Р Е Ш
Е Н И Е
№ 194
гр. Плевен,
09.03.2020 год.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд Плевен, V-ти състав, в публично съдебно заседание на двадесет и
седми февруари две хиляди и двадесета година в състав:
Председател:
Катя Арабаджиева
При секретаря Цветанка Дачева, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева административно
дело № 1035 по описа на съда за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от АПК вр. чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.
Образувано е по жалба на И.Д.Д. ***, ЕГН **********, срещу Експертно
решение № 0733 от заседание 035 от
01.08.2019 г. на Националната експертна лекарска комисия - специализиран състав
по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания.
В жалбата се сочи, че ЕР на НЕЛК е
неправилно и незаконосъобразно. Твърди, че исканото от НЕЛК ново
освидетелстване ще установи състоянието й към момента на явяването й пред ТЕЛК,
но не и за периода, през който е била лишена от пенсия по болест заради малкото
й определени 30% трайно намалена
работоспособност. Твърди, че следва да й се признае диагноза сърдечна недостатъчност,
като сочи, че в амбулаторния лист от
кардиолог са налице неверни данни, като не е посочена тази диагноза. По
отношение на хроничния панкреатит сочи, че неправилно ТЕЛК е отрекла тази
диагноза, която не фигурира и в амбулаторния лист от гастроентеролог.
Препоръката на НЕЛК за ново приемане в болница и уточняване на диагнозата хроничен
панкреатит счита за неправилна, а ТЕЛК и
НЕЛК е следвало да й определят за това заболяване, което твърди, че има, 50%
ТНР. По отношение на белодробното й заболяване сочи, че за бронхиектазната болест
са й дадени 20 % ТНР, но дали има само това заболяване, е неуточнено. Твърди,
че НЕЛК не е постановил своето решение в 3-месечния срок, като описва водената
от нея кореспонденция с искания за дати за по-ранно освидетелстване. Описва и жалбите
си срещу предходно ЕР на НЕЛК от 2011 г. Иска да се отмени ЕР на НЕЛК от
01.08.2019 г., и да й се отпусне пенсия, каквато със сигурност й се полага.
С определение № 1814/24.09.2019 г. на
л.56-57 съдът е освободил жалбоподателката от държавна такса, предоставил й е
безплатна правна помощ. С определение № 2256/8.11.2019 г. на .л.113-114 е
назначена комплексна съдебномедицинска експертиза , като със същото определение
жалбоподателката е освободена и от разноски. С определение № 1849/27.09.2019 г.
на л.69, за служебен защитник е назначена адв. К.Д.. Същата представя уточнение
към жалбата на л.85-86, в което допълнително сочи, че ЕР на НЕЛК е постановено
при съществено нарушение на административно производствените правила и в нарушение
на материалния закон. Жалбоподателката не е била надлежно поканена да се яви на
преглед на датата, на която е постановено ЕР. Позовава се на чл.51, т.3 от
ПУОРОМЕРКМЕ, според който НЕЛК може да отмени ЕР на ТЕЛК и да върне за ново
произнасяне, но това може да стане при хипотезата на чл.45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ
- при липса на произнасяне от страна на ТЕЛК по отношение на заболявания, които
са съществували към момента на произнасяне. Твърди липса на мотиви поради
нарушение на чл.35 от АПК, като ЕР на НЕЛК е постановено при липса на
доказателства за изясняване на фактите, а противоречието му с предходни ЕР води
до липса на мотиви. Относно хроничния панкреатит твърди, че не са обсъдени
възможностите за необратимост на заболяването. Останалите заболявания също не
са обсъдени, като не е установено дали водят до намалена трудоспособност.
От ответника не е подаден писмен отговор, въпреки дадената
му възможност. В съпроводителното писмо, с което преписката е изпратена в съда на
л.82-83 се сочи, че ЕР е постановено от компетентен орган, и не е налице
нарушение, обуславящо отмяната му. При произнасянето от ТЕЛК е нарушена разпоредбата на чл.39, ал.2 от Правилника
за устройството и организацията на работа на органите на медицинската
експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ),
което е нарушение на производствените правила, и достигнатите в тази насока
заключения и изводи в ЕР на НЕЛК са подробно мотивирани. Моли да се отхвърли
жалбата.
В съдебното заседание по съществото на спора жалбоподателката И.Д.Д. не се явява.
Представлява се от адвокат К.Д. ***, назначена за служебен защитник с
определение № 1849 от 27.09.2019 г. Моли да се приеме, че подадената жалба,
както и уточненията към нея, са основателни и да се постанови решение, с което да
се отмени обжалваното Експертно решение на НЕЛК № 733 от 01.08.2019 г. и да се
върне преписката на административния орган за ново произнасяне. Поддържа
подробно изложените оплаквания в уточнението на жалбата. Счита, че
административният орган е нарушил задължението си по чл.26, ал.1 от АПК, т.к.
не е уведомил жалбоподателката за започнало административно производство,
включително за издаване на акта. Видно от преписката, приложена по делото, има
планиране разглеждане на нейния случай пред НЕЛК за различни дати, но не и за
датата, на която се е произнесъл НЕЛК – на 1.08.2019 г. Твърди, че не е уведомена дали е необходимо
явяването й, дали НЕЛК ще се произнесе само по документи, поради което счита,
че административното производство е опорочено. Сочи, че при постановяване на
решението си НЕЛК има правомощия по чл.51 от Правилника за устройство и
организация на органите за медицинска експертиза, но това не изключва
приложението на чл.26 от АПК. В този смисъл се позовава на решение № 15047 от
14 ноември 2013 г. на ВАС по адм.дело 10404/2013 г., шесто отделение. Счита, че
административният орган не е спазил и процесуалните си задължения да изясни
всички факти и обстоятелства от една страна, а от друга страна нарушил е
правомощията си като е върнал решението отново на ТЕЛК за произнасяне, т.к. не
е налице такава хипотеза. Счита за приложима
разпоредбата на чл.45, ал.2 от Правилника, съгласно която НЕЛК отменя и
връща Експертното решение за ново произнасяне само в конкретни хипотези, които
в случая не са налице. Твърди, че няма липса на произнасяне относно съществуващо
заболяване към датата на експертизата. Счита, че са допуснати и другите
нарушения, посочени подробно в уточнението. Нарушен е чл.35 от АПК, като НЕЛК
не е събрал всички относими медицински документи и той е дължал произнасяне по
същество. Отделно от това, не е имал основание да задължи жалбоподотелката да
се яви на медицински преглед, да бъде хоспитализирана, за да бъдат извършени
медицински изследвания. Позовава се на вещите лица, според които диагностицирането на
заболяването й е напълно възможно и чрез изследвания, за които не е необходимо
да бъде хоспитализирана. Счита, че НЕЛК не е обсъдила в съвкупност всички
документи, които са налични в досието и не е достигнала до адекватни изводи
поради липса на съответни мотиви в обжалваното решение. При наличие на медицинска
документация за един продължителен период от време, в което е поставена
диагноза за конкретно заболяване и в частност на хроничен панкреатит, не е
убедителна аргументацията на експертите за необратимост на това състояние. След
като е с отстранена жлъчка и това състояние датира от 1998 г. и нееднократно за
това й е определян процент нетрудоспособност, счита за необосновано становището в обжалваното Експертно решение,
че заболяването не е доказано. Моли да се приеме, че жалбата е основателна и да
се отмени обжалвания административен акт като неправилен.
В съдебно заседание
ответникът - Националната експертна лекарска комисия не се представлява и не взема становище по
съществото на спора.
Заинтересованите
страни ТП на НОИ – Плевен, РД „Социално подпомагане“
– Плевен, Агенция за хора с увреждания – София, ТЕЛК Трети състав при
УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД – Плевен, не се представляват в съдебно заседание и не
ангажират становище по делото.
Съдът, като обсъди
събраните по делото доказателства
във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши
проверка на законосъобразността на
обжалваното ЕР, намира за установено следното от фактическа страна:
На Д. е било издадено ЕР на ТЕЛК №1169/13.04.2017 г. -л.302
от МЕД, с което са й били определени 52 % ТНР за срок от две години. Във връзка
с изтичане срока на това ЕР на 22.03.2019 г. е подала заявление -декларация на л.335
от МЕД, с което моли да бъде представена на ТЕЛК за преосвидетелстване. Към
същото заявление е приложила медицински документи, приложени на л.307-334,
336-340. Постановено е ЕР на ТЕЛК, трети състав към „УМБАЛ Д-р Георги Странски“
ЕАД №1112/4.04.2019 г. -л.341 от МЕД, с което са й признати 30 % ТНР поради
общо заболяване. Посочени са диагнози: Хипертонично сърце без (застойна)
сърдечна недостатъчност. ХСБ I-II ст. Кор хипертоникум, лекостепенна митр. регургитация.
ДББ. СН-0. Бронхиектатична болест - редки обостряния. ДН-0. С-е след
холецистектомия. БКБ-редки кризи. В мотивите са посочени съответните разпоредби
от Приложение №1 към НМЕ, към които попадат посочените заболявания. Изрично е
посочено, че за с-е след холецистектомия без данни за хроничен пенкреатит,
данни за нормални размери и структура на ехографията, липса на анемичен синдром
не следва % ТНР. Описани са анамнеза и обективно състояние. ЕР на ТЕЛК е
връчено на 8.04.2019 г., видно от отбелязването на самото него.
Срещу ЕР на ТЕЛК е подадена жалба от Д. на 25.04.2019
г., видно от вх.№ на същата на л.343-344 от МЕД. В жалбата се твърди, че
преценката, че не е налице хроничен панкреатит, е неправилна. Твърди, че има
сърдечна недостатъчност, а не сърдечна аритмия, каквато е вписана в АЛ от
кардиолог. Твърди, че има изменения в белия дроб, но на описанията на
рентгеновите снимки такива не са отразени. Иска да й се определи дата за
явяване пред НЕЛК. По делото е представено писмо до Д. на л.24, с което се
посочва, че производството е насрочено за разглеждане на 14.06.2021 г.
Представена е кореспонденция по електронен път на л.90-103, в която Д. е искала
и по-ранна дата за разглеждане.
В МЕД е налице писмо от НЕЛК от 30.07.2019 г. -л.348, в което се сочи, че явяване пред НЕЛК не е
необходимо, сочи се, че административното производство е планирано за
разглеждане на 26.08.2019 г., като се указва, ако лицето има медицински
документи и изследвания, които не са представени пред ТЕЛК, да бъдат
представени. Посочено е, че не следва да бъдат представяни медицински документи
и изследвания, извършени след датата на постановяване на ЕР на ТЕЛК.
Постановено е процесното Експертно
решение № 0733 от заседание 035 от 01.08.2019 г. на НЕЛК -.л.17-18. Със същото
ЕР на ТЕЛК се отменя и се връща за ново освидетелстване. В обстоятелствената
част са поставени диагнози: Артериална хипертония II-III стадий, сърдечна форма. Начално хипертонично сърце.
ДББ. Лекостепенна митрална регургитация. Трикуспидална регургитация I степен. Пролапс на митралната клапа. СН-0. Състояние
след холецистектомия. Бронхиектатична болест. Изложени са мотиви защо не се
приема коронарна болест на сърцето.
Сочи се, че след извършената през
1998 г. холецистектомия е поставена диагноза „хроничен панкреатит“, като същата
е регистрирана във всички последващи ЕР. Състоянието на панкреаса е
контролирано с ехографски изследвания, като са описани различни данни - от
нормална ехографска находка до „хетерогенна, предимно хипоехогенна структура с
леко увеличени размери на главата на панкреаса“. Изследвана е периодично за
амилаза, като в редки случаи е с повишени стойности. Несистемно изписван прием
на Креон. Поради противоречивите данни само от ехографски изследвания НЕЛК
отменя ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване, като указва, че преди
следващото освидетелстване лицето следва да представи епикриза от специализирана
гастроентерологична клиника с оглед диагностично прецизиране с всички възможни
методи на изследване. Изложени са и мотиви относно наличието на левостранна
нефролитиаза, която не обуславя ТНР, и бронхиектатична болест, която е с редки
тласъци и компенсирана дихателна функция, за която се следват 20 % ТНР.
ЕР на НЕЛК е получено на 26.08.2019
г. , видно от известие за доставяне на л.19, а жалбата е подадена на 3.09.2019
г., видно от вх.№ на л.3.
По делото е назначена комплексна СМЕ, чието заключение
е приобщено на л.291-307 от делото. Съгласно същото, към датата на
постановяване на решението на ТЕЛК № 1112/4.04.2019 г., пациентката е със
следните заболявания:
Сърдечни хронични заболявания: Артериална хипертония II степен, пролапс на предно митрално платно, лекостепенна
митрална регургитация. За диагнозата сърдечна недостатъчност ключова е
ехокардиографската оценка. Предвид последния амбулаторен преглед от 19.03.2019
г. за наличие на симптоми и описаните ехокардиографски находки - диастолна
дисфункция (макар критериите за последната не са конкретно упоменати), и леко
увеличен размер на лявото предсърдие -20,19 см2, не може да бъде отречено наличието
на сърдечна недостатъчност със съхранена фракция на изтласкване. Поради липсата
на по-подробна информация по отношение на тежестта на оплакванията от същия
преглед, единствено опирайки се на данните за поява на симптоми, което
класифицира възможната хронична сърдечна недостатъчност във II-ри функционален клас по Нюйоркската кардиологична асоциация.
Исхемичната болест на сърцето и исхемичната кардиомиопатия, описани в епикриза
от 2.09.2016 г. не могат да бъдат потвърдени поради липсата на типична клинична
картина, осъществени неинвазивни и инвазивни диагностични тестове за целта.
Диагнозата „Предсърдно мъждене и трептене“ не може да бъде потвърдена поради липсата
на диагностични критерии от проведените неинвазивни изследвания. Описаният
десен бедрен блок (ДББ) от представените електрокардиографии е находка, която
се среща и при здрави индивиди. Според т.2, раздел I, част четвърта от Приложение №1 на НМЕ, възможната
хронична сърдечна недостатъчност със съхранена фракция на изтласкване II ФК по NYHA води до 40
% ТНР. Умерената по степен артериална хипертония съгласно т.2.1, раздел VI носи 20% ТНР. Според т.1, раздел V от същото Приложение, наличието на ДББ, без отклонения
в хемодинамиката, само със субективни оплаквания дава 10 % ТНР. За хемодинамично
незначителен пролапс на митралната клапа не следва процент ТНР. Общият процент
ТНР за сърдечните заболявания е 40 %.
Белодробни
заболявания: Бронхиектетична болест. Диагнозата е приета въз основа на
клиничните оплаквания от периодична поява на кашлица и храчки, и на описаната
рентгенова документация. Към датата на ЕР на ТЕЛК заболяването е в ремисия.
Тежестта на това заболяване в случая съгласно Приложение №1 към НМЕ е лека форма
- слаба кашлица, оскъдна експекторация с 2-3 обостряния годишно, което обуславя
20 % ТНР. Установената пневмосклероза и фиброза е от 2004 г., оттогава не са
регистрирани влошавания. Видно от рентгеновата документация, пневмофиброзата не
е разпространена, а заема ограничени участъци крайсърдечно, към основите на
белите дробове. Според Приложение №1 към НМЕ нетрудоспособност се признава при
разпространена форма на белодробна фиброза, каквато липсва. Установена е
бронхиална астма с преобладаващ алергичен компонент - лека персистираща форма. Диагнозата
е приета въз основа на оплакванията и проведени спирометрични изследвания.
Функционалното състояние на белите дробове е съхранено, което е доказано от
проведените спирометрични изследвания. Установява се съответствие с Приложение
№1 към НМЕ „персистираща лека астма с приложени амбулаторно и/или стационарно
лечение: дневни симптоми един път седмично; нощни симптоми над 2 пъти месечно;
за тази форма се определят 30% . Въз основа на клиничния ход на споменатите
заболявания, степента на нарушения на дихателната функция е лека съгласно Приложение №1 към НМЕ „лека степен -
задух, превишаващ обикновения, при средно тежко натоварване или натоварване
75-100 W (средно
тежка физическа работа); форсиран витален капацитет (ФВК). Лечението на
бронхиектазиите е провеждано амбулаторно, основно с витамини и секретолитици,
както е отбелязано в представените документи. Не са описани тежки вентилаторни
нарушения, нито влошавания с кашлица с гнойна експекторация, и/или
кръвохрачене, изискващи по-продължително антибиотично, кръвоспиращо и
секретолитично активно лечение. Клиничният ход на болестта не е налагал често
продължително системно лечение, не е и провеждана съответната профилактика на
рецидиви. За бронхиалната астма е провеждано лечение с инхалаторни
кортикостероиди при нужда. Назначен Фликсотид 2х1 при нормални вентилаторни
показатели. Не са регистрирани средно тежки или тежки пристъпи и влошавания на
астмата, изискващи лечение със системни кортикостероиди. От 2017 г. не са
регистрирани влошавания на астмата, диагнозата не фигурира в консултациите с
пулмолози за периода 2017 -2019 г. Към документацията няма копие от рецептурна
книжка или изпълнени обикновени рецепти, поради което не може да се прецени
дали е провеждано инхалаторно лечение - редовно или при нужда. Съгласно
Приложение №1 към НМЕ за бронхиектазии по част шеста, раздел II, т.1 - 20 % ТНР. За бронхиална астма - лека форма -
част шеста, раздел IV, т.1 - 30 %.
Гастроентерологични заболявания: Към датата на
издаване на ЕР на ТЕЛК са поставени диагнози хроничен панкреатит (въз основа на
клинични субективни оплаквания от периодична проява на болки в епигастриума,
диспептични оплаквания и консумативен синдром), и „синдром на раздразненото
черво“. Към тази дата хроничният панкреатит не е довел до функционален дефицит,
обуславящ % ТНР , съгласно част девета, раздел XVI на НМЕ. Диагнозата „синдром на раздразненото черво“
не фигурира в списъка със заболяванията, при които се определя ТНР - част
девета, раздел XIV на НМЕ.
Осъществена е холецистектомия 1998 г. по повод
калкулозен холецистит. От тогава е приета диагнозата „Хроничен панкреатит“,
която е регистрирана във всички издадени амбулаторни листове. Липсват обаче
убедителни доказателства за прогресивно фиброзиране на панкреаса с деструкция и
загуба на паренхим и развитие на панкреасна екзокринна и ендокринна
недостатъчност, което е видно от приложените компютър томографско изследване на
панкреаса и проследяването с ехографии на панкреаса през годините след поставяне
на диагнозата. Не са установени при образните изследвания калцификати и/или
псевдокисти на панкреаса, които са сред характерните усложнения на болестта. В
повече от ехографиите са описани нормални размери на панкреаса, а в случаите на
описание на уголемяване на размерите, те не са представени в мерни единици.
Липсват и убедителни диагностични данни, доказващи прогресия и необратимост след
изключване на етиологичния фактор, т.е. след холецистектомията през 1998 г. Не
са доказани екзокринни и/или ендокринни нарушения. От КТ на коремни органи от
2008 г. е описано, че се касае за състояние след преживян остър панкреатит, но
въпреки десетгодишната давност на горецитираната диагноза, тя не фигурира като
заключение от това високоспециализирано диагностично изследване. Не са описани
оплаквания, характеризиращи влошаване на заболяването, изискващо активно
проследяване на панкреасната функция с изследване на липаза, левкоцитите и
амилазата са в нормални стойности. Не е описано влошаване на общото състояние,
изискващо активно амбулаторно проследяване или чести хоспитализации. Няма
доказателства за провеждано системно лечение с ензимни препарати и инхибитори
на протонната помпа. Такова лечение се провежда при усложнено протичане на
хроничния панкреатит. Липсват данни за стеаторея и креаторея, които са
характерни признаци в хода на хроничния панкреатит в тези случаи. Анемичният
синдром е лекостепенен и не е изисквал допълнително лечение. Лицето е с
установен нарушен глюкозен толеранс, но стойностите на кръвно захарния профил
не надвишават, и е препоръчана само противодиабетна диета 9 през 2010 г. От
тогава не са представяни изследвания, удостоверяващи влошаване на ендокринната
функция на панкреаса. От последно представената ехографска оценка от 11.03.2019
г. панкреасът е с нормални размери и структура. Въз основа на тези констатации
се приема, че при лицето липсват основания за определяне на процент ТНР относно
диагнозата „Хроничен панкреатит“, съгласно Приложение №1 към НМЕ.
Общият процент ТНР съгласно Приложение №2 към НМЕ въз
основа на всички заболявания е 40 %.
В отговор на въпроси от страните в о.с.з. ВЛ посочват,
че заболяването панкреатит е вписано като остро през 1998 г., след това като
хроничен панкреатит фигурира във всички АЛ, но никъде по делото няма информация,
която да го подкрепя. Жалбоподателката не е лежала в болница за него, правените
образни изследвания не показват промени, а ако има хроничен панкреатит, това се
отразя върху органа морфологично и функционално. През тези години няма
убедително доказателство, че това заболяване съществува. Може да се установи
само чрез образни изследвания, а те са нормални, глюкозата няма развитие или
промени. Отстраняването на жлъчката няма документирано повлияване върху
функциите на панкреаса - нито чрез отклонения в ендокринната функция на
панкреаса, ензимите амилаза, липаза и т.н., които са типични при панкреатита,
нито в глюкозосъдържанието. Единствено в едно изследване са описани промени във
формата и размерите на панкреаса, а две години по-късно, през 2019 г., е с
нормални форма и размери. Веднъж променил размера и формата си, панкреасът няма как след това да има нормална форма и
размери. При изследването 2017 г. не е описано по-специфично, нито точни и
конкретни размери на панкреаса. Общо е описано леко увеличение. Липсват достатъчно
убедителни писмени доказателства, образни изследвания, клинични изследвания,
които да докажат. Има едно само на база данни това, което съобщава - че има
болки, смущения, промени в теглото и т.н., но те могат да се дължат на много
неща, не само на хроничен панкреатит. Изследвания, които да доказват някакво
развитие, някаква промяна във функциите, в морфологията, няма. Хроничният
панкреатит се установява с образна диагностика, със скенер и с биохимични изследвания,
които доказват или отхвърлят нарушение в ендокринната функция на производство
на ензими от панкреаса, което по принцип може да стане в амбулаторни условия, а
не само в болнични, но ако се налага, може да постъпи и в болница.
По отношение на диагнозата сърдечна недостатъчност, за
да се диагностицира такава, следва да са налице симптоми или признаци на
сърдечна недостатъчност. Пациентката е имала симптоми. Ехокардиографската
оценка е изключително съществена, за да се отредели тази диагноза. Има
диастолна дисфункция и увеличени размери на лявото предсърдие. Фракцията на
изтласкване е нормална - 60 %. Сърдечната недостатъчност е възможна, а не
сигурна, тъй като се позовава единствено на ехографската оценка от 2019 г., в предходните
ехографски оценки фигурира заключението „нормална систолна и диастолна функция“.
Сърдечната недостатъчност е втори клас, тъй като няма точно определени данни
каква е тежестта на симптоматиката. Същата не е трети или четвърти клас, при
които има задух, лесна умора при по-малки от обичайните физически усилия.
Дадени са 40 % за хронична сърдечна недостатъчност със съхранена фракция на
изтласкване поради симптомите и диастолна дисфункция.
Липсва исхемична болест на сърцето, като такава не е
доказана с инвазивни или неинвазивни методи. Всеки път ЕКГ-то е напълно
нормално. За де се диагностицира предсърдно мъждене, е необходим епизод от
минимум 30 секунди на холтера, а на нейния, който е представен, няма такива
данни.
Диагнозата сърдечна аритмия фигурира в АЛ от март 2019
г., но такива данни няма.
Диагнозата „синдром на раздразненото дебело черво“ е
от АЛ №165 от 20 март 2019 г.
Бронхиектазии,
бронхитни промени, пневмосклероза и пневмофиброза на белия дроб не са незабележими
на рентгенография на белия дроб, но трябва да се докажат на скенер, това е
изискване за поставяне на диагнозата - сненеграфско изследване или
брохоскопско.
Така установеното от фактическа страна мотивира
следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима и подлежи на
разглеждане: подадена е от засегнато лице в законовия 14-дневен срок от
съобщаване на решението на адресата; атакува индивидуален административен акт,
подлежащ на съдебен контрол - чл. 112, ал.1, т.4 от ЗЗ. Всяко лице има право
административният орган своевременно да се произнесе по негово оспорване, и
правата му се засягат, ако след отмяна искането му се изпрати до друг
административен орган. Съдът следва да провери има ли правно и фактическо
основание за подобно изпращане.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Оспореният индивидуален административен акт е издаден
от компетентен по място, материя и степен орган – НЕЛК, съгласно чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗ.
ЕР е писмено, в съответствие с чл.59, ал.2 от АПК, и
изискуемата форма е спазена, като са
изложени мотиви защо е необходимо връщането на ТЕЛК за ново произнасяне.
По отношение спазването на
административнопроизводствените правила и материалния закон съдът съобрази
следното:
За да отмени ЕР на ТЕЛК и да върне за ново произнасяне
относно законосъобразността на ЕР, НЕЛК следва да има съответното право
съгласно действащите нормативни актове. Не е спорно, че НЕЛК принципно има
право на отмяна. С изменението на чл.50 от ПУОРОМЕРКМЕ, и по-специално след
отмяната на т.2 и т.3 от същия - ДВ, бр.62/2018, в сила от 27.07.2018 г., НЕЛК
се произнася само по документи. Едновременно е изменена и разпоредбата на
чл.39, ал.2, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, като е предвидено, че лекарите в ТЕЛК:1. (изм.
– ДВ, бр. 55 от 2014 г., бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г.) извършват
преглед на представената медицинска документация и при необходимост извършват
клиничен преглед и/или назначават изследвания и консултации със специалисти
извън ТЕЛК в следните случаи: а) когато необходимите за нуждите на експертизата
резултати от изследвания и консултации не са налични в медицинската
документация при личния лекар и/или лекуващия лекар; б) когато наличните в
медицинската документация при личния лекар и/или лекуващия лекар резултати от
изследвания и консултации не са актуални (не са извършени в рамките на
последните дванадесет месеца) или не са достатъчни за диагностичното и
функционално изясняване на състоянието; в) когато НЕЛК е отменила и е върнала
експертно решение на ТЕЛК за ново освидетелстване с указания за извършването на
допълнителни изследвания и консултации в случаите по букви "а" и
"б", както и с указания за извършване на контролни медицински
изследвания; След тези промени, НЕЛК се произнася само по правото, а
установяването на фактите относно здравословното състояние на лицата е в
правомощията само на ТЕЛК, като това може да става и чрез извършване на
изследвания и консултации със специалисти извън ТЕЛК.
С оглед на така изложените по-горе промени в
нормативната уредба, не може да се споделят твърденията на жалбоподателката, че
връщане е възможно само в хипотезата на чл.45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, във връзка
с чл.51, т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ. След измененията, връщане е възможно винаги,
когато фактите не са установени в представените на НЕЛК медицински документи.
Съдът обаче намира, че в случая не е налице посоченото
основание за връщане - поради противоречивите данни само от ехографски
изследвания на панкреаса относно заболяването хроничен панкреатит. Според НЕЛК
следва да се съберат доказателства само относно това заболяване, и след
събирането им ТЕЛК отново да се произнесе.
В случая ТЕЛК се е произнесъл по съществуването на
заболяването „хроничен панкреатит“, като е приел, че данни за такова заболяване
не са налице с оглед нормалните размери и структура съгласно ехографията, и
липса на анемичен синдром. Доколкото това заболяване не съществува, не е определен
и % ТНР за същото. Заболяването е отречено, и правилността на това решение на
ТЕЛК се потвърждава от заключението на СМЕ. Следователно ТЕЛК не е нарушил
административно производствените правила, като е събирал необходимите и
относими доказателства по отношение на това заболяване. Не е необходимо да се
събират нови такива, видно от заключението на СМЕ.
Следва да се посочи относно заболяването хроничен
панкреатит, че съгласно Приложение №1 към НМЕ, Част девета, Раздел XVI Болести на панкреаса, са налице две точки. В т.1
попада Хроничен панкреатит с изразен болков синдром с калцификати и/или
псевдокисти, чести хоспитализации по повод на обостряне и с изразено нарушаване
на общото състояние – анемичен синдром, за което се определят 50 % ТНР. В т.2
попада Хроничен панкреатит и/или състояние след резекция на панкреаса с
изразена екзокринна и/или ендокринна недостатъчност, консумативен синдром и увредено
общо състояние – 95 % ТНР. Видно от заключението на СМЕ, при Д. не са налице
калцификати и/или псевдокисти, нито чести хоспитализации по повод на обостряне
- след поставяне на тази диагноза преди повече от 20 години тя никога не е
лекувана за хроничен панкреатит в болница. Не са налице и предпоставките по
т.2, доколкото не са налице екзокринна и/или ендокринна недостатъчност, видно
от СМЕ. Следователно е безпредметно да се уточнява състоянието на панкреаса,
доколкото не са налице предпоставките и по двете точки от Приложение №1 към НМЕ
за определяне на ТНР поради хроничен панкреатит. Изискванията по тези точки са
в условията на кумулативност, поради което е безпредметно да се събират
доказателства относно състоянието на панкреаса - не са налице предвидените в
НМЕ характеристики на заболяването, въз основа на които същото би могло да се
квалифицира като попадащо в някоя от хипотезите на Част девета, Раздел XVI от Приложение №1 към НМЕ.
С оглед на този факт връщането на ТЕЛК за ново
произнасяне по отношение хроничния панкреатит след болнично лечение е
безпредметно, доколкото не би могло да установи факти и обстоятелства, които да
доведат до отнасяне на заболяването по някоя от хипотезите на НМЕ.
Освен това ЕР на НЕЛК не съответства на материалния
закон в частта му, с която не се признава сърдечна недостатъчност. Видно от
СМЕ, такова заболяване е налице, като подробно се описва защо се поставя тази
диагноза. В ЕР на НЕЛК е посочено, че СН не е налице. Липсва връщане на ТЕЛК за
евентуално уточняване на тази диагноза, като е прието, че СН е 0.
По останалите твърдения на страните съдът съобразява
следното:
Твърдението, че НЕЛК не е постановила своето решение в
3-месечния срок (има се предвид срока по чл.47, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ) не
отговаря на събраните доказателства. Срокът съгласно тази разпоредба тече от
датата на постъпване на медицинските документи в НЕЛК. Видно от МЕД на л.344,
същите са постъпили в НЕЛК на 15.05.2019 г. съгласно датата на вх.№, а НЕЛК се
е произнесла с обжалваното ЕР на 1.08.2019 г. - срокът е спазен. Дори с оглед
на установеното при СМЕ по настоящето дело, че ТНР е в размер на 40 %, и пенсия
не може да бъде отпусната на жалбоподателката. Правата за получаване на пенсия
не се нарушават, когато произнасянето е по-късно, като при преосвидетелстване с
50 и повече процента ТНР пенсия се отпуска и за периода между ЕР, при условие
че и при двете ЕР е определена ТНР от 50 и повече процента ТНР.
Както е посочено по-горе, с изменението на чл.50 от
ПУОРОМЕРКМЕ, и по-специално след отмяната на т.2 и т.3 от същия - ДВ,
бр.62/2018, в сила от 27.07.2018 г., НЕЛК се произнася само по документи. НЕЛК
няма право дори по своя преценка да извършва преглед на освидетелстваното лице.
По тази причина жалбоподателката не следва да бъде канена да се яви на преглед,
нито, ако се яви, може да бъде прегледана. С оглед на тази нормативна промяна,
разменената кореспонденция относно датата на произнасяне на НЕЛК е без правно
значение. Налице е нарушение на чл.35 от АПК, като ЕР на НЕЛК е постановено, без
да се даде възможност за представяне на други документи, непредставени пред
ТЕЛК. Писмото, с което е дадена възможност да се представят такива, е от
30.07.2019г., няма доказателства кога е получено, но НЕЛК се е произнесла на
1.08.2019 г., без жалбоподателката да има възможност да представи писмени
доказателства. Противоречието на ЕР на НЕЛК с предходни ЕР само по себе си обаче,
не означава липса на мотиви.
Съдът намира за необходимо да отбележи още, че с оглед
чл.45, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ в приложимата редакция, при обжалване на експертни
решения на ТЕЛК НЕЛК се произнася само по поводите, посочени в жалбата и
предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. Следователно с
изменението на тази разпоредба (извършено също с ДВ, бр. бр. 62 от 2018 г., в
сила от 27.07.2018 г.), НЕЛК се произнася по обжалваното ЕР на ТЕЛК само в
частите му, в които е обжалвано, липсва задължение да се произнася по цялото ЕР
на ТЕЛК, въпреки че има право на служебно произнасяне - чл.113, ал.1 от ЗЗ. С
оглед факта, че ЕР на ТЕЛК е обжалвано само относно хроничния панкреатит и
сърдечната недостатъчност, правилно НЕЛК се е произнесла по тези части от
същото ЕР. В жалбата пред НЕЛК на л.343,344 от МЕД/, по отношение на
заболяванията на белия дроб не се правят възражения, а само се твърди, че в
медицинските документи не са описани уврежданията, които са видими на
направените рентгенографии. Това твърдение в жалбата според съда не
представлява оспорване на ЕР на ТЕЛК в частта му относно белодробните болести. Според
съда, членовете на НЕЛК сами могат да установят евентуалните увреди, налични на
приложените в МЕД рентгенови снимки, и въз основа на същите да направят изводи
относно състоянието на Д.. Рентгенографиите също представляват доказателства, надлежно
са приложени в МЕД, и могат да бъдат преценявани свободно от членовете на НЕЛК,
като не са обвързани от становището на други лица относно разчитането на така
представените рентгенографии. С оглед липсата на оспорване на ЕР на ТЕЛК
относно белодробните болести, след връщането от съда не следва да се задължава НЕЛК този въпрос отново да
бъде обсъждан.
С оглед на изложеното, обжалваното ЕР на НЕЛК, макар и
постановено от компетентен орган, не е мотивирано и е издадено при съществено
нарушение на административно производствените правила и материалния закон и
следва да бъде отменено. Доколкото съдът не може да се произнесе по същество,
делото като преписка следва да се върне на НЕЛК, който да постанови решение по
същество. Съгласно чл.174 АПК, съдът следва да определи срок за това
произнасяне, като съдът счита, че това следва да стане в срока по чл.47, ал.1
от ПУОРОМЕРКМЕ - тримесечен от влизане в сила на настоящето съдебно решение. При
новото произнасяне НЕЛК следва да изложи мотиви относно заболяването сърдечна
недостатъчност. Доколкото в СМЕ се сочи, че това заболяване е вероятно, при
липса на достатъчно доказателства относно същото, НЕЛК има право мотивирано да
върне на ТЕЛК за ново произнасяне. Ако приеме обаче, че събраните доказателства
са достатъчни, за да се произнесе по същество, следва да признае това
заболяване съгласно заключението на СМЕ.
С оглед изхода на делото, разпоредбата на чл. 78, ал. 6
от ГПК вр. чл. 144 от АПК и обстоятелството, че оспорващата е освободена от заплащане на
държавна такса и разноски по делото с посочените по-горе определения, то
ответникът – НЕЛК София, гр. София бул. „Акад. Иван Евстатиев Гешов“ № 15
следва да заплати по сметка на Административен съд Плевен, гр. Плевен, ул.
„П.Р. Славейков“ № 21, разноски в размер на 1200, 00 лева – възнаграждение на
вещи лица за изготвена експертиза и държавна такса в размер на 10 лева.
Воден
от горното и на основание чл.172, ал.2 ,
чл.173, ал.2 и чл.174 АПК, съдът
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ Експертно решение № 0733 от заседание
035 от 01.08.2019 г. на Националната експертна лекарска комисия - специализиран
състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания.
ВРЪЩА делото като преписка на
Националната експертна лекарска комисия - специализиран състав по психични,
вътрешни и сърдечно-съдови заболявания за ново произнасяне, в тримесечен срок
от влизане в сила на настоящето съдебно решение.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска
комисия София, гр. София, бул. „Акад. Иван Евстатиев Гешов“ № 15 да заплати по
сметка на Административен съд Плевен, гр. Плевен, ул. „П.Р. Славейков“ № 21,
разноски в размер на 1200, 00 лева - за възнаграждение на вещи лица.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия София,
гр. София, бул. „Акад. Иван Евстатиев Гешов“ № 15 да заплати по сметка на
Административен съд Плевен, гр. Плевен, ул. „П.Р. Славейков“ № 21, разноски в
размер на 10, 00 лева - държавна такса.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
СЪДИЯ: /п/