Присъда по дело №602/2016 на Софийски окръжен съд

МОТИВИ:

по НОХД №602 /2016г. по описа на Софийски ОС

Обвинението против подсъдимия С.С.Г. *** престъпление по чл. 123 ал.1 от НК е за това, че на 13.02.2013 год. в гр.С., обл.С., в “Хирургично отделение” на “МБАЛ С.” ЕООД гр.С., като лекар - Началник “Хирургично отделение” към “МБАЛ С.” ЕООД гр.С., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност - упражняване на лекарска професия - “хирургия”, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил „Общ медицински стандарт по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично - възстановителна хирургия и естетична хирургия и лицево - челюстна хирургия“; „Медицински стандарт „Урология“; “Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ С. ЕООД” и длъжностните си задължения съгласно длъжностна характеристика на длъжността лекар - “Началник хирургично отделение”, а именно:

1.      „Общ медицински стандарт по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично - възстановителна хирургия и естетична хирургия и лицево - челюстна хирургия“ - в частта, касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция “нефректомия”:

-Раздел I, глава IV - “Организация на работа по приема и лечението на пациенти в хирургична структура”:

-Част 2 - “Предоперативен период”:

-т.2.1.4.4 - ’’Назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно нехирургическо третиране на заболяването”;

-т.2.1.4.5 — “Провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност”.

-Глава VIII - “Стандарти за интердисциплинарни консултации и обем на диагностичните и хирургичните дейности”:

-Част I - “Интердисциплинарни консултации”:

-т.1.1.2.6 - “Задължителни консултации с уролог”.

-т.1.2.3.5 - “Задължителни консултации със специалист по вътрешни болести, по образна диагностика или лекар с друга специалност по профила на заболяването”;

-Част III - “Обем на хирургичната дейност”:

-т.3.1.4.2 - “Операции с голям обем и голяма сложност, "много голяма" хирургия се осъществяват се в специализирани хирургични клиники / отделения”

-т.3.3 - “Разрешеният обем на хирургична дейност е в съответствие с нивото на лечебното заведение, в което се намира хирургичната структура, което в случая попада в частта на т. 3.3.3.2 - “дейности на второ ниво”

2.      Медицински стандарт „Урология“, в частта касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция и състава на екипа, извършил интервенцията “нефректомия”, която се определя като много голяма оперативна интервенция, изискваща екип от оператор уролог и поне един асистент със специалност “урология”, съгласно таблица към т.12 на Раздел “А”.

-Раздел ”Б”, част I, т.3.3 - “Много големи интервенции се извършват в лечебни заведения от трето ниво на компетентност”;

-Раздел “Б”, част III - “Изисквания за изпълнение на дейността в лечебни заведения за болнична помощ”:

-т.2.1.5.2 - “В структури от второ ниво на компетентност работят дипломирани лекари с или без призната специалност. Броят на работещите лекари се определя от ръководството на лечебното заведение и трябва да позволява кадрова обезпеченост за осъществяване на дейностите в урологичната структура. В случаите, при които има самостоятелно обособено урологично отделение, минималният брой специалисти е четирима уролози. Когато дейността се осъществява в хирургическо отделение, минималният брой специалисти е двама уролози. Минималният брой лекари в самостоятелно обособена структура по урология е пет лекари, а в случаите, когато специалността е включена в хирургическо отделение - двама лекари”.

-т.2.1.7 - “Оперативните дейности се извършват от урологичен екип, който включва: оператор - ръководител на екипа, асистент /асистенти/ и операционни медицински сестри”.

3.      Съгласно длъжностната характеристика на лекар - “Началник на хирургично отделение”, раздел IV - “Задължения и отговорности”, т.2 - “Задължение на Началника на хирургично отделение е медицинската дейност на отделението да бъде съобразена със съответните стандарти”.

4.      Съгласно “Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ — С.” ЕООД, глава III, чл.26, т./3/ - “Хирургично отделение е с II /второ/ ниво на компетентност”; като е извършил оперативна интервенция — “левостранна нефректомия” представляваща по обем „много голяма операция“, без да има право да я извърши, поради липса на специалност „уролог“; без да е извършил необходимите образни изследвания за преценка обема на предстоящата интервенция и възможността другия бъбрек да поеме функцията и на отстранения такъв; без да е извършил задължителна предоперативна консултация с уролог, която би довела до установяване на анатомична аномалия и предприемане на разширяване на обема на предоперативните изследвания; оперативната интервенция е извършил без участие на специалист уролог, чието участие в диагностичния и лечебния процес би довело до установяване на анатомичната аномалия преди интервенцията и би довело до преоценка на лечебните мероприятия, които биха предприели медицинските лица; оперативната интервенция е извършил в здравно заведение без необходимото ниво на компетентност, в резултат на което, поради наличието на анатомична аномалия - /подковообразен бъбрек/, е довело до отстраняване и на двата бъбрека на пострадалата, довело от своя страна до отпадане функцията на отделителната система, и е причинила натрупване на азотни тела от обмяната и допълнително увреждане на организма като цяло, довело до гнойно възпаление на коремницата /перитонит/, в комбинация с двустранна бронхопневмония, както и бактериални разсейки в паренхимните органи /сепсис/, довело до обща бактериална интоксикация на организма, с което е причинил смъртта на П. С. Д. от с.Г., общ.С., обл.С., настъпила на 10.04.2013 год. в “МБАЛ Т. — Б.“ АД.

В съдебно заседание по същество на делото представителят на СОП поддържа така предявеното обвинение, на базата на обстоен и задълбочен анализ на доказателствата изгражда фактически и правни изводи, ангажиращи наказателната отговорност на подсъдимия по обвинението, по което е предаден на съд.

По повод законодателната промяна, свързана с отмяна на подзаконовия акт „Общ медицински стандарт по хирургия…” , уреждащ правната регламентация на стандарт/изисквания на които следва да съответства медицинската дейност „Хирургия” като дейност, представляваща източник на повишена опасност за човешкото здраве, заема становище, че отмяната не важи за конкретните правила, които изпълват съдържанието на бланкетната правна норма, позовавайки се в това отношение на практиката на ВКС ПП№1 /17.01.1983г., по нак. дело № 8/ 1982г., относно приложението на чл.2,ал.2 НК. В този смисъл, обосновава виждането, че стандартите за дейността „Хирургия” за задължителни за подсъдимия при осъществяване на дейността му като лекар и при осъществяване на конкретното деяние независимо от отмяната им.Понастоящем са в сила стандартите за медицинското направление „Урология”, които са действали към момента на осъществяване на престъпното деяние, въпреки преуреждането /но без особени разлики/ на тази материя с Наредба № 5 /6.06.2018г. В същия нефректомията е описана като голяма по своя вид операция, която следва да бъде извършена от уролог и двама асистенти- със специалности –урология и хирургия и следва да се осъществи в лечебно заведение, притежаващо съответното ниво на компетентност, в конкретния случай- трето ниво.Обосновава, че като цяло операцията не е била успешна за пострадалата П. Д..Същата е била изписана след първоначалното и постъпване във Вътрешно отделение на МБАЛ- С. с насочване към уролог.Следвало е да бъде консултирана със специалист-уролог, който да констатира налице ли е ли липсва аномалия и да предприеме адекватно на тази констатация лечение.По делото се събраха категорични експертни становища, че тази операция е била наложителна, предвид тежкото заболяване на пациентката.Но едновременно с това, същата е следвало да бъде извършена в лечебно заведение със съответното ниво на компетентност, от оператор лекар със специалност „урология” и двама асистенти, единият от които също със специалност „урология”.Необходимо е било да бъдат извършени всички задължителни изследвания за установяване на обективния статус на отделителната система на пациентката, за да се констатира налице ли е аномалия, може ли единият бъбрек да поеме функцията на цялата отделителна система, как ще протече следоперативния период.

Предвид на установеното от събраните в хода на съдебното следствие  доказателства, че подсъдимият, в качеството си на лекар е предприел и осъществил оперативната интервенция „нефректомия” по отношение на пострадалата пациентка П. Д., като е нарушил и не е изпълнил предписаните му задължения, визирани в съответните нормативни актове и стандарти – посочени в обвинителния акт, същият е осъществил от обективна и субективна страна състава на чл.123,ал.1 НК, за което следва да бъде признат за виновен.Наказателната отговорност по отношение на подсъдимия Г. следва да се ангажира при баланс на смекчаващите и отегчаващи същата обстоятелства и да му се наложи наказание при средния размер, визиран в закона, при приложение на чл.66,ал.1 НК.Счита, че гражданските искове следва да бъдат уважени в пълен размер.Разноските по делото следва да се възложат в тежест на подсъдимия Г..

Това становище като цяло се споделя от представителя на частното обвинение.Счита, че към инкриминираната в обвинителния акт дата е действал медицински стандарт, инкорпориран в Наредба № 26/29.06.2010г., според който оперативната интервенция, извършена от подс. Г. е определена като операция с много голям обем и сложност. Така също според медицинския стандарт, определящ специалността „Урология” /Наредба – ДВ бр.56  / 23.07.2010г./ в сила към датата на деянието, се поставя изискване операторът да притежава специалност „урология” и практически опит при провеждането на този вид операции, от двама до трима асистенти и две оперативни сестри, осигурен достъп до консултанти, водещата операционна медицинска сестра също да бъде с практически опит, според вида на операцията. При осъществяване на деянието, за което е привлечен към отговорност подсъдимият Г. е излязъл извън своята компетентност, надценявайки своите възможности и тези на лечебното заведение, допуснал е грешки при диагностицирането поради непровеждане на задължителните предварителни консултации и диагностични обсъждания със специалист.Налице е пряка причинна връзка с тези действия, израз на немарливо отношение от страна на подсъдимия, в качеството му на лекар, предприел и извършил операцията и създадената вследствие на същата реална опасност на живота на пациентката, която обективно е довела до  настъпването на смъртта и , макар и след известно време и  приложени реанимационни и поддържащи живота дейности. В своята теза повереникът на частното обвинение се позовава на константната практика на ВСК, според която отговорност на медицинските специалисти – в частност на лекуващите лекари следва да се търси, винаги, когато при диагностициране на заболяването и при провеждане на лечението е проявена небрежност, довела до очевидни пропуски в лечението и проведеното лечение се явява неадекватно, при проявена самонадеяност под формата на предприети действия  извън компетентността и квалификацията на лекаря.

При последвалата законодателна промяна в специфичните правила, уреждащи дейността и изпълващи със съдържание бланкетната правна норма, счита че законодателят е завишил отговорността, а не се касае за по- благоприятен закон по смисъла на чл.2,ал.2 НК.

Настоява предявените граждански искове да бъдат уважени в пълен размер.Към това становище изцяло се присъединяват гражданските ищци и частни обвинители- деца и съпруг на починалата П. Д..

Защитата от своя страна, в лицето на адв. Д. М. оспорва обвинението изцяло.

В пледоарията си по същество защитникът на подсъдимия Г. адв. Д.М. заема категорично становище да се изключи от доказателствената съвкупност заключението на СМЕ, изготвено от вещите лица И. и Т. и по специално – констатациите му относно вида на съществуващата аномалия на пациентката, както и причините, обусловили рязкото влошаване на живота на същата, довело впоследствие до настъпване на смъртта и.Защитата оспорва компетентността и добросъвестността при изготвяне на експертното заключение, като поставя под съмнение компетентността на изготвилите го вещи лица.В това отношение се позовава на формиралият особено мнение в състава на комплексната СМЕ, назначена в съдебно заседание –проф. П. /уролог/, според който не би могло да се говори за твърдяната от прокуратурата аномалия –подковообразен бъбрек /при каквато аномалия левият и десният бъбреци са със самостоятелно захранване, но са съединени помежду си, образувайки формата на подкова/, според проф. П. се касае за друг вид аномалия – един, единствен бъбрек с единичен паренхим и кръвоснабдяване, това се доказва от начина по който е проведена оперативната интервенция през ретропертоеума на поциентката, в случай, че е бил наличен подковообразен бъбрек не би могла да бъде осъществена оперативната интервенция по този начин.Също така, оспорва констатацията на назначената от досъдебното производство СМЕ, /залегнала като фактическо твърдение в обвинителния акт/ че при провеждане на оперативната интервенция част от паренхима на десния бъбрек е била оставена и не отстранена, при което е последвало загнояване и инфекция на тази част, довело до сепсис и обусловило смъртта на пациентката.Защитата се позовава на мнението на проф. П./ изразил самостоятелно мнение, в противоречие с останалите вещи лица в състава на експертизата/, а именно, че оперативната интервенция е била наложителна, предвид реалното състояние на пациентката- размерите и локализацията на туморното образование, същата е била проведена в пълно съответствие с правилата и медицинските стандарти за провеждането и.Позовавайки се на мнението на в.л. М.Ц. – онколог, акцентира върху тежкото здравословно състояние на пациентката, страдаща от онкологично заболяване от години, което към момента на приемането и първоначално във вътрешно отделение, а впоследствие в ХО е било в значително напреднал стадии- последният стадии на заболяването и и предвид размерите и локализацията на бъбречния тумор неминуемо е щяло да причини мъчителна смърт на пациентката П. Д., без хирургична намеса за отстраняването на засегнатия бъбрек. Ето защо, предприетите оперативни действия от страна на подсъдимия, не само че не са съставомерни по НК, но представляват адекватна, необходима и хуманна лекарска намеса в пълно съответствие с правилата и стандартите, определящи качеството на хирургичното и урологичното лечение, и в пълно съответствие с нормите да етично отношение към пациента. На следващо място- решението да се осъществи оперативната интервенция, от кого и как да бъде осъществена е в резултат на доброволен и съзнателен избор на пациентката П. Д., и се дължи на авторитета, с който се ползва подсъдимият д-р С.  Г., като лекар с безспорни познания на най- новите достижения в обл.та на медицината и богат практически опит- в продължение на повече от 40 години.Хирургичната операция за отстраняване на бъбрек е осъществена след прецизна диагностика с назначение и осъществяване на три диагностични мероприятия на образната диагностика в периода 5-13.03. 2013г.  отличаващи се с високо информативен характер, относно обективните анатомични особености – разположението на органите в тялото на пациентката, тяхното функциониране и болестния  /патологичен/ процес . Резултатите от тези образни изследвания са били разчетени и подадени като информация към назначилия ги лекуващ лекар- подсъдимия С.Г. от двамата лекари –рентгенолози –Г. и Х., като  същите не са установили анатомична бъбречна аномалия при пациентката.Такава не е била установима и не е била установена обективно преди оперативната интервенция, обективно подсъдимият в качеството си на лекуващ лекар- оператор не е могъл и не е бил длъжен да я установи.

В обобщение на всичко изложено заключава, че са неверни правните и фактически изводи на прокуратурата за  проявена небрежност- немарливо изпълнение на задълженията на подсъдимия като лекар и хирург, които са в причинна връзка с настъпилата смърт на пациентката.

Поставя въпроса за налична колизия между административно- наказателната и наказателната отговорност в настоящия случай, което противоречи на забраната за двойна наказуемост за едно и също деяние, като основен принцип на правото. Подсъдимият д-р С.Г. е бил санкциониран по административен ред, с налагане на глоба, постановлението за налагането и е влязло в сила и същата е била заплатена от подсъдимия. Понастоящем, въпреки възобновяването на административно-наказателното производство и отмяната на наказателното постановление заплатената глоба не е била възстановена на подс. Г., поради което същият за едно и също деяние понася отговорност по административен и по наказателен ред.

На следващо място – от гледна точка на принципа на чл.2, ал.2 НК –за задължително прилагане на по-благоприятния закон твърди, че специализираните правила, уреждащи дейността хирургия, като правно регламентирана дейност с повишен риск за човешкото здраве, които запълват с конкретно съдържание разпоредбата на чл.123,ал.1 НК са отпаднали с  последователната отмяна на медицинските стандарти, утвърдени за дейността”Хирургия” – Наредба № 20/ 23.06.2010г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна хирургия, естетична и лицево –челюстна хирургия, Наредба № 4/10.12.2013г. със същия обхват на уредба и Наредба № 3/27.01.2015г.- уреждаща идентична материя, поради което не биха могли да се вменяват като задължение и отговорност на подсъдимия.Тези бланкетни норми са част от материалното право и за тях важи принципа за задължително прилагане на по- благоприятния закон при последвала законодателна промяна в хода на наказателното производство.По този начин отпадането на задължителните стандарти детерминантно обуславя признаването за невиновен и оправдаване на подсъдимия д-р С.Г., по обвинението че е нарушил правилата, които са отменени.

В обобщение на всичко изложено, моли съда да постанови оправдателна присъда, по силата на която да оправдае подсъдимия  да е нарушил чл.123, ал.1 НК и да го оневини изцяло по повдигнатото против него обвинение.

Подсъдимият по същество на делото изцяло се присъединява към пледоарията на защитника си.В лична защита се позовава на отменената Наредба № 20/2010г., според която му се предоставят права, като лекар, притежаващ специалност „Хирургия” да премахва органи в предабдоминалното пространство и му  е изрично разрешена осъществената оперативна интервенция „нефректомия”.

В последната си дума заявява, че в продължение на 40 годишната си лекарска практика се е ръководил  единствено от лекарския си морал и съвест, както и по отношение на конкретния случай, при който е приел да извърши тази операция, под напора на упоритото настояване на пациентката и на нейните близки.

Заявява, че съвестта му е чиста и не носи отговорност за смъртта на пациентката, поради което моли да бъде оправдан по повдигнатото му обвинение.

Съдът, като прецени по отделно и в съвкупност събраните многобройни доказателства в двете фази на процеса- писмени –протоколи и др. предимно медицински документи, прочетени и приобщени по реда на чл.283 НПК, гласни- свидетелски показания и отчасти- обясненията на подсъдимия, многобройни експертни заключения, прие за установена следната

Ф А К Т И Ч Е С К А   О Б С Т А Н О В К А

 

Подсъдимият С.С.Г., съгласно трудов договор № 08/19.09.2011г. е назначен като лекар - Началник отделение с място на работа Хирургично отделение „МБАЛ С.“ ЕООД, за срок от три години, с трудови задължения, отразени в длъжностна характеристика, екземпляр от която е връчена на същия. С трудовата си характеристика същия се е запознал лично срещу подпис на 19.09.2011г. Видно от приложеното споразумение по чл.107 от КТ, към момента на сключването му 19.09.2011г. подсъдимият Г. е бил със стаж по специалността от 33 години, 11 месеца и пет дни.

Видно от приложеното копие от диплома за завършено виеше образование № 000058, издадена от Медицинска академия, подсъдимият Г. е завършил образованието си, придобивайки специалност — медицина и е придобил правоспособност „лекар” през 1979 година. Същият е с призната специалност по „Хирургия“, считано от 01.01.1985г., съгласно Наредбата за следдипломна квалификация на висшите медицински кадри, видно от издадена диплома за призната специалност № 28162, издадена на 03.01.1985г. от Медицинска академия.

В служебна бележка на Районна лекарска колегия -С. обл. на Български лекарски съюз е отразено, че доктор С.Г. е вписан в Регистъра на БЛС под № 787/1999г. и е регистриран да упражнява професията си в Националния регистър на членовете на БЛС, обнародван в „Държавен вестник“ с Универсален идентификационен номер УИН **********. Не е лишаван от лекарски права, няма налагани наказания за лекарска грешка, пропуски и нарушения при упражняване на лекарската професия, базирано на 33, ЗСОЛЛДМ, Кодекса на професионална етика на лекарите и стоматолозите в БР и Правилата за добра медицинска практика на територията на РК на БЛС - С. обл..

Във връзка със сключения трудов договор подсъдимият Г. на 19.09.2011г. подписал длъжностна характеристика на лекар, началник хирургично отделение, код НКПД- 1342 7011, утвърдена същия ден от управителя на „МБАЛ - С.“ ЕООД. Съгласно длъжностната характеристика една от основните задачи на заемащия длъжността е да планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност на отделението по съответните стандарти, алгоритми и протоколи на отделението. В длъжностната характеристика са описани и изискванията за заемане на длъжността, подчиненост, ръководство, подробно са описани и основни длъжностни задължения на лекаря, нормативните документи, които е длъжен да познава и т.н. МБАЛ - С.“ ЕООД притежава разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ — 253/16.02.2011г., издадено от Министерство на здравеопазването. В същото са описани дейностите които може да осъществява Б. и по кои медицински специалности, между които и урология. Посочена е също така лечебната дейност, разрешена да се осъществява по структури с нива на компетентност за всяко една структура. Под номер три в разрешението е посочено Хирургично отделение - с второ ниво на компетентност в изпълнение на общи медицински стандарти по хирургия, като в т. 36 е разрешено в отделението да се осъществява дейност и по медицинска специалност „Урология“, отговаряща на второ ниво на компетентност в изпълнение на медицинския стандарт по „Урология“. Болничното заведение има издаден Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на хирургично отделение утвърдено от управителя на Б.та през 2011г. Б.та разполагала с лекар — уролог — свидетеля И.К.Д., който в инкриминирания период от време - месец февруари 2013г. бил в платен годишен отпуск. Отделно от това като консултант по „хирургия“ имал сключен договор с болничното заведение свидетелят Г.К.К.. Същият посещавал лечебното заведение в ден сряда, а при невъзможност или  при спешна необходимост, след уточняване с началник хирургично отделение се явявал в друг ден от седмицата.

Пострадалата П. С. Д. на 59 години живеела в село Г., община С., обл. С., заедно със съпруга си - свидетеля Г.Д.Д.. От брака си имат две деца - свидетелите Д.Г.Д. и С.Г.Д.. През 2011 година пострадалата имала здравословен проблем — рак на гърдата, което наложило ампутация на лявата млечна жлеза в МБАЛ“Т. Б. - С.“ гр.С.. При проведените в последствие изследвания било установено, че няма усложнения след проведеното оперативно и медикаментозно лечение./епикриза от МБАЛ „Т.”- л.191/

През месец януари 2013 година пострадалата П. Д. започнала да се оплаква от болки в кръста, парене при  уриниране и наличие на кръв в урината. Това наложило да потърси медицинска помощ в „МБАЛ - С.“ ЕООД, където била заведена от дъщеря си-св. Д.. Приели я във Вътрешно отделение на Б.та на 30.01.2013година, където престояла около една седмица. Били й направени необходимите изследвания, включително и скенер /записан на диск/. От извършените изследвания се установило, че пострадалата има карцином на левия бъбрек.Още при поява на първите симптоми на заболяването през м. януари дъщерята на П. Д. – свид. Д.Д. споделила за проблема с майка и на св. Л.Д.- лекар –ординатор в Хирургично отделение на МБАЛ- С..Двете били много близки приятелки от 2008/2009г., когато се запознали и установили, че са от едно и също населено място- с. Г. и са учили в едно и също училище. От тогава имали чести контакти, св. Д. канела Д. на кафе в Б.та, или двете се срещали и разговаряли дълго в болничното заведение по време на нощните дежурства на Д., когато Д. се налагало да изчаква сина си, за да го прибере след посещения на дискотека през нощта.Според показанията на свидетелите/ Б., С.Д., Г.Д./ Д. била чест гост в жилището на Д., на практика присъствала на всички семейни тържества и празници, лично се познавала с пострадалата П. Д., към която се обръщала с „Лельо П.”.Пострадалата била привързана към св. Л.Д. и винаги се стараела да я посреща в дома си както подобава и да приготвя в нейна чест и да и предлага любимите и ястия. На практика почти всички семейни проблеми,  и всички здравословни проблеми на членовете на семейството си, св. Д. обсъждала със св. Л.Д., на която имала безрезервно доверие като лекар-специалист и човек.Така, когато св. Д. описала на св. Д. проблема на майка си, че се касае за тежко заболяване –установената чрез изследванията туморна малформация в левия бъбрек, която налага специфично лечение, което не би могло да се приложи във вътрешно отделение /нефрология/ на МБАЛ С., поради което П. Д. е изписана с насочване към специалист-уролог, и колебанието си –към коя от болниците в гр. С. да се насочи с цел да получи най-добри медицински грижи и най- ефикасно лечение. В този момент св.Д. посъветвала приятелката си с думите „Хайде престанете с тези Софийски болници, престани с тези софийски лекари, само ви обират парите” /пок.св. Д. в с.з. л.78-79/визирайки предходното лечение на Д., проведено в”Т.”/ и и предложила „дай я при нас на осмия етаж в хирургията при мен и при доктора” като добавила : „Докторът е много добър, той може да направи абсолютно всичко, не се притеснявай спри да ревеш”и за да мотивира Д. да настани майка си в  ХО на болничното заведение, където работела, Д. използвала неоспорим аргумент:”Стига с тази С., тук /в МБАЛ С./ ще бъде първа, там винаги ще е последна” като я уведомила, че същата вечер шефът и –подсъдимият Г. ще бъде на смяна и биха могли да разговарят, като междувременно предприела действия и настанила пациентката Д. в ХО на МБАЛ- С., находящо се на осми етаж в болничната сграда.

 В Б.та в град С. били  проведени две срещи между близките на пострадалата, дъщеря й и сестра й - свидетелката З.С.Б. от една страна и бъдещите оператори подсъдимият Г. и  свидетелката Л.И.Д. - ординатор в „Хирургично отделение“. Пострадалата присъствала само на първата среща. На посочената среща от страна на лекарите било пояснено на свидетелите, че се касае за карцином на ляв бъбрек, което заболяване налага оперативна интервенция, с цел отстраняване на карцинома. На свидетелите било обяснено от обвиняемия Г. здравословното състояние на пострадалата, необходимостта от оперативна интервенция, както и възможността да бъде лекувана в Б.та в С.. Подсъдимият Г. разяснил на свидетелите, че може да направи такава операция без проблем, правил го е и друг път. Уверил ги е, че в оперативният екип ще бъде включен консултантът на Б.та по хирургия — свидетеля Г.К.К., поради което  и оперативната интервенция била насрочена за ден –сряда –ден от седмицата, в който по принцип К. посещавал болничното заведение. Уверил ги е с.т., че операцията ще протече гладко и болната ще бъде излекувана „Има бъбрек, има проблем, няма бъбрек няма проблем”./пок.св. Д. пред съда/.Когато св. Б. го запитала изрично какви са рисковете и могат ли да се очакват усложнения подсъдимият я контрирал с репликата „Спокойно госпожо, аз не оставям след себе си инвалиди”, като обяснил, че се очаква здравият бъбрек-десния , изцяло да поеме функцията на отстранения.Така и св. Д., в показанията си признава, че не   е  предупредила близките на пациентката за възможни усложнения и рискове от операцията, защото според пок.св. Д. в с.з. – л.281 и л.283 на делото, такива не са се очаквали предварително, на базата на проведените изследвания :” Относно оперативната интервенция и как ще функционира отделителната и система не съм обяснила, защото  отделителната и система функционираше и не се очакваше абсолютно никаква аномалия…”Изслушвайки изложеното от подсъдимия, подкрепено и от свидетелката Д., пострадалата и близките и взели единодушно решение, че не е необходимо пострадалата да посещава лечебно заведение в град С. за посочената операция, след като същата би могло да бъде изпълнена и в Б.та в град С., което от свое страна води до по-малко неудобства за роднините на пострадалата и за самата нея, свързани с пътуване и съответно- обгрижването й и където според уверенията на св.Д. ще получи по-качествено лечение и най-вече-грижи.

 

На 04.02.201Зг. пострадалата била изписана от Вътрешно отделение на МБАЛ - С., за което й била издадена епикриза по ИЗ № 814/67, с окончателна диагноза Нефролитиазис синитра; КП - 74 консервативно лечение на продължителна бъбречна колика; придружаващи заболявания: Хематурия, Ту на ляв бъбрек. В епикризата е описано, че няма усложнения, изписва се с подобрение и се насочва към Уролог, Хирург за оперативно лечение, ОДОЗ, ПКК на ВО и нефролог в амбулаторни условия за контрол и наблюдение.

На следващият ден - 05.02.2013г., по инициатива на св.Л. Д. и със съгласието на близките, пострадалата била приета в „Хирургично отделение“ на МБАЛ - С.. Първата сряда от престоя на пострадалата в Б.та свидетеля К. не бил в Б.та и оперативната интервенция не била планувана. На следващата седмица, след подготовка и извършени изследвания оперативната интервенция на пострадалата Д. била планувана за 13.02.2013г. Предния ден доктор Г. и д-р Д. уведомили свидетеля доктор И.М.Х. - анестезиолог, че има планова операция - нефректомия. Той от своя страна назначил изследвания на пострадалата, с оглед преценка предстоящата анестезия. Относно изследвания, касаещи самата оперативна интервенция, както и разчитането им, доктор Г. му обяснил, че са изготвени и разчетени. За провеждане на посочената оперативна интервенция не бил уведомен свидетеля И.Д. - уролог при МБАЛ С., нито пък са му предоставени за мнение резултатите от проведените изследвания на пациентката, тъй като същия бил в платен годишен отпуск, като той не се е запознавал и с медицинската документация на болната /в противен случай решението му е категорично, че не би дал съгласие такава сложна операция да бъде извършена в болничното заведение в град С./. В показанията си в с.з. същият акцентира на необходимостта от екип от уролози, за провеждане на нефректомия”сам човек /уролог/ трудно се справя” пок.св. на л.312 от делото. Състоянието на пациентката не е консултирано и със свидетеля Г.К., нито пък същият е поканен да вземе участие в оперативната интервенция /според показанията му в с.з. „неговата лична преценка е била такава” –на подсъдимия в качеството му на оператор и завеждащ ХО/, видно както от свидетелските им показания, така и от приложената медицинска документация.

На 13.02.2013г. на смяна били свидетелите - доктор Д. - хирург и доктор К.А.С. - хирург. Последният от своя страна отивайки на работа погледнал ежедневния график на отделението и констатирал, че има планирана операция — нефректомия, в която той следва да участва като първи асистент. Той не е бил запознат с медицинската документация на пациентката, тъй като при планирана операция предварително е трябвало да бъде направено обсъждане и след това да се вземе решение за операция, като самия той на такова обсъждане не присъствал.В показанията си свид. Д. признава, че целият оперативен екип не се е събирал предварително, за да обсъжда изследванията, състоянието на пациентката и евентуално негативно развитие на предстоящата операция, която само била споменавана в ежедневните рапорти между нея и подсъдимия като планирана за 13.02.  На инкриминираната дата 13.02. 2013г. операцията започнала в екип състоящ се от оператор - обвиняемият д-р Г., първи асистент - свидетеля д-р С., втори асистент - свидетеля доктор Д. и анестезиолог - свидетеля д-р Х.. Други лекари, включително и специалист - уролог не присъствали. След като направил разрез обвиняемият нагласил екартьорите на д-р С., който стоял до оператора, в гръб на пациентката и на д-р Д., която стояла пред тялото на пострадалата. Двамата лекари следвало с помощта на екартьорите да държат раната отворена, тоест да правят „поле на оператора“, за да може той спокойно да работи. В хода на операцията било установено, че левия бъбрек на пациентката е с двойно хранене и двоен уретер, а с.т.,че е с необичайно големи размери, което представлява вид аномалия, за което по-късно от гледна точка на експертните заключения се установява, че в действителност се касае за т.нар. подковообразен бъбрек –страстване на двата бъбрека –ляв и десен в долните им краища.Подсъдимият, в качеството си на оператор, премахнал увредената от тумора лява част, като запазил  малка част от десния бъбрек-бъбречна тъкан, към която обаче били лигирани /прекъснати/ кръвоносните съдове, като не си дал сметка, а и не притежавал необходимата квалификация на уролог за да изгради тази преценка, че при така осъществената лигатура тъканите, лишени от кръвоснабдяване съществува опасност да некротизират. По време на интервенцията настъпило  кървене, което бързо било овладяно с две геласпонови гъбички, но поради кървенето паднало кръвното налягане на пациентката, което от своя страна бързо било овладяно от свидетеля доктор Х., чрез кръвопреливане. Операцията приключила без други усложнения, според оперативен протокол № 61/13.02.2013г. от подсъдимия Г.. В него е отразено, че левия бъбрек е премахнат. Никъде в документацията не е отразено, че е отстранен и десния бъбрек.

След приключване на оперативната интервенция свидетелката Д.Д. разговаряла с подсъдимия Г. за проведената операция. Той я уверил че въпреки, че била тежка операция, „технически” е проведена успешно. Обяснил, че е отстранил левия бъбрек, но не споменал нищо за десния.

След оперативната интервенция пострадалата дошла в съзнание, но изпитвала силни болки и била настанена в „ОАИЛ“ - отделение по анестезия, реанимация и интензивно лечение на МБАЛ С.. Веднага след операцията пациентката отделила около 300 мл. урина, което било „остатъчна урина“ по пикочните канали. На следващия ден след операцията били направени контролни изследвания от лекуващия лекар доктор Х.. Същите показали анемичен синдром - хемоглобина бил 60, което наложило кръвопреливане на два сака кръв. Същият ден пациентката не отделила урина, на третия ден също не отделяла. Това обстоятелство притеснило доктор Х., тъй като неотделянето на урина не е характерно за след оперативен период. Той уведомил доктор Г. за състоянието на пациентката веднага. Бил направен скенер на пациентката, които установил липса както на отстранения ляв бъбрек, така и липса на десен бъбрек, което поставя в невъзможност работата на отделителната система, освен това наличие на СПТ в коремната кухина и изливи в белите дробове двустранно. Поради това обстоятелство пациентката спешно трябвало да бъде поставена на диализа и едновременно с това- на апарат за белодробна вентилация.

В следоперативния период свидетелката Д.Д. била силно притеснена за състоянието на майка си, тъй като й правело впечатление, че не изглежда добре. При едно от посещенията си в болничното заведение тя провела разговор с началника на отделението по реанимация - свидетеля доктор Б.Н.Ф., който обяснил, че здравословното състояние на майка й не е добро, не отделя урина което налага хемодиализа, освен това е необходимо да бъде преместена спешно в болнично заведение в гр. С., където едновременно да има възможност за хемодиализа и белодробна вентилация, поради находката на СПТ в белите дробове /пок.св. Ф. в с.з./. Според същите показания се установява, че свидетелят при разчитане на проведените образни изследвания проведени следоперативно е констатирал визуализиране на остатъчен бъбрек-пок. в с.з. на л.310 от делото Свидетелката Д. се срещнала с управителя на Б.та — свидетелката К.А. К. и обяснила за тежкото здравословно състояние на майка си, молейки за помощ. Свидетелката К. провела разговор с лекуващия оператор доктор Г., информирала се за състоянието на пациентката и било взето решение незабавно да бъде транспортирана във ВМА С., предвид тежкото й състояние. Подсъдимият Г. издал етапна епикриза на пациентката по ИЗ 944/05.02.2013г., в която е описана анамнеза, статус изследванията, хода на лечение и окончателната диагноза — състояние след левостранна нефректомия по повод тумор на левия бъбрек. Анурия. ХБН IV степен. Тежка вторична анемия. Състояние след ампутация на лявата млечна жлеза по повод карцином. С линейка на МБАЛ С. пациентката била откарана и настанена във „В.“ С..

Във В. - Клиника по обща урология пострадалата Д. била приета на 15.02.2013г. в увредено, тежко състояние, като лекарите констатирали несъответствие между състоянието на пострадалата и описаното в етапната епикриза, което споделили с дъщеря й. Последвало лечение, включително и оперативно отстраняване на некротичната  бъбречна тъкан, хемодиализа, реанимационни и консерванивно лечение, както и стабилизиране на общото състояние. Пострадалата Д. била изписана, с подобрение от отделението на 19.03.2013г., като й е издадена епикриза ЛИЗ № 4932/2013г. и е насочена към отделение по нефрология към МБАЛ С.. Близките на пострадалата решили, че няма да връщат майка си в Б.та в С. и я настанили в хоспис към Б. Т. С., където да бъде под постоянно наблюдение и да е в близост до отделението на Б.та за хемодиализа. На 10.04.2013г. П. Д. починала.

Близките на пострадалата придвижили тялото на майка си до КСМД С. и пожелали да бъде извършена аутопсия на тялото.

Видно от заключението на изисканата и приложена по делото съдебномедицинска експертиза на труп № 295/13г. на съдебни лекари при КСМД С., при огледа, аутопсията и допълнителните изследвания на трупа на П. Д. са установени: състояние след левостранна нефректомия, перитонит, пневмония с плевропневмония в дясно, метастази от светло клетъчен карцином по перитонеума, метастаза в гръдната кост, кръвен застой във вътрешните органи, дистрофия на черния дроб, некрози и кръвоизливи в двата надбъбрека, гнойно възпаление в обл.та на оперативния разрез, състояние след ампутация на лявата млечна жлеза, състояние след хемодиализа. В експертизата е отразено, че не е намерен бъбрек в дясно на обичайното му място. Вещите лица посочват, че причината за смъртта е перитонит с двустранна бронхопневмония и инфекциозни разсейки в паренхимните органи, довели до обща бактериална интоксикация на организма.

Децата на пострадалата свидетелите Д.Г.Д. и С.Г.Д.  сезирали Прокуратурата за извършено престъпление, след извършената аутопсия на майка им. Въпреки, че още първоначалния скенер показал, че при оперативната интервенция извършена от обвиняемия Г. са отстранени и двата бъбрека, едва след аутопсията близките преценили, че следва да бъде сезирана прокуратурата за случая, като преди това още сезирали управителя на лечебното заведение свидетелката К..*** и извършена от Изпълнителна агенция „Медицински отдит - Дирекция „Контрол на медицинските дейности“ проверка е образувано досъдебно производство.

По досъдебното производство е назначена и четворна съдебномедицинска експертиза, която след запознаване с цялостната медицинската документация и свидетелските показания по случая описва последователно състоянието на П. Д. от приемането й във вътрешно отделение на МБАЛ С. до настъпване на смъртта й.

Експертизата сочи, че във Вътрешно отделение на МБАЛ С. са извършени необходимите изследвания, поставена е диагноза и е проведено консервативно лечение в пълен обем за стабилизиране на състоянието на пациента. В конкретния случай незабавни и спешни са били действията по поставяне на правилната диагноза /установяване източника на кървене/ и за овладяване на болковия синдром и кървенето от уринарния тракт. Извършени са необходимите диагностични процедури и е проведено необходимото лечение. Установено е заболяване, подлежащо на оперативно лечение, което не е от възможностите на отделението и пациентката правилно е насочена за последващо лечение от специалист уролог. След приема в хирургично отделение, за нуждите на оперативното лечение са проведени отново инструментални изследвания — ехография на коремни органи и рентгенография на корема, включително и рентгенография с контраст за изследване на функцията на бъбреците, както и във връзка с установяване на засягането на бъбрека от туморния процес. При тези изследвания не са били установени данни за анатомични аномалии на бъбреците.Извършени са предоперативни консултации с анестезиолог и терапевт във връзка с предстоящата оперативна интервенция за преценка на оперативния риск. На 13.02.2013 г. е предприето оперативно лечение нефректомия на левия бъбрек, при което установена аномалия на левия бъбрек, определено като двойно кръвоснабдяване на бъбрека, наличие на двоен уретер и допълнителен хилус. По време на операцията започва дифузно кървене в обл.та на ложето на левия бъбрек в долния му полюс, овладяно интраоперативно с геласпонова гъба и тампонада. От оперативния протокол е видно, че операцията е извършена от д-р Ст. Г.-оператор, д-р Кр. С. - асистент и д-р Д.- асистент. Следоперативния период протича затегнато, с постепенно влошаване на пациентката до анурия /неотделяне на урина/ и същата е преведена за лечение във В. гр. С..

Експертизата сочи, че за извършената планова оперативна интервенция не са намерени данни за болестни състояния, застрашаващи живота на Д., налагащи извършване на операцията в условията на спешност. Не е намерена документирана консултация със специалист уролог.

След запознаване с образните изследвания, извършени предоперативно и по-конкретно - предоставения скенер с контраст на коремни органи експертизата счита, че са налице сигурни данни за наличие на анатомична аномалия на бъбреците, изразяваща се в т. нар. подковообразен бъбрек със спояване в долните полюси на бъбреците. От предоставеното изследване не може да се направи категоричен извод от колко артерии се кръвоснабдява подковообразния бъбрек поради това, че е заснета отделителната /урографска/ фаза на бъбреците. Тази образна находка категорично е налагала извършване на повторно изследване и заснемане на началната фаза на постъпването на контрастната материя в бъбреците, което е важно за по-нататъшните действия на лекуващите лекари. Необходимо е било задължително да бъде проведена консултация със специалист уролог, както по отношение на заболяването на левия бъбрек, така и по отношение на предстоящата оперативна интервенция.

Съгласно съществуващия  към датата на деянието стандарт по хирургия и урология, такъв вид оперативни интервенции се осъществяват от екип, в състава на който влизат оператор-специалист-уролог и поне един асистент- със специалност урология, а при наличната анатомична аномалия на бъбрека, болната е следвало да бъде насочена към болнично заведение с по-високо ниво на компетентност.

Експертизата е категорична, че при поставената диагноза „тумор на бъбрека” единственото лечение е оперативно с цел отстраняване на туморния процес, а в случая предвид локализацията на тумора, лечението включва и отстраняване на целия бъбрек. В конкретния случай, ако е повторено образното изследване на бъбреците - скенер с контрастна материя, както и ако беше извършена консултация със специалист уролог, нямаше да бъде предприето извършването на оперативната интервенция, поради анатомичната особеност на бъбреците със срастване в долните им полюси и оформяне на подковообразен бъбрек. Видно от стандарта по урология, при данните за съществувалата аномалия на бъбреците за преценката на състоянието на болната е имало възможност и за извършване на други контрастно изследвания с цел прецизиране състоянието на бъбреците.

Вещите лица сочат, че не са установявени животозастрашаващи състояния при болната, налагащи извършването на оперативна интервенция в условия на спешност без консултация със специалист уролог и без повторно провеждане на компютърното изследване на бъбреците. Не са намерени данни, обуславящи непревеждането на пациентката в друго болнично заведение за евентуалното осъществяване на оперативната интервенция. След поставяне на диагнозата „Тумор на бъбрека”, следва извършване на оперативна верифициране на диагнозата и предприемане на химиотерапия и/или лъчетерапия след преценка от онкокомитет.

При карцином на бъбрека правилното терапевтично поведение е извършване на нефректомия /отстраняване на бъбрека, засегнат от туморен процес/ при условието, че другия бъбрек е в състояние да поеме функциите на оперативно отстранения орган. Тази оперативна интервенция следва да бъде извършена в специализирана урологична клиника и след провеждане на определени изследвания за установяване на годността на другия бъбрек да поеме функциите на евентуално отстранения бъбрек със злокачествено образувание.

Във връзка с предприемане на оперативната интервенция при туморни процеси на бъбреците, следва да се извършат образни изследвания за преценка обема на предстоящата интервенция. Тези изследвания са КТ-изследване /скенер/ както на бъбреците, така и на останалите органи за търсене на метастази, венозна урография за преценка на анатомичните и функционалните особености на бъбреците, рентгенография на коремни органи и гръден кош, евентуално допълнително ангиографско изследване и контрастно ретроградно рентгенографско изследване на уретерите и пиелона с цел прецизиране на анатомичните особености на отделителната система и преценка за последващите действия и процедури. Във връзка с извършване на тези изследвания и евнетуалната необходимост от тях или други допълнителни изследвания, се извършва консултация със специалист уролог.

При решение за предприемане на оперативна интервенция, се извършват консултации със съответни специалисти във връзка със съпътстващи заболявания, както и със специалист анестезиолог за преценка на анестезиологичния риск и евентуална предоперативна подготовка.

Експертите посочват, че в конкретния случай са извършени следните изследвания и консултации: рентгенография на гръден кош и корем, скенер на корем, венозна урография, консултация с терапевт и аенстезиолог. Не е извършена консултация с уролог. Такава консултация е задължителна предоперативно, а при наличните изследвания би довела до установяване на анатомичната аномалия и предприемане на разширяване на обема на предоперативните изследвания и евентуално преоценка на нуждата от предстоящата оперативна интервенция.

Оперативната интервенция е извършена без участие на специалист уролог, чието задължително присъствие като оператор се определя от стандарта по урология. Нефректомията е оперативна интервенция от групата операции с много голям обем и се извършват само в здравни заведения от трето ниво на компетентност по урология.

Експертизата посочва, че неизвършването на консултация със специалист уролог и участието на такъв специалист като оператор в оперативния екип е в пряка причинна връзка с настъпилият вредоносен резултат. Участието на такъв специалист в диагностичния и лечебния процес би довела до установяване на анатомичната аномалия преди интервенцията и евентуално би довела до преоценка на лечебните мероприятия, които биха предприели медицинските лица. Липсата на консултация със специалист уролог и липсата на оператор уролог в оперативния екип е нарушение на Стандарта по урология. Тази липса обективно е обусловила осъществяването на оперативната интервенция по начина, описан по-горе, в зависимост от който е причинено общото увредено състояние на пациентката и е застрашен животът и, което пък  е в пряка причинна връзка с настъпилата смърт на 10.04.2013г.

Видно от правилника на МБАЛ С. следва да са били налице организационни и материално-технически условия за извършване на хирургична и урологична дейност за второ ниво на компетентност.

Експертизата отбелязва, че нефректомията е оперативна интервенция, която съгласно стандарта по урология, следва да бъде  извършвана в болнично заведение с трето ниво на компетентност за урология.

Заключението на експертизата сочи, че в конкретния случай се установява нарушение на: „Общ медицински стандарт по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна хирургия и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия“ в частта, касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция нефректомия Раздел Първи, IV Организация на работа по приема и лечението на пациенти в хирургична структура, 2 Предоперативен период- т. 2.1.4.4. и 2.1.4.5.; VIII Стандарти за интердисциплинарни консултации и обем на диагностичните и хирургичните дейности, 1. Интердисциплинарни консултации-т.1.1.2.6. и 1.2.З.5.; 3. Обем на хирургичната дейност- т.3.1.4.2 и 3.3. /разрешен обем на хирургична дейност в съответствие с нивото на лечебното заведение, в което се намира хирургичната структура в частта на т. 3.3.3.2; -Медицински стандарт „Урология“, в частта касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция и състава на екипа, извършил интервенцията нефректомия, която се определя като много голяма оперативна интервенция, изискваща екип от оператор уролог и поне един асистент със специалност урология съгласно таблица към т. 12 на Раздел А, т. 3.3. на Раздел А-много големи интервенции се извършват в лечебни заведения трето ниво на компетентност; III Изисквания за изпълнение на дейността в лечебни заведения за болнична помощ т.2.1.5.2 и т.2.1.7.;Съгласно Длъжностна характеристика на лекар, началник на хирургично отделение, IV Задължения и отговорности, т. 2 задължение на началника на хирургично отделение е медицинската дейност на отделението да бъде съобразена със съответните стандарти. Съгласно Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ С. ЕООД, Глава трета чл. 26 /3/ Хирургично отделение е Второ ниво на компетентност; Глава първа чл. 9 /1/ -Управителя решава всички въпроси, свързани с осъществяване на предмета на дейност, сключва договори с работниците и служителите, чл.11 /3/ Управителя ръководи и отговаря за цялостната дейност на Б.та.

Не може да се приеме, че са нарушени Правилата за добрата медицинска практика, поради това, че същите са приети след извършване на оперативната интервензия в МБАЛ С..

Въз основа на всички приложени медицински документи към досъдебното производство и преди всичко от резултатите от извършената съдебно-медицинска аутопсия вещите лица приемат ,че непосредствената причина за смъртта на П. С. Д. е гнойно възпаление на коремницата /перитонит/ в комбинация с двустранна брохопневмония /вкл. плевропневмония дясно/, както и бактериални разсейки в паренхимните органи /сепсис/, довели до обща бактериална интоксикация на организма.

Източник на тази бактериална инфекция във конкретния случай е  остатъчната част от дясната половина на подковообразния бъбрек, запазена при оперативната интервенция, която е некотизирала, загноила и по кръвен път е довела до разсейването на инфекциозния процес в организма. Определено благоприятстващ фактор е терена на който се развива тази инфекция, а именно интокикацията с азотни продукти в резултат на липсата на бъбреци и тяхната функция.

Извършената оперативна интервениця е в пряка причинно- следствена връзка с настъпилата смърт. Отстраняването на част от подковообразния бъбрек с лигиране на съдовете, хранещи бъбречната тъкан и на уретерите, чрез които се отделя образувана урина е довело до некроза на остатъка от дясната част на бъбрека и отпадане на функцията на отделителната система. Това е причинило натрупване на азотни тела от обмяната и допълнително увреждане на организма като цяло. Загубата на отделителната функция на бъбреците е била частично компенсирана от извършената в последствие хемодиализа.

На практика извършената оперативна интервенция е довела до отстраняването и на двата бъбрека на болната. Нашия НК не предвижда такава възможност за чифтния орган бъбрек, поради което резултата от извършената хирургична интервенция следва да бъде преценена като ПОСТОЯННО ОБЩО РАЗСТРОЙСТВО НА ЗДАВЕТО ОПАСНО ЗА ЖИВОТА.

Експертизата е категорична, че извършената оперативна интервенция е в пряка връзка с настъпилия вредоносен резултат.

Видно от медицинските документи, П. С. Д. е имала две злокачествени заболявания. По повод рака на млечната жлеза през 2011 г. е направена левостранна мамектомия. По време на аутопсията са откриват метастази от светлоклетъчен карцином, отговарящи на рака на бъбрека. В конкретния случай тези метастази нямат пряко отношение към настъпването на смъртта, но в прогностичен аспект са израз на бързо развитие на раковото заболяване и естествено с неблагоприятен изход.

Във В. гр. С. П. Д. е приета в значително увредено здравословно състояние, с анурия /липса на отделяне на урина/ и интоксикация от натрупване на азотни продукти от обмяната на веществата и с некроза на тъканите в обл.та на оперативното поле и некроза на остатъка от подковообразния бъбрек. Последвало е лечение - оперативно отстраняване на некротичните тъкани, хемодиализа, реанимационно и консервативно лечение и стабилизиране на общото състояние. Поради изчерпване на възможностите за лечение и след стабилизиране на състоянието, болната е преместена в хоспис с възможности за интензивни грижи и хемодиализа, където настъпва неблагоприятния изход. Не са установени пропуски в провеждане на лечебно-диагностичния процес по време на престоя на Д. във В. гр. С..

В хода на съдебното дирене отново е поставен въпросът дали наличното онкологично заболяване е причина за смъртта на пациентката,  като е назначена комплексна съдебно- медицинска експертиза, в състава на която са включени съдебни лекари, уролог, специалист-образна диагностика и онколог. В заключението си депозирано на л.256-259 от делото, експертите по категоричен начин заключават, че онкологичното заболяване карцином на бъбрека не е причина за настъпилата смърт, въпреки, че същият е бил в доста напреднал стадии с далечни метастази,което само по себе си е с лоша прогноза и предопределя неблагоприятен изход.

От гледна точка на  експертното изследване от заключението на значително по-широкоспектърната като участващи в нея специалисти експертиза се установява още: Обема на  извършената операция  нефректомия е правилно преценен, с оглед на големината на туморната формация -/диаметър на тумора 7-8 см, ангажиращ почти целия паренхим.

В конкретния случай се касае за аномалия на бъбреците, определена като подковообразен бъбрек, което не изключва извършването на оперативна интервенция за отстраняване на тумора с част от бъбрека или  целия бъбрек, което обаче е следвало да бъде извършено след предварителна преценка на пациента, относно последващите процедури и интервенции във връзка с такова радикално лечение.Предвид данните за предшестващо онкологично заболяване в периода по- малък от 5 годишна ремисия, в случая е следвало да бъде извършено и допълнително изследване за търсене на метастази както от старото, така и от новооткритото онкологично заболяване.Основният пропуск в конкретния случай се състои в това, че  пациентката не е консултирана със специалист-уролог, както и че специалист-уролог не е присъствал на оперативната интервенция.

Съдът се доверява изцяло и приема констатациите на мнозинството от експертизата  и не приема за достоверно и компетентно изготвено особеното мнение на члена на експертизата проф. П. /уролог/. Същият, при предходното заключение, по комплексната експертиза, в която е участвал е изразил становище, че при пациентката П. Д. е била налична аномалията –подковообразен бъбрек,което понастоящем отрича. При произнасянето си по втората изготвена експертиза същият категорично се разграничава не само от мнението на мнозинството, но и от предходното си становище.При приемане на първоначалното заключение, инкорпорирано на л.109,т.1 от ДП, в съдебно заседание на 21.06.2017г., обясненията които е дал за противоречивото си становище са изцяло лишени от логика и убедителност, като признава, че е формирал две напълно противоположни, изключващи се взаимно становища, същият обяснява, че причината за това е, че в хода на досъдебното производство при формиране на заключението си не се е бил запознал с релевантната за същото медицинска документация, запитан от съда, дали и понастоящем /при изготвяне на второто по време заключение/ е запознат със същата, вещото лице П. отговаря отрицателно./разпита на л.398 от делото/

Становището на мнозинството от експертизата, а именно, че е налице аномалия –подковообразен бъбрек се подкрепя от гласните доказателства, т.напр. пок.св. Д. Д., която възпроизвежда коментара на свид. Д. след операцията, която и е споделила че слава Богу се е оказало голям бъбрек, а не голям тумор.Такива признания се срещат непосредствено при разпита на свид. Д. същата обяснява,че при разчитане на предоперативните изследвания лично тя е забелязала 2 бъбрека –отляво и отдясно /л.281-3/, а при разчитане  следоперативните изследвания: „то се вижда тумор малко остатък от бъбречна тъкан” /л.287 от делото/.В приобщените и показания от досъдебното производство по реда на чл.28 НПК на л.92,т.1  дословно е казала:”на същите резултати от скенера се виждаше, че десният бъбрек си е на мястото и е с нормални размери…”.

Според показанията на свид. И.Х. отстраняването и на двата бъбрека със запазване на минимална част от бъбречната тъкан води до установеното на контролния скенер излив на кръв и течности в коремната кухина, довело до масивна кръвозагуба и анемичен синдром, наложил кръвопреливане на още две банки кръв на следващия ден след операцията, на фона на липсата на бъбречна функция, която да елиминира токсичните вещества, извеждайки ги вън от организма, на контролния скенер се забелязва излив на течности не само в коремната кухина, но и излив в  белите дробове двустранно, последното е обусловило развитие на масивна белодробна пневмония вдясно, установено от аутопсинония протокол, коментиран от заключението на вещите лица –съдебни медици И. и Т..

Съдът не кредитира пок.св. Д., в частта, им в която отрича приятелските си отношения с пострадалата, с нейната дъщеря свид. Д. Д. и със семейството  на пострадалата, както и посредническата  и дейност да бъде извършена операцията именно в МБАЛ С. и точно от подсъдимия- започнала с уговарянето на свид. Д. и уреждане на двукратните срещи между близките на пострадалата и подсъдимия, при които срещи същата ги уверявала в доказания професионализъм на подсъдимия, както и от успешния,         благоприятния изход от операцията за тяхната близка –П. Д., под въздействието на което и предвид авторитета на подсъдимия и доверието в Д., било взето решението в .Както и в частта от показанията на свидетелката, в която премълчава вида на аномалията на Д., както и да е снимала отстранения подковообразен бъбрек с мобилния си телефон след операцията и да е показвала образа на отпрепарирания орган на близките.Налице са съществени противоречия между показанията на тази свидетелка и показанията на свидетелите- Б., Д.Д., С.Д., както и вътрешни противоречия в показанията на самата свидетелка-коментирането по-горе признание, че е констатирала наличието на десен бъбрек, само липсата на достатъчна резолюция и яснота на предоперативното изследване,както и липсата и на компетентност, непритежавайки специалност в обл.та на урологията е попречила на свидетелката да забележи и да диагностицира аномалията срастването на двата бъбрека в долните им полюси към гръбначния стълб.

В тази част, показанията на свидетелката са неистинни и представляват опит да бъде обслужена защитната позиция на подсъдимия.В действителност част от тези показания се конфронтират и с обясненията на подсъдимия, в частта им в която той признава, че в предоперативните изследвания /в т.ч. и изготвените от ВО/на П. Д. се визуализирал десен бъбрек и функция на такъв.

Според пок.св. Х. ***. на  21.06.2017г. „В образното изследване от 7.02. съм отбелязал, че локализацията на бъбрека е с променена тракция –избутване медиално към гръбначния стълб, т.е левият бъбрек е избутан към средата- към гръбначния стълб. Десният бъбрек си е на място…Заключил съм, че причината за липса на бъбрека на типичното му място е туморната формация”.

Липсата на прецизно предоперативно изследване на състоянието на болната и на анатомичните особености на отделителната система, проведено от лекар с придобита специалност „Урология”, се установява и от показанията на другия рентгенолог РО –МБАЛ С. – свидетелят Ч.Г..В съдебно заседание той обяснява, че обемът и видът на рентгелогичното изследване се определя и се възлага от лекуващия лекар/лекарски екип в съответното отделение, в случая лекарят-оператор- подсъдимия Г..Изготвените изследвания се коментират от рентгенолога- т.нар. ренгетгелогично разчитане на изследванията, които се връщат обратно на лекуващия лекар, който единствен е компетентен да прецени дали информацията, съдържаща се в изследването и в неговото разчитане е достатъчна за прецизно диагностициране на пациента или дали се налагат други, по-подробни изследвания и какви по вид, като се прави следващо назначение.В Б.та съществува практика за съвместно разчитане на изследванията и коментар от страна на рентгенолога на същите в присъствието на лекуващия лекар.Но дотолкова, доколкото това се прави , инициативата за такава съвместна диагностична консултация може да изхожда единствено и само от лекуващия лекар. В конкретния случай, когато се касае за отделителна система- анатомични особености и функциониране, за да бъде прецизно рентгенологичното изследване трябва да се направи с вкарване на контрастно вещество в организма на пациента, венозна урография- т.нар. „цветна снимка”.В случай, че се касае за анатомични аномалии, които не биха могли да бъдат прецизно идентифицирани и изследване по този начин, съществува възможност за още по-прецизно изследване, което същевременно е и по- безвредно за пациента- ядрено магнитен резонанс.С такава апаратура МБАЛ –С. не разполага, поради мащабите  и нивото на болничното заведение и на конкретното РО, но пък е честа практиката такива пациенти да се изпращат за извършване на изследване посредством ЯМР в лечебните заведения с по-високо ниво на компетентност в гр. С..Всичко зависи от волята на лекуващия лекар/ респ.оперативният екип, в чийто прерогативи единствено е преценката и назначението на такова изследване, а не на работещите в РО  рентгенолози.

В зависимост от изложеното по-горе се установява, че подсъдимият, като лекуващ лекар, в случай, че притежаваше необходимата компетентност в обл.та на урологията, обективно  е разполагал с възможности за прецизна диагностика на състоянието на пациентката П. Д. в предоперативния период- за повтаряне на изследването, за съвместно разчитане  заедно с рентгенолога, за назначаване на по- прецизно изследване, в т.ч. и в болнично заведение от по- високо ниво /съответстващо на обема сложността на оперативната интервенция, която предстои/ и като не е предприел надлежните действия в тази насока, същият е проявил небрежност-немарливо изпълнение на лекарските си задължения, и е предпоставил неблагоприятния изход от интервенцията- нефректомия, лишавайки се от предварителна подробна информация за действителното състояние анатомични особености на пациентката.Тези пропуски не биха били допуснати, ако предварителната диагностична дейност беше осъществена от лекар с необходимата компетентност, с призната специалност „Урология”

Пред съда, в с.з. от 4.10. 2017г. подсъдимият обяснява, че присъствието на уролога – д-р Д. в МБАЛ –С. е само формално, с оглед на изискванията на клиничните пътеки и с цел на болничното заведение да бъдат отпуснати средства от здравната каса, по клинични пътеки, касаещи урология. Твърди, че е запознат с изискванията на закона за определяне на най- високо ниво на компетентност на болничното заведение, при което се разрешава извършването на нефректомия- изискване за наличие на поне двама уролози и четирима хирурзи със специалност и че МБАЛ- С. не разполага с такива специалисти.Едновременно с това твърди, че е разрешил и допуснал на своя отговорност операцията да се извърши именно в МБАЛ –С. и без да бъде ръководена и дори без участието на уролог /буквално – дори да беше включен д-р Д.  в оперативния екип, това включване би могло да бъде само документално, формално, а той- подсъдимия по никакъв начин не би му разрешил да извърши операцията/.С това си поведение същият е допуснал пренебрегване важността на нормативни изисквания, с които е бил добре запознат и подценяване на  последиците от неспазването им, като в същото време е надценил собствените си възможности, като лице, което не притежава необходимите познания и способности в обл.та на урологията, непритежавайки такава специалност и на болничното заведение , в което работи. По този начин е допусната престъпна небрежност под формата на немарливо отношение към задълженията на лекар,/в обл., криеща висок риск за човешкото здраве/ които се намират в пряка причинна връзка с тежкия съставомерен резултат- смъртта на пострадалата.

 

П Р А В Н А  К В А Л И Ф И К А Ц И Я

 

По описания начин, като на  13.02.2013 год. в гр. С., обл.С., в "Хирургично отделение" на "МБАЛ С." ЕООД гр.С., като лекар - Началник "Хирургично отделение" към "МБАЛ-С." ЕООД, гр.С., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност - упражняване на лекарска професия - "хирургия", представляваща източник на повишена опасност, е нарушил „Медицински стандарт „Урология"; "Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на „МБАЛ- С.“ ЕООД и длъжностните си задължения съгласно длъжностна характеристика на длъжността лекар - "Началник хирургично отделение", а именно:-Медицински стандарт „Урология", в частта касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция и състава на екипа, извършил интервенцията "нефректомия", която се определя като много голяма оперативна интервенция, изискваща екип от оператор уролог и поне един асистент със специалност "урология", съгласно таблица към т.12 на Раздел "А".

-Раздел "Б", част I, т.3.3 - "Много големи интервенции се извършват в лечебни заведения от трето ниво на компетентност";

-Раздел "Б", част III - "Изисквания за изпълнение на дейността в лечебни заведения за болнична помощ":

-т.2.1.5.2 - "В структури от второ ниво на компетентност работят дипломирани лекари с или без призната специалност. Броят на работещите лекари се определя от ръководството на лечебното заведение и трябва да позволява кадрова обезпеченост за осъществяване на дейностите в урологичната структура. В случаите, при които има самостоятелно обособено урологично отделение, минималният брой специалисти е четирима уролози. Когато дейността се осъществява в хирургическо отделение, минималният брой специалисти е двама уролози. Минималният брой лекари в самостоятелно обособена структура по урология е пет лекари, а в случаите, когато специалността е включена в хирургическо отделение - двама лекари".

-т.2.1.7 - "Оперативните дейности се извършват от урологичен екип, който включва: оператор - ръководител на екипа, асистент /асистенти/ и операционни медицински сестри".

-Съгласно длъжностната характеристика на лекар - "Началник на хирургично отделение", раздел IV - "Задължения и отговорности", т.2 - "Задължение на Началника на хирургично отделение е медицинската дейност на отделението да бъде съобразена със съответните стандарти".

-Съгласно "Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на „МБАЛ - С." ЕООД, глава III, чл.26, т./3/ - "Хирургично отделение е с II /второ/ ниво на компетентност",

като е извършил оперативна интервенция - "левостранна нефректомия" представляваща по обем „много голяма операция", без да има право да я извърши, поради липса на специалност „уролог";  оперативната интервенция е извършил без участие на специалист уролог, чието участие в диагностичния и лечебния процес би довело до установяване на анатомичната аномалия преди интервенцията и би довело до преоценка на лечебните мероприятия, които биха предприели медицинските лица; оперативната интервенция е извършил в здравно заведение без необходимото ниво на компетентност, в резултат на което и поради наличието на анатомична аномалия - /подковообразен бъбрек/, е довело до отстраняване и на двата бъбрека на пострадалата, довело от своя страна до отпадане функцията на отделителната система, и е причинила натрупване на азотни тела от обмяната и допълнително увреждане на организма като цяло, довело до гнойно възпаление на коремницата /перитонит/, в комбинация с двустранна бронхопневмония, както и бактериални разсейки в паренхимните органи /сепсис/, довело до обща бактериална интоксикация на организма, с което е причинил смъртта на П. С. Д. от с. Г., общ. С., обл.С., настъпила на 10.04.2013 год. в МБАЛ „Т. - Б." АД, гр.С..

 Съдът счете, че подсъдимият Г. следва да бъде признат за невиновен и оправдан по повдигнатото обвинение в частта му да е нарушил „Общ медицински стандарт по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично -възстановителна хирургия и естетична хирургия и лицево - челюстна хирургия", а именно:

1.„Общ медицински стандарт по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично - възстановителна хирургия и естетична хирургия и лицево - челюстна хирургия" - в частта, касаеща нивото на компетентност на Б.та и отделението, в което е извършена оперативната интервенция "нефректомия":

-Раздел I, глава IV - "Организация на работа по приема и лечението на пациенти в хирургична структура":

-Част 2 - "Предоперативен период":

-т.2.1.4.4 - "Назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно нехирургическо третиране на заболяването";

-т.2.1.4.5 - "Провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност".

-Глава VIII — "Стандарти за интердисциплинарни консултации и обем на диагностичните и хирургичните дейности":

-Част I - "Интердисциплинарни консултации":

-т.1.1.2.6 — "Задължителни консултации с уролог".

-т. 1.2.3.5 - "Задължителни консултации със специалист по вътрешни болести, по образна диагностика или лекар с друга специалност по профила на заболяването";

-Част III - "Обем на хирургичната дейност":

-т.3.1.4.2 - "Операции с голям обем и голяма сложност, "много голяма" хирургия се осъществяват се в специализирани хирургични клиники / отделения"

-т.3.3 - "Разрешеният обем на хирургична дейност е в съответствие с нивото на лечебното заведение, в което се намира хирургичната структура, което в случая попада в частта на т. 3.3.3.2 -"дейности на второ ниво", предвид разпоредбата на чл.2,ал.2 НК поставяща императивно изискване за прилагане на по-благоприятния закон, тъй като към датата на постановяване на присъдата тези стандарти и правила, запълващи с конкретно съдържание бланкетната правна норма на чл.123,ал.1 НК са отменени, макар и към датата на извършван,е на престъплението да са били в сила и да са създавали задължения за определено поведение за адресатите си  и по-конкретно –за подсъдимия Г. като лекар в ХО, лекуващ лекар и оператор на пациентката П. Д., както и в качеството му на Началник на ХО при МБАЛ- С..

Тези задължителни медицински стандарти в обл.та на хирургията на разработени  и приети на  осн.чл.6, ал.1 ЗЛЗ са били приети с Наредба № 20/23.06.2010г., с последващо преуреждане на същата материя с Наредба № 4 /10.12.2013г. и с Наредба №3 /27.01.2015г. Всички,изброени по-горе наредби са отменени с решения на ВАС  като са обявени за нищожни, като понастоящем отменените правила не се съдържат и нямат аналог в нито един от подзаконовите нормативни актове, които са в сила понастоящем, в т.ч. и Наредба за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ /ПМС №119/22.05.2006г.- ДВ бр.45 от 2.06.2006г. с последващи изменения и допълнения, последно- ДВ бр.22 от 22.03.2016г., в сила от 1.04.2016г. и Наредба № 49 /18.10. 2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят, устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико- социални грижи /обн. ДВ бр.83/ 22.10.2010 г.  с последващи изменения и допълнения, последно- ДВ бр.22 от 22.03.2016г., в сила от 1.04. 2016г.

Тъй като се касае за нормативтни изисквания, строго специфични за урежданата материя съдът е назначил експертиза от три вещи лица – специалист в обл.та на медицинската администрация и здравния мениджмънт,  специалист в обл.та на медицинския одит и контрол по отношение на лечебните заведения и  специалист в обл.та на хирургията, чието заключение е категорично в смисъла, изложен по-горе – за наличие на законодателна празнота в изследваната обл..

Съдът не би могъл да се съгласи и да възприеме като правилно становището на представителя на обвинението, според който , когато се касае за отмяна или промяна на правила от  нормативни актове, уреждащи специфична за дадена обл. материя правилото на чл.2,ал.2 НК не се прилага. За да обоснове това свое становище представителят на СОП се е позовал на  ППВС №1/ 17.01.1983г. по нак.дело № 8 /1982г. Съдът приема обаче, че тази практика със задължителна сила за прилагане от съдилищата е извън обхвата на приложение по настоящия случай –деяние по чл.123,ал.1 НК, тъй като се отнася само и единствено за престъпления по транспорта.Принципът на правна сигурност изисква наказателния закон да няма обратна сила, част от проявлението му представлява забрана за прилагане на по-неблагоприятния или изцяло отменен закон, щом в периода от деянието до постановяване на присъдата е последвала законодателна промяна, която се явява по-благоприятна за подсъдимия.С други думи законодателят е отчел по определен начин необходимостта от по облекчен режим на регулация- по-малко или в по-ниска степен задължения, изисквания и отговорности във връзка с обществена необходимост, продиктувана от динамиката на обществените отношения и развитието им, което задължително следва да намери приложение  при преценка на отговорността на подсъдимия в коментираната по- горе насока.

По този начин, макар и да е допуснал конкретни нарушения, визирани в посочените по- горе подзаконови актове, регламентиращи задължителни стандарти в обл.та „Хирургия”, които същевременно са в причинна връзка с резултата от престъплението, не биха могли да се вменят в отговорност на подсъдимия Г., поради отмяната им.

Същевременно съдът се съгласява със становището на обвинителната власт, за наличие на пряка причинна връзка между немарливото изпълнение на лекарските задължения от страна на подсъдимия и съставомерния резултат, поради това, че  медицинската практика е правно регламентирана дейност, като в нормативни актове са заложени основните правила за осъществяването й. Действията на лекарите следва да се ръководят от тези правила. Не всеки лекар притежаващ специалност „хирургия“ може да извършва всякакъв вид операции в конкретния случай - нефректомия. Затова лекарят от „хирургично отделение“, началник отделение е следвало да предприеме вменените му задължения с длъжностната характеристика, с правилника на здравното заведение. Следвало е при състояние на пациентката, което пряко не е застрашавало живота й да извърши необходимите образни изследвания, отличаващи се с максимална прецизност за преценка обема на предстоящата интервенция и възможността другия бъбрек да поеме функцията и на отстранения такъв, тази преценка е следвало да извърши съвместно с уролог, като сформира задължителния урологичен екип за извършване на операцията ,съгласно стандарта по „Урология”. Изпълнението на това задължение,произнасянето от уролог по предоперативните изследвания, щеше да доведе до установяване на анатомична аномалия и предприемане на разширяване на обема на предоперативните изследвания.  Извършил оперативна интервенция “левостранна нефректомия”, представляваща по обем „много голяма операция“, за която не притежава компетентност и право да я извърши, поради липса на специалност „урология“;  не я е извършил под ръководството на специалист уролог, чието участие в диагностичния и лечебния процес би довело до установяване на анатомичната аномалия преди интервенцията и би довело до преоценка на лечебните мероприятия, които биха предприели медицинските лица; оперативната интервенция е извършил в здравно заведение без необходимото ниво на компетентност, /което пряко се е отразило върху диагностичните възможности предвид липса на диагностична техника /ЯМР/в болничното заведение от второ ниво, в резултат на което, поради наличието на анатомична аномалия - /подковообразен бъбрек/, е довело до отстраняване и на двата бъбрека на пострадалата. В случай, че подсъди,мият не беше надценил собствените си възможности и на лечебното заведение и беше спазил задължителните предписания и забрани нямаше да настъпи описаният тежък съставомерен резултат в резултат на проведената нефректомия- смъртта на пострадалата.

От обективна страна действията на подсъдимия Г. в качеството му на правоспособен лекар, при изпълнение на вменените му задължения с длъжностна характеристика за осъществяване на медицинската дейност на отделението съобразно съответните стандарти, представляваща източник на повишена опасност за живота и здравето на хората, не е изпълнил същите, произтичащи от спецификата на работата му. Подсъдимият  заместил специалиста-уролог в диагностичната дейност за установяване на обективното здравословно състояние на пациентката, като е подценил липсата на компетентност в обл.та на урологията, съставляваща пречка да изгради правилна представа за анатомичните особености на отделителната система на пациентката и съществуващи аномалии, без да сформира урологичен екип,  без да насочи пациентката към болнично заведение с необходимата компетентност и съответно специалист - уролог за продължаване на лечението.  Негово задължение е било не да изземва функции,те на специалист-уролог, а да осигури на пациентката адекватна медицинска помощ от специалисти в обл.та на урологията. С оглед констатираните нарушения на жизненоважни функции, вместо да предприеме необходимата консултация със специалист уролог, който да констатира аномалията и да подложи пациента на адекватна терапия в болнично заведение с необходимата компетентност, обвиняемият Г. е предприел оперативна интервенция без да има право да я извършва съгласно стандартите.

С действията си е допуснал пропуски, изброени по-горе, проявил е немарливост при изпълнение на правно-регламентирана дейност, каквато е лекарската професия, която е източник на повишена опасност, в резултат на което настъпила смъртта на П. С. Д..

Налице е немарливо изпълнение, тъй като подсъдимият Г., така както е видно и от обясненията му, е бил запознат специалните правила за осъществяване на адекватна медицинска помощ, с оглед квалификацията му е могъл да предвиди настъпването на обществено опасните последици, но е действал в разрез с изброените по-горе правила, надхвърлил е компетентността и правомощията си, подценявайки последиците от това, не е осъществил задълженията си, вменени му с длъжностна характеристика, правилник на лечебното заведение.

Налице е причинно - следствена връзка между немарливото изпълнение на правно — регламентирана дейност, източник на повишена опасност, допуснатите пропуски от страна на лекаря и настъпилата смърт.

От субективна страна деянието е извършено виновно — по непредпазливост под форма на небрежност. Подсъдимият Г., макар да не е предвиждал настъпването на смъртта на Д., е бил длъжен и с оглед квалификацията му, е могъл да предвиди настъпването на обществено опасните последици, да осигури на пациента адекватно диагностициране от уролог, който да назначи инструментални изследвания в пълен обем, да насочи пациентката към лечебно заведение и медицински екип, притежаващи необходимата по закон правоспособност да извършат успешно операцията нефректомия, като е съзнавал сложността и рисковете на същата, предвид, че се касае за отстраняване на бъбрек жизнено важен орган за функциониране на организма.

Обект на посегателство са обществените отношения, осигуряващи неприкосновеността на човешкия живот.

 

 

 

 

 

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ НА ОТГОВОРНОСТТА

 

Съгласно принципа на законоустановеност в особената разпоредба на чл.123,ал.1 НК е предвидено наказание лишаване от свобода за срок от една до шест години.

Подсъдимият С.С.Г. е роден на ***г***, С. обл., ул.”Д. Д.” № , българин, български гражданин, с виеше образование, женен, неосъждан, с ЕГН **********. Подсъдимият Г. е завършил образованието си, придобивайки специалност — медицина и е придобил правоспособност „лекар” през 1979 година. Същият е с призната специалност по „Хирургия“, считано от 01.01.1985г., съгласно Наредбата за следдипломна квалификация на висшите медицински кадри, видно от издадена диплома за призната специалност № 28162, издадена на 03.01.1985г. от Медицинска академия. Д-р С.Г. е вписан в Регистъра на БЛС под № 787/1999г. и е регистриран да упражнява професията си в Националния регистър на членовете на БЛС, обнародван в „Държавен вестник“ с Универсален идентификационен номер УИН **********. Не е лишаван от лекарски права, няма налагани наказания за лекарска грешка, пропуски и нарушения при упражняване на лекарската професия, базирано на 33, ЗСОЛЛДМ, Кодекса на професионална етика на лекарите и стоматолозите в БР и Правилата за добра медицинска практика на територията на РК на БЛС - С. обл..

Съдът отчете под формата на обстоятелства, смекчаващи наказателната отговорност обстоятелства необремененото съдебно минало на подсъдимия, много добрите характеристични данни, дългогодишната му безупречна лекарска и хирургична практика, авторитетът с който се е ползвал, множеството оперативни интервенции, които е извършил, значителна част от които – животоспасяващи за пациента, мотивите и подбудите за извършване на нефректомията- с цел да помогне на пациент, страдащ от тежко онкологично заболяване, под упоритото настояване на св. Д., която към оня момент е била близка приятелка на семейството на пострадалата.Така също и възрастта и влошеното здравословно състояние на подсъдимия, за което са налице писмени доказателства по делото.

Отегчаващи наказателната отговорност обстоятелства не са изложени от обвинението и не се установиха.

При така установеното, наказателната отговорност следва да се индивидуализира при превес на смекчаващите същата обстоятелства, като съдът счете, че следва да бъде наложено наказание в минималния размер, определен в закона, което е необходимо и достатъчно за поправяне на подсъдимия.

Наред с това счете, че целите на индивидуалната превенция, която е водеща, нито на генералната такава, изискват ефективното изтърпяване на това наказание.По-скоро следва да бъде определен изпитателен срок, в който подсъдимият да има допълнителна възможност да размисли и преоцени случилото се и да формира по-високо ниво на самокритичност и стремеж за правомерно поведение, свързано със стриктно спазване на закона, особено тогава, когато пренебрежителното отношение към изискванията,  нарушаването на правилата, може да причини особено тежък резултат, какъвто е настоящия случай.

По тези съображения на осн.чл.66,ал.1 НК съдът отложи изтърпяването на опре,деленото наказание лишава,не от свобода за срок от три години.

 

ГРАЖДАНСКА ОТГОВОРНОСТ

 

Всеки един от конституираните граждански ищци – съпруг и деца на починалата П. Д. е предявил иск за обезщетение на причинените неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка и съпруга в размер на 80 000 лева. Когато се касае за предмет на иска неимуществени вреди законът-чл.52 ЗЗД борави с понятието „справедливост”, което не би могло да представлява субективна категория – в зависимост от личните разбирания на преценяващия, а следва да се обективира от всички конкретни обстоятелства, в конкретния случай, имащи отношение към размера на отговорността.

Така, в настоящия случай, съдът като прецени възрастта на пострадалата -59г., добротата и и грижите и за близките си, личното и обаяние и въздействие върху всеки от членовете на семейството и, установеното –че се е явявала, не само опора на семейството, но и  притегателен център за приятелски отношения на трети лица към семейството, мъчителния период, през който е преминала тя и същевременно –близките и във връзка с прогресиращото влошаване на здравословното и състояние и разпада на личността и от датата на деянието-13.02. до датата на смъртта и 10.04.2013г., а от друга страна – обстоятелството, че е страдала от онкологично заболяване с неблагоприятна прогноза за живота и, намира, че понесените неимуществени вреди за всеки от гражданските ищци биха могли да бъдат справедливо обезвъзмездени със сумата от 70 000 лева, а искът в останалата част следва да се отхвърли като неоснователен и недоказан.

 

Следва да бъде заплатена държавна такса в размер на 4 % върху размера на присъденото обезщетение от страна на подсъдимия Г..

 

На осн.чл.189 НПК съобразно изхода на наказателното производство същият следва да понесе разноските, сторени от гражданските ищци и частни обвинители изцяло, а така също следва да му бъдат възложени в тежест разноските на двете фази на наказателното производство, съответно- в полза на ОД МВР – С. /на досъдебната фаза/ и в полза на СОС-в хода на съдебното дирене.

 

Мотивиран от настоящите съображения съдът постанови присъдата.

 

                                                        СЪДИЯ: