махането на щифтовете. Последното
посещение в клиниката било през м.февруари 2020 год. По време на
лечението ищцата изпитвала силно притеснение и страх от предстоящите
манипулации от една страна, и неудобство и срам от външния си вид – от
друга. Тя е учител и за нея е важно как изглежда пред учениците си и как те я
възприемат. Междувременно ищцата загубила работата си, известно време
11
преподавала по заместване за месец – два, а през настоящата учебна година
отново е назначена на постоянна длъжност. Във връзка с депресивното
състояние, в което изпаднала, потърсила помощта на психолог и вземала
антидепресанти. По отношение на зъбната хигиена свидетелят обяснява, че
И. ползвала освен четката за зъби, дентални конци и специални
интрадентални четчици. Въпреки това поставените шини и брекети пречат за
доброто измиване и според него на това се дължат многото кариеси. Не е бил
пряк свидетел на отношението на д-р С. към ищцата, тъй като не я е
придружавал при посещенията й в клиниката.
При така изяснената фактическа обстановка, съдът намира следното:
Въпреки наличието на договорна връзка между страните по възлагане
на конкретна дейност срещу заплащане, поради спецификата на
медицинската интервенция и съдържащия се в нея риск от засягане на живота
и здравето на пациента, отговорността на лекаря в случай на увреждане
следва да се определи като деликтна. Съдебната практика дори в случаите,
когато признава облигационния характер на правоотношението между лекаря
и пациента при осъществяване на медицинска дейност с козметична
(естетична) цел приема, че при допускането на лекарска грешка
отговорността се реализира на деликтно основание (така: реш. №
1228/18.12.2008 год по гр.д. № 4894/2007 год на V г.о. на ВКС). В цитираното
решение е възприета идеята за кумулиране на договорната и деликтна
отговорност с оглед по-пълна защита правата на пациента.
Споделяйки горното и в контекста на отговорността за вредите, които
могат да произтекат при упражняване на лекарската професия, се поставя на
първо място въпросът за дължимата „грижа на добрия лекар“, която по
необходимост ще бъде различна за различните медицински специалности.
Въпреки това може да се извлече една обща формулировка за лекарската
грешка като професионално неправилно действие или бездействие на лекар,
извършено в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или
състоянието на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици
за здравето и живота му, които са могли да бъдат предотвратени.
За да се породи отговорност за вреди при условията на чл. 45 от ЗЗД е
12
необходимо описаното по-горе неправилно поведение (действие или
бездействие) да е противоправно, т.е. в нарушение на правилата, установени
от правните норми. Особената значимост на здравеопазването за обществото
е предопределила нуждата от законова регламентация, съдържаща се в редица
нормативни актове: Законът за здравето, Законът за лечебните заведения,
Законът за здравното осигуряване и др., включително и подзаконови
разпоредби. Съгласно чл.80 от Закона за здравето качеството на
медицинската дейност се основава на медицински стандарти, утвърдени по
реда на чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5 т.4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
Неспазването на тези стандарти, което може да се изразява чрез недостатъчно
или неправилно лечение, грешна диагноза и др., също следва да се определи
като противоправно.
В конкретния случай от заключението на съдебно-медицинската
експертиза е установено, че при провеждане на ортодонтското лечение
ответницата не се е отклонила от изискванията за добра медицинска практика
и е спазила всички необходими етапи от лечението. Към момента е
постигнато правилно позициониране на зъбите по горната дъга, а в долната
челюст не е завършено нивелирането на зъбите поради отказ на пациентката
от продължаване на лечението. Този проблем е отстраним и той не се дължи
по причина, за която ответницата отговаря. Появата на черни триъгълници
между зъбите е нормална последица от пародонталния проблем, съществувал
преди започване на лечението и е следствие от отдръпването на венците, а не
от проведените ортодонтски манипулации. Заключението на съдебно-
медицинската експертиза категорично изключва причинна връзка между
поставянето на микроимплантите и засягането на мандибуларния нерв, което
е анатомично невъзможно. Самите микроимпланти са били поставени, за да
осигурят временно стабилизиране на долните зъби след преместването им
назад, докато трае ортодонтското лечение. Поставянето им е било
необходимо и уместно предвид отказа на пациентката да си постави
постоянен имплант. Свалянето им преди приключване на лечението би
компрометирало ефекта от него, затова отказът на ответницата да стори това
е медицински обоснован. Не може да й бъде вменена вина също за това, че е
13
отказала да предостави за послужване инструментите си на друг стоматолог.
Твърдяната от ищцата нарушена дъвкателна способност е обусловена от
липсата на кътни зъби още преди началото на терапията. По-дългата
продължителност на лечението, свързана с извършване на допълнителни и
непредвидени с първоначалния план манипулации, се дължи на
обстоятелството, че при пациентката са се появили множество кариеси, които
е трябвало да бъдат лекувани, затова се е налагало сваляне и отново
поставяне на шините и брекетите. При тези действия е възможно и напълно
нормално да се причини болка и неудобство на пациента, но тя е
кратковременна и не може да предизвика продържителен дискомфорт.
Разбира се, за появата на кариесите не носи вина ищцата, още по-малко
лекуващият ортодонт. Макар и да са предпоставени от неудобствата за
поддържане на устната хигиена поради поставените в устата шини и брекети,
кариесите не са част от вредата и не са по причина, за която ответницата
отговаря.
До етапа, на който лечението е било прекъснато, е бил постигнат
положителен резултат. Изправена е дъгата на горната челюст, зъбите са
подредени в правилна позиция. Не се установява причинна връзка с
нарушената дъвкателна способност, тъй като тя е съществувала преди
лечението и не е следствие от действията на ответницата. Що се отнася до
твърденията за грубо и обидно отношение, те не са доказани. Показанията на
двете свидетелки (служителки на ответницата), не се опровергават от
свидетеля К.. Неговите показания не са информативни по този въпрос, защото
не е възпроизвел свои лични впечатления, тъй като по думите му никога не е
присъствал по време на посещенията на ищцата в клиниката и не знае как са
се отнасяли към нея. По думите му преустановяването на лечението се е
наложило по финансови причини, тъй като междувременно ищцата изгубила
работата си, а поставянето на имплант струвало твърде скъпо и тя не можела
да си го позволи.
По отношение негативните психически изживявания и връзката им с
ортодонтското лечение съдът намира следното:
Съдебно-психиатричната експертиза след анализ на личността на
14
ищцата е констатирала, че същата е чувствителна и ранима, с нисък праг на
търпимост към болка и други неблагоприятни житейски ситуации, без да
може да разграничи влиянието на различните стресогенни фактори, между
които е и загубата на работа и свързаните с това финансови затруднения.
Безспорно манипулациите, които ищцата е трябвало да изтърпи, са били
болезнени, но тя е била предварително предупредена за тях, както сама
признава в исковата си молба. Не се доказва соченото от нея грубо
отношение от страна на ответницата. Поради това не може да се приеме
наличие на причинна връзка между поведението на последната и
депресивното състояние на ищцата.
По отношение твърдението на ищцата за липса на информирано
съгласие съдът съобрази следното:
Правото на информирано съгласие е регламентирано в чл. 86 ал.1 т.8 от
Закона за здравето, където общо е формулирано правото на пациента на ясна
и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за
евентуалното му лечение. По-детайлно това право е уредено в чл. 87, чл. 88 и
чл. 89 от същия закон. Съгласно цитираните разпоредби на пациента трябва
да се предостави своевременно и в подходяща форма и обем информация за
диагнозата и характера на заболяването, описание на целите на лечението и
очакваните резултати, потенциалните рискове свързани с предлаганите
диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и
нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, както и
вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на
други методи на лечение или при отказ от лечение (чл. 88 от Закона за
здравето).
Изискване за писмена форма на информираното съгласие е въведена с
разпоредбата на чл. 89 от Закона за здравето, само в изчерпателно посочените
хипотези, а именно - при хирургични интервенции, обща анестезия,
инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до
повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в
съзнанието му. Безспорно, в конкретния случай предприетите от ответницата
ортодонтски манипулации не попадат в нито една от изброените хипотези.
15
Освен в цитираните разпоредби от Закона за здравето, задълженията на
лекаря в отношенията му с пациента и в частност – задължението му да го
информира за поставената диагноза, начините за лечение, ползите и
евентуалните рискове, с които то е свързано, се съдържа в Кодекса за
професионална етика на лекарите в България, издаден от министъра на
здравеопазването и обнародван в ДВ бр.79/29.09.2000 год, изм. и доп. бр.
85/28.09.2013 год. Съгласно чл. 28 от него лекарят е длъжен да зачита правото
на болния да бъде информиран за своето състояние, естеството на болестта и
за средствата и възможностите за диагностика и лечение. Тази разпоредба е
израз на изискването за лекарска етика и също не съдържа задължение за
писмена форма на информираното съгласие. Достатъчно е съответната
информация да бъде поднесена по достъпен начин, разбираем за пациента.
За първи път писменото информирано съгласие е споменато в Правилата
за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина в Република
България, издадени от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 41 от
8.05.2020 г. В тях е предвидено, че добрата дентална практика изисква
адекватна преценка на състоянието на пациента; провеждане и планиране на
изследвания и лечение, когато е необходимо; насочване на пациента към друг
лекар по дентална медицина/лекар, ако се налага. Лекарят трябва да обясни
всички приложими възможности на пациента, да се увери, че пациентът е
получил цялата необходима информация; да получи съгласие от пациента
когато се налага лечение под обща анестезия; да обясни какви рискове крие
лечението; и да обсъди стойността на лечението. Посочено е, че трябва да се
счита за добра практика да се получи писмено информирано съгласие за
всякакви форми на лечение съгласно законовите изисквания. В същото време
цитираният акт на Министъра на здравеопазването приема, че подписването
на информирано съгласие от пациента не е заместител на подходяща
двупосочна комуникация.
Анализът на текстовете показва от една страна, че конкретният случай не
попада в изключенията, изискващи писмена форма на информираното
съгласие съгласно чл. 89 от Закона за здравето. От друга страна, приетите
през 2020 год Правила за добра медицинска практика на лекарите по дентална
медицина в Република България не са действали към момента на започване
на лечението и съответно са били неприложими. Наред с това следва да се
16
изтъкне и незадължителния, а по-скоро препоръчителен характер на
разпоредбата, обявяваща за добра практика получаването на писмено
информирано съгласие. Това се извежда от следващия текст, съгласно който
се отрежда приоритетно място на двупосочната комуникация между лекаря и
пациента, чрез която целите на информираното съгласие ще се постигнат по-
адекватно.
В конкретния случай ответницата е спазила тези изисквания. Установено
е, че още след първото посещение на ищцата в клиниката през 2015 год до
началото на ортодонтското лечение, пациентката е била запозната с
особеностите му, свързаните с него неудобства и рискове и евентуалните
ползи. Информирана е за нуждата да се проведе предварително лечение на
пародонталния проблем с цел заздравяване на костта и прилежащите тъкани,
което ищцата изпълнила. В хода на самото ортодонтско лечение тя е била
насочвана към съответните специалисти, които да извършат необходимите
съпътстващи манипулации. На всеки етап от лечението са й давани
разяснения, илюстрирани с рисунки и схеми за предстоящите действия. В
самата искова молба се съдържа признание, че ищцата е получила подробни
разяснения преди започване на лечението. По този начин тя е получила пълно
и точно запознаване с особеностите му, което е много по-ефективно от
формалното подписване на декларация за информирано съгласие.
Ето защо настоящият състав намира, че задължението за информирано
съгласие, изискуемо съгласно закона, Етичния кодекс и Правилата за добра
медицинска практика в денталната медицина, е спазено.
В заключение:
Не са налице елементите от фактическия състав на непозволеното
увреждане: противоправно деяние, вреда и причинна връзка между тях.
Липсва и субективният елемент – вина.
По изложените мотиви настоящият състав намира, че предявеният иск е
неоснователен и недоказан, а постановеното решение, с което същият е
отхвърлен е законосъобразно и правилно.
С оглед изхода на спора в тежест на въззивницата слездва да се възложат
17
разноските, направени от ответницата за настоящата инстанция в размер на
1660 лв, установени с приложения договор за правна защита и съдействие от
31.05.2021 год , съгласно който договореното адвокатско възнаграждение е
заплатено в деня на сключването му.
Водим от горното съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 677/08.04.2021 год по гр.д. № 1655/2020
год на Окръжен съд Варна, г.о.
ОСЪЖДА ИВ. ИВ. Д. с ЕГН ********** да заплати на СВ. СТ. СТ. с
ЕГН ********** разноски за настоящата инстанция в размер на 1660 лв.
Решението подлежи на касационно обжалване в едномесечен срок от
съобщаването му на страните пред ВКС на РБ при условията на чл. 280 ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
18