РЕШЕНИЕ
№ 737
гр. Бургас, 02.04.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – БУРГАС, XX ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на шести март през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:И. Г. ДЕЧЕВ
при участието на секретаря СВЕТЛАНА П. ТОНЕВА
като разгледа докладваното от И. Г. ДЕЧЕВ Гражданско дело №
20242120102852 по описа за 2024 година
Предявена е искова молба от А. П. П., ЕГН ********** от гр. Бургас, *** против
“Дженерали Застраховане“ АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от Р. Ц. Д. и Н. И. С. за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата
от 4590.60 лева застрахователно обезщетение по застрахователна полица за медицинска
застраховка № *** от 03.11.2023г., дължимо за направени разходи по повод на проведено от
ищеца лечение, ведно със законната лихва върху главницата, считано от завеждане на делото
до изплащането.
Твърди се, че ищецът бил застрахован с полица от 03.11.2023г. като служител на
НАП по медицинска застраховка и надлежно е заплатил дължимата премия. На 23.11.2023г.
той усетил сериозна болка в лявото коляно и посетил лекар. Установено било, че има *** и
бил опериран в София. След приключване на лечението ищецът уведомил застрахователя за
настъпилото застрахователно събитие и поискал да му бъде заплатено обезщетение.
Получил обаче отказ от застрахователя, с мотив, че било установено хронифицирано
състояние, тъй като ищецът имал оплаквания с давност от две години след торзионна
травма. Ищецът поискал преразглеждане на отказа, но отговор не получил. Счита, че му се
дължи обезщетение за разходите, които е заплатил за проведеното лечение. Моли за
уважаване на иска. Искът е по чл.427 КЗ.
В срока по чл.131 ГПК ответникът – застраховател е представил писмен отговор, в
който оспорва предявения иск по основание и размер. Не оспорва, че между страните има
сключен застрахователен договор. Счита, че отказът му да заплати обезщетение е правилен и
отговаря на договора за застраховка. Застраховката покрива рискове от заболяване или
злополука, настъпили в срока на договора. Според полицата, застрахователят е приел да
обезпечи лечението на заболявания и травматични увреди, настъпили в срока на
застрахователния договор. Ищецът е имал оплаквания в лява колянна става с давност от две
години, след торзионна травма, според епикризата. Сторените от ищеца разходи за лечение
1
са по повод на хронифицирано състояние, което се изразява в нестабилност в лява колянна
става, с давност от две години. Според полицата, не се покриват хронични заболявания,
които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. Касае
се за хронично състояние на ищеца, което е от преди полицата и не е покрито от нея.
Отделно се твърди, че част от извършените разходи не се обхващат от полицата и не следва
да се плаща за тях обезщетение, респ. че за тези разходи лимитите са по-малки. Не се дължат
обезщетения и за потребителски такси и за разходите за избор на екип. Моли се за
отхвърляне на иска.
Няма спор за наличието на валидно застрахователно правоотношение между
страните. То се установява и от представената застрахователна полица, сключена на
03.11.2023г. По тази полица ищецът е застраховащ, а също така и застрахован.
Застрахователят е приел да обезпечи финансово диагностика и лечение за заболявания и
травматични увреди на застрахованото лице, настъпили в срока на застрахователния
договор. Според чл.5, не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи
отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на
застрахователния договор. Договорът е влязъл в сила на 04.11.2023г. и е за срок от една
година.
Съдът приема, че е безспорно и че ищецът е претърпял лечение на руптура на лявата
коленна става и че е направил твърдените от него разходи. В тази връзка по делото е
представен амбулаторен лист от 23.11.2023г., издаден на името на ищеца, с основна диагноза
контузия на коляното. Издадена е била епикриза от МБАЛ “***“, от която се установява, че
ищецът е постъпил в болницата на 27.11.2023г. и е изписан на 04.12.2023г. Поставена е
окончателна диагноза д***. Според анамнезата, пациентът се е оплаквал от нестабилност в
лява колянна става, с давност от 2 години, след торзионна травма. Ищецът е опериран и
изписан с подобрение.
Във връзка с лечението ищецът е направил разходи, които се доказват от
представените фактури. Платил е 60 лева за първичен преглед, 3740.60 лева за извършване
на операцията, 650 лева за медицински консумативи, 140 лева за вътреставна медицинска
манипулация.
Ищецът е поискал от застрахователя да му възстанови платените за лечението
разходи, но е получил отказ с мотив, че заплатените здравни услуги са по повод
хронифицирано състояние, а според т.5 от договора не се покриват хронични заболявания.
Представена е история на заболяването на ищеца от 2021г., с окончателна диагноза
“***“. Постъпил в болницата за операция, след като паднал от мотор. Ударил гръдния си кош
и имал затруднения в дишането. Във връзка с инцидента през 2021г. е разпитан св. В.. Той е
споделил, че А. паднал на един завой с мотор. От удара го болели гърдите и си натъртил
ребро. Лежал в болницата. Според свидетеля, след това А. имал проблем с крака, понеже
паднал по някакви стълби. Казал, че си навехнал коляното. Преди това той нямал проблем с
краката.
Назначената съдебно-медицинска експертиза е установила, че според анамнезата
ищецът е имал колянна нестабилност от две години, получена при торзионна травма
/усукване/ на колянната става на ляв крак. Извършено е оперативно лечение, изразяващо се в
пластика /замяна/ на предната кръстосана връзка и сутура /зашИ.е/ на увреден медиален
мениск. Увреждането е заради травматично усукване на колянната става. Според вещото
лице, в случая има травма с давност от две години, а не хронично заболяване. Налице е
руптура на предната кръстосана връзка. В съдебно заседание вещото лице е заявило, че
ищецът при постъпване в болницата е имал скъсване на предната кръстосана връзка и
медиалния менискус на лявата колянна става. Преди това е имал усукване на колянната става
на крака. Усукването на коляното е довело до скъсването на предната кръстосана връзка и
менискуса. Инцидентът е станал преди две години и при него се е получило усукване и то
2
още тогава е довело до скъсване на връзките, но не е било диагностицирано, защото
пациентът не се е оплакал. С тази увреда пациентът може да се движи и да живее що годе
нормално, тъй като не всички руптури се оперират. Също според вещото лице, колянната
нестабилност е хронична, но се е получила от остър момент, т.е. от някакъв инцидент.
При това положение БРС счита, че искът е неоснователен. Експертизата на вещото
лице следва да се кредитира като компетентно изготвена, а допълнителните му обяснения в
съдебно заседание – за логични и правдиви. От тях се установява, че руптурата, т.е.
скъсването на кръстните връзки на коляното, е станала не на 23.11.2023г., когато ищецът е
усетил остра болка и е посетил лекар, а много по-рано, през 2021г. Това е така, понеже
ищецът сам е заявил при анамнезата, че лявата му колянна става е нестабилна, като това
положение е с давност от две години, след торзионна травма. Според вещото лице, преди две
години ищецът е претърпял усукване на коляното, което веднага е причинило и руптурата.
Той обаче тогава е нямал оплаквания и увреждането не е било диагностицирано. Тогава, а и
след това, чак до ноември 2023г., ищецът е живеел с руптурата, но понеже се е движел, не е
потърсил лекарска помощ. Едва след като е почувствал по-силна болка, е посетил лекар.
Така че усукването и руптурата на коляното са станали през 2021г., а не през 2023г. При това
положение обаче застрахователят не отговаря за заплащане на обезщетение, понеже през
2021г. застрахователен договор между страните не е бил сключен. Застрахователят отговаря
само за лечението на тези заболявания и травматични увреди, настъпили в срока на
полицата. В случая увредата е настъпила още през 2021г. и не се покрива от
застрахователния договор. В този смисъл е и т.5 от полицата, според която не се покриват от
нея хронични заболявания или съществуващи отклонения от здравния статус, които
застрахованият е имал преди или при сключване на договора. В съдебно заседание вещото
лице е заявило, че колянната нестабилност е хронична. Това е достатъчна причина искът да
бъде отхвърлен.
Независимо от горното, основателни са и възраженията на ответника, че не се
покриват от застрахователния договор разходите, извършени от ищеца за индивидуален
сестрински пост за 460 лева и за индивидуален санитарен пост за 300 лева. Видно от
представения застрахователен пакет, който е неразделна част от договора, при прием,
настаняване и болничен престой в лечебното заведение се предвижда застрахователно
покритие за стандартна стая, респ. за стая с ВИП условия, за осигуряване на допълнителна
консултация с лекари-специалисти в тясна област на медицината, за избор на екип за
хирургични интервенции и за медицински изделия. Няма уговорено застрахователно
покритие за разходи за индивидуален сестрински пост и за индивидуален санитарен пост.
Направени са от ищеца и разходи за заплащане на потребителска такса, но според чл.16.43.1
от ОУ, застрахователят не се ангажира с обезпечаване на разходи за потребителски такси,
поради което и тази сума не може да бъде присъдена в полза на ищеца.
Крайният извод на съда е за неоснователност на иска и следва решение за
отхвърлянето му.
С оглед изхода на делото, на основание чл.78, ал.3 ГПК ищецът следва да бъде
осъден да заплати на ответника съдебно-деловодни разноски в размер на 150 лева за
юрисконсултско възнаграждение.
Така мотивиран Бургаският районен съд
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ иска на А. П. П., ЕГН ********** от гр. Бургас, *** против “Дженерали
Застраховане“ АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Р.
Ц. Д. и Н. И. С. за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 4590.60 лева
3
/четири хиляди петстотин и деветдесет лева и шестдесет стотинки/ застрахователно
обезщетение по застрахователна полица за медицинска застраховка № *** от 03.11.2023г.,
дължимо за направени разходи по повод на проведено от ищеца лечение на контузия на
коляното, ведно със законната лихва върху главницата, считано от завеждане на делото до
изплащането
ОСЪЖДА А. П. П., ЕГН ********** от гр. Бургас, *** да заплати на “Дженерали
Застраховане“ АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Р.
Ц. Д. и Н. И. С. сумата от 150 лева /сто и петдесет лева/ съдебно-деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Бургаския окръжен съд в двуседмичен срок
от съобщаването.
Съдия при Районен съд – Бургас: _________(П)_________
4