РЕШЕНИЕ
№
гр. Русе,
13.11.2019 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд -
Русе, VI-ти състав, в публично заседание на 15
октомври през две хиляди и деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЕЛИЦА ДИМИТРОВА.
при
секретаря НАТАЛИЯ ГЕОРГИЕВА като
разгледа докладваното от съдия ДИМИТРОВА адм.
дело № 339 по описа за 2019
година, за да се произнесе, съобрази следното:
Жалбоподателите д-р И.Д. Г., д-р Р.В.
В., д-р Л.М. и д-р В.Ф., с обща жалба, подадена чрез представител по пълномощие
адв. К.Д., молят съда да отмени Експертно решение № 0170 от 30.01.2019 г.,
издадено от специализиран състав по психични и вътрешни болести на Националната
експертна лекарска комисия гр. София, с което е отменено ЕР № 3539 от 25.10.2018
г. на ТЕЛК – Русе, Общи заболявания – І-ви състав, по оценката на
работоспособността срока на инвалидизиране и е издадено ново, определящо 20%
трайно намалена работоспособност на освидетелстваното лице А.М.Т. за срок от 3 години – до 01.01.2021
г., като е потвърдено по останалите поводи (дата на инвалидизиране, причинна
връзка и противопоказни условия на труд). Оспорващите лекари, като членове на ТЕЛК, чието решение е отменено,
в частта му по оценката на работоспособността и срока на инвалидизиране,
поддържат оплаквания за неправилно приложение на материалния закон при издаване
на атакуваното ЕР от НЕЛК, като изложените в жалбата съображения касаят
единствено определената от НЕЛК оценка на работоспособността и в частност
оценката на психичното заболяване на освидетелстваното лице. Считат, че НЕЛК неправилно
е интерпретирала наличните в медицинското експертно досие (МЕД) на лицето данни
за установеното психично заболяване, като е дала превес на факта, че освидетелстваното
лице само веднъж е било хоспитализирано пред обстоятелството, че според
епикризата от това хоспитализиране пациентката отдавна се лекува от посоченото
заболяване амбулаторно и се проследява от психиатър. Считат, че НЕЛК при
произнасянето си е игнорирала съществени за случая и установени по преписката
факти, които дават основание за определяне на процент трайно намалена
работоспособност, такъв, какъвто е посочен от ТЕЛК в оспореното пред НЕЛК
експертно решение.
Претендират
за отмяна на експертното решение на НЕЛК. Молят за присъждане на съдебни
разноски в размера на заплатената държавна такса и възнаграждение за вещо лице
и адвокатски хонорар.
Ответникът по жалбата – Национална
експертна лекарска комисия гр. София, чрез упълномощен представител юрисконсулт
Ева Александрова, в писмена молба по делото (л.85-86), изразява становище за
неоснователност и недоказаност на жалбата, без да излага конкретни аргументи в
подкрепа на това становище.
Моли
за оставяне без уважение на жалбата и за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Прави и възражение за прекомерност на евентуално претендираното
от жалбоподателя адвокатско възнаграждение.
Като
заинтересована страна по делото е конституирано ТП на НОИ – Русе, което чрез
процесуалния си представител старши юрисконсулт Ц.Р., изразява становище за
неоснователност на жалбата, позовавайки се на съображения, изложени в
представено по делото становище на председателя на Медицинска комисия 1 към ТП
на НОИ – Русе (л. 30-31). Иска жалбата срещу процесното ЕР на НЕЛК да бъде
отхвърлена. Не претендира разноски.
Заинтересованите страни – А.М.Т., РД
„Социално подпомагане“ гр. Русе, Агенция за хора с увреждания, не се представляват и не депозират
становище по оспорването.
Производството е по реда на чл. 112,
ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ), във връзка с чл. 63, ал. 1, т. 4 от
Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Обн.
ДВ, бр. 34/10 г., в редакция изм. и доп., ДВ, бр. 62 от 27.07.2018 г., в сила
от 27.07.2018 г. - ПУОРОМЕРКМЕ) и във връзка с чл. 145 и следващите от АПК. Съдът като обсъди изложените в
жалбата доводи, след преценка на доказателствата по делото и становищата на
страните, съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1, вр. с чл. 146 АПК, прие
следното:
Жалбата
е процесуално допустима като
подадена срещу контролен административен акт, в съгласие с правилото от чл.
145, ал. 2, т. 2 АПК; подлежащ на съдебен контрол (чл. 112, ал. 1, т. 4 ЗЗ), от лица с правен интерес от оспорването, в
законоустановения срок, а разгледана по същество, е основателна.
Предмет на съдебния контрол за
законосъобразност е Експертно решение № 0170 от 30.01.2019 г. на Националната
експертна лекарска комисия, Специализиран състав по Психични и Вътрешни болести,
в частта, в която в условията на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ (само въз основа
на медицинската и друга документация, т.е. без преглед на освидетелстваното
лице), е отменено решение № 3539/25.10.2018 г. на ТЕЛК – Русе, относно оценката
на работоспособността и срока на определената трайно намалена работоспособност
(ТНР). В тази част е постановено ново решение, като е редуциран процента на
трайно намалена работоспособност от 50% на 20% ТНР по Наредбата за медицинската
експертиза (Обн. ДВ, бр. 36/2010 г., в редакция изм. и доп., ДВ, бр. 64 от
3.08.2018 г., в сила от 3.08.2018 г. – НМЕ). НЕЛК е променила диагнозата за
водещото заболяване от „Умерено тежък депресивен епизод“ (с код F32.1
от МКБ10) на „Депресивен
епизод“ (с код F32.+ от
МКБ 10) като за това заболяване не е определен процент ТНР. По отношение на
останалите заболявания на лицето изводите и преценката за наличие на ТНР на
НЕЛК съвпадат с тези по оспореното пред НЕЛК решение на ТЕЛК. Мотивите, с които
НЕЛК приема, че не следва да се определи процент ТНР по част ІІ от НМЕ са
следните: „В МЕД има медицинска документация за установеното /прието/ психично
заболяване при единствена хоспитализация /м.09 – 10.2018 год./, непроследявано
и нелекувано преди 2018 год. Няма данни за: „често възвръщащи се фази“, а за
неврозоподобна симптоматика с дистимия.“.
От доказателствата по делото се
установява, че с Експертно решение № 3539/25.10.2018 г. на обща ТЕЛК, І-ви
състав при УМБАЛ „Канев“ – Русе, на освидетелстваната А.М.Т., е определена 50%
трайно намалена работоспособност, с начална дата 26.07.2016 г. и срок на
инвалидността – две години, до 01.10.2020 г. Произнасянето на ТЕЛК е направено
в изпълнение на ЕР на НЕЛК № 0444/16.05.2018 г. (л. 39 и л. 24 от МЕД), с което
е отменено ЕР на ТЕЛК № 4161/22.11.2016 г. и преписката е върната на ТЕЛК за
ново освидетелстване. В решението на ТЕЛК от 2016 г. (л. 21 от МЕД) водеща
диагноза е била диагнозата „Полиартроза“ като определения процент ТНР е бил
52%. При новото произнасяне (л. 40-41 от МЕД) ТЕЛК, от снетата анамнеза,
наличните документи в МЕД и установения психичен статус, е приела, че
освидетелстваното лице е пациентка, която от няколко години е с прояви на
подтиснато настроение, отпадналост. Трудно организирана в бита, имала мрачни мисли,
страх и неувереност. Често посещавала психиатър. Провеждала амбулаторно лечение
в психиатрично отделение. Поддържа лечение с Есцитил и Ксанакс. В ЕР на ТЕЛК е
посочено, че лицето представя два броя епикрици за стационарен престой от 2018
г. Психическият статус на лицето е описан като „застинал, тревожен лицеизраз,
редуцирана психомоторика. В ясно съзнание, ориентирана. Общо ретардирана.
Отговаря на въпросите след удължено реактивно време. ЕВ дистимна, тревожна,
мрачна. Волево – хипобулична със затруднена трудова и социална адаптация. МП –
забавен ход. В съдържанието му меланхолични мисли и хипохондрична насоченост.
ПИ – затормозени.“.
Съобразно
правилата от чл. 98, ал. 4-6 КСО, Медицинската комисия при ТП на НОИ – Русе е
разгледала това ЕР на ТЕЛК и видно от Решение № 1945 от заседание № 33,
състояло се на 21.11.2014 г. (л. 42 от МЕД), не го е потвърдила по отношение на
определения процент ТНР/вид и степен на увреждане и по конкретно в частта на
оценката от 50 %, дадена по част ІІ от НМЕ. Мотивите на Медицинската комисия
при ТП на НОИ – Русе са, че в приложената в МЕД първична медицинска
документация липсват данни за дълготрайност или повтаряемост на афективна
психоза, а при предшестващото освидетелстване от ТЕЛК на лицето през 2016 г.
въобще не е коментирано психическо заболяване. С жалба изх. №
1029-17-4641/21.11.2018 г., постъпила в Регионалната картотека на медицинските
експертизи гр. Русе (РКМЕ – Русе) на 23.11.2018 г. (л.43 от МЕД), подадена от
председателя на МК към ТП на НОИ – Русе, е оспорено решението на ТЕЛК – Русе, в
частта му за оценката на ТНР. Обжалването е осъществено в процесуалния
14-дневен срок от чл. 112, ал. 1, т. 3 от ЗЗ и е постъпило в НЕЛК с вх. №11826/11.12.2018
г. За образуваното пред НЕЛК административно производство са уведомени всички
заинтересовани страни, видно от приложените на л. 7-9 от административната
преписка "уведомление" и документи за доставяне. В уведомлението
изрично е посочено, че производството ще се развие само по документи и явяване
на лицето в НЕЛК не е необходимо. Указано е на освидетелстваното лице, че има
възможност, без да е определен срок за това, да представи и други медицински
документи и изследвания, които не са били представени пред ТЕЛК, но с изричното
указание, че следва да са извършени до датата на постановяване на решението на
ТЕЛК.
На
30.01.2019 г. е постановено оспореното в настоящото производство ЕР на НЕЛК, с
което, както вече се посочи по-горе, е отменено решение № 3539/25.10.2018 г. на
ТЕЛК – Русе, в частта му за оценката на работоспособността и срока на
определената ТНР като в тази част е постановено ново решение, с което е
редуциран процента на трайно намалена работоспособност от 50% на 20% ТНР и е
определен тригодишен срок на дадената оценка на ТНР.
Спорни, конфликтни са преценките на
двата органа на медицинската експертиза по отношение на психичното заболяване
на освидетелстваното лице, като от НЕЛК въобще не е определен процент ТНР по част
ІІ от НМЕ, тъй като е счетено, че освидетелстваното лице страда от „Депресивен
епизод – Отзвучала неврозоподобна симптоматика с динамимия (или дистимия)“.
Дадената оценка на ТНР от ТЕЛК по част ІІ, раздел ІV, т. 2 (погрешно посочена в
ЕР на ТЕЛК като т. 1) от НМЕ за психичното заболяване на пациентката е
отменена, тъй като НЕЛК е приела, че не е доказано хронично психично
заболяване, за което не са изчерпани терапевтичните възможности. В решението си
НЕЛК само посочва, че е налице единствена хоспитализация на освидетелстваното
лице по причина психично заболяване, като по никакъв начин не са коментирани
данните от представената от тази хоспитализация епикириза, още по-малко пък в
съчетание със снетите анамнестични данни при освидетелстването от ТЕЛК или пък
с установения от ТЕЛК психичен статус при извършения преглед на лицето.
За установяване на спорния факт е
допусната Съдебно-психиатрична експертиза, която е приета по делото без
оспорване от страните и кредитирана от съда, като изготвена професионално от
лекар-специалист "психиатър". Според вещото лице от медицинската
документация (ИЗ № 000692/2018 г. А.Т. боледува от три години (към 19.09.2018
г.) като за депресивното си разстройство провежда амбулаторно лечение е
проследяване от специалист психиатър. Вещото лице посочва още в заключението
си, че процента на функционален дефицит зависи от степента на социална
адаптация, възможност за независим живот и вграждане в обществото, които се
определят въз основа на подробна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, данните
от наличната медицинска документация, даващи представа за състоянието на
лицето. При разстройствата на настроението (Афективни психози) – F30
– F39 по МКБ 10 следва
да се изчака доказване на оздравяването от около 2 години. Според вещото лице в
процесния случай А.Т. боледува от Рекурентно депресивно разстройство – РДР (F33
по МКБ 10), което
представлява хронично психично заболяване, протичащо с повтарящи се депресивни
епизоди, които често се провокират от стресови житейски събития, като
възстановяването между епизодите, обикновено е пълно, а в редки случаи болните
могат да останат трайно депресивни. Експертизата съдържа и заключение, че
констатацията на НЕЛК за непроследяване и нелекуване на психичното заболяване
на Т. преди 2018 г. не отчита съдържанието на приложената в МЕД епикриза за
проведено от освидетелстваното лице стационарно лечение в психиатрично
отделение, в която е посочена диагноза „Умерено тежък депресивен епизод“ (F32.1) и е отразено, че лицето до
хоспитализирането провежда амбулаторно лечение и е налице проследяване от
специалист психиатър. Становището на вещото лице е, че класифицирането в МКБ 10
на психичните и поведенчески разстройства на лек, умерен и тежък депресивен
епизод касаят случаите на преживян от пациента един единствен (първи) такъв
депресивен епизод. Следващите депресивни епизоди следва да бъдат класифицирани
вече като рекурентно депресивно разстройство (F33.*). Именно с оглед на това становище,
вещото лице посочва, че в конкретния случай диагнозата на Т. още при
хоспитализирането, макар да е първо по рода си, с оглед данните няколкогодишна
давност на депресивното разстройство на пациентката, е следвало да бъде „Рекурентно
депресивно разстройство“, а не „Умерено тежък депресивен период“. Така дори и в
последващо извършен преглед от специалист психиатър на А.Т. е вписана диагноза „Депресивен
епизод“, въпреки, че тя вече е провела дори стационарно лечение на предходен
депресивен период, т.е. отразената от лекуващия лекар диагноза не предопределя
единичността на заболяването. Според експертизата Т. страда от хронично
психично заболяване, което протича с повтарящи се депресивни епизоди. В съдебно
заседание на 15.10.2019 г. вещото лице дава отговор на поставени от ответника
допълнителни въпроси като уточнява, че документиране на проведено амбулаторно
лечение на психично заболяване се извършва задължително в случаите, когато това
лечение се финансира от НЗОК, но в случаите, когато се осъществява платена
здравна помощ на пациента обикновено се издава само рецепта, която може и да не
бъде запазена за представяне пред ТЕЛК. Именно по тази причина често данните за
хода на заболяването и провежданото лечение се извличат от снетата от лицето
анамнеза, която при психичните заболявания е от съществено значение, наред с
клиничния преглед и при невъзможност за диагностициране чрез инструментални
изследвания, за определяне на състоянието на пациента, уточняване на диагнозата
му и провеждане на съответстващо лечение.
При така установените факти по
делото, настоящият състав приема от правна страна следното:
Оспореното
ЕР на НЕЛК е постановено от компетентен орган, съгласно разпоредбата на чл. 49,
ал. 1 ПУОРОМЕРКМЕ - специализиран състав по психични и вътрешни заболявания,
определен съгласно водещата диагноза. НЕЛК е компетентният орган по чл. 112,
ал. 1, т. 3 от ЗЗ, който действа освен като по-горестоящ административен орган
и като експертен такъв по спорните медицински въпроси, поставени за разрешаване
пред него. Релевираният акт е в предписаната от закона форма. Водещият състав
на НЕЛК е постановил процесното ЕР само въз основа на наличните в МЕД на лицето
документи, което е допустимо по правилото на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Решението на НЕЛК съдържа мотиви, макар и съвсем лаконични, по отношение на
определения процент ТНР на лицето за всяко от установените от ТЕЛК заболявания.
Прави впечатление обаче, че НЕЛК отменя решението на ТЕЛК и досежно срока на
инвалидизацията като липсват каквито и да е мотиви по този въпрос, още повече
че инициираното от Медицинската комисия при ТП на НОИ – Русе оспорване пред
НЕЛК въобще не касае срока на инвалидизиране. Така в тази част решението на
НЕЛК е недопустимо, като постановено в нарушение на чл. 45, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ, според който при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се
произнася само по поводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето.
Съдът
намира, че оспореното решение на НЕЛК в частта, с която е коментирана оценката
на ТНР за психичното заболяване на освидетелстваното лице и е извършена нова
оценка като не е определен процент ТНР, е необосновано, тъй като изводите на
административния орган не кореспондират със съдържащите се в преписката данни,
което се установява и от приетата и неоспорена по делото съдебно-психиатрична
експертиза. Неправилно НЕЛК е кредитирала приложената в МЕД епикриза само
досежно еднократността на хоспитализацията, извличайки от този факт извод, че
се касае за единичен депресивен епизод с отзвучала неврозоподобна симптоматика,
като в същото време е игнорирала съдържащите се в същата епикриза данни за
състоянието на лицето до хоспитализацията, които сочат, че пациентката е от
дълго време с депресивно разстройство.
Поначало
въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, вкл. с оглед на
конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т.н., несъмнено
представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални
знания, с каквито съдът не разполага и за чието изясняване е необходимо назначаване
на експертиза. Предвид заключението на СМЕ, че освидетелстваната страда от
хронично психично заболяване, изразяващо се в повтарящи се депресивни периоди,
съдът приема за неправилни изводите на НЕЛК в противоположната посока.
Допълнително
следва да се посочи, че в конкретния случай при изложените от НЕЛК доводи за
неопределяне на процент ТНР за психично заболяване на освидетелстваното лице и
дори промяна на диагнозата от „Умерено тежък депресивен епизод“ (F32.1) на „Депресивен епизод“ (F32.+), т.е. неуточнен точно вид, с
диагноза на общо заболяване „Депресивен епизод – Отзвучала неврозоподобна
симптоматика с динамимия“, остава напълно неясна причината, поради която НЕЛК
посочва като водеща диагноза на лицето именно психичното заболяване, при
положение, че за същото приема, че не се следва процент ТНР. Съгласно
указанията, дадени в Наръчник на потребителя за кодиране на диагнози и
процедури, издаден от Министерството на здравеопазването и Националния център
по обществено здраве и анализи (достъпен онлайн на адрес http://ncphp.government.bg/files/nczi/MKB/Med_standart_o.pdf) водещата диагноза се определя като:
"Диагноза, установена след изследвания, като основна причина, отговорна за
епизода на болнични медицински грижи или епизод на полагане на амбулаторна
грижа или при посещаване на лечебно заведение и е представена с код на първо
място". (Health Data Standards Committee (2008), National Health Data
Dictionary, Version 14, AIHW). На основата на това определение може да се
посочи, че в случаите на експертиза на трайната неработоспособност на лицата от
органите на медицинската експертиза, водеща следва
да е диагнозата за заболяването, за което съставът, постановил експертното
решение определя най-висок процент ТНР. В случая ТЕЛК, в съответствие с
посоченото определение, е посочил психичното заболяване като водеща диагноза,
тъй като именно за него са определени 50% ТНР. След като НЕЛК счита не само, че
психичното заболяване на лицето е друго, а и че за него не се следва определяне
на процент ТНР, то действително водещата диагноза следва да бъде изменена, но
съобразно цитираното правило и в този случай новата водеща диагноза трябва да е
диагнозата, за която се определя най-висок процент от НЕЛК, а не диагноза, за
която въобще не се определя процент, като се изложат изрични мотиви за
промяната на диагнозата в хода на производството пред НЕКЛ с оглед на факта, че
водещата диагноза е определяща за компетентността на състава на НЕЛК, извършващ
експертизата.
Всичко изложено до тук дава основание
на настоящия състав на Административен съд – Русе да приеме, че жалбата на
членовете на ТЕЛК – Русе е основателна и експертното решение на НЕЛК следва да
бъде отменено в оспорената част, преписката бъде върната на ответника за ново
произнасяне по жалбата на председателя на Медицинската комисия при ТП на НОИ –
Русе, съобразно заявените в жалбата поводи. При новото произнасяне следва да
бъде изяснена (определена) съобразно събраните в хода на делото доказателства,
вкл. СМЕ, точната диагноза на психичното заболяване на А.Т. и съобразно нея да
се определят съответстващите проценти ТНР, респективно да се определи и
водещата диагноза на освидетелстваното лице.
И
двете страни по делото са поискали своевременно присъждане на разноски, каквито
с оглед изхода на делото, съобразно чл. 143, ал. 1 АПК, във връзка с чл. 78,
ал. 1 ГПК, ответният административен орган дължи на жалбоподателите (в
условията на солидарност, тъй като липсват данни кой от тях какви точно суми е
заплатил) разноски по делото в размер на 740 лева, както следва: 40 лева –
държавни такси (л. 13), 300 лева – депозит за СМЕ (л. 67) и 400 лева –
адвокатски хонорар (л. 25).
Воден
от тези съображения и на основание чл. 172, ал. 2 пр. 2, вр. с чл. 173, ал. 2 АПК, Административният съд гр. Русе – VІ
състав
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на д-р И.Д. Г., д-р Р.В. В.,
д-р Л.М. и д-р В.Ф., Експертно решение № 0170 от 30.01.2019 г., издадено от
специализиран състав по психични и вътрешни болести на Националната експертна
лекарска комисия гр. София в частта,
с която е отменено Експертно решение № 3539/25.10.2018 г. на ТЕЛК за Общи
заболявания – І състав при УМБАЛ „Канев“ – Русе, относно оценката на
работоспособността и срока на определената трайно намалена работоспособност .
ИЗПРАЩА делото, като преписка на НЕЛК-София,
за ново произнасяне при съобразяване с указанията по тълкуването и прилагането
на закона, дадени с настоящото решение.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска
комисия, с административен адрес: гр.София, бул. "Акад. Иван Евстатиев
Гешов" № 15, да заплати солидарно на жалбоподателите д-р И.Д. Георгиева,
д-р Р.В. Вачева, д-р Л.М. и д-р В.Ф., разноски по делото в размер на 740,00 (седемстотин
и четиридесет) лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните на основание чл. 112, ал. 1, т. 4 ЗЗ, във връзка с Глава дванадесета от
АПК.
СЪДИЯ: