Р Е Ш Е Н И Е
гр. Шумен
В ИМЕТО НА НАРОДА
Шуменският районен съд, осми
състав
на тринадесети април, през две
хиляди двадесет и първа година
в публично заседание в следния
състав:
Председател: Валентина Тонева
Секретар: Й.К.
Прокурор:
Като разгледа докладваното от
районния съдия
ГД №276 по описа на ШРС за 2020 год.,
за да се произнесе, взе предвид
следното
Иск по чл. 79, ал.1 от ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО.
Ищецът излага, че „Комплексен онкологичен център- Шумен” ЕООД,
гр.Шумен като лечебно заведение за ***г. има сключен договор за изпълнение на
лечебна дейност, заедно с допълнителни споразумение по Клинични пътеки /КП/ и
Амбулаторни процедури /АПр/. Индивидуален договор /ИД/ за оказване болнична
помощ по амбулаторни процедури с РЗОК гр.Шумен №270668/23.05.***г. и
Допълнително споразумение №15 от 21.02.***г., били сключени на основание чл.59,
ал.1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор НРД МД***г. Съгласно
разпоредбата на чл.3, ал.1, т.3 от договора, изпълнителят на болнична помощ има
правото да получи плащане на извършената и отчетена през месеца лечебна
дейност. Заявява, че ответникът ежемесечно е приел и заплатил дължимото
възнаграждение за проведените в предходния месец лечения по КП, на база
представените от лечебното заведение отчетни - медицински и финансови
документи. Настоящият иск има за предмет лечебната дейност извършена от ищеца
по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш., ЕГН **********, на когото на дата 02.05.***г. е била
проведена Амбулаторна процедура /АПр/ №6 и
е било проведеното лечение включено в ежедневният отчет/ежедневният файл
на дата - 03.05.***г.
Заявява,
че от онкологичното досие на ЗОЛ Н.Р.Ш. е видно че има поставена диагноза от
СБАЛО С. - ангиосарком на ляв долен крайник. От м.12.2016г. е лекуван В Р Т.,
трикратно операции на ляв долен крайник и са проведени 8 курса химиотерапия. На
21.04.***г. е бил опериран в Университетска специализирана болница по ортопедия
С., по повод на рецидив, като е направена дезартикулация на лява тазобедрена
става. На 24.11.***г в „КОЦ-Шумен“ ЕООД е било направено РЕТ/СТ изследване,
след което са проведени 4 курса химиотерапия. През м.04.***г. е проведено второ
РЕТ/СТ изследване, с установени данни за прогресия на заболяването. Започната е
втора линия химиотерапия с „Вотриент“. От м.12.***г. са доказани костни
метастази. Започнато е лечение с бифосфонат Зомета. Проведени били 6 курса с
бифосфонат. През м.04.***г., поради липса на бифосфонат „Зомета“ в аптечната
мрежа, пациентът се е явил на Обща онкологична комисия и с решение на комисията
е приета смяна на „Зомета“" с „Х-Geva“. На 02.05.***г. е
проведена АПр №06, с приложение на „Х-Geva“ и „Вотриент“.
Заявява, че съгласно действащата към този
момент разпоредба на чл.352, ал.1 от НРД МД***, изпълнителите на болнична
медицинска помощ /БМП/, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност,
чрез интернет портала на НЗОК. Отчитането ставало по въведената Персонална
информационна система /ПИС/ на НЗОК. „КОЦ-Шумен“ ЕООД ежедневно до 17.00 часа,
на съответния работен ден, изпраща по електронен път на сайта на НЗОК
ежедневния отчет за извършената лечебна дейност през работния ден, които отчети
влизат в информационния масив на НЗОК. Съгласно чл.352, ал.10 от НРД МД***,
информацията от изпратените, съответно приети от НЗОК ежедневни отчети, се
обработва за календарния месец, като в срок до 15.00 часа на седмия работен ден,
следващ отчетния месец, РЗОК изпраща до изпълнителите на БМП месечно известие
за одобрената за плащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия. На основание месечните отчети се извършва и плащането на дължимото
възнаграждение на лечебното заведение за месеца. При непредвидени
обстоятелства/форсмажорни обстоятелства, респ.технически проблем/, изпращането
на ежедневния отчет може да стане до 10.00 часа, на следващия ден.Твърди, че
основание за завеждане на настоящото дело е отказът на ответника да плати
проведеното лечение на пациента на 02.05,***г.
Заявява,
че ответникът е мотивирал отказа си за плащане на лечението в писмо изх. №
29-02-584#6 от 04.11.***г., като се е позовал на получен отговор от Управителя
на НЗОК, за наличие на хипотезата на чл.352, ал.9 от НРД*** МД „Националната
осигурителна каса не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните файлове
и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал.5 /най-късно
до 17.00 часа на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността /и
ал.8/ Файл с коригирани данни се приема най-късно до 10.00 часа на втория ден,
следващ деня на извършване на дейността. Въвеждането на други грешни данни във
файла от изпълнителя на болничната помощ не е повод за корекция на данните/“. В
месечното известие за одобрени и отхвърлени за заплащане дейности проведената
АПр 06, на ЗОЛ Н.Р.Ш. не е включена, нито към одобрени, нито към отхвърлени и
по този начин е отказано плащане на
вложените лекарствените продукти „Х-Geva“ и „Вотриент“ и труд на
персонала. Ежедневният файл за дата 02.05.***г е подаден в ПИС на НЗОК, като е
получил гриф „успешно обработен“и е бил
успешно генериран в ПИС на НЗОК и в седмичния отчет, за датите 01.05.***г. до
05.05.***г., с гриф „успешно зареден, предстои проверка“. Отказът на ответника премълчавал
част от фактическия състав по отчитане на лечението, а именно, че по инициатива на лекуващия лекар, предвид
промененото лечение с „Х-Geva“ и допусната техническа
грешка с писмо изх. №537/13.05.***г. е направено запитване дали може да се
допълни вписания МКБ:С49.2, с МКБ:С79.5, за вложеният „Х-Geva“. Едновременно
с писмото, по електронен път е бил
подаден в ПИС файл тип DELETELIST, за изтриване на данните
за този пациент, с намерение да се подадат с корекцията по писмото. Предвид
липсата на положителен отговор от страна на РЗОК и предвид опасността лечението
да отпадне от месечния отчет за м.май ***г., лечебното заведение е направило
две действия: след около 2 часа след
изтриване на файла за пациента е изпратено писмо изх. №538/13.05.***г. с което
управителят на „КОЦ-Шумен“ ЕООД уведомява директора на РЗОК-Шумен. че оттегля
файловете за изтриване и същите да не бъдат вземани под внимание. В ПИС
няма предвидено оттегляне на подадени файлове за изтриване по електронен път,
затова е подадено писмо на хартиен носител. Ответникът не оспорвал, че е получил
писмо за оттегляне на файловете за изтриване, но отказвал да вземе предвид
писмото с мотив, че в чл.352. ал.5 и ал.8 от НРД МД*** не е предвидена процедура за
уведомление чрез писма до РЗОК, относно конкретни записи в тях. Становището си
ответникът изразил в писмо изх. №29-02-583# 1 от 17.05.***г. Ищеца твърди че е
недопустимо е РЗОК като контролираща страна по ИД да дописва договора с ограничения
и др.административни мерки с правно значение, във вреда на изпълнителя на
болничната помощ. Както и, че никъде във водената кореспонденция ответникът не
оспорвал вида, обема на проведеното лечение по АПр 06, както и вложените
лекарства и консумативи за изследвания, така и трудът на персонала, положен за
болния. Ищеца твърди също, че ответната
страна не е изпълнила задължението си по чл.352, ал.14 от договора, да разгледа
и реши възражението на лечебното заведение „след
контрол“. В писмо изх.№ 29-02-584#1/17.05.***г., на и.д. Директора на
РЗОК-Шумен се казва, че искането за контрол не може да бъде удовлетворено. Не е
възлаган и не е извършван контрол, който е задължителен и ако беше извършен
няма основание за отказ от плащане на лечението по АПр 06.Заявява се, че от
описаното за ищеца е настъпила вреда, защото не е получил заплащане по ИД на
лечения по КП, както следва: 1)стойност
на лечебна дейност на пациента сумата 150.00лв; и 2)стойност на медикаменти вложени при лечението на пациента 5 383.43лв.
ОБЩО 5 533.43 лева.Претендира
заплащане на сума общ в размер на 5 533,43 лева, ведно със законната лихва
от датата на завеждане на исковата молба, както и разноски по делото.
В
срока по чл. 131 от ГПК ответникът депозира отговор в който заявява, че така
предявеният иск е допустим, но неоснователен, почиващ на неверни факти и
обстоятелства. Оспорва депозирания иск по основание и размер. Счита същия за
неоснователен и моли да бъде отхвърлен като такъв. Оспорва изцяло изложените от ищеца в исковата молба факти, обстоятелства и
твърдени характеристики на механизъм на отчитане на изработена дейност по
облигационни отношения, от които черпи права по депозираната от същия искова
претенция, като неистинни и неотговарящи на обективната действителност. Не
оспорва наличието на облигационно отношение между
НЗОК/РЗОК Шумен и Комплексен онкологичен център-гр.Шумен ЕООД /КОЦ Шумен ЕООД/,
формирано по силата и при условията на Договор за оказване на болнична помощ по
амбулаторни процедури №270668/23.05.2015г., ведно с Допълнително споразумение
№15/23.05.***г. /неправилно посочено от ищеца под друг номер и дата/, сключени
на основание нормата на чл.59, ал.1 от 330 и в съответствие с Национален рамков
договор за медицински дейности през ***г. /НРД за МД ***г./.Оспорва в цялост
изложените в депозираната искова молба от страна на ищеца твърдения досежно
релевантни към правния спор факти и обстоятелства, както и изведената
конструкция на твърдяно „извършено отчитане” на дейност пред договорния си
партньор - НЗОК чрез РЗОК Шумен. Ответникът
претендира отхвърляне на иска като неоснователен и недоказан, почиващ на
неверни факти и обстоятелства и претендира присъждане на разноски.
От събраните по делото
доказателства, преценени поотделно и в съвкупност, се установи следното:
Не се спори между страните и от представените по
делото доказателства се установява, че е налице облигационно
отношение между НЗОК/РЗОК Шумен и Комплексен онкологичен център - гр.Шумен ЕООД
/КОЦ Шумен ЕООД/ За ***г. „Комплексен онкологичен център- Шумен” ЕООД, гр.Шумен като
лечебно заведение има сключен договор за изпълнение на лечебна дейност, заедно
с допълнителни споразумение по Клинични пътеки /КП/ и Амбулаторни процедури
/АПр/.Индивидуален договор /ИД/ за оказване болнична помощ по амбулаторни
процедури с РЗОК гр.Шумен №270668/23.05.***г. и Допълнително споразумение №15
от 21.02.***г., сключени на основание чл.59, ал.1 от 330 и в съответствие с
Националния рамков договор НРД МД***г.
Не се спори,
че от
онкологичното досие на ЗОЛ Н.Р.Ш. се установява, че има поставена диагноза от
СБАЛО С. - ангиосарком на ляв долен крайник. От м.12.2016г. е лекуван В Р Т.,
трикратно операции на ляв долен крайник и са проведени 8 курса химиотерапия. На
21.04.***г. е бил опериран в Университетска специализирана болница по ортопедия
С., по повод на рецидив, като е направена дезартикулация на лява тазобедрена
става. На 24.11.***г в „КОЦ-Шумен“ ЕООД е било направено РЕТ/СТ изследване,
след което са проведени 4 курса химиотерапия. През м.04.***г. е проведено второ
РЕТ/СТ изследване, с установени данни за прогресия на заболяването. Предприета
е втора линия химиотерапия с „Вотриент“. От м.12.***г. са доказани костни
метастази. Започнато е лечение с бифосфонат „Зомета“. Проведени са 6 курса с
бифосфонат. През м.04.***г., поради липса на бифосфонат „Зомета“ в аптечната
мрежа, пациентът се е явил на Обща онкологична комисия и с решение на комисията
е приета смяна на „Зомета“" с „Х-Geva“. На 02.05.***г. е
проведена АПр №06, с приложение на „Х-Geva“ и „Вотриент“.
Между страните
не се спори и в с.з. е прието за установено, че размерът на стойността на проведеното
лечение по Ам.П.№ 6 към дата 02.05.***г. е 5533,40лв. заедно с лекарствата.Съгласно действащата
разпоредба на чл.352, ал.1 от НРД МД***, изпълнителите на болнична медицинска
помощ, сключили договор с НЗОК, следва ежедневно да подават файлове по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност,
чрез интернет портала на НЗОК. Отчитането става по въведена Персонална информационна
система /т.н.ПИС/ на НЗОК. „КОЦ-Шумен“ ЕООД ежедневно до 17.00 часа, на
съответния работен ден, изпраща по електронен път на сайта на НЗОК ежедневния
отчет за извършената лечебна дейност през работния ден, които отчети влизат в
информационния масив на НЗОК.
На 03.05.***г. от КОЦ Шумен ЕООД е подаден по електронен път до РЗОК Шумен
ежедневен отчетен файл за здравноосигурено лице Н.Р.Ш. с ЕГН**********,
съдържащ данни за извършено лечение по Амбулаторна процедура №6, проведена на
02.05.***г., на стойност 150 лева и за приложени лекарствени продукти с код
НЗОК МН 017 на стойност 542.54 и LH 170 на стойност 4840.89 лева. Файлът е бил потвърден от системата, като
успешно заявен и обработен.
Предвид промененото лечение на ЗОС с препарата „Х-Geva“,
по инициатива на лекуващият лекар и поради допусна техническа грешка на 13.05.***г.
касаеща кодирането/ само код МКБ С49.2/ и от там стойността на действително
проведеното лечение, било изготвено и изпратено писмо до ответника със запитване
дали може да се допълни вписаният код МКБ:С49.2 с МКБ:С79.5 за вложеният препарат
„Х-Geva“, като едновременно с това писмо, по електронен път е
подаден изтриващ файл с цел отразяване на правилните данни. С подадения
изтриващ файл обаче, били изтрити, както данните за пациента и проведеното
лечение, така и приложените лекарствени продукти.
Поради обстоятелството,
че след подаване на изтриващият файл не последвал отговор от РЗОК и поради
опасността, с оглед изтриването на данните, лечението да не бъде включено в
месечният отчет за м. май ***г., лечебното заведение изпратило второ писмо с №
538/13.05.***г., с което управителят на КОЦ Шумен, уведомил директора на РЗОК
Шумен, че оттегля файловете за изтриване и същите да не бъдат вземани под
внимание.Било отправено искане за извършване на проверка по случая т.н. искане
за „контрол“. Писмото било изпратено и поради обстоятелството, че в системата
ПИС няма предвидено оттегляне на подадени файлове.
В отговор с писмо от
17.05.***г .,Директора на РЗОК уведомил ищеца, че подаването на ежедневните
файлове е регламентирано в чл. 252, ал.5 и ал.8 от НРД за МД ***г. и не е
налична процедура за уведомление чрез писма на хартиен носител,с които да бъде
заместена процедурата за електронно отчитане и/или коригиране на извършена
медицинска дейност в системата ПИС.
По делото е назначена
съдебно медицинска експертиза, от
чието заключение се установява, че лечението на ЗОС Н.Р.Ш. е проведено в КОЦ
Шумен въз основа на решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия ***558/23.04.***г.
и декларация за информирано съгласие от пациента. Процедурата включва венозно
приложение на Xgeva, което е отчетено с всички необходими документи. Експерта
заключава, че КОЦ Шумен е извършило дейностите по АПр №06, спрямо ЗОС Н.Р.Ш., спазвайки
всички нормативни клинични и документални изисквания.
От заключението на назначената по делото съдебно IT експертиза депозирана на 07.04.2021г
от в.л. С. А. / стр. 174 от делото / се установява, че в системата ПИС на НЗОК се
вижда седмичния файл по клинични процедури за 02.05.***г.- 05.05.***г. който в
този интервал от време е бил подадени потвърден от системата като успешно
заявен и обработен файл.Операцията позволява изтриване на селективно избрано досие,
масив от данни на конкретно лице, но не позволява възстановяване на изтрит ред/
масив/ досие от визуално представения списък на работния екран .
Същевременно в с.з. експерта посочи, че има
възможност да се коригира файл в системата на ПИС.
При корекция освен подаденият файл ще фигурира и
тази корекция, ще бъде отчетена като изпълнена заявка и изпълнено действие към
системата за управление.На въпроса: защо не фигурира корекцията в конкретния
случай, експерта посочва, че има два варианта при които проблема е на самата
система.Експерта заяви че има възможност да се коригира файл в системата на ПИС
като не се изтрива файл а се изтирва конкретен запис от структурата .
Относно
обстоятелството, че корекцията е направена на по-късен етап експерта заяви, че една
от причините за неизпълнен отговор от системата е може би защото операцията е
направена на по-късен етап, но това не е основен факт тъй като се правят
корекции, в края на месеца винаги има едно известие от самата система, което
обобщава операциите т.е. файлът който показва действията на всички оператори –
и от страна на НЗОК и от страна на КОЦ, както и процедурите, които изпълнява
самата ПИС.В това известие нещо липсва, т.е стига се до извод ,че системата има
някакъв проблем да изпълнява тази функция . Според експерта, се стига до парадокса, че има внесен файл до
17,00часа- в 15,01 ч. и след това този файл вече го няма – нито в месечното
известие на одобрени, нито в месечното известие на отхвърлени, нито известие,
че има промяна и това е вследствие,че параметрите които са за изпращане и за
отговор не съответстват на реалните стойности, които трябва да бъдат . Експерта
заявява, че има някакво закъснение причинено поради факти или причини, които не
са отразени , както и изказва предположение, че е възможно това да е от
комуникацията с интернет мрежата или някоя от процедурите в системата не е сработила
т.е.някой т.н. тригър /активиращ процедурата/ да не е сработил.
Съгласно чл. 352 ал.7 от НДР *** г. ежедневно подадената по електронен път
информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната
обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ
отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно
известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени
продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на
КП/АПр, и съответните основания за отхвърляне. В случая, видно от заключението
на експерта, поради проблем в системата файла липсва както в месечното
известите за одобрени така и в това за отхвърлени дейности. Не са налице
основанията за отхвърляне на заплащане посочени в нормата на ал. 12 на чл. 352
от НРД. Възражения във връзка с ал. 10 и 12 се разглеждат и решават само след
контрол, какъвто не е извършен въпреки направеното искане от страна на ищеца. Съобразявайки заключението на изготвената по делото IT
експертиза, както и обстоятелството, че по делото се установи,
че безспорно е проведено лечение по Ам.П.№ 6 към дата 02.05.***г. на ЗОЛ от КОЦ
Шумен и стойността на същото е 5533,43лв., както и че подаден файл, който е бил потвърден от
системата, като успешно заявен и обработен т.е. извършено е
електронно отчитане от страна на КОЦ Шумен ЕООД на исканата за заплащане
дейност по смисъла на чл.352, ал.10 от НРД ***г.
Съдът намира, че проблема на системата ПИС/ коментиран от вещото лице/ не
може да бъде причина за неизпълнение на задълженията на НЗОК към изпълнителите на
болнична медицинска помощ.
Независимо
от горното, съобразявайки чл. 352 ал.13 от НРД за ***г. съгласно който възражения
във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите
на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителите на БМП, настоящата
инстанция счита, че по казуса може да се приеме наличие на форсмажорни обстоятелства. Според
НРД ***г. изпълнителят на БМП трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в
сроковете по ал. 5/ съвпадащи със срока за подаване на файла/ и да представи
писмени доказателства. Съгласно нормата на чл. 306, ал.3 от ТЗ, която макар и да не използва термина „форсмажор“,
касае такава хипотеза, предвижда, че длъжникът, който не може да изпълни
задължението си поради непреодолима сила, в подходящ
срок уведомява писмено другата страна в какво се състои непреодолимата
сила и възможните последици от нея за изпълнението на договора. Разпоредбата е
императивна, включително и в частта предвиждаща, че длъжникът разполага с
подходящ срок да уведоми друга страна за невъзможността да изпълни. С оглед
конкретните облигационни отношения, страните са свободни да определят конкретен
срок, но този срок трябва да е подходящ и естествено обективно изпълним. В случая, чл.352, ал.13 от НРД МД *** г. не предвижда подходящ срок, напротив, на
практика срокът за уведомяване съвпада със срока за изпълнение. Поради това
съдът намира, че е приложим общият текст на 306,ал.3 от ТЗ, като приема, че
ищецът е уведомил в подходящ срок – веднага, когато е установил фактите, за
наличието на форсмажорни обстоятелства. В този смисъл дори и да се приеме,
неизпълнение на задължение от страна на ищеца относно изпращане на ежедневен
файл по чл.352,ал.1 от НРД МД *** г., в срока по ал.5, същият не отговаря, доколкото
невъзможността се дължи на обективни причини. Поради посоченото ответникът не
се е освободил от насрещното задължение – да плати цената на извършените
медицински дейности, поради което искът се явява изцяло основателен и доказан. Следва
да се уважи изцяло в размера който е предявен, а именно 5533,43лв. сбор от стойността на лечебна
дейност на пациента в размер на
150.00лв.
и стойността на медикаменти вложени при
лечението в размер на 5 383.43лв.
На основание чл. 78, ал. 1 от ГПК, ответникът следва
да бъде осъден да заплати на ищеца направените в производството разноски, в общ
размер на 1121,33 лева /от които разноски - 300лв. възнаграждение на вещи лица,
600лева за адвокатско възнаграждение ,както и сумата от 221 ,33лв. заплатена
държавна такса от ищеца по делото . Водим от горното и на посочените основания,
съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна
каса“ гр. С., ул.“К.“ ***, Булстат ***, ДА ЗАПЛАТИ на „Комплексен онкологичен център Шумен“
ЕООД, седалище и адрес на управление: Шумен, ул. „В.А.“ ***, представлявано от
д-р С.К., чрез пълномощник адв.П. от ШАК,
сумата
от 5533,43лв. (пет хиляди петстотин тридесет и три лева, четиридесет и три ст.), включваща
стойността на лечебна дейност на пациента в
размер на 150.00лв.
и стойността на медикаменти вложени при
лечението в размер на 5 383.43лв,
незаплатена лечебна дейност по Ам.П.№ 6
към дата 02.05.***г. извършена по отношение ЗОЛ Н.Р.Ш. с ЕГН**********, ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба – ***г.
до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса“ гр. С., ул.“К.“ *** Булстат ***,представлявана от
Директор на РЗОК гр. Шумен ДА ЗАПЛАТИ на „Комплексен онкологичен център Шумен“ ЕООД, седалище
и адрес на управление: Шумен, ул. „В.А.“ ***, сума в общ размер на 1121,33 лева ( хиляда сто
двадесет и един лева, тридесет и три ст.), от които 221,33лв. държавна
такса, 600,00 лева за адвокатско възнаграждение и 300,00 лв.възнаграждение на
вещи лица.
Решението
може да се обжалва в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред
Шуменски окръжен съд.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: