РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 41/6.2.2023г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на тринадесети януари през две
хиляди двадесета и третата година в състав:
СЪДИЯ ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР АНТОАНЕТА МЕТАНОВА,
като
разгледа докладваното от съдия Петров адм. дело № 990 по описа на съда за 2022год.,
за да се произнесе взе предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по реда на Дял Трети, Глава Десета, Раздел Първи от
Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване, във връзка с чл. 424, ал. 4 от Национален рамков договор
№ РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.
2. Образувано е по Жалба на „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. Велинград, област Пазарджик, ул. ….., представлявано от управителя д-р В. М.,
срещу Заповед № 13/РД-253С-231 от 29.08.2022 г. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса, Пазарджик, с която за нарушение на чл. 215 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., на
основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с
чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал.1, предложение първо, б.
„а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена санкция
„прекратяване на договора“, поради отчитане на дейност, която не е била
извършена - частично по отношение на лекаря от лечебното заведение за
специализирана извънболнична медицинска помощ „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД, който не е извършил тази дейност: д-р Виолина Добрева Митова с
УИН ********** - изпълнител по пакет „Физиката и рехабилитационна медицина“.
3. Жалбоподателя счита оспорената
заповед за издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, в противоречие на материалния закон и с целта на закона. Счита се, че
в случая е налице пълно противоречие между установените в хода на
административната процедура данни и писмените обяснения на Р. Х. и Д. К.,
дадени пред органи на МВР, а не събрани по реда на АПК. Поддържа, че е
налице противоречие и между фактическите
и правни основания за издаване на обжалваната заповед.
Според жалбоподателя, в случаи като
процесния, в които изпълнителят на медицинска помощ има сключен договор само за
един пакет, като не е договорено оказване на извънболнична помощ и от други
лекари по същия договор, налагането по отношение на д-р В. Митова на санкция
„частично прекратяване на договора“, реално има за последица цялостното
прекратяване на договора на лечебното заведение. Счита се, че в такава хипотеза,
санкцията по чл. 59 ал. 13, предложение първо от ЗЗО, би могла да бъде наложена
само в на основание чл. 59 ал. 11 т. 2 от ЗЗО, тоест в случаите на повторно
нарушение, каквото в процесния казус не е налице.
В контекста на така заявените
съображения се формира извода, че обжалвания административен акт е немотивиран,
тъй като липсват правни и фактически основания за неговото постановяване.
Иска се оспореното решение да бъде
отменено изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.
4. Директора на Районната здравно
осигурителна каса, гр. Пазарджик, чрез процесуалният си представител юрк. М. е
на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите
констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.
Счита се, че писмените обяснения на
Р. Х. и Д. К., по своето естество представляват жалби, свързани е отчетена но
неизвършена дейност по смисъла на чл. 35, ал.2, т.1 от ЗЗО, които на основание
чл. 31, ал.2 от АПК са препратени по компетентност от Главна дирекция
„Национална полиция“ до НЗОК, която пък, от своя страна е разпоредила на РЗОК
Пазарджик да извърши проверка по случая. Поддържа се, че доколкото Х. и К.,
нямат личен интерес от изхода на развилата се административна процедура, то
правилно административния орган е кредитирал техните показания.
Счита се, че „Медицински център
Панорама Велинград“ ЕООД и д-р М. са различни правни субекти, поради което
правилно е санкциониран само лекарят, който не е извършил конкретната, формално
отчетена дейност и е прекратил договора само с него. Според ответника,
независимо от наложената санкция, юридическото лице, може да продължи да
осъществява дейността си, в качеството на лечебно заведение, регистрирано по
реда на чл. 3, ал. 4 във вр. с чл. 7б, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните
заведения.
Иска се жалбата да бъде отхвърлена,
като в полза на администрацията се присъди юрисконсулско възнаграждение. Възразява
се по отношение на размера на исканото от жалбоподателя адвокатско
възнаграждение.
II. За допустимостта:
5. Оспорената заповед е връчена на
адресата на 02.09.2022г., а жалбата е регистрирана в деловодството на РЗОК на 15.09.2022г.
При това положение, следва да се приеме, че същата е подадена в рамките на
предвидения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен
интерес.
III. За фактите:
6. По силата на Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД – 29 - 1507 от 21.02.2020г.(л.58), сключен между НЗОК и Медицински център Панорама Велинград ЕООД, ЕИК
*********, дружеството се е задължило, като изпълнител да оказва специализирана
извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, на които е издадено:
Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение(бл. МЗ-НЗОК
№ 3); Медицинско направление за високоспециализирани
дейности(бл. МЗ-НЗОК № ЗА); Медицинско направление за високоспециализирани дейности(бл.МЗ-НЗОК№
ЗА) от общопрактикуващ лекар за
високоспециализирани дейности, включени в диспансерното наблюдение на здравно
осигуреното лице съгласно приложение № 8 към НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., за високоспециализирани дейности, включени в диспансерното
наблюдение на здравно осигуреното лице за заболявания от един клас с различни
МКБ кодове съгласно приложения № 8 и № 13 към НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. и за високоспециализираните дейности от пакет „Анестезиология и
интензивно лечение“; Направление за медико-диагностична дейност(бл. МЗ-НЗОК
Ха 4); Направление за медико-диагностична дейност(бл. МЗ-НЗОК
№ 4) за високоспециализирани
медико-диагностични изследвания: от изпълнител на специализирана извънболнична
медицинска помощ, от изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ; Талон
за медицинска експертиза” (бл. МЗ-НЗОК Хе 6).
По силата на чл. 7, т. 1, т. 2, т.
6, от Договора, дружеството конкретно се
е задължило да: осигурява договорената СИМП съгласно условията на НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. и настоящия договор;
предоставя СИМП по вид, обем н качество, съответстваща на договорената;
разполага с медицински специалисти със съответна
квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в приложение №
10 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
Съобразно чл. 13 от Договора, необходимостта
от рехабилитационни мероприятия за здравно осигуреното лице се установява от
специалиста, като лечението се извършва след първоначален преглед по чл. 153, ал.
1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. с оценка на обективното
състояние на пациента и по предписан от специалиста по “Физикална и
рехабилитационна медицина” физиотерапевтичен курс на лечение по реда на чл. 153
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.; процедурите от група 1 и/или 2
или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват
непосредствено при провеждането им във Физиопроцедурна карта (бл. МЗ -№
509-89) за физикална терапия и
рехабилитация. Физиопроцедурната карта се съхранява в лечебното заведение; Прегледите
по чл. 153, ат. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. се отразяват
в „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ - НЗОК № 1). Пояснено е, че чл. 13 се прилага в случай, че в предмета на договора е включен
пакет по специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“.
Според чл. 36 от Договора, НЗОК
заплаща на изпълнителя оказаната специализирана извънболнична медицинска помощ
по специалност “Физикална и рехабилитационна медицина” за извършен и отчетен физиотерапевтичен
курс на лечение съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., като за
физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно
лечение, включващо първоначален преглед на лекаря - специалист по „Физикална и рехабилитационна
медицина” с оценка на обективното състояние на пациента с назначени видове и
общ брой процедури до 20 в курс от група 1 и/или 2 или 3 по преценка на лекаря
- специалист, промените на лечението за даденото лице, както и заключителен
преглед с оценка на резултатите от проведеното лечение и отразени вид и брой на
проведените процедури.
В Приложение № 1 към Договора, в
списъка специалисти в „Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД, ЕИК
********* е посочена единствено д-р
Виолина Добрева Митова,, като относно вида на медицинската помощ, осъществявана
по договора е вписано: СИМП Пакети по специалности, за които е подписан договор
: „Физикална и рехабилитационна медицина“ Високоспециализирана медицинска
дейност - код 99.88.
7. До директора на РЗОК, Пазарджик е
било отправено, постъпило в НЗОК писмо рег. № 328600-32021 от 21.06.2022 от Главна
дирекция „Национална полиция“ към МВР(л.51), с приложени обяснения на Р. С. Х. и Д. Л. К..
Във въпросните обяснения от 01.03.2022
г. (л.52), Х. е посочила, че в здравното ѝ досие е отразено, че 26.05.2021 г. и на 31.05.2021 г. е била на процедури в
„МЦ – Панорама“, Велинград, като на 26.05.2021 г. са били извършени 6 броя
процедури, а на 31.05.2021 г. са били извършени 5 броя процедури, което не
отговаря на истината. В тази насока заявява, че никога не е посещавала
санаториум в гр. Велинград, като в периода 31.05.2021 г. до 06.06.2021 г. е била в „СБР-Термал“ гр. Варна, където на
31.05.2021 г. се е регистрирала на рецепцията със собствената си лична карта.
Твърди, че не може да представи данни и контакти за лицата, които са
организирали пътуването и рехабилитацията в лечебното заведение в гр. Варна,
както и че не може да представи копие от епикриза във връзка с престоя си в „СБР-Терминал“
гр. Варна, защото така не и била предоставена.
В писмените обяснения, Д.К. е
посочила, че през 2021 г. е посещавала санаториум в гр. Варна, но не и в гр.
Велинград. Заявява, че „МЦ – Панорама“, Велинград не ѝ е познат и не го е
посещавала. Не разполага с данни за други лица, които са били фиктивно
настанявани в „МЦ – Панорама“, Велинград и не знае за такива. Сочи, че престоят
ѝ в „СБР-Термал“ гр. Варна е бил организиран от Виолета Петкова. От това
лечебно заведение, не ѝ е била издадена епикриза
8. По този повод, със Заповед № 13/РД-24-287
от 28.06.2022г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.17), е наредено да бъде извършена
проверка на „МЦ – Панорама“, Велинград с РЦЗ № **********, относно изпълнение
на индивидуален договор № 13/РД-29-1507 от 21.02.2020г., във връзка е постъпил
сигнал от НЗОК с вх. № 13/35-00-1462# 1 от 27.06.2022 г.
Проверката е възложена на Д. Х. и
д-р М. Б., двете на длъжност контрольори в сектор „ДКМДПА" при РЗОК
Пазарджик.
9. По реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е
съставен Протокол № 13/РД-24-287-1 от 04.08.2022(л.22), съобразно който, при извършената
на 29.06.2022 г. проверка във връзка с постъпилия сигнал от НЗОК е констатирано
следното :
•
За здравно осигуреното лице Р. С.
Х. ЕГН ********** са отчетени физиотерапевтичен курс проведен в „МЦ ПАНОРАМА”ЕООД
в периода от 26.05.2021г. до 31.05.2021г и хоспитализация за рехабилитация и
физиотерапия по КП 265 за „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателен апарат” и „Лечение, включващо други видове рехабилитациодни
процедури“/250.8/ от „СБР Варна“ ЕООД от 02.06.2021г. до 09.06.2021 г. с
диагнози „Други спондилози с радикулопатия. Пояснокръстен отдел”/МКБ М47.27/ и
„Притискане на нервни коренчета и плексуси при спондилоза (М47.-0” /МКБ 055.2/;
• За здравно осигуреното лице Д. Л.
К., ЕГН **********, е отчетен физиотерапевтичен курс, проведен „МЦ ПАНОРАМА”ЕООД в периода от 12.05.2021г. до
17.05.2021 г. и е отчетена хоспитализация по КП 265 за „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат” и „Лечение, включващо
други видове рехабилитационни процедури /250.8/ в „СБР Варна“ ЕАД от 24.05.2021
г. до 31.05.2021 г. с диагнози „Увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел
с радикулопатия” /МКБ М50.1 / и „Други спондилози с радикулопатия -шийна
област”/МКБ М47.22/.
Контролните органи са извършили
проверка на медицинската документация в „Медицински център Панорама“, ЕООД за месец май 2021г., относно физиотерапевтичен
курс на лечение на здравно осигурените лица Р. Х. и Д. К., която документация
включва амбулаторен лист за първоначален (първичен) преглед; физиопроцедурна
карта (бл. МЗ 509-89) и амбулаторен лист за заключителен преглед(вторичен
преглед). Констатирано е следното :
• За здравно осигуреното лице Р. С.
Х., която е с основна диагноза „Увреждане на междупрешленните дискове в поясния
и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия” /МКБ М51.1/, от „МЦ
Панорама” ЕООД по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина”, с изпълнител
д-р В. М. е отчетен и закупен физиотерапевтичен курс на лечение с АЛ№ 001472 от
26.05.2021г. за първоначален (първичен) преглед, 20 бр. процедури от група 3:
Ултразвук /код 00.09 /-5 бр., НЧТ/ код 93.39/ -5бр., Масаж общи техники /код
93.17 /-5 бр. и Нискочестотно магнитно поле /код 93.39/- 5 бр., документирани
във физиопроцедурната карта /бл.МЗ № 509-89/ на ЗОЛ с дати на изпълнение
26.05.2021г. 27.05.2021г., 28.05.2021г., 29.05.2021г., 30.05.2021г. и АЛ№001507
от 31.05.2021г. за заключителен преглед (вторичен преглед) с оценка на
резултатите от проведеното лечение.
С оглед недостатъчния терапевтичен
ефект, д-р М. е насочила здравно осигуреното лице с диагноза „Увреждания на
междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с
миелопатия (G399.2*)”/МКБ М51.0/ за последваща
рехабилитация в заведение за болнична помощ с издадено Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл.МЗ-1130К№7) отразено в отчетения заключителен преглед (вторичен преглед) АЛ№001507от 1.05.2021.
Според проверяващите, Амбулаторен
лист № 001472от 26.05.2021г. (бл. МЗ-НЗОК №1) и Амбулаторен
лист №001507 от 1.05.2021г. (бл. МЗ-НЗОК №1) съдържат
попълнени всички реквизити, включително в частта подпис на пациент .
• За здравно осигуреното лице Д.Л.К.,
която е с основна диагноза „Увреждане на брахиалния плексус”/МКБ М54.0/ от „МЦ
Панорама” ЕООД по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина”, с изпълнител
д-р В. М. е отчетен и закупен физиотерапевтичен курс на лечение с Амбулаторен
лист № 001315 от 12.05.2021 г. за първоначален (първичен) преглед, 20 бр.
процедури от група 3: Ултразвук /код 00.09 / - 5бр. НЧТ/код 93.39/ - 5бр. ; Масаж-
общи техники /код 93.17/- 5бр. и Нискочестотно магнитно поле /код 93.39/- 5бр.,
отразени във физиопроцедурната карта(бл.МЗ № 509-89) на здравно осигуреното лице с дати на изпълнение 12.05.2021 г.,
13.05.2021г., 14.05.2021г., 15.05.2021 г., 16.05.2021 г. и Амбулаторен лист №001353
от 17.05.2021г. за заключителен преглед (вторичен преглед) с оценка на
резултатите от проведеното лечение. С оглед недостатъчния терапевтичен ефект,
д-р Митова е насочила здравно осигуреното лице с диагнози „Увреждане на
брахиалния плексус”/МКБ М54.0/ и „Увреждане на междупрешленните дискове в
шийния отдел с радикулопатия”/МКБ М50.1/ за последваща рехабилитация в
заведение за болнична помощ с издадено Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури(Бл.МЗ-НЗОК№7), отразено в
отчетения заключителен преглед (вторичен преглед) Амбулаторен лист №001353 от 17.05.2021г„
Според проверяващите, Амбулаторен
лист № 001315 от 12.05.2021 г.(бл. МЗ-НЗОК №1) и Амбулаторен
лист №001353 от 17.05.2021г. съдържат попълнени всички реквизити, включително в
частта подпис на пациента.
Констатирано е, че в частта
„Анамнеза“ и „Обективно състояние” на отчетения първичен преглед АЛ№ 001315 от 12.05.2021
г. липсват данни за оценка и индикации, определящи диагностиката на
заболяването „Увреждане на брахиалния плексус”/МКБ М54.0/ на здравно
осигуреното лице Д. Л. К..
10. Тези данни и постъпилите писмени
обяснения от Х. и К., са били напълно достатъчни за контролните органи от РЗОК,
Пазарджик, за да формират извод, че дейността отчетена от „МЦ Панорама“ ЕООД за
физиотерапевтичен курс на здравно осигуреното лице Р. Х. с АЛ № 001472 от 26.05.2021г.,
20 бр. процедури от група 3 и АЛ № 001507 от 31.05.2021г., както и за
физиотерапевтичен курс на здравно осигуреното лице Д. Л. К. с АЛ № 001315 от 12.05.2021г.,
20 бр. процедури от група 3 и АЛ № 001353 от 17.05.2021г., реално не е била
извършена, с оглед изложените последователни и недвусмислени факти в
обясненията от същите лица по случая. Прието от контролните органи е, че „…
Верността на заявеното от Р. С. Х. и от Д. Л. К. е потвърдена с подписите им в
обясненията на образуваната преписка с вх. № 489700-999/2022г. по описа на
МВР…“.
Деянията са квалифицирани като е
нарушения на чл. 215 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., чл. 59,
ал. 11, т. 1, буква „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 421, ал. 1, буква „а“ от НРД
за медицинските дейности за 2020 -2022г. Нарушението е извършено за първи път.
Относно описаните в протокола
констатации, от страна на „Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД не е било
подадено възражение.
11. Относно резултатите от
извършената проверка на лечебното заведение е изготвен Доклад вх. № 13/93-00-1641
от 17.08.2022г. до Директора на РЗОК, в който са възпроизведени фактическите
констатации и правната квалификация за приетите за установени нарушения.
Предложено е, на основание чл. 215,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., чл. 59, ал. 11, т. 1,
б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 241, ал. 1, б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., на „Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД
да бъде наложена санкция прекратяване на договор № 13/РД – 29 - 1507 от
21.02.2020г. на д-р В.М. – изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна
медицина“.
12. В този хронологичен порядък е
издадена, процесната Заповед № 13/РД-253С-231 от 29.08.2022 г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с която за нарушение на чл. 215 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., на
основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с
чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, предложение първо,
б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена санкция
„прекратяване на договора“, поради отчитане на дейност, която не е била
извършена - частично по отношение на лекаря от лечебното заведение за
специализирана извънболнична медицинска помощ „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД, който не е извършил тази дейност: д-р В. Д. М. с УИН
********** - изпълнител по пакет „Физиката и рехабилитационна медицина“.
Този резултат е основан на описаните
в Протокола и Доклада факти, обстоятелства и правна квалификация, които са
възпроизведени в мотивната част на заповедта.
Окончателния извод на
административния орган, че в случая е налице отчетена специализирана медицинска
дейност, която не е извършена от д-р В. М. -
физиотерапевт в „МЦ Панорама Велинград“ ЕООД е основан единствено на твърдението,
че здравно осигурените лица Х. и К. „…са сезирали Главна дирекция
„Национална полиция“ и НЗОК за наличието в здравното им досие на данни за
фиктивно извършени дейности, отчетени от „МЦ Панорама Велинград“ ЕООД…“.
IV. За правото:
13. Според
чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, когато лицето – обект на проверката, не изрази становище
по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените
от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция.
В случая,
спор между страните не се формира спрямо материалната, функционалната и
местната компетентност на административния орган постановил процесния акт.
14. Според чл.
59, ал. 11, т. 1, б. „а от ЗЗО, директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в следните
случаи: при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2: от изпълнител на извънболнична медицинска
помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална
медицина, който не е извършил тази дейност.
Напълно
аналогична е правилото, установено в чл. 421, ал. 1, б. а от НРД за МД за
2020-2022г., според което управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет –
частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
Според чл.
153, ал. 1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за
медицински дейности 2020 – 2022 г., за физиотерапевтичен курс на лечение на
определено заболяване се приема комплексно лечение, включващо първоначален
преглед на лекаря – специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“, с
оценка на обективното състояние на пациента с назначени видове и общ брой
процедури до 20 в курс от група 1 и/или 2, или 3 по преценка на лекаря
специалист, промените на лечението, както и заключителен преглед с оценка на
резултатите от проведеното лечение и отразени вид и брой на проведените
процедури.
Съобразно чл.
153, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г., процедурите от група 1 и/или 2, или 3
от съответните групи, включени в курс на лечение по физиотерапия и
рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им във „Физиопроцедурна
карта“ (бл. МЗ № 509-89) за физикална терапия и рехабилитация.
Физиопроцедурната карта се съхранява в лечебното заведение.
В чл. 153,
ал. 4 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. пък, е установено
изискването, прегледите
по ал. 1 да се отразяват в „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ-НЗОК № 1).
15. В
настоящия казус, спор между страните не се формира по отношение на факта, че
двата физиотерапевтични курса, включващи по 20 броя процедури от група 3, са
надлежно отразени в съставяни относно здравно осигурените лица Х. и К., амбулаторен
лист за първоначален (първичен) преглед; физиопроцедурна карта (бл. МЗ 509-89)
и амбулаторен лист за заключителен преглед(вторичен преглед), с единствената
забележка, че в частта „Анамнеза“ и „Обективно състояние“ на отчетения първичен
преглед АЛ № 001315 от 12.05.2021 г., липсват данни за оценка и индикации,
определящи диагностиката на заболяването „Увреждане на брахиалния плексус”/МКБ
М54.0/ на здравно осигуреното лице К..
Спорът между
страните се концентрира единствено и само по отношение на фактическото
извършване на специализираната медицинска дейност от д-р В.М., физиотерапевт в „МЦ
Панорама Велинград“ ЕООД по отношение на здравно осигурените лица Х. и К..
16.
Разрешаването на този спор, въз основа на доказателствата, описани в предходния
раздел на настоящото решение, налага да се съобрази следното :
Според чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: документацията
и документооборота.
Съобразно
чл. 218, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г., „Амбулаторен
лист“ (бл. МЗ-НЗОК № 1) е първичен медицински документ, като в чл. 218, ал. 2,
т. І, б.“А“ е указано, че амбулаторен лист се издава от лекаря от лечебното
заведение за СИМП, както следва : екземпляр от амбулаторния лист на хартиен
носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ, се води по ред, определен от
лечебното заведение, към него се прилагат всички медицински документи и се
съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от
лечебното заведение – изпълнител на СИМП, амбулаторен лист за извършения
преглед се предоставя на пациента.
Според чл.
219, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г.(действалата към момента редакция от ДВ, бр. 7 от 2020
г.) документите
по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта,
посочени в приложение № 2, респективно приложение № 2б(съобразно действащата понастоящем редакция от ДВ, бр.
37 от 2022 г.).
В чл. 220,
ал. 1 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. е предвидено, че изпълнителите на извънболнична
медицинска помощ могат да използват разпечатани образци на следните документи:
„Амбулаторен
лист“ (бл. МЗ-НЗОК № 1).
В т. 10 от
указанията за попълване на амбулаторен лист за преглед от общопрактикуващ лекар
или лекар специалист, съдържащи се в Приложение № 2 към от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г.(респективно 2б, понастоящем) е посочено, че пациентът (родител,
настойник/приемен родител) удостоверява с подписа си информираност за
извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че
към момента на прегледа не е хоспитализиран.
Най-сетне,
според чл. 10б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ(действалата към момента редакция от
ДВ, бр. 22 от 2016 г.), лекарите и лекарите по дентална
медицина от лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ попълват
амбулаторен лист за извършения преглед на пациента при спазване на изискванията
и образците, въведени с националните рамкови договори. Един екземпляр от
амбулаторния лист се предоставя на пациента.
17. Така
установените в ЗЗО и в НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. правила,
налагат несъмнения извод, че амбулаторния лист по чл. 153, ал. 4 от НРД за
медицински дейности 2020 – 2022 г. следва да бъде квалифициран от процесуално
правна гледна точка като официален документ по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. Както се описа в т. 16 от решението,
амбулаторния лист се издава от длъжностно лице в кръга на службата му по нормативно
установени форма и ред. Впрочем, пряко указание в този смисъл се съдържа в правилото
на чл. 9, ал. 2 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г., според което, при
неизпълнение от страна на ЗОЛ на лекарски предписания, препоръки и назначения,
отразени в Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1) и/или друга медицинска
документация по смисъла на НРД, лекарят не носи отговорност. Сиреч,
амбулаторния лист е официален удостоверителен документ, който е снабден с
материална доказателствена сила, по отношение на фактите и обстоятелствата
отразени в него.
Освен това,
посочи се, че едно от установените изисквания за съставяне на амбулаторен лист
е той да бъде подписан от пациента, което удостоверява информираното му
съгласие за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия.
18. В
случая, Амбулаторен лист № 001472 от 26.05.2021г.(л.85) и Амбулаторен
лист № 001507 от 31.05.2021г.(л.89), са съставени и подписани от
специалиста д-р В.М., като е положен
печат с личен професионален код, подпис и печат на „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД и са подписани от здравно осигуреното лице Р. Х..
Съответно, Амбулаторен
лист № 001315 от 12.05.2021г.(л.95) и Амбулаторен № 001353 от
17.05.2021г.(л.99), са съставени и подписани от
специалиста д-р В.М., като е положен
печат с личен професионален код, подпис и печат на „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД и са подписани от здравно осигуреното лице Дина К..
Автентичността
на четирите документа, относно подписите на Х. и К. не е подложена на съмнение
в хода на административната процедура. Напротив, изрично е констатирано, че
амбулаторните листи „… съдържат попълнени всички реквизити, включително в
частта подпис на пациент…“, тоест, тази част от документите, съдържаща
подписите на пациентите е била изрично прегледана и констатирана от органите на
администрацията.
В хода на
съдебното производство, относно автентичността на подписите за „пациент“ в
четирите амбулаторни листи отново не бяха заявени каквито и да е резерви от
страна на административния орган и не бе поискано откриване на производство по
оспорване на въпросните официални документи.
В тази
насока, с определението за насрочване на делото, Съдът е дал указания на
ответния административен орган, че с оглед правилото на чл. 170, ал.1 от АПК,
нему е тежестта да установи съществуването на фактическите основания, посочени
в оспорената заповед, и изпълнението на законовите изисквания при нейното
издаване.
При това
положение и при липсата на предприето в съдебно заседание оспорване на
автентичността на четирите амбулаторни листи, за съда е изключена възможността,
служебно да назначи почеркова експертиза или пък да събира други доказателства
с оглед установяване на факта, дали тези документи са подписани от Х. и от К..
При това
положение, следва да се приеме, че Амбулаторни листи № 001472 от 26.05.2021г.; №
001507 от 31.05.2021г.; № 001315 от 12.05.2021г. и № 001353 от 17.05.2021г. са
автентични, като вписаните в тях удостоверителни волеизявления са истинни.
19. Този
извод не се разколебава в никаква степен от представените по делото писмени
обяснения на Х. и от К.. Тези обяснения са дадени в
друго производство, което е различно от процесното, сложено в ход със Заповед №
13/РД-24-287 от 28.06.2022г. на Директора на РЗОК, Пазарджик. В тези обяснение,
не се съдържат твърдения, че двете здравно осигурени лица не са подписвали
амбулаторните листи издадени от д-р В.М. тоест, липсват каквито и да е данни,
че този въпрос е бил по някакъв начин обсъждан в хода на производството в което
са снети обяснение от Х. и от К..
Единствено въз основа общите твърдения на двете, че не са били на лечение в гр.
Велинград, не е възможно да се отрече каквато и да е доказателствена сила по
отношение на обсъжданите четири първични медицински документа. Както нееднократно
се посочи, каквато и да е активност
от страна на
ответната администрация по отношение на установяване на всички факти от
значение за разрешаване на процесния административен въпрос не е предприета,
нито в хода на административната процедура, нито пък в хода на съдебното
производство. При това положение, общите изявления от страна на Х. и от К.,
съдържащи се в приложените по делото писмени обяснения, не са достатъчни сами
по себе си да обосноват, еднозначен и несъмнен извод, че процесните
медицинските дейности, не са били осъществени в периода и по начина описан в
медицинските документи приложени по делото.
Обратно,
правилото на чл. 179, ал. 1 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, налага да се
приеме, че четирите амбулаторни листи, съставляват годно доказателство относно
вписаните в тях факти и обстоятелства и обосновават извода, че отчетената от д-р В.М. медицинска дейност е била
фактически извършена.
20. Все в
тази насока трябва да се допълни, че по напълно аналогичен на изложените до тук
съображения начин, следва да бъдат ценени и приложените по делото медицински
направления.
• Медицинско
направление № 748 от 18.05.2021 г.(л. 84), е издадено на пациента Росица Х.
от д-р Светла Димитрова Атанасова - „АВИЦЕНА
2000- Амбулатория, за групова практика за първична извънболнична медицинска
помощ“, гр. Сандански, с диагноза -
Увреждания на междупрешлените дискове в поясния и другите отдели на
гръбначния стълб с радикулопатия“ (МКБ 511). Това медицинско направление е било
регистрирано в „Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД от д-р В.М., като е
положен печат с личен професионален код, подпис и печат на „Медицински център
Панорама Велинград“ ЕООД.
• Медицинско
направление № 634 от 10.05.2021 г.(л. 94), е издадено на пациента Д. К. от д-р
Р. А. Ч. - Амбулатория за първична
извънболнична медицинска помощ – индивидуална практика, гр. Сандански, с диагноза
„Увреждания на брахиалния плексус“ (МКБ 634). Това медицинско направление е било регистрирано в
„Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД от д-р В.М., като е положен печат с
личен професионален код, подпис и печат на „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД.
Автентичността
и истинността на тези първични медицински документи(чл. 218, ал. 1, т. 2 от НРД
за медицински дейности 2020 – 2022 г.), също не бе подложена на съмнение. В
писмените си обяснения, Х. и К. не твърдят, описаните медицински направления да
са им били издавани. Това налага да се приеме, че те са били действително
издадени на двете здравно осигурени лица и са били представени в „Медицински
център Панорама Велинград“ ЕООД, където са регистрирани. Това също е основание
да се приеме, че отчетената от д-р В.М. медицинска дейност е била фактически
извършена.
Крайният извод при това положение е, че
оспорения административен акт е фактически необоснован и постановен в
противоречие с материалния закон.
V. За разноските:
21. С оглед
констатираната незаконосъобразност на административния акт, на жалбоподателя се
дължат сторените разноски по производството. В тази насока по делото е
представен списък, в който са заявени сумите от 50,00 лв. държавна такса;
1000,00лв. адвокатско възнаграждение и 300,00лв. пътни и дневни разноски за
явяване на пълномощника по делото. В тази насока, трябва да се отбележи, че
пътните и дневните разходи за явяване по делото не са преки разноски свързани с
конкретното съдебно производство, поради което не подлежат на възстановяване на
страната. По отношение на останалите суми са представени документи
удостоверяващи, тяхното заплащане. Договореното и изплатено в брой адвокатско
възнаграждение е в рамките на установения в чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от
9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения минимум.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ Заповед №
13/РД-253С-231 от 29.08.2022 г. на Директора на Районна здравноосигурителна
каса, Пазарджик, с която на „Медицински център Панорама Велинград“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Велинград, област Пазарджик,
ул. …… за нарушение на чл. 215 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо,
б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421,
ал.1, предложение първо, б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
е наложена санкция „прекратяване на договора“, поради отчитане на дейност,
която не е била извършена - частично по отношение на лекаря от лечебното
заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ „Медицински център
Панорама Велинград“ ЕООД, който не е извършил тази дейност: д-р В. Д. М. с УИН
********** - изпълнител по пакет „Физиката и рехабилитационна медицина“.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, гр. София, да заплати на „Медицински център Панорама
Велинград“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Велинград, област Пазарджик, ул. … сумата от 1050,00лв. (хиляда и петдесет лева),
представляваща извършени от дружеството разноски.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/