Р Е Ш Е Н И Е
№ 214
Гл. Пловдив, 24.01.2020 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, XXIX състав, в
публично съдебно заседание на двадесет и първи ноември, две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА МЕТОДИЕВА
при секретаря Стефка Костадинова, като разгледа адм. дело № 2212 по описа на съда за 2019 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.112 ал.1,
т.4 от Закона за здравето, във връзка с чл.145 и следв.
от АПК.
Образувано е по жалба на К.О.Т.,
депозирана чрез пълномощника му адв. К., срещу
Експертно решение /ЕР/ № 1216/105/10.06.19 г. на Националната експертна
лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по хирургични и ортопедични
болести.
С жалбата се излага становище за
незаконосъобразност на решението и се моли същото да бъде отменено. Сочи се, че
решението на НЕЛК е издадено при липсата на компетентност, при неспазване на
установената за това форма, както и при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и противоречие с
материално - правните разпоредби, както и несъответствие с целта на закона.
Изложено е възражение относно това, че НЕЛК се е произнесла по жалба на
Директор ТП на НОИ, в която не се съдържат конкретни аргументи и е посочено име
на друго физическо лице, а не на жалбоподателя, поради което и не е спазена
разпоредбата на чл.45 от Правилника за устройството и организацията на органите
на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинската
експертиза /ПУОРМЕРКМЕ/. Твърди се също така в жалбата, че основание за връщане
на ЕР на ТЕЛК за ново произнасяне е посоченото в чл.45, ал.2 от ПУОРМЕРКМЕ, каквато хипотеза не е била налице
в случая. Твърди се още, че оспореното решение не е било подписано от всички
членове на специализирания състав, поради което е нищожно и недопустимо. Сочи
се, че Т. не е осъществявал само рехабилитация, а е продължил лечението си,
като се излага становище относно това, че лицето е с невъзстановена
работоспособност, но без данни за установена инвалидност. В съдебно заседание
жалбоподателят не се явява лично, редовно призован, като пълномощникът му адв.К. поддържа жалбата и моли същата да бъде уважена,
предвид установяване на посочените в нея основания от събраните доказателства,
включително и приетата по делото СМЕ. Моли се и за присъждане на разноски за
адвокатско възнаграждение.
Ответникът по жалбата НЕЛК – София,
редовно призован, не изпраща представител по делото. Депозирано е писмено становище
от юрисконсулт К., процесуален представител на ответника, с което се излагат
доводи за неоснователност на жалбата и се иска нейното отхвърляне. Сочи се, че
НЕЛК правилно и законосъобразно е отменила решението на ТЕЛК, предвид факта, че
е установила необосновано удължаване временната неработоспособност на лицето,
тъй като състоянието му, така, както е описано, обуславяло трайна
неработоспособност и изложеният мотив за
нужда от рехабилитация не води до извод за необходимост от продължаване на
временната нетрудоспособност, понеже за рехабилитация не се следва такава по
чл.16, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/. Прави се възражение
по размера на претендираните разноски за адвокатско
възнаграждение от жалбоподателя.
Заинтересованите лица ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД –
Пловдив, Агенция за хора с увреждания,
ТП на НОИ – Пловдив и РД „Социално подпомагане“ – Пловдив, както и „Обединена
млечна компания“ ЕАД, редовно призовани, не са изпратили представител и не са
взели становище по жалбата.
Окръжна прокуратура Пловдив, редовно
уведомена за възможността да встъпи в производството не е встъпила в същото.
Съдът, като взе предвид събраните
доказателства и становищата на страните намери следното:
Жалбата е процесуално
допустима, като подадена от лице, предвидено в чл.112, ал.1 от ЗЗ, което
има право на жалба и има правен интерес от обжалване, в законовия 14-дневен
срок от съобщаване на решението, което представлява индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол по чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От
фактическа страна, на база на
събраните доказателства, съдът намери за установено следното:
Във връзка с получена от жалбоподателя травма, съставляваща
счупване на вътрешния /медиален/ малеолус, закрито, фрактура
малеоли тибиалис декс. ВЛЦ курсис декстра ет педис
декстра, с окончателна диагноза по МКБ S 82.50, на 16.05.2018 г. същият претърпял операция,
като било осъществено наместване на фрактурата с вътрешна фиксация
с един винт и му била извършена гипсова имобилизация.
По повод на осъщественото лечение на жалбоподателя Т., същият бил в състояние
на временна неработоспособност и разрешен отпуск по болест, като към 11.11.2018 г. вече бил ползвал 210 дни временна
неработоспособност, съгласно издадените му болнични листове, считано от
16.07.2018 г. без прекъсване. В тази връзка и с протокол на медицинска комисия
- ортопедична ЛКК, било взето решение № 1389/06.12.2018 г., с което
жалбоподателят бил насочен към ТЕЛК за продължаване на временната неработоспособност.
В решението на ЛКК било отразено, че „лицето продължава да се оплаква от болки
и затруднени движения, ходи с помощта на патерици, „силно ограничени движения в
колянна е гл. стави. Изразена хипотрофия
на подбедрена мускулатура, изразена деформация на
дясна гл. област, ограничени движения в гл.става 10-0-30.“ Като диагноза било
записано S82.7
Множествени счупвания на подбедрицата Доуточ. Фрактура бималеоларис кр.декстра. метална остеосинтеза. След извършен преглед на жалбоподателя по
повод на изпращането на жалбоподателя от ЛКК, ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД,
трети състав, издала ЕР № 5931 от заседание № 209 от 12.12.2018
г., с което приела като водеща диагноза S82.5 счупване на вътрешния /медиален/ малеолус, състояние след счупване, продължаваща рехабилитация.
Отразено било в решението на ТЕЛК, че състоянието е след понесена оперативна
интервенция по повод на счупването с изразена деформация на глезенната
става, в процес все още на лечение и рехабилитация, поради което било счетено,
че се следва временна неработоспособност и следва отпускът по болест да се
продължи в съкратен срок от 30 дни. Посочено било също така в решението на ТЕЛК
и че проведената двукратно рехабилитация е без особен ефект, като лицето
продължава да се оплаква от болки и ограничени движения в дясната глезенна става. Описано е, че движенията на глезенната става са силно ограничени до невъзможни с плантофлексия до 10 градуса. Въпросното решение на ТЕЛК
било обжалвано от Директора на ТП на НОИ Пловдив пред НЕЛК София. По жалбата
НЕЛК - Специализиран състав по хирургични и ортопедични болести се произнесла с
оспореното по настоящото дело ЕР № 1216 от заседание № 105 от 10.06.2019 г., с
което отменила решението на ТЕЛК и го върнала за ново освидетелстване на
лицето. Като мотиви към решението си НЕЛК посочила, че след извършеното
оперативно лечение, в следоперативния период няма описани усложнения, проведена
е неколкократно рехабилитация, като не са провеждани
други изследвания и лечение, обуславящи временна неработоспособност.
Коментирани са амбулаторен лист от 05.11.2018 г. и предходно издаден протокол
от ЛКК от 06.11.2018 г., като било посочено, че е установена разлика в приетия
от ТЕЛК ортопедичен статус – със силно ограничени до невъзможни движения в глезенна става с плантофлексия 10
гр., в сравнение с данните от
амбулаторен лист и протокол на ЛКК за ТЕЛК, в които бил описан лек ортопедичен
функционален дефицит с диапазон 40 гр. Отразено било, че в тази насока и ТЕЛК
неаргументирано продължава временната нетрудоспособност, като изложила нужда от
рехабилитация, но за такава не се следва временна неработоспособност според
чл.16, ал.1 от НМЕ, както и че това състояние обуславя трайно, а не временно
намалена работоспособност. Решението на ТЕЛК било отменено и върнато от НЕЛК за
прецизен ортопедичен статус с изясняване на противоречията в статуса по амбулаторен лист и изискване на
допълнителна медицинска документация от лицето и лекуващите лекари, включително
контролни рентгенографии, ако има такива, за постановяване
на аргументирано решение относно
състоянието на лицето.
Описаната фактическа обстановка съдът намира за
установена на базата на събраните и приети по делото писмени доказателства,
представени от жалбоподателя и от ответника, включително и съдържащи се в
медицинското експертно досие на жалбоподателя. В хода на производството е била
допусната и СМЕ, със задачи, посочени от жалбоподателя, като от заключението на
същата, което съдът кредитира като обективно и незаинтересовано дадено, както и
изготвено с необходимите професионални знания и опит, се установява, че преди
произнасянето на ТЕЛК, а именно към месец ноември 2018 г. при жалбоподателя е
бил установен лек функционален дефицит с диапазон до 40 гр., но същият все още
имал болка в глезенната става, налице било
несрастване на фрактурата и оформяне на псевдоартроза,
което прави лицето продължително време нетрудоспособно, а именно до завършване
на лечебно-оздравителния процес, но само след правилна и навременна преоценка
на състоянието и корекция на лечебния процес. Вещото лице категорично е
потвърдило изводите си, че вида на заболяването и установеното състояние на
жалбоподателя не води до извод за частична или пълна инвалидизация,
предвид факта, че процесът при него е бил лечим и
обратим, а следва да се преценя временна неработоспособност за кратки срокове
до установяване на оздравяване. Съгласно заключението, както и разясненията на
вещото лице в съдебно заседание, зарастването на фрактурата е следвало да се
осъществи в рамките на около 45 дни до три месеца, но установените при
жалбоподателя оплаквания от постоянна болка навеждат на извод за липса на
костно срастване, при което е било наложително да се вземат допълнителни
адекватни мерки за лечение, което следвало да се осъществи оперативно, както и
с последващо обездвижване, едва след което да се
предприемат мерки за рехабилитация.
От правна страна, въз основа на така
установените факти, както и събраните доказателства, съдът намери следното:
Оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен
колективен орган, в състав, съобразно с изискването по чл.49 от ПУОРМЕРКМЕ,
както и изискванията по чл.18, ал.4 и ал.5 от ПУОРМЕРКМЕ, в която връзка по
делото са представени доказателства от страна на ответника, съгласно
задължаването му от съда, за членовете на комисията, съответно тяхната
специалност и стаж. Видно е, че решението носи подписите на всички членове на НЕЛК, поради което и възраженията в жалбата в
тази връзка се явяват недоказано и неосонователни.
НЕЛК е била
надлежно сезирана с жалба срещу решението на ТЕЛК, от лице, което съобразно с
чл.112, ал.1 от ЗЗ има право на жалба. От доказателствата е видно, че от
Директора на ТП на НОИ Пловдив към жалбата му е депозирано допълнително писмо,
адресирано до НЕЛК, както и заинтересованите в производството лица, с
уточнение, че същата касае именно оспорване на две последователно издадени
решения на ТЕЛК, едното от които, предмет на разглеждане в оспореното решение
на НЕЛК, които са издадени за лицето К.О.Т., с което е била изправена и
допуснатата първоначално в жалбата техническа грешка относно името на лицето.
Макар и да е твърде лаконична, очевидно е от жалбата на Директора на ТП на НОИ
Пловдив, че същата е мотивирана със съображенията, съдържащи се в друга жалба -
жалбата на „Обединена млечна компания“ ЕАД, която е и изрично приложена към
жалбата срещу ЕР на ТЕЛК. Следователно и като е счел, че не са били установени нередовности по жалбата, свързани с нейното съдържание,
административният орган правилно е пристъпил към разглеждането й по реда на
чл.50 от ПУОРМЕРКМЕ.
Неоснователно е
възражението в жалбата, основано на чл.45, ал.2 от ПУОРМЕРКМЕ, относно това, че
НЕЛК не е имала правомощия да отмени решението на ТЕЛК и да върне за ново
освидетелстване, предвид факта, че разпоредбата на чл.45, ал.2 от Правилника
визира специална хипотеза, в която задължително НЕЛК отменя и връща експертното
решение на ТЕЛК за ново произнасяне, каквато не била налице в случая. Следва да
се има предвид, че сред общите правомощия на колективния административен орган,
визирани в чл.51 от ПУОРМЕРКМЕ,
изрично е предвидена възможността НЕЛК да отмени изцяло или отчасти ЕР на ТЕЛК
и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на
допуснатите грешки и пропуски в решението /чл.51,т.3/, каквото е сторил
ответника и в настоящия случай.
Решението на НЕЛК е издадено в
предвидената писмена форма, като съдържа конкретни мотиви и съответства на
целта на закона, предвид обстоятелството, че НМЕ, определяйки режима за временна
неработоспособност, предвижда изрично специални условия и ред за установяване
на временна неработоспособност тогава, когато същата е продължила повече от 6
месеца, както е в конкретния случай.
Установява се, че към момента на
произнасяне на НЕЛК жалбоподателят е ползвал отпуск поради временна
неработоспособност от общо 210 дни без прекъсване, като следователно по
отношение на него е била налице специалната хипотеза на чл.6, ал.4 от НМЕ,
която сочи, че когато временната неработоспособност е продължила повече от 6
месеца без прекъсване или 12 месеца с прекъсване в две предходни години и в
годината на боледуването, отпускът се
разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие
че са налице обективни признаци за възстановяване на работоспособността в
следващите 6 месеца. В случая, следователно, за да се разреши продължаване
на отпуска поради временна неработоспособност, обект на преценка от ТЕЛК е
следвало да са въпросите дали с оглед състоянието на лицето е налице все още такова
на временна неработоспособност и съответно дали
са установени обективни признаци, че работоспособността му ще бъде
възстановена в следващите шест месеца. За да е налице състояние на временна неработоспособност следва, съгласно
чл.6, ал.1 от НМЕ, респ. §1, т.34 от ДР на ЗЗ, осигуреното лице да не може или
да е възпрепятствано да работи поради: общо заболяване; злополука;
професионална болест; лечение в чужбина; санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина; отстраняване
от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на
карантиниран член от семейството; належащо
придружаване на болен член от семейството за медицински преглед; изследване или
лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина;
бременност и раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение
поради карантина в заведението. В експертното решение на ТЕЛК, което е отменено
с оспореното решение на НЕЛК, макар да е посочено декларативно, че лицето е в
процес на лечение и рехабилитация, действително не се съдържа конкретна
обосновка на състоянието на жалбоподателя Т. в тази насока, като никъде не е
отразено, а и това не се установява от приложените по делото медицински
документи, издадени преди датата на произнасяне от ТЕЛК, какво лечение същият
провежда. Видно е от приетата медицинска документация, издадена преди
произнасянето на ТЕЛК, че след операцията двукратно жалбоподателят е провел
рехабилитация, което е било в условията на хоспитализация в отделение по физикална рехабилитация и медицина, откъдето е изписван с
подобрение, както и че са му извършвани прегледи, при които не е било
назначавано лечение, нито изследвания, а единствено са били констатирани
оплакванията и поставяна диагноза. Медицинско изследване за установяване на
състоянието на жалбоподателя Т. е било осъществено едва през месец януари 2019 г.,
или след произнасянето на ТЕЛК, когато му е била извършена нова рентгенография,
което няма как да бъде взето предвид от НЕЛК, предвид факта, че съгласно чл.43
от ПУОРМЕРКМЕ, специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по
обжалваните решения на ТЕЛК, въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на
обжалваното решение, а към постановяването му такива изследвания не са били
налице. В тази насока, макар и на практика да е обсъждала медицинска
документация, изследвана от ТЕЛК по повод на друго ЕР, предхождащо процесното, а именно ЕР на ТЕЛК № 5175/06.11.2018 г., то
доколкото тя е била налична към момента на произнасянето на ТЕЛК с ЕР №
5931/12.12.2018 г. /в
това решение не са и конкретизирани проверените медицински документи/,
на практика изводите на НЕЛК относно липсата на обосновка на заключението на
ТЕЛК за налична и продължаваща временна неработоспособност се явяват правилни,
доколкото действително не е установено след осъществената оперативна
интервенция лицето да е продължило лечението си за подобряване или най-общо
промяна на здравословното си състояние, или да е извършвало изследвания,
каквито данни следва да са налице, за да се прецени действително състояние на
временна неработоспособност по смисъла на легалната дефиниция на посоченото
понятие, а както правилно се сочи в решението на НЕЛК, продължаващата, или
предстоящата рехабилитация, не съставлява основание за определяне състояние на
временна неработоспособност /по арг. от чл.16, ал.1
на НМЕ и чл.6, ал.1 от същата Наредба/. Както се установява и от заключението
на СМЕ, продължаващите във времето след
нормалния период за възстановяване оплаквания на жалбоподателя Т. е
следвало да бъдат съобразени и адекватно оценени с оглед извършване на нови
изследвания и операция, предвид данните за псевдоартроза
/незарастваща фрактура/, а едва след това да се осъществява и рехабилитация.
Освен това, за да е изпълнено изискването на чл.6, ал.4 от НМЕ и да се продължи
временната неработоспособност е следвало ТЕЛК да установи и обективни признаци
за възстановяване работоспособността на Т. в следващите шест месеца, а подобна
обосновка в решението на ТЕЛК изобщо отсъства, като в тази насока отново
изводите на НЕЛК за необоснованост на решението на ТЕЛК се явяват правилни.
Вярна е преценката на ответния административен орган в тази насока и че се
налага ново освидетелстване на лицето с определяне на прецизен ортопедичен
статус, както и изискване на допълнителна медицинска документация с оглед на
това да се прецени от ТЕЛК дали е налице временна, или трайно намалена
работоспособност, сиреч дали поради приетите от ТЕЛК силно затруднени до
невъзможни движения на глезенната става, не е налице траен функционален дефицит на
съответен орган или система, който ограничава работоспособността на лицето. Извършването
на подобна преценка, съобразно с изискванията по НМЕ и по-конкретно и на тези, относими към приложението на чл.6, ал.4 от НМЕ, се явява от
съществено значение, като се има предвид извода и на вещото лице, изготвило
СМЕ, че състоянието на лицето следва да се прецени след обстоен преглед, като
се вземе решение за възможността за осъществяване на ново оперативно лечение,
която корекция на лечебния процес според вещото лице е следвало, но не е била
предприета във времето, което като последица е довело до продължителния период
на неработоспособност. В тази насока действително вещото лице е приело, че от
наличната медицинска документация се установяват данни за състояние на временна
неработоспособност, предвид наличие на нарушена неработоспособност поради липса
на срастване на костите при банално счупване, но липсва медицинска
документация, която да носи данни за продължаващо лечение и в
тази връзка за възможност да се направи извод за наличие на обективни признаци
за възстановяване на работоспособността на лицето в следващите шест месеца. При
това положение и действително необосновано се явява заключението на ТЕЛК, поради
което и като е отменил решението й с такива мотиви на практика ответникът е
действал законосъобразно. Отделно от посоченото, установява се при проверка на
медицинската документация, приложена по делото, че в амбулаторните листове, както
и в протокола на ЛКК за изпращане лицето на ТЕЛК, е била отразена различна от
посочената в ЕР на ТЕЛК диагноза, касаеща множествени
счупвания на подбедрицата, а не конкретно описаното глезенно счупване. Нещо повече, от заключението на вещото
лице се установяват, въз основа на представената и последно направена
рентгенова снимка от 31.01.2019 г., а и по повод продължаващите оплаквания от
болка, данни за оформяне на псевдоартроза в областта
на фрактурата /M84.1 по МКБ10/, като това според експерта е патология, която не
е била отразена и никъде не е била диагностицирана,
нито уточнена, а на практика е усложнение, което променя начина и сроковете на
лечебния процес. Установяването на фактическа неработоспособност в тази насока,
каквато действително е налице, предвид обективното състояние на жалбоподателя,
не е достатъчно за квалифицирането на нейния характер като временна или
съответно като трайно намалена работоспособност, като е нужно да се прецени,
ако се приеме състояние на временна неработоспособност, в какво същата
практически се изразява, съгласно определението по §1,т.34 от ДР на ЗЗ. Поради
това, че състоянието на жалбоподателя не е било възстановено след извършената
му операция и за нормалния срок на възстановяване, а на практика, въпреки
оплакванията му, последващо лечение не е било
осъществено, не е имало как на фона на продължителния период на установената
неработоспособност, включително и към момента на освидетелстването му от ТЕЛК,
да се прецени наличието на обективни признаци за възстановяване на
работоспособността му в следващите шест месеца, дори и да се приеме, че ще се
осъществява рехабилитация, защото, въпреки провежданата такава в предходни
периоди, състоянието на жалбоподателя не се е подобрило. В тази насока, както
се посочи, е било нужно ТЕЛК да извърши по-задълбочена оценка на състоянието на
Т. и на базата на това да посочи и конкретна обосновка на решението си относно
това, че предстои възстановяване на лицето в предвидения в НМЕ период, което
пък е задължителна предпоставка за приложението на чл.6, ал.4 от НМЕ. Затова и
отмяната на решението на ТЕЛК и връщането на органа за ново освидетелстване е
било и съответно на целта на закона, доколкото произнасянето на ТЕЛК в
посочените случаи следва да е задължително след контролен преглед на лицето,
чиято конкретна цел е именно да се установи актуалното му здравословно
състояние, което в случая не е било прецизно направено, независимо от наличните
правомощия на ТЕЛК по чл.39, ал.2 от ПУОРМЕРКМЕ.
Предвид изложеното и понеже така издаденото
решение на НЕЛК като краен резултат се явява законосъобразно и правилно, съдът
счита, че следва да отхвърли жалбата. С оглед този изход на спора на
жалбоподателя не се дължат разноски. Предвид това, че ответникът не е
претендирал присъждане на разноски, такива няма да се присъждат. Отделно от
това, по аргумент от чл.78, ал. 6 ГПК, приложим във връзка с чл.143 и чл.144 от АПК, доколкото жалбоподателят
е бил освободен на основание чл.83, ал.3 от ГПК от внасянето на такси и
разноски по делото, а решението не е в негова полза, същите, направени за
възнаграждение на вещо лице, ще останат за
сметка на бюджета на съда.
По изложените мотиви и Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
К.О.Т. с ЕГН **********, депозирана чрез пълномощника му адв.
К., срещу Експертно решение № 1216/105/10.06.2019 г. на Националната експертна
лекарска комисия - Специализиран състав по хирургични и ортопедични болести, като неоснователна.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: