Р Е
Ш Е Н
И Е
гр. Плевен, 24. 07. 2020 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Плевенският районен съд, I
граждански състав, в публичното заседание на шести юли през двехиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ХРИСТО ТОМОВ
при секретаря Румяна Конова като разгледа
докладваното от съдията ТОМОВ гр. д. № 1082 по описа за 2020 година, и на
основание данните по делото и закона, за да се произнесе, взе предвид следното:
Постъпила е молба от „***“ ЕООД *** против Н.З.К. ***.
В молбата се твърди, че ищцовото дружество за 2017 год. е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки съгласно сключен на основание чл. 59
ал. 1 от ЗЗО индивидуален договор № ***/ ***год. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, допълнително споразумение № *** год. към него, както и следните анекси: анекс № ***год.; анекс
№ *** год.; анекс № *** год.; допълнително споразумение № ***год.; анекс № *** год.;
анекс № ***год. и анекс № *** год. Твърди се, че ищецът е страна и по индивидуален
договор № ***/ *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както
и следните анекси към същия: допълнително споразумение № ***год.; анекс № *** год.;
анекс № *** год.; анекс № *** год.; анекс № *** год.; анекс № ***год.; анекс № ***год.
и анекс № *** год. Твърди се, че видно от съдържанието на договорите страна
възложител по този договор е НЗОК, чрез директора на РЗОК- П.- конкретна
териториална единица на НЗОК в гр. П.- РЗОК- П.като организационно обособена
структура на НЗОК на териториално равнище, съгласно чл. 6 ал. 2 от ЗЗО. Твърди
се, че изпълнител, както е посочено по- горе, е „***” ЕООД и като такъв
лечебното заведение се е задължило съгласно чл. 1 ал. 1 от същия да оказва на
здравноосигурените лица по ЗБНЗК, в случая за 2017 год. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки, а съгласно ал. 2 от същата разпоредба на договора
ответникът като възложител се е задължил да заплаща тези дейности по подробно
предвидени правила. Твърди се, че съгласно договора ответникът се е задължил да
заплаща дейностите по чл. 1 ал. 1 ежемесечно въз основа на фактури и
спецификации за реално извършената и отчетена в РЗОК- П./съгласно чл. 32 от
индивидуалния договор от 2015 год., допълнително споразумение № *** год. към
него, респективно чл. 31 от индивидуалния договор от 2017 год./ болнична
медицинска помощ. Твърди се, че през
2017 год. лечебното заведение нееднократно е канило ответника да заплати сумите
посочени по-долу /писма с изх. № ***год., изх. № *** год., изх. № ***год./,
които не са заплатени и към датата над депозиране на исковата молба. Твърди се,
че вследствие на посоченото „***” ЕООД е издало следните фактури:
- фактура № ***/ ***год. за
месец март 2017 год., на обща стойност 2 553 лв., с изпълнител „***” ЕООД по цитирания по- горе договор, ведно със спецификация
за КП и АП „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП” по договора;
- фактура
№ ***/ ***год., за месец април 2017 год., на обща стойност 3 104 лв., с
изпълнител „***” ЕООД
по цитирания по-горе договор, ведно със спецификация за КП и АП „Предсрочно
изпълнение на дейностите по КП” по договора;
- фактура
№ ***/ ***год., за месец май 2017 год., на обща стойност 6 996 лв., с
изпълнител „***” ЕООД по цитирания по- горе договор, ведно със Спецификация за
КП и АП „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП” по договора;
- фактура
№ ***/ ***год., за месец юли 2017 год., на обща стойност 3 560 лв., с
изпълнител „***” ЕООД по
цитирания по-горе договор, ведно със спецификация за КП и АП „Предсрочно
изпълнение на дейностите по KП” по договора, и
- фактура
№ ***/ ***год., за месец октомври 2017 год., на обща стойност 420 лв., с
изпълнител „***” ЕООД по цитирания по-горе договор, ведно със спецификация за
КП и АП „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП” по договора.
Твърди се,
че тези фактури са били депозирани пред ответника в края на 2017 год. като на ***год.
РЗОК- П.е върнала цитираните по-горе фактури, ведно с придружителното писмо.
Твърди се, че ответникът с оглед на съдържанието на писмо /с вх. № ***/ ***год.,
респективно негов изх. № ***/ ***год./ в частта, касаеща цитираните по- горе
фактури всъщност е отказал да заплати дължимите суми по същите за оказаната и
осъществена от лечебното заведение медицинска дейност съгласно предмета на индивидуалните
договори. Твърди се, че извършените и отчетените дейности за месеците март,
април, май, юли и октомври 2017 год. са на стойност над делегирания бюджет на
болницата съгласно допълнение към приложение № 2 на ИД от 2015 год., допълнително споразумение № *** год. към него
на анекс № ***год.; анекс № ***год.; анекс № ***год.; допълнително споразумение
№ ***год.; анекс № ***год.; анекс № *** год.; анекс № *** год.; анекс № *** год.;
анекс № ***год.; анекс № ***год. и анекс № *** год. и съставляват неплатена
надлимитна дейност, надвишаваща определения от НЗОК бюджет, която се претендира
в настоящото производство. Твърди се, че видно от разпоредбата на чл. 40 ал. 3
/касаеща процесния период март и април
2017 год./ от ИД от 2015 год., допълнително споразумение № *** год. към него,
както и разпоредбата на чл. 37 ал. 1 /касаеща процесните периоди: май, юли и
октомври 2017 г./ от ИД от 2017 год., допълнително споразумение № **/ *** год.
към договора, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Твърди се, че съгласно чл. 5
т. 9 от договорите в същото време изпълнителят е длъжен да осигури на
пациентите непрекъснато 24- часово изпълнение на лечебната дейност. Твърди се,
че съгласно разпоредбите на индивидуалните договори, респективно установените
правила със същите изискват от „***” ЕООД ежедневно да отчита оказаната за
денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения
лимит или го надвишава-чл. 32 ал. 4 /касаеща процесния период март и април 2017
год./ от ИД от 2015 год., както и разпоредбата на чл. 31 ал. 1 /касаеща процесните
периоди: май, юли и октомври 2017 год./ от ИД от 2017 год. Твърди се, че
лечебното заведение е изпълнило задълженията си по договора- да окаже здравна
помощ на всички здравноосигурени лица, за които за м. март, април, май, юли и
октомври 2017 год. се е полагало здравно осигуряване, дейността е реално
извършена, отчетена, съгласно клаузите на договора и приета, но неплатена.
Твърди се, че, че като болнично заведение „***” ЕООД няма възможност да откаже
лечение на здравноосигурено лице, а отказът на ответника за плащане ангажира
лечебното заведение с направените
разходи при все, че държавата дължи да обезпечи финансирането на тази дейност.
Твърди се, че на законоустановеното право на избор на осигуреното лице да
избере лечебното заведение съответства на задължението на изпълнителя на
медицинската помощ да го приеме. Твърди се, че при положение, че законът
освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща за здравни дейности,
включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а изпълнителят на медицинска
помощ дължи да приеме потърсилото го лице, меродавна се явява удовлетворената
нужда на осигуреното лице. Твърди се, че чл. 40 ал. 3 от ИД от 2015 год.,
респективно допълнително споразумение № *** год. към него е нищожна
клауза от договора, съгласно която изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности /лекарствени продукти /медицински изделия
на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец.
Твърди се, че също е нищожна и клаузата на чл. 37 ал. 1 от ИД от 2017 год. за
оказване на болнична помощ по КП, променена с допълнителното споразумение към
същия на ***год. която е с идентичен текст. Твърди се, че „***“
ЕООД със заявления е заявявало пред ответника увеличение на
определените месечни стойности, които са определени стойности за дейност на
изпълнител на БМП- с изх. № *** год.,
респективно вх. № *** год.; с изх. № *** год., респективно вх. № *** от *** год.
Твърди се, че изрично посочените по-горе разпоредби, а именно чл. 40 ал. 3
/касаеща процесния период: март и април 2017 год./ от ИД от 2015 год., както и
разпоредбата на чл. 37 ал. 1 /касаеща процесните периоди: май, юли и октомври
2017 год./ от ИД от 2017 год., изменена с допълнителното споразумение към същия
на ***год., които предвиждат ограничения при заплащането на оказаната
медицинска помощ противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които договорите са сключени, а
именно – чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 т. 5 и чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените
лица в зависимост от това дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити. Твърди се, че горното води до
неравнопоставеност между лицата потърсили медицинска помощ преди и тези
потърсили медицинска помощ след изчерпването на месечните лимитни стойности.
Твърди се, че клаузата в съответния договор, предвиждаща ограничения при
заплащането на оказаната медицинска помощ, е нищожна, на основание чл. 26 ал. 1
предложение първо от ЗЗД, като противоречаща на закона и не произвежда
действие. Твърди се, че процесните фактури касаят реално извършени медицински
дейности по клиничните пътеки, осъществени от „***” ЕООД, които са за над
определените стойности и обеми на дейностите в БМП по приложение № 2, отнасящи
се за месец март, април, май, юли и октомври 2017 год. Твърди се, че
отношенията между страните имат сложна уредба, като освен в сключения
индивидуален договор, правата и задълженията са регулирани в ЗЗО, НРД, Закон за
бюджета на НЗОК и редица други. Твърди се, че предвид посочения факт следва да
се уточни съгласно разпоредбата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО, че индивидуалните договори с
НЗОК за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия,
по-неизгодни от приетите в НРД. Твърди се, че клаузите в договора, които
предвиждат заплащане само на фактури, чиято месечна стойност не надвишава
утвърдения болничен бюджет, определен от НЗОК, е в противоречие с духа на ЗЗО,
който е по- висш по ранг законодателен акт,
а освен това в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати
на посоченото основание. Твърди се, че със сключените договори не е постигнато
съгласие, нито е определен лимит за прием и лечение на пациенти и за посочения
период от време за месеците март, април, май, юли и октомври 2017 год., както и
съгласие да не се заплаща исковата сума от ответника. Твърди се, че лечебното
заведение е изпълнило договорните си задължения като е извършена болнична
дейност в необходимия обем, но ответникът не е изпълнил задълженията си за
заплащането й, с оглед на което е налице неизпълнение на договора за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди се, че съгласие за незаплащане на
претендираната сума или определяне на лимит за прием и лечение на пациенти би
било в противоречие с чл. 1 ал. 3 от сключените между страните договори. Твърди се, че за календарната 2017 год.
ответникът за останалите месеци е заплатил на „***” ЕООД реално извършената,
отчетената, съгласно клаузите на договора и приетата извършена над лимитна
дейност на ЛЗ за месеците, в които са осъществени, респективно оказани здравни
дейности на пациентите си, но не е заплатил претендираната в настоящото
производство дейност за месеците март, април, май, юли и октомври 2017 год. В
заключение ищецът моли съда да осъди ответника да му заплати сумата от
16 633 лв., представляваща дължимо възнаграждение за извършена болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за
месеците март 2017 год., април 2017 год., май 2017 год., юли 2017 год. и
октомври 2017 год. по индивидуален договор № ***/ ***год. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № ***год. и по индивидуален
договор № ***/ *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително
споразумение № ***год. към него. Претендира присъждане на направените деловодни
разноски.
Ответникът ангажира становище, че исковата молба е
неоснователна.
Съдът, като прецени събраните по делото писмени и
гласни доказателства и съобрази доводите на страните, намира за установено
следното:
По делото не се спори, че на основание чл. 59 ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗОО/ страните са сключили договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № ***/ ***год., по силата на който ответникът
НЗОК, като възложител, е
възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на описаните лица болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на
Наредба № 40/ 24. 11. 2004 год.
за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, така както са описани в табличен вид / 38
на брой/, като съгласно чл. 1
ал. 2 от договора възложителят се е
задължил да заплаща дейностите съгласно ПМС № 94/ 24. 04. 2014 год.
на Министерски съвет за приемане на остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, методиката за остойностяване, методиката
за заплащане и договор № РД- НС- 01- 2 от 29. 12. 2014 год., сключен между НЗОК и БЛС. В чл. 18 от договора е уговорено, че
възложителят заплаща на изпълнителя договорената по чл. 1 ал. 1, извършена и отчетена от изпълнителя
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както и вложените при изпълнение
на определени клинични пътеки медицински изделия, до съответната стойност,
определени по описания списък, утвърден с решение на НС на НЗОК от 10. 06. 2014 год.
В чл. 19 ал. 1
са посочени конкретните цени по клинични пътеки. В чл. 20 т. 1 до 6 са описани условията, при които
се заплаща, като по т. 6
изискването е извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2. В чл. 28 е уговорено, че
възложителят заплаща дейността след представяне на описаните в т.1- 3 документи, като в чл. 30 ал. 1 е предвидено, че стойността се
заплаща ежемесечно, след проверка на документите по чл. 28 и по чл. 52 ал. 1, а
в ал. 2 на чл. 30 са посочени четири хипотези, в
които отчетните документи не се приемат, а
именно: ако сумите по фактурите и
спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, отчитането е извън
регламентирания в чл. 29 от договора срок /а именно: по утвърден график до осмия работен
ден на месеца, следващ месеца на дейността/, при липса на някой от
задължителните отчетни документи и ако отчетните документи не са изготвени
съобразно изискванията и реквизитите. В чл. 32 е уговорено, че изпълнителят
ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за
денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно ал. 11 на същата разпоредба, отчетената в
ежедневно подавани отчети дейност се обработва в информационната система на
НЗОК и след окончателната обработка РЗОК
изплаща на петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно
известие, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл. 32 ал. 13 са посочени основанията за
отхвърляне на заплащане, включително и по т. 6, ако дейността надвишава стойността
по чл. 42, който препраща към размера, определен в приложение № 2. Съгласно чл. 42 ал. 4 от договора отхвърлената за
заплащане медицинска дейност на това основание, посочена в месечното известие,
се заплаща по решение на Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с
разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 год.
В чл. 35 е предвидено, че плащанията на
изпълнителя се извършват чрез РЗОК
до 30- то
число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е предвиден
друг срок. Аналогични като съдържание са разпоредбите и в сключения
впоследствие между страните договор № ***/
*** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
За изясняване на спорните обстоятелства в хода на
съдебното дирене е изслушано заключение на вещото лице Т.И., което се кредитира изцяло от
настоящия съдебен състав като обективно, безпристрастно и компетентно. Вещото лице е установило, че попълнените
направления за хоспитализация ежедневно се представят на служител на лечебното заведение,
който ги обработва с програмен продукт ***, при която обработка не се отбелязва
дали дейността е в лимита или над него. Установява се, че се прави проверка и
сравняване с данните от системата ***, файлът се подава към НЗОК чрез
Персонализирана Информационна система /ПИС/ и след като системата обработи
подадения файл се изписва надпис „успешно обработен“, с което подаването и
обработката на файловете приключва. Вещото лице установява, че за м. ІІІ, ІV,
V, VІI и Х 2017
год. „***“ ЕООД
няма неприети отчети, като след обработка на месечните отчети от служител на
РЗОК преди отчитане на лечебното заведение в системата ПИС се генерират
файлове, в които се съдържа информация за дейност за заплащане, отхвърлена
дейност и дейност над лимит. В табличен вид вещото лице е посочило лицата, за
които е извършена надлимитната дейност за процесния период, като е посочило
също, че за част от лицата тази дейност е платена от РЗОК П., за които плащания
ищецът е издал дебитни известия. Установява се от таблицата изготвена от вещото
лице за м. ІІІ 2017 год., че същата отразява извършена
медицинска дейност по КП на стойност 2 553 лв., като 2 лица са били приети
по спешност. Вещото лице е установило, че за горната
сума
е издадена процесната фактура №
***/ ***год.
за дейност през м. ІІІ 2017
год. Видно от таблицата изготвена от
вещото лице за м. ІV 2017
год., че същата отразява извършена
медицинска дейност по КП на стойност 3 104
лв., като 5 лица са били приети по спешност. Вещото
лице е установило, че за сумата от 3 104
лв., която е незаплатена,
е издадена процесната фактура № ***/ ***год. за дейност през м. ІV 2017 г.. Установява се от таблицата
изготвена от вещото лице за м. V 2017
год., че същата отразява извършена
медицинска дейност по КП на стойност 6 996 лв., като 11 лица са били приети по спешност. За
незаплатената сума в размер на 6 996 лв. е издадена процесната
фактура № ***/ ***год. за дейност през м. V 2017 год.
Установява се от таблицата изготвена от вещото лице за м. VІІ 2017 год.,
че същата отразява извършена медицинска дейност по КП на стойност 3 560
лв., като 7 лица са били приети по спешност. За
незаплатената сума в размер на 3 560
лв. е издадена процесната фактура № ***/ ***год.
за дейност през м. VІІ 2017
год. Установява се от таблицата изготвена
от вещото лице за м. Х 2017
год., че същата отразява извършена
медицинска дейност по КП на стойност 420
лв. по отношение на 1 лице, прието по
спешност. За неплатената сума е издадена процесната фактура №
***/ ***год.
за дейност през м. Х 2017
год. В табличен вид вещото лице е
посочило отчетената дейност за процесните месеци общо по КП на обща стойност 676 864 лв., издадените фактури на
следващия месец, заплатената от РЗОК дейност в размер общо на 660 231 лв. и незаплатената дейност в
размер на 16 633
лв. Вещото лице заключава, че фактурите са издадени на базата на отчетената по
електронен път дейност за съответните месеци, към тях има спецификации, които
включват извършената дейност по КП от изпълнителя, както и че дейността по тях
е надлимитна, не е заплатена към датата на изготвяне на заключението на базата
на постановения отказ от РЗОК- П..
При така изложените безспорни обстоятелства се налагат
следните правни изводи:
Между страните по делото е налице облигационно
правоотношение, възникнало от договори
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Установява се, че по тези договори има извършена
и отчетена от ищеца медицинска дейност, която
надхвърля стойностите, дефинирани
в договорите.
При това положение същността на правния спор се свежда до отговор на въпроса
действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК
да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено
до уговорения в приложение № 16
към договорите обем.
Спорът между страните е правен и касае тълкуване постигнатото между страните
съгласие по процесния договор във връзка с относимата към отношенията им
императивна правна уредба предвид защитимия обществен интерес по осигуряване на
достъпна медицинска помощ и безплатно използване на медицинско обслужване от
здравноосигурените лица-
чл. 52 от Конституцията. С
цитираната разпоредба на основния закон на Република България е предвидено
право на гражданите на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от
държавата на здравето на гражданите-
чл. 52 ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници. Прокламираните
с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите
във връзка с опазване на тяхното здраве намират по- нататъшна уредба в Закона за здравето и нормативни актове и
приложението му.
С нормата на чл. 3 от Закона
за здравето опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно
физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален
приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни принципи
на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и
качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности,
насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ
също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на Закона
за здравето и Закона за
здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва
да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В
приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81 ал. 3 от ЗЗ е приета Наредба за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е
предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на
избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, където последният да получи
съответната болнична помощ на територията на цялата страна. С разпоредбата на
чл. 22 е предвидено, че при липса на капацитет за планова хоспитализация
лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи пациенти, които са
избрали това лечебно заведение за провеждане на болничното им лечение. С чл. 24
от Наредбата е предвидено, че лечебните заведения за болнична помощ, които по
обективни причини не могат да осигурят необходимия обем диагностични и лечебни
дейности на лица в спешно състояние, следва да осигурят своевременно превеждане
на пациента в най-близкото лечебно заведение, което може да осъществи тези
дейности.
Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията
на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ
е продължена в Закон за здравното осигуряване.
С разпоредбата на чл. 2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дефинирано
като дейност по управление и разходване на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се
осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните
подразделения- районните
здравноосигурителни каси. Посочено е,
че задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С чл. 2 ал. 3 от ЗЗО е уредено
задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни
дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО. С
нормата на чл. 4 от ЗЗО
са преповторени прокламираните в Конституцията и ЗЗ принципи на гарантиран
свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез
определения в закона пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК
на територията на цялата страна. С чл. 37 от ЗЗО
са уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл. ** от ЗЗО, както и за избор на лекар
и правото им да получат спешна здравна помощ там, където попаднат.
С чл. 5 от ЗЗО са очертани принципите, при
които следва да се осъществява задължителното здравно осигуряване, включително:
равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори
с РЗОК.; договаряне на отношенията
между последните; пакет от здравни дейности, гарантиран от НЗОК; свободен избор
от осигурените лица на изпълнители на
медицинска помощ и т. н. За осъществяване на дейностите,
предвидени в ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване
Национален рамков договор-
чл. 53 от ЗЗО, който съобразно
дефиницията му по чл. 4а от ЗЗО
е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата
страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Съобразно чл. 46 от ЗЗО и чл. 55 от ЗЗО в Националния рамков
договор се определят реда за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл. ** от ЗЗО от бюджета на НЗОК,
критериите за качество и достъпност, вкл. своевременност на помощта, и други
въпроси от значение за здравното осигуряване. За определяне на съдържанието на Националния рамков договор в
частта му по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО
досежно предоставяните видове медицинска помощ по чл. ** от ЗЗО НЗОК разработва прогнозни обеми- чл. 55г ал. 1 от ЗЗО. Съобразно императивната
разпоредба на чл. 55 ал. 3 от ЗЗО
националните рамкови договори не могат
да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от
осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, нито на максимален брой
извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива
дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и на
ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните
заведения.
За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с
гарантирания пакет по чл. ** от
ЗЗО се сключват договори между директора на РЗОК
и изпълнителите на медицинска помощ-
чл. 59 от ЗЗО. Съобразно чл. 59б от ЗЗО договорът се сключва с
всеки кандидат, който отговаря на изискванията на чл.
55 ал. 1 т. 1 от ЗЗО и на критериите за
осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ, отразени в разпоредбата на чл. 59в от ЗЗО.
Предвид императивната разпоредба на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО
договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни
условия от приетите с Националния рамков договор.
С нормата на чл. 47 от ЗЗО
е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се
извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК
на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл. 51 от ЗЗО не се заплаща само
медицинска помощ извън обхвата на чл. ** от
ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.
Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на чл. 22 ал. 1 от ЗЗО е основен
финансов план за набиране и разходване на парични средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Приходите
на НЗОК съобразно чл. 23 от ЗЗО
се набират от осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК,
целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които
произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална
сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и чрез бюджета
на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл. 23 ал. 2 от ЗЗО е предвидена възможността
при недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от
държавния бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде
заделен резерв за непредвидени и неотложни разходи- чл. 25 от ЗЗО. Управителят
на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в МС проект на закон за
бюджета на НЗОК, в който следва да бъдат определени размерът на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна квалификация,
както и диференцираните разходи за здравноосигурителни плащания- чл. 29 от ЗЗО. За
процесния период приложим е Закона
за държавния бюджет на НЗОК за 2017 год. С чл. 4 от закона се предвижда, че в
рамките на стойностите по чл. 1 от закона НЗОК определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени по
месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите
към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие
в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Предвидена е делегация за
приемане от надзорния съвет на НЗОК на правила за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4 от
ЗБНЗОК. При горната законова уредба на спорните по делото отношения между ищеца
като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на НЗОК по чл.
** от ЗЗО, и ответника НЗОК, съдът приема, че са
противоречащи на императивните правила на
закона и прокламираните с последните основни принципи на задължителното здравно
осигуряване постигнатите
договорки между изпълнител на медицинска помощ по чл. ** от ЗЗО и РЗОК по договорите по чл. 59 от ЗЗО, с които се ограничава броя
на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на
гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер
на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по
отношение на здравноосигурени лица.
Уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряка колизия
с установената в чл. 59 ал. 2 от ЗЗО,
вр. чл. 55 ал. 3 от ЗЗО забрана в Националния
рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат
предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на
изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на забраната да бъдат
предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за
изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се
предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните
дейности между лечебните заведения.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци на изпълнителя
на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК
по техни „прогнозни” стойности, реално води до разпределение на дейностите
между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, доколкото сочи
максималния брой дейности, които изпълнителят може да изпълни в рамките на
всеки месец. Въвеждането на лимити от НЗОК и
РЗОК съобразно техните прогнозни
разчети на бюджета, които и са задължителни за изпълнителите на медицинска
помощ, нарушава и основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност
на изпълнителите на медицинска дейност и на равнопоставеност между последните и
НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ- чл. 5 т. 6 и т. 8 от ЗЗО. Предвид
гореописаната законова уредба отношенията
между страните по договора за изпълнение на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО са строго нормативно
регулирани чрез императивни правила като договор с изпълнител се сключва
винаги, когато са налице условията на чл. 59б от ЗЗО,
а изпълнителят не може да откаже и приеме, различни от наложените му от НЗОК и
РЗОК условия при сключване на
последния договор, с оглед на което и отношенията между страните по спора
следва да бъдат разглеждани не като изолирано съгласие, плод на свободната воля
на страните по сделката, а като неизменно продължение на съществуващата
императивна уредба на договора. Определянето
на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените индивидуални договори с
изпълнителите на медицинска помощ влиза в явно противоречие и със застъпените в
чл. 5 т. 9 и т. 10 от ЗЗО, чл. 4 от ЗЗО, чл. 2 от ЗЗ
и чл. 52 от Конституцията на Република България принципи за закрила от
държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален
приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска
помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК
пакет от медицински дейности по чл. ** от ЗЗО.
За постигането на последните основни принципи на здравното осигуряване
законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно законови средства и
инструментариум- предлага своя бюджет, прави анализи и
прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния бюджет
и т.н., които при добро управление от страната на последния държавен орган на
предоставените му средства, биха били достатъчни за гарантиране заплащането на
законово регламентирания пакет от медицински дейности и за изпълнение на едно от
основните права на гражданите в Република България- на здравеопазване. Недопустимо е като
противно на горецитираните основни принципи на правовия ред в държавата чрез
използването на властническото положение на един държавен орган- НЗОК и районните му поделения, и в
резултата на евентуалното му недобро функциониране- липса на правилно планиране на
очакваните разходи, да бъдат ограничавани правата на гражданите, гарантирани им
от закона, за достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно
заведение, избрано от тях. При предложеното от ответника
тълкуване на закона и на сключените
между страните договори се
предполага, че при изпълнение на определения от НЗОК лимит на дейности,
изпълнителят на медицинска помощ следва да откаже предоставянето на такава на
здравноосигурено лице, което законът не му позволява, респективно да го включи
в листа на чакащи пациенти за следващ месец или периоди. Последното е мислимо
само в хипотези извън спешната медицинска помощ, но и тогава влиза в
противоречие с основните принципи на здравното осигуряване по оказване на
своевременна и качествена медицинска помощ, и на последното основание следва да
бъде определено като противно на закона. Пряка последица от едностранните
ограничения в броя на извършваните от един изпълнител на медицинска дейност
хоспитализации е ограничаването на правата на пациентите, които са потърсили
медицинска помощ в лечебното заведение след като последното вече е извършило
определеният му от НЗОК и РЗОК
брой дейности, които лица или трябва да изчакат за планов прием в следващ
период, с което се нарушава правата им на своевременно и качествено лечение,
или да се откажат от направения избор на изпълнител на медицинска помощ и да
потърсят такава при друг изпълнител, което изключва гарантираната им от закона
свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ и нарушава принципа за
равнопоставеност на здравноосигирените лица. В нарушение на закона е и
последицата по принудително по горния ред пренасочване на пациенти от един
изпълнител на медицинска помощ, който здравноосигуреното лице е избрало, но
който е изчерпал лимита си, определен му от РЗОК
и НЗОК, към друг изпълнител на медицинска дейност, който не е изчерпал отново
определения му лимит. Резултатът, в случай, че
бъде допуснат, е противен и на установения принцип за равенство на
изпълнителите на медицинска помощ, като реално НЗОК и РЗОК, а не качеството на
предоставяната от изпълнителите медицинска помощ ще са определящи за броя на
лекуваните в лечебното заведение здравноосигурени лица, респективно последните
търговски дружества се лишават от административен орган от следващия им се
доход, който биха получили ако не са обвързани от лимити.
Противно на закона е и прехвърлянето на отговорността по здравно осигуряване и
гарантиране на правото на своевременна и качествена медицинска помощ от
държавата в лицето на нейните органи-
НЗОК и районните и поделения, на частноправните субекти- изпълнители на медицинска помощ,
които ако се приеме, че са обвързани от определените от НЗОК лимити за
дейността им, би следвало да финансират оказаната от тях медицинска помощ на
здравноосигурени лица, от които от една страна не могат да поискат заплащане на
гарантираните им с бюджета на НЗОК медицински дейности, а от друга не могат да
откажат да им предоставят своевременно и качествени лечение, заложено в ЗЗО, ЗЗ
и медицинските стандарти като ги оставят да чакат при неясни последици за
здравето на пациентите от последното изчакване, но при всички случаи негативни,
доколкото своевременността на медицинската помощ е ясно разписана гаранция за
добро здравеопазване във всички относими нормативни актове.
В процесния случай се претендира заплащане на медицински дейности, като
безспорно между страните при основната част
от тях е била налице необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и
лечение. В последната хипотеза лечебното заведение е длъжно да предостави
медицинска помощ, освен ако по обективни причини не може да осигури
необходимите по обем диагностични и лечебни дейности, в която хипотеза, само,
може да преведе пациента в друго най-близко
лечебно заведение, в което да може да бъде осъществена тази дейност- чл. 24 от ЗЗО (редакция 2015 год.)
Ищецът е имал възможност да окаже спешна медицинска помощ на избралите го
здравноосигурени лица предвид на което и при точно приложение на закона им е
предоставил такава, а за ответника на основание чл. 59 от ЗЗО и чл. 47 от ЗЗО е възникнало задължение да
заплати същата. Както се посочи и по- горе, законът вменява задължение на НЗОК чрез своя
бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и
качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които
здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска
помощ, сключил договор с РЗОК,
без да дължат сами плащане на изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК.
По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички
предпоставки по чл. 47 от ЗЗО
за заплащането им от касата, като не са налице и изключенията по чл. 51 от ЗЗО, когато касата може да
откаже плащане. Доводите, че бил изчерпан определеният от самата НЗОК и
съответната РЗОК лимит на дейности и суми,
които НЗОК е поела задължение да заплати за тези
месеци, не могат и нямат твърдения от ответника ефект да изключат
отговорността на НЗОК за тяхното заплащане, доколкото отговорността и произтича
от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана с клаузи в
допълнително споразумение между касата и частноправен субект, който и няма
признати от закона права да влияе върху едностранно наложения му от НЗОК лимит.
Последният държавен орган има всички предоставени му от закона възможности така
да планира, организира и пренасочва предоставения му финансов ресурс в рамките
на бюджета на НЗОК, че да изпълни надлежно законово вменените му задължения по
гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и
качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно
заведение, както и да заплати на последното предоставената медицинска помощ за
гарантираните медицински дейности по чл. ** от ЗЗО.
Разпределението
вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК, и е
недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със закон
задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца,
под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона
отговорност да заплати стойността на извършени дейности. Напротив, с императивна правна уредба
законът вменява в задължение на НЗОК да гарантира със своя бюджет заплащането
на изпълнителите на медицинска помощ, сключили договори с РЗОК, на извършените от последните
дейности по гарантирания с чл. ** от ЗЗО
здравен пакет по отношение на здравноосигурени пациенти, като ангажимент на
последния държавен орган е така да организира разходването на средствата от
бюджета му, че да обезпечи финансово своевременното заплащане на извършените
дейности на изпълнителя на медицинската помощ. Отново с императивни правила е
предвидено, че гарантираният обем по чл. ** от ЗЗО
от здравни дейности за всяко здравноосигурено лице е за сметка на бюджета на
НЗОК, и нито една норма от закона не предвижда хипотеза, при която по причина
административна дейност, респ. разчети на бюджета след решения на НС на НЗОК,
да се достигне като последица до прехвърляне на последната отговорност върху
здравноосигурените лица или върху изпълнителите на медицинска помощ, а
предложеното от ответника тълкуване в последния смисъл е противно на цялостната
нормативна уредба на задължителното осигуряване. Следва да бъде добавено и че в
конкретния случай от събраните по делото доказателства се установява поведение
на ответника НЗОК и съответната РЗОК
по недобро планиране и системно неизпълнение на възложените им със закон
правомощия. Определяните лимити за процесния период не са съответни на реалните
обеми извършвани дейности от ищеца като изпълнител на медицинска помощ.
Последното поведение на ответника в процесния случай по неизпълнение на
законово вменени му задължения, по вече подробно изложените мотиви на съда, не
може да има сочения от ответника
резултат по освобождаването му от отговорност, а НЗОК следва да изпълни
законово вменените й
задължения и да бъде осъдена да заплати на ищеца реално изпълнената от него
медицинска помощ в пълния доказан и претендиран размер от 16 633
лв. Затова и претенцията за заплащане стойността на тази надлимитна медицинска
дейност, основана на сключените договори от ***год. и *** год.,
за сумата от 16 633 лв. за периода 01. 03. 2017 год. до 31. 10. 2017 год. се явява изцяло основателна и следва да бъде уважена.
При този изход на делото и на основание чл. 78 ал. 1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца направените деловодни
разноски в размер на 1 965, 32 лв.
По изложените съображения П.ският
районен съд
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА Н.З.К.,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя ***,
да заплати на „***“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от ******, сумата от
16 633, 00 лв., представляваща
дължимо възнаграждение за извършена болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки за месеците март 2017 год., април 2017 год., май 2017 год., юли 2017 год. и
октомври 2017 год. по индивидуален договор № ***/ ***год. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № *** год. и по индивидуален
договор № ***/ *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително
споразумение № ***год. към него, ведно със
законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба /26. 02. 2020
год./ до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА Н.З.К.,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя ***,
да заплати на „***“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано
от ******, сумата от 1 965, 32
лв., представляваща направени
деловодни разноски.
Решението подлежи на
обжалване пред П.ския окръжен съд в 14- дневен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: