РЕШЕНИЕ
Гр. София, 21.01.2022 г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ГО –
въззивни състави, IV б състав, в публично заседание на двадесет и първи октомври две хиляди двадесет и
първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Станимира И.
ЧЛЕНОВЕ: Райна Мартинова
Теодора Карабашева
при секретаря Вяра Баева като разгледа докладваното от с ъ д и я Мартинова гражданско дело № 5165 по описа за 2021 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 258 - 2* ГПК.
С Решение № 20064989/11.03.2021
г. по гр.д. № 17886/2020 г. по описа на СРС, 163 състав „Д.з.“ АД е осъдено да
заплати на Л.И.П., действаща чрез своята майка и законен представител В.Х.Л.,
сумата от 1400 лева, представляваща застрахователно обезщетение по полица №
0130190311000570/16.10.2019 г. – Групова застраховка „Злополука“ за учащите се –
стандартна тарифа и анекс № 2/24.10.2019 г. към същия след застрахователно
събитие, настъпило на 31.01.2020 г., вследствие на което Л.И.П. (на 7 години)
при каране на ски е била блъсната от друг скиор и е била счупена лявата й
бедрена кост, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на
подаване на исковата молба в съда – 18.05.2020 г. до окончателното изплащане на
сумата, на основание чл. 459, връзка с чл. 343, ал. 1 и чл. 386, ал. 2 от КЗ и
във връзка с чл. 45 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД, като искът е отхвърлен за разликата
над сумата от 1400 лева до предявените 2400 лева.
Срещу решението е
постъпила въззивна жалба вх. № 25052474/23.03.2021 г., подадена от Л.И.П.,
действаща чрез своята майка и законен представител В.Х.Л., в която са изложени
съображения за неправилност на решението в частта, с която предявеният иск е
отхвърлен за сумата над 1400 лева до предявения размер от 2400 лева. Въззивникът
– ищец в първоинстанционното производство поддържа, че първоинстанционният съд правилно
е приел, че процесната застрахователна полица е сключена при фиксирана сума от
5000 лева, то която от правилата на приложимите към нея общи условия е следвало
да бъде определен и процентът, в който да се изплати обезщетение на
застрахованото лице. Поддържа, обаче, че е неправилен изводът на съда относно
начина на определяне на размера на дължимото обезщетение. Неправилно било
посочено, че обезщетението е определено само с оглед на това, че
възстановяването отнемало само два месеца и с оглед стойността на двата
титаниеви пирона. Този начин на определяне на обезщетението не съответствал на
уговореното между страните. На първо място, начинът на определяне на размера на
обезщетението бил уговорен в т. 137 от приложимите общи условия, според който
конкретният процент се определял съобразно степента на фрактурата, времето и
степента на очакванията и настъпилата консолидация, при отчитане на наличието и
на степента на ограничаване в механиката на близките до счупванията стави, начина
на лечението, както и отражението върху общото състояние. Спор относно тези
обстоятелства нямало между страните. На следващо място, изцяло неверен бил
изводът на съда, че детето се било възстановило за два месеца, но не е взел
предвид, че предстои втора операция, за изваждане на двата титаниеви пирона,
както и нов процес на възстановяване, с която обкият процес на възстановяване е
7 месеца. Моли да бъде постановено решение, с което то да бъде отменено в
обжалваната част и вместо него да бъде постановено друго, с което предявеният
иск да бъде уважен изцяло в пълния му размер от 2400 лева. Претендира и
направените разноски в двете инстанции.
В срока по чл. 263,
ал. 1 от ГПК е постъпил отговор на въззивната жалба вх. № 25061814/07.04.2021
г. (пощенско клеймо) от 06.04.2021 г. Поддържа, че въззивната жалба е
неоснователна като при разглеждането й следва да бъдат взети предвид
съображенията, изложени в подадената от „Д.З.“ АД въззивна жалба, относно това,
че първоинстанционният съд не е съобразил договореното със застрахователния
договор, с разпоредбите на Кодекса за застраховането. Поддържа, че въззивната
жалба е основана на разпоредби от общите условия, които не са относими към
конкретния случай, както и че няма покрит риск – фрактура вследствие на
злополука, а покритието включва само изрично изброените пет риска. Моли
въззивната жалба да бъде отхвърлена.
Против решението, в
частта, с която е уважен предявения иск до сумата от 1400 лева, е подадена
въззивна жалба вх. № 25055864/29.03.2021 г. (пощенско клеймо 26.03.2021 г.) от
„Д.З.“ АД. Въззивникът – ответник в първоинстанционното производство поддържа,
че съдът неправилно е разчел договорните клаузи, описани в Полицата и Анекс № 2
към нея, за да се позове застрахователната сума 5000 лева за едно лице.
Поддържа, че предмет на Анекс № 2 е променения брой на застарахованите лица,
при оставаща непроменена застрахователна сума. Застрахователната сума била
границата на отговорността на застрахователя, като в тези рамки се определя застрахователното
обезщетение. Поддържа, че с договора не е уговорено да бъде покрит риск
„фрактура на бедрена кост“. Посочва, че застрахователят не може да бъде
задължен да заплати повече от уговореното. В конкретния случай, поддържа, че застрахователната сума е максималния лимит на
отговорност по отношение на едно лице и в полицата било посочено каква част от
нея подлежала на изплащане при реализиране на конкретно изброени рискове – за
всеки риск поотделно. Твърди, че събитието, което ищцата е претърпяла можело да се отнесе само
към временна неработоспособност от изброените по полицата и с оглед
продължителността й, размерът на обезщетението бил правилно определен на 100
лева. Моли решението да бъде отменено в обжалваната част и предявеният иск да
бъде отхвърлен изцяло. Моли да бъдат присъдени направените по делото разноски,
както пред първата инстанция, така и пред въззивния съд.
В законоустановения срок е
постъпил отговор от ищцата Л.И. П. с вх.
№ 25065743/13.04.2021 г., с който заявява, че оспорва подадената въззивна жалба
от „Д.З.“ АД. Поддържа, че правилно районният съд е определил, че между
страните е уговорено, че е фиксирана застрахователна сума в размер на 5000
лева, от която по приложимите в общите условия правила е следвало да бъде
определен процентът, който да се изплати като обезщетение на застрахованото
лице. Заявява, че едва с въззивната жалба било въведено твърдение, че с Анекс 2
бил определен само кръгът от лицата, които се присъединяват към полицата.
Поддържа, че за пръв път с този анекс е уговорена застрахователната сума, като
на тази база е дадена възможност да се определи застрахователното обезщетение
за всеки един от покритите рискове. Поддържа, че застрахователната полица е
сключена при условията на чл. 459, ал. 3 от КЗ като комбинация на двата вида
плащане – за използване на фиксирани парични суми и на обезщетения на размера
на причинените вреди. Посочва, че понятието „временна неработоспособност“ се
отнася само за лицата, заети по трудово правоотношение, каквито са
преподавателите, като именно поради това, че са включени и ученици е сключен
Анекс № 2, който определя застрахователна сума, която кореспондира с
приложимите общи условия. Моли въззивната жалба да бъде отхвърлена.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, след като прецени събраните по
делото доказателства и обсъди доводите на страните, с оглед разпоредбата на чл.
235, ал. 2 от ГПК, приема за установено от ФАКТИЧЕСКА
СТРАНА следното:
Производството
по гр.д. № 17866/2020 г. по описа на СРС, 163 състав е образувано по искова
молба, подадена от Л.И.П., действаща чрез майка си и законен представител В.Х.Л.
против „Д.З.“ АД, с която е предявен иск с правно основание чл. 459 от Кодекса
от застраховането. Ищцата твърди, че била ученичка в 1в клас в **СУ „В.Г.“ –
гр. София, като на 16.10.2019 г. между училището и ответното дружество бил
сключен застрахователен договор по полица № 0130190311000570/16.10.2019 г. –
Групова застраховка „Злополука“ за учащи се – стандартна тарифа. Съгласно
условията на застрахователния договор застраховани били деца и преподаватели.
Твърди, че с Анекс № 2/24.10.2019 г. на основание постъпил от застраховащия
списък за промени в групата на застрахованите лица към 24.10.2019 г., в обхвата
на застраховката били включени всички деца от 1В клас на **СУ „В.Г.“, като в
приложения към него списък Л.П. била включена под № 23. Уговорено било, че
договорът влизал в сила, ако в срок от 24.10.2019 г. бъде внесена пълната
застрахователна премия. Твърди, че застрахователната премия за децата от 1 в
клас била внесена на 24.10.2019 г., за което била издадена квитанция. Съгласно
уговореното застрахователната полица действала в периода от 24.10.2019 до 23.10.2020
г. С Анекс № 2/24.10.2019 г. застрахователната сума на едно лице била
определена на 5000 лева. Към договора били приложими и общи условия. Твърди, че при действието на договора, на
31.01.2020 г. на писта Витошко лале 1 по
време на занятие със ски – училище Витоша ски Л.П. била блъсната от друг скиор
и при сблъсъка получила счупване на бедрената кост на левия крак. Твърди, че се
наложило да бъде поставена директна екстензия, заради разместване на бедрената
кост, като допълнително била пробита костта и била поставена тежест, а кракът
бил обездвижен. Твърди, че на 01.02.2020 г. ищцата била оперирана под пълна
упойка като й били поставени два титаниеви пирона, които предстояло да бъдат
премахнати отново оперативно около 6 месеца след поставянето им. Твърди, че
била предявена претенция за заплащане на обезщетение в размер на 5000 лева – вреди в резултат на
претърпяната злополука и била заведена щета № *********. На 07.04.2020 г. било
изплатено обезщетение в размер на 100 лева, като след възражение било отказано
плащане на сума, която надвишава платената. Моли ответникът да бъде осъден да
заплати сумата от 2400 лева, съставляваща застрахователно обезщетение по полица № 0130190311000570/16.10.2019 г. –
Групова застраховка „Злополука“ за учащи
се – стандартна тарифа, и анекс № 2/24.10.2019 г. за застрахователно събитие, настъпило на
31.01.2020 г., ведно със законната лихва върху тази сума от датата на подаване
на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.
В срока
по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор от ответника „Д.З.“ АД, с който оспорва
предявения иск. Заявява, че не оспорва, че е застраховател по полица №
0130190311000570 – групова застраховка „Злополука“ за учащи, сключена със **СУ
„В.Г.“, въз основа на която била образувана преписка по щета № *********, както
и че за настъпилото на 31.01.2020 г. застрахователно събитие е изплатено
обезщетение в размер на 100 лева. Поддържа, че покрит застрахователен риск са
смърт от злополука, трайна загуба на работоспособност от злополука, трайна
загуба на работоспособност от злополука, временна загуба на работоспособност и
медицински разходи и разходи за транспортиране вследствие на злополуката.
Поддържа, че за всеки риск имало определена предварително сума, която при
настъпването му се изплащала на застрахования. Съобразно уговореното на ищцата
била платена сума в размер на 100 лева. Посочва, че плащането не представлява
обезщетение за имуществени и неимуществени вреди, а застрахователна сума. Моли
да бъде постановено решение, с което предявеният иск да бъде отхвърлен, като
претендира направените поделото разноски, включително и юрисконсултско
възнаграждение.
В първоинстанционното производство за установяване на настъпилото събитие,
съдържанието на застрахователното правоотношение и размерът на дължимата
застрахователна сума са събрани писмени доказателства.
На 16.10.2019 г. между „Д.З.“ АД - застраховател и **СУ „В.Г.“ –
застраховащ е сключена Полица № 0130190311000570 за групова застраховка на
учащи – стандартна тарифа, по силата на който застрахователят е поел задължение
срещу платена застрахователна премия да застрахова учащи и служители на
учебното заведение срещу събития, свързани с живота, здравето и телесната им
цялост. В полицата е посочено, че покрити рискове са смърт от злополука, трайна
загуба на работосподобност от злополука, временна загуба на работосбособност в
резултат на злополука или акутно заболяване и медицински разходи и разходи за
транспортиране вследствие на злополука. Определен е и размерът на
застрахователното обезщетение при настъпване на застрахователно събитие,
представляващо застрахователен риск. Посочено е, че при временна загуба на
работоспособност вследствие на злополука
за повече от 50 дни размерът на застрахованото лице се изплащат 100 лева.
Страните са уговорили, че договорът влиза в сила с плащане на дължимата премия,
както и че срокът на действие е 12 месеца, считано от 24.10.2019 г. до
23.10.2020 г. Към договора е представена разписка № 1001900703013/24.10.2019
г., от която се установява, че застрахователната премия е платена на 24.10.2019
г.
На 24.10.2019 г. е подписан Анекс № 2 към Застрахователен договор по
полица № 0130190311000570/16.10.2019 г., с който страните са уговорили, че
считано от тази датата към застрахователното покритие се включват 29 лица,
ученици от 1 в клас, съгласно приложен списък, в който под № 23 е посочена Л.И.П..
В т. 2 от анекса е посочено, че застрахователната сума на едно лице е 5000
лева.
Към застрахователния договор са приложими Общи условия за застраховки
„Злополука и заболяване“ на „Д.З.“ АД. В Глава VIII, т. 35 от общите условия е
посочено, че застрахователната сума (лимитът на отговорност) е договорената и
посочена в застрахователния договор парична сума за едно лице, представляваща горна граница на отговорността на застрахователя към застрахования или третото ползващо се лице. Тази
сума се договоря между страните по договора и е основа
за определяне на размера на застрахователните плащатания. В Глава ХIХ са определени характеристиките на
покритите рискове, както и начина за определяне на застрахователните плащания.
В т. 114 от Раздел „Временна неработоспособност, настъпила вследствие на
злополука или заболяване“ е посочено, че застрахователното обезщетение за
временна неработоспособност, настъпила вследствие на злополука, се заплаща за
всяко събитие за срока на застрахователно покритие на договора.
Не е спорно между страните, че на 31.01.2020 г. Л.И.П. е получила
фрактура на лява бедрена кост по начина описан в исковата молба, както и че е
приета за лечение в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ и по оперативен път са поставени два
интрамедуларни титаниеви еластични пирона. Не е спорно, че временната
неработоспособност на детето е продължила повече от 50 дни.
С искане вх. № 310В008526/11.03.2020 г. Л.И.П. чрез законния си
представител В.Х.Л. е направила искане да й бъде платено обезщетение за настъпилата
в резултат на злополуката травма. Страните не спорят, а и се установява от
представеното към отговора на исковата молба платежно нареждане, че на
03.04.2020 г. на ищцата е платено обезщетение по образуваната преписка по щета
№ *********/20 в размер на 100 лева.
С писмо по повод възражение вх. № 310В011012/07.04.2020 г., подадено от
ищцата чрез законния й представител В.Л. застрахователят е заявил, че платил
уговореното със застрахователния договор обезщетение и не е налице основание да
определи такова по справедливост.
При
така установената фактическа обстановка съдът приема от ПРАВНА СТРАНА следното:
Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността
на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите
въпроси е ограничен от посоченото в жалбата с изключение на случаите, когато
следва да приложи императивна материалноправна норма, както и когато следи
служебно за интереса на някоя от страните. При извършена проверка съдът намира,
че обжалваното решение е валидно и допустимо.
Във връзка с доводите, изложени във въззивните жалби съдът намира
следното:
Съгласно
чл. 459, ал. 1 от Кодекса за застраховането договорите за застраховка
„Злополука“ се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето и телесната
цялост на физическото лице, които са настъпили в резултат на злополука. В ал. 3
е предвидено, че договорът за застраховка злополука може да се сключи за изплащане на фиксирани парични суми, на
обезщетения на размера на причинени вреди или за комбинация от двата вида
плащане.
Основателността
на предявения иск е поставена в зависимост от това по делото да се установи, че
е сключен застрахователен договор „злополука“, който има действие по отношение
на ищцата, настъпило застрахователно събитие, което е включено в
застрахователното покритие на договора, както и дали размерът на определеното
от застрахователя обезщетение съответства на уговореното за съответния покрит
риск.
Въз
основа на твърденията на страните в исковата молба, така и в отговора на
исковата молба, следва да се приеме, че не е спорно между тях, че е настъпило
застрахователно събитие, което представлява покрит риск при действието на
договор за застраховка „злополука“ – временна неработоспособност повече от 50
дни. Спорът е относно дължимия размер за настъпило застрахователно събитие при
действието на застрахователен договор „Злополука“ и това е предметът на
подадените въззивни жалби.
Установява
се от приетия по делото договор за застраховка, сключен с Полица №
0130190311000570 за групова застраховка на учащи – стандартна тарифа, че
застрахователят е поел задължение да застрахова учащи и служители на учебното
заведение - застраховащ срещу събития, свързани с живота, здравето и телесната
им цялост и като покрити рискове са посочени смърт от злополука, трайна загуба
на работоспособност от злополука, временна загуба на работоспособност в
резултат на злополука или акутно заболяване и медицински разходи и разходи
за транспортиране вследствие на злополука. С договора е уговорено, че при
продължителност на временната неработоспособност, настъпила в резултат на
злополука, повече от 50 дни е дължимо обезщетение в размер на фиксирана сума от
100 лева. Следователно с плащане на сумата от 100 лева застрахователят е
изпълнил задължението си по процесния договор.
Неоснователни
са доводите на ищцата Л.И.П., изложени, както в исковата молба, така и в
отговора на въззивната жалба, подадена от „Д.З.“ АД, че обезщетението е
следвало да бъде платено в размер на 2500 лева, определено по правилата на чл.
136 от Общите условия на дружеството по
застраховки „Злополука и Заболяване“.
При
тълкуване на волята на страните по правилата на чл. 20 от Закона за
задълженията и договорите, настоящият съдебен състав намира, че в съдържанието
на застрахователния договор е включено задължението на застрахователя да
обезщети риска „временна неработоспособност“, а не определен вид увреждане, каквато
е фрактура на застрахованото лице вследствие на злополука. В конкретния случай,
не е налице противоречие между договора за застраховка и приложимите към него
правила, които да обосновават приложението на чл. 348, ал. 1 от Кодекса на
застраховането, тъй като със сключения договор страните са посочили изрично кои
от рисковете са покрити, като на основание чл. 459, ал. 3 е определен фиксиран
размер на обезщетението и той е 100 лева.
Неоснователен
е и доводът на ищцата, че застрахователната сума от 5000 лева е посочена в
анекс № 2/24.10.2019 г. за всяко застраховано лице, като от тази сума следва да
се определи и размерът на дължимото обезщетение. Съгласно разпоредбата на чл.
346 от Кодекса за застраховането застрахователна сума (лимит на отговорност) е договорената
между страните или определената с нормативен акт и посочена в застрахователния
договор парична сума, представляваща горна граница на отговорността на
застрахователя към застрахования, третото ползващо се лице или към третото
увредено лице. Този текст е възпроизведен и в т. 35 от Общите условия,
приложими към процесния договор. Посочването на застрахователната сума не
означава, че това е размерът на максималното обезщетение, което следва да бъде
заплатено от застрахователя за едно застрахователно събитие, а представлява
сумата над която не може да се покрие риска от всички застрахователни събития,
настъпили с едно застраховано лице за целия период на застрахователно покритие.
В
конкретния случай, не намира приложение разпоредбата на чл. 136 от Общите
условия, доколкото риск „фрактура на застрахованото лице вследствие на
злополука“ не се покрива от договора за застраховка, сключен с Полица №
0130190311000570 за групова застраховка на учащи – стандартна тарифа и
съответно обезщетението на ищцата, като застраховано лице, не може да се
определи в рамките, определени от 10-50% от застрахователната сума.
Предвид
на изложеното и доколкото първоинстанционният съд неправилно е определил размера
на дължимото обезщетение по договор за застраховка, сключен с Полица №
0130190311000570 за групова застраховка на учащи – стандартна тарифа, като е
приложил т. 136 от Общите условия на „Д.З.“ АД, то следва да бъде отменено в
частта, с която предявеният иск е уважен до сумата от 1400 лева и ответникът е
осъден да заплати на ищцата сумата от 57,10 лева, представляваща направени по
делото разноски и да бъде потвърдено в отхвърлителната му част.
Съгласно
разпоредбата на чл. 78, ал. 3 ГПК ищцата Л.И.П. следва да бъде осъдена да
заплати на „Д.З.“ АД сумата от още 152,33 лева, представляваща дължимо за
първоинстанционното производство юрисконсултско възнаграждение.
Съгласно
чл. 78, ал. 1 и 3 и ал. 8 от ГПК Л.И.П. следва да бъде осъдена да заплати
сумата от 28 лева, представляваща направени по делото разноски пред въззивната
инстанция, както и сумата от 100 лева – юрисконсултско възнаграждение.
Предвид на
изложеното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 20064989/11.03.2021 г.
по гр.д. № 17886/2020 г. по описа на СРС, 163 състав в частта, с която „Д.з.“ АД е осъдено да заплати на Л.И.П.,
действаща чрез своята майка и законен представител В.Х.Л., сумата от 1400 лева,
представляваща застрахователно обезщетение по полица №
0130190311000570/16.10.2019 г. – Групова застраховка „Злополука“ за учащите се
– стандартна тарифа и анекс № 2/24.10.2019 г. към същия след застрахователно
събитие, настъпило на 31.01.2020
г., вследствие на което Л.И.П. (на 7 години) при каране на ски е била блъсната
от друг скиор и е била счупена лявата й бедрена кост, ведно със законната лихва
върху сумата, считано от датата на подаване на исковата молба в съда –
18.05.2020 г. до окончателното изплащане на сумата, както и да заплати на основание
чл. 78, ал. 1 от ГПК сумата от 57,10 лева, представляващи направени по делото
разноски и вместо него постановява:
ОТХВЪРЛЯ
предявения от Л.И.П.,
ЕГН-**********, действаща чрез своята майка и законен представител В.Х.Л.,
ЕГН – **********,*** против „Д.З.“ АД, ЕИК – ******, със седалище и
адрес на управление *** иск с правно основание чл. 459, връзка с чл. 343, ал. 1 и чл. 386, ал. 2 от КЗ и във връзка с чл. 45 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД за заплащане на сумата от 1400 лева, представляваща
застрахователно обезщетение по полица № 0130190311000570/16.10.2019 г. –
Групова застраховка „Злополука“ за учащите се – стандартна тарифа и анекс №
2/24.10.2019 г. към същия след застрахователно събитие, настъпило на 31.01.2020 г., вследствие на което Л.И.П.
(на 7 години) при каране на ски е била блъсната от друг скиор и е била счупена
лявата й бедрена кост като неоснователен.
ПОТВЪРЖДАВА
Решение №
20064989/11.03.2021 г. по гр.д. № 17886/2020 г. по описа на СРС, 163 състав в
частта, с която предявеният от Л.И.П., ЕГН-**********, действаща
чрез своята майка и законен представител В.Х.Л., ЕГН – **********,*** против „Д.З.“
АД, ЕИК – ******, със седалище и адрес на управление *** иск с правно
основание чл. 459, връзка с
чл. 343, ал. 1 и чл. 386, ал. 2 от КЗ и във връзка с чл. 45 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД е отхвърлен за разликата над
сумата от 1400 лева до предявения размер от 2400 лева.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 във връзка
с ал. 8 от ГПК Л.И.П.,
ЕГН-**********,
действаща чрез своята майка и законен представител В.Х.Л., ЕГН – **********,***
да заплати на „Д.З.“ АД, ЕИК – ******, със седалище и адрес на
управление *** сумата от още 152,33 лева, представляващи дължимо
за първата инстанция юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 1 и 3 и
ал. 8 от ГПК Л.И.П., ЕГН-**********, действаща чрез своята майка и
законен представител В.Х.Л., ЕГН – **********,*** да заплати на „Д.З.“ АД, ЕИК
– ******, със седалище и адрес на управление *** сумата от 28 лева, представляващи
направени по делото разноски пред въззивния съд, както и сумата от 100 лева –
юрисконсултско възнаграждение.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.