Р Е Ш Е Н И Е №25
гр.Силистра, 29.03.2023 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административният съд гр.Силистра,в публично
заседание на осми март през две хиляди и двадесет и трета година,в състав: съдия
Маргарита Славова, при секретаря Виолина Рамова, с участието на прокурор……….,като
разгледа докладваното от с-я М.Славова адм. дело №187 по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Жалбоподателката М.М.Х. ***,чрез представител по пълномощие адв.А.Ч. ***,оспорва
Експертно решение №90780 от зас.№86/26.10.22г. на
Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК),Специализиран състав по
Хирургични, Ортопедични и Сърдечно-съдови заболявания, с което е потвърдено ЕР №91689/04.05.2022г.
на ТЕЛК гр.Силистра, в частта му за оценката на работоспособността (раздел XII, част 8, т.7 на НМЕ-0%),като е отменено по отношение
на срока, определяйки освидетелстваната като работоспособна. Резултатът е
постановен при приложение на относимата Наредба за медицинската експертиза (Обн.ДВ,бр.51/2017г.,посл.изм.ДВ,бр.10/31.01.23г.)
- НМЕ.
С жалбата е релевирано
главно възражение,че оспореният акт бил материално незаконосъобразен,защото за
посочената водеща диагноза в ЕР на НЕЛК „интрадуктален
карцином in situ“,за която е приложен код
по МКБ D05.1, липсвали доказателства в медицинското досие на
жалбоподателката. През целия предходен период на нейното освидетелстване от
2008г. до процесното през 2022г., като водеща диагноза е приемана
„злокачествено новообразувание на млечната жлеза“ с
код С50.0, за което съгласно част 8, раздел ХI от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ, независимо от
давността на установяване на заболяването, за и след петата година след
операцията, се предвижда висок % ТНР,с пожизнен срок. В този контекст се
поддържа,че поставената диагноза не съответствала на медицинската документация
на оспорващата, което било довело до прилагане на неотносима за случая отправна
точка по част 8, раздел XII, т.7 от
същото приложение.Ето защо се настоява за отмяна на атакуваното Решение на НЕЛК
и връщане на преписката за ново произнасяне с прилагане на адекватните
разпоредби от НМЕ.
Въведено е като отменително
основание и твърдение за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, с позоваване на чл.62 НМЕ, съгласно който видът и степента на
увреждането/степента на трайно намалена работоспособност се определят въз
основа на представената медицинска документация и при необходимост - въз основа
на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Тези свои
задължения и двата органа на медицинската експертиза (ТЕЛК и НЕЛК) не били
изпълнили, защото (в жалбата до НЕЛК),оспорващата била посочила всички
неудобства, които продължавала да изпитва след отстраняването на лявата ѝ
гърда, вкл. периодична загуба на хващателната функция
на лявата ръка; често изтръпване и подуване на същата,което затруднявало
изпълнението на служебните ѝ задължения като „завеждащ административна
служба“,както и ежедневните ѝ дейности в домакинството,управлението на
автомобил и др.Освен това, НЕЛК е носител на правомощието от чл.45 ал.2,вр. с чл.51 т.3 от Правилника
за устройството и организацията на работа на органите на медицинската
експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Обн.ДВ,бр.34/10г.,посл.изм.ДВ,бр.50/22г.)-
ПУОРО МЕРКМЕ,да отмени и върне на ТЕЛК обжалваното пред нея ЕР,ако са налице
заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на
постановяване на решението ѝ. Предвид релевираните оплаквания с жалбата
до НЕЛК, които били неизменни,вкл. и към момента на освидетелстването ѝ
от ТЕЛК, твърди, че същите са имали задължение да извършат клиничен преглед
както и да назначат относимите лабораторни и функционални изследвания,за да
квалифицират правилно въпросните оплаквания с двигателния и хващателен
дефицит на лявата ѝ ръка. Като не са го направили били допуснали
съществено нарушение на правилата за извършване на медицинската
експертиза,което следвало да обоснове отмяна на атакуваното решение на НЕЛК. В
писмена защита по делото сочи,че никога не е твърдяла наличие на активно
онкологично заболяване,а че не са оценени съпътстащите
физически увреждания, според жалбата, получени в резултат на оперативното
отстраняване на лявата ѝ гърда.В тази връзка намира,че приетото по делото
заключение на Съдебно-медицинската експертиза,не било дало отговор на въпроса -
възможно ли е посочените увреждания да са следствие от онкологичното заболяване
и проведеното оперативно лечение, като не сочи какво значение би имало за
крайния резултат по делото установяването или не на подобна причинно-следствена
връзка. Поради така инвокираните оплаквания
претендира отмяна на експертното решение, в частта му, с която НЕЛК-Хирургични,
Ортопедични и Сърдечно-съдови болести е потвърдила ЕР на ТЕЛК-Силистра относно определения
нулев процент ТНР по част Осма,раздел ХIІ, т.7 и го е отменила в частта за срока на ТНР,поради
липса на такава (изводът и в двете ЕР е, че оспорващата е работоспособна).Моли
за връщане на преписката на НЕЛК за ново произнасяне, с което да бъде определена
твърдяната степен на трайно намалена работоспособност на жалбоподателката с
пожизнен срок на инвалидността съгласно чл.69 ал.4 НМЕ (при дефинитивни
състояния без възможност за пълно или частично възстановяване). Претендира
присъждане на разноски,съгласно представен списък по чл.80 от ГПК (л.94).
Ответникът по жалбата- Национална експертна лекарска комисия гр.София
чрез упълномощен представител (л.45) юрисконсулт К.К., в придружително
писмо вх.№1772/14.12.22г. на АС-Силистра,приложено към МЕД на оспорващата и в писмена
молба (л.103-л.104), представяйки
изискани служебно заповеди на директора на НЕЛК за определяне на броя и вида специализирани
състави, както и отговор на възражение в процеса,че оспореният акт бил
постановен от специалисти без участие на онколог,поддържа неоснователност на
оспорването.С подробно становище на д-р Н.П.- председател на състава по
хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови болести при НЕЛК(произнеслият се специализиран
състав с процесното по делото ЕР) се оспорва жалбата изцяло.Базирайки се на
Хистологичен резултат №1604-14/17.03.08г., който не може да бъде променен и е
определящ за изхода на спорните правоотношения,вкл. за съдебното им решаване -„Микропапиларен и крибриформен
неинвазивен дуктален карцином, втора степен на
злокачественост[…] Диагноза:
Дуктален ин ситу карцином II степен на злокачественост, на фона на аденоза TisN0MxG2“, поддържа, че окончателната диагноза в Епикризата на жалбоподателката от ИЗ №1357/10.03.08г. (при
хирургичното отстраняване на лявата гърда в МДОЗС“Д-р М.А.М.“ гр.Варна) и
Протоколите на Медицинската комисия към МДОЗС-Русе е „Ca гландуле маме синистра. TisN0MxG2“, с
нерегистриран код по МКБ. При първоначалното освидетелстване и последващите преосвидетелствания на жалбоподателката,ТЕЛК-Силистра
са приемали за водеща диагноза „Злокачествено новообразувание
на млечната жлеза С50“. В Медицински протокол на ЛКК към КОЦ гр.Русе от 25.03.2022г.(л.21-л.22
от МЕД) и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.22г. от ОПЛ е вписан
хистологичен резултат „Дуктален карцином „in situ“ без М в лимфни възли“.Регистрирана е диагноза за
водещо заболяване „Интрадуктален карцином „in situ“ D05.1“, каквато
правилно е вписана и в процесното пред НЕЛК решение на ТЕЛК-Силистра.При това
положение се счита,че съответно на закона е определен код по МКБ -„D“.
Поддържа, че не са допуснати релевираните
с жалбата нарушения на процесуалните правила, тъй като съгласно чл.4
ПУОРОМЕРКМЕ, експертизата се извършва само по предварително уточнени
заболявания и стадия на тяхното развитие,отразени в медицинската документация,като
в МЕД на жалбоподателката липсва установяване на каквото и да е друго
заболяване/увреждане.В обобщение твърди, че съответно на обективно установените
факти с МЕД на оспорващата и закона, НЕЛК е потвърдила процесното пред нея ЕР
на ТЕЛК гр.Силистра.
Заинтересованите страни - Териториална експертна
лекарска комисия при „МБАЛ-Силистра“АД, чрез председателя ѝ д-р С.Й.С., оспорва
жалбата.Счита,че както ЕР на ТЕЛК-Силистра, така и оспореното на НЕЛК, са
съответни на приложимата нормативна база и удостоверените факти посредством
приложената медицинска документация в МЕД на освидетелстваното лице. Поддържа,
че оплакванията, релевирани пред НЕЛК и съда от жалбоподателката, не са били
потвърдени с никакви изследвания или консултации и,съответно не са били предмет
на оценка от състава на ТЕЛК гр.Силистра, която в контекста на общите правила
се произнася по предоставените ѝ медицински документи. Счита, че жалбата
следва да бъде оставена без уважение.
- Териториално
поделение на НОИ гр.Силистра, не
депозира
становище по жалбата.
- Национална
здравноосигурителна каса гр.София,не
се
представлява и не изразява становище по оспорването.
- Регионална дирекция „Социално
подпомагане“ гр. Силистра, не изплаща представител и не взема становище по
делото.
- Агенция
за хората с увреждания гр.София, не депозира становище по жалбата.
Производството
е по реда на чл.145 и следващите от АПК,във връзка с чл.112 ал.1 т.4 от Закона
за здравето (ЗЗ)
и във връзка с чл.63 ал.1 т.4 ПУОРОМЕРКМЕ.
Съдът като обсъди изложените в жалбата
доводи,след преценка на доказателствата по делото и становищата на
страните,съобразно разпоредбата на чл.168 ал.1, вр. с
чл.146 АПК, прие следното: Жалбата е
процесуално допустима като подадена срещу контролен административен акт,
съгласно чл.112 ал.1 т.4 ЗЗ,в отклонение от чл.145 ал.2 АПК; при наличие на
правен интерес от оспорването, в законоустановения
срок. Разгледана по същество е неоснователна.
Предмет на
съдебния контрол за законосъобразност е Експертно
решение № 90780 от зас.№86 от 26.10.2022г. на
Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по
Хирургични, Ортопедични и Сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено в
частта му за оценката на трайно намалената работоспособност и, отменено относно
срока на определения % ТНР, Експертно решение №91689/04.05.2022г. на ТЕЛК при
„МБАЛ-Силистра“АД гр.Силистра.
Оспорва се главния решаващ извод на специализирания
състав на НЕЛК, формиран съобразно водещата диагноза (арг.чл.49
ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ),което предвид конкретиката на делото,сочи на пълно обжалване на процесното ЕР.Централният спорен въпрос е
детерминиран с жалбата и се свежда до следното - правилно ли е променена
водещата диагноза (диагнози за други заболявания няма в МЕД на оспорващата) от
„злокачествено новообразувание на млечната жлеза,
мамила, ареола“ с код по МКБ С50.0, приемана от
ТЕЛК-Силистра в приложените ЕР в МЕД от 19.06. 2019г.; 20.07.2016г.;
03.09.2013г.; 02.09.2010г. и 23.10.2008г., в „интрадуктален
карцином in situ“ с код по МКБ D05.1,което е предопределило и приложимата отправна точка
за определяне на степента на ТНР от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ.
От Медицинско-експертното досие (МЕД) на М.М.Х.,приложено в оригинал на задната корица на делото, се
установява,че със Заявление-декларация (л.18) вх.№192022033118802/31.03.2022г.
на РКМЕ гр.Силистра, отправено до ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“АД, жалбоподателката
е поискала да бъде преосвидетелствана по повод изтичане на срока на последното
експертно решение, с което е представила освен Производствена характеристика
още и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.2022г., издадено от общопрактикуващ/личен лекар и Медицински протокол на ЛКК
към „Комплексен онкологичен център-Русе“ЕООД от 25.03.2022г. (л.21-л.22).Видно
от последния е,че определената диагноза за водещото заболяване от лекарите специалисти
е „Интрадуктален карцином in situ“ с код по МКБ D05.1. Личният лекар на оспорващата е записал в
Медицинското направление за ТЕЛК старата диагноза с код С50.0, но е посочил
още,че след оперативното отстраняване на лявата гърда на освидетелстваната,е
проведена антихормонална терапия (без лъче- и химиотерапия, каквито се прилагат при инвазивните
злокачествени заболявания); без данни за прогресия; Дуктален
карцином ин ситу без мета в лимфни възли. Отразил е и
общото ѝ състояние посочвайки, че крайниците са без оттоци.
От Епикриза, издадена от
Хирургично отделение на Междуобластен диспансер за
онкологични заболявания със стационар „д-р М.М.“ЕООД
гр.Варна, се установява,че на оспорващата на 11.03.2008г.,под обща анестезия е
извършена радикална мастектомия по Пейти (според обяснението в СМЕ „мастектомия“
означава отстраняване на цялата млечна жлеза),с лимфна дисекция на трите нива
лимфни възли.Следоперативният период е преминал гладко,като на 18.03.2008г.
пациентката е изписана с окончателна диагноза:“Са гландуле
маме синистра.TisN0MxG2“.В същата епикриза,издадена
по История на заболяване на М.М.Х. с №1357,е описан и
Хистологичен резултат №1604-14/17.03.2008г., съдържащ освен описание и
резултатите от изследвания материал и Хистологична диагноза: „Дуктален ин ситу карцином II степен на злокачественост на фона на аденоза TisN0
MxG2“. Впоследствие са били издадени пет ЕР на
ТЕЛК-Силистра, определящи съответен процент ТНР на жалбоподателката,вкл.
последните три (2013г.-2019г.) по 50%, като неизменно водещата диагноза е
била:“Карцинома гландуле маме
синистра TisN0MxG2“
Злокачествено новообразувание на млечната жлеза с код
по МКБ С50. С процесното по делото ЕР на НЕЛК, потвърждаващо по основния повод
(степен на ТНР) решението на ТЕЛК-Силистра, е вписана друга водеща
диагноза,съобразно посоченото в Медицински протокол на ЛКК към КОЦ
гр.Русе,възприета изцяло в процесното пред ответника ЕР, постановено въз основа
на медицинската документация, по аргумент от чл.50 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ.Това именно
се счита от оспорващата за неправилно и очертава конфликтния момент в процеса.
За неговото изясняване са необходими специални
медицински познания, поради което е приета Съдебно-медицинска експертиза,по
чиито заключения жалбоподателката частично възразява, но не я е оспорила по
съответния ред.Настоящият състав я кредитира като професионално изготвена и
отговаряща на поставените ѝ задачи, от значение за правилното решаване на
спора. На стр.6 от СМЕ (л.79) изрично е обсъдено обстоятелството, че „Дуктален in situ“ е
неинвазивен рак, при който са открити анормални клетки в лигавицата на канала
на жлезата и нетипичните клетки не са се разпространили извън каналите в
околната тъкан на гърдата.Това е много ранен рак,който е и много лечим. Вещото лице заключава, че процесните две ЕР на
органите на медицинската експертиза са основани на законодателните промени, извършени
с ДВ,бр.59/2021г. в НМЕ,които са приложими в случая, защото с ДВ,бр.10/31. 01.2023г.
релевантните разпоредби са отново изменени, по начин такъв,че изцяло е отменена
„забележка“ към раздел ХII част 8 НМЕ,на
която се позовава жалбоподателката.Съдържанието на т.7, относима към процесния
случай, не е променено. Въпросната „забележка“,която е била част от действащото
право до 31.03.2023г. е пред-виждала, че всички онкологични заболявания с код
„С“ по МКБ, без данни за рецидив и дисеминация,при
давност надвишаваща 5 години от хистологичната верификация, се оценяват с 50%
(не включва карциноми „ин ситу“- код D по МКБ). Или, нормотворецът изрично е изключил от
съдържанието на въпросната „забележка“ несъмнено установения вид карцином (in situ II степен
на злокачественост) от Хистологичната диагноза,която е определяща и непроменима
за процесното заболяване.
Вещото лице д-р А.Х. на 18.01.2023г. е прегледала
жалбоподателката и е възприела оплакванията ѝ за известен дефицит във
функциите на лявата ръка, за което обаче, не са правени изследвания и липсва
подкрепяща ги медицинска документация. Според СМЕ, към момента на
освидетелстването на оспорващата,както и към момента на прегледа ѝ от
вещото лице, същата не е онкологично болна, за каквото заболяване ѝ е
определян процент ТНР (водещата диагноза винаги е била в корелация с такова
заболяване при отсъствие на каквито и да е други съпътстващи болести).В съдебно
заседание вещото лице поддържа,че оплакванията на оспорващата са свързани евентуално
с последици от операцията на гърдата, а не с онкологичната болест. Самият вид
карцином,съгласно хистологичното изследване,а то е непроменяемата основа за
определяне на процесното заболяване, е in situ,което е наложило промяната на кода по МКБ от „С“ на “D“.Настоящите оплаквания на жалбоподателката може и да
обосноват някакъв процент на НТР, но той ще е във връзка не с онкологичното
ѝ заболяване, датирано през 2008 година, а с евентуално сегашните
дефицити, за които са нужни изцяло нови изследвания, в друг ракурс поставени,
извън онкологията.
С жалба вх.№005630/20.05.2022г.,постъпила в НЕЛК гр.София, е поискана
цялостна отмяна на решението на ТЕЛК гр.Силистра,като сезираната НЕЛК е
изискала от РЗИ-Силистра,Регионална картотека на медицинските експертизи (РКМЕ),с
изх. №8541/23.05.22г. (л.6 МЕД), Медицинското досие на освидетелстваната жалбоподателка,ведно с оспорено решение на Териториална
експертна лекарска комисия при „МБАЛ-Силистра“АД. Съставът на НЕЛК е приел,че е
редовно и допустимо сезиран съгласно чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ и е образувал
процесното производство,в рамките на което е постановил оспорения акт. Уведомил
е заинтересованите лица и М.Х. изрично, че същото ще бъде разгледано на
26.08.2022г.,видно от документите, намиращи се на л.37-л.39 от делото.Освидетелстваната
е била уведомена още и за това, че производството пред НЕЛК, на основание чл.50
ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, ще бъде проведено и приключено по документи. Експертното
решение №90780/26.10. 22г. на НЕЛК е съобщено на оспорващата на 08.11.2022г.
(известие за доставяне на л.32), а жалбата е подадена чрез пощенски оператор на
18.11.2022г.,видно от пощенското клеймо на приложения на л.23 плик.
Относно компетентността на
колективния специализиран медицински орган, са изискани служебно Заповедите на
директора на НЕЛК,с които са определени профила и броя на специализираните
състави,съгласно регламентацията от чл.18 ал.2 ПУОРОМЕРКМЕ. Видно от същите е, че
ответникът се е произнесъл чрез специализиран състав на НЕЛК,определен в
хипотезата на чл.49 ал.1 от същия правилник, като в така конституираните
състави не е включен специалист онколог поради липса в Приложение №1 към чл.63 ал.1
НМЕ, на такава специализирана част. Онкологичните заболявания,в различните им
степени на злокачественост, са включени към различните части,в зависимост от
засегнатия орган,вкл. към част осма „Хирургични заболявания“ от Приложение №1
към чл.63 ал.1 НМЕ.Доколкото експертните решения на НЕЛК са с двуяк характер- от една страна имат значението на контролно
произнасяне от по-горестоящ административен орган, а
от друга, са акт на орган на медицинската експертиза, то очевидно в случая
оспореното ЕР на НЕЛК е издадено от компетентен орган.
Спазени са процесуалните изисквания
от чл.43-чл.53 ПУОРОМЕРКМЕ, както вече бе обсъдено.За образуваното производство
пред НЕЛК и неговото развитие са били уведомявани всички заинтересовани страни,
съгласно регламентацията от чл. 112 ал.1 ЗЗ,респ.чл.63 ал.1 и ал.4 ПУОРОМЕРКМЕ,
изрично и жалбоподателката, като по този начин им е било гарантирано правото на
защита. Според чл.4 ПУОРОМ ЕРКМЕ, експертизата се извършва само по
предварително уточнени заболявания и стадия на тяхното развитие,отразени в
медицинската документация.В МЕД на жалбоподателката липсва установяване на
каквото и да е друго заболяване извън онкологичното. Нещо повече, в ЕР на ТЕЛК-Силистра
е обсъждана липса на оттоци по крайниците на освидетелстваната, в раздел
„Обективно локален статус“. Придружаващи заболявания няма отразени в нито едно
ЕР на ТЕЛК-Силистра в периода от 2008г. до 2022г. включително, което изцяло
ирелевира възражението за приложимост на чл.45 ал.2,вр.
с чл.51 т.3 ПУОРОМЕРКМЕ.Същите (предходните решения на ТЕЛК) не са били
обжалвани,като не е приложена и медицинска документация в потвърждение на
оплакванията на освидетелстваното лице за нарушения във функциите на ляв горен
крайник,прилежащ към мястото на оперативната интервенция.
В Медицинския протокол на ЛКК при КОЦ-Русе от 25.03.2022г. и Медицинско
направление за ТЕЛК от 31.03.2022г., представени по повод преосвидетелстването
на жалбоподателката през 2022 година, освен диагноза за водещо заболяване „Интрадуктален карцином „in situ“ D05.1“,не е
регистрирана друга диагноза и следователно,не е налице хипотезата
„заболявания,по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на
постановяване на ЕР“,в контекста на чл.45 ал.2 ПУОР ОМЕРКМЕ. При това
положение, с оглед установената липса на каквато и да е следа за друго
заболяване/увреждане в медицинската документация на освидетелстваното лице, и
двата органа на медицинската експертиза са нямали задължението от чл.62 НМЕ да
снемат подробна клинична анамнеза и да назначават допълнителни изследвания,щом
не е била налице предпоставката от същата разпоредба „при необходимост“,
иманентно свързана с данни в медицински документи за други съпътстващи
заболявания.Ето защо, като неоснователни следва да бъдат отклонени възраженията
на жалбоподателката за допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила при постановяване на оспореното ЕР на
НЕЛК.Спазена е и нормативно определената форма за акт от вида на процесния, съгласно
регулацията от чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, тъй като същият е ясно мотивиран.
Спорният
въпрос в процеса се намира на терена на приложението на материалния закон и се
свежда до преодоляване на различните диагнози поставяни преди процесното по
делото произнасяне от органите на медицинската експертиза и оспорената. При
първоначалното освидетелстване и последващите
преосвидетелствания на жалбоподателката, съставът на ТЕЛК-Силистра е приемал за
водеща диагноза „Злокачествено новообразувание на
млечната жлеза с код С.50“. В Медицински протокол на ЛКК към КОЦ гр.Русе от
25.03.2022г.(л.21-л.22 от МЕД) и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.2022г.,
е вписан хистологичен резултат „Дуктален карцином „in situ“ без М в лимфни възли“.Регистрирана е диагноза за
водещо заболяване „Интрадуктален карцином „in situ“ D05.1“,каквато
правилно е вписана и в процесното пред НЕЛК решение на ТЕЛК-Силистра.При това
положение законосъобразно е определен и код по МКБ „D“,предвид особеността на клетките при карцинома „in situ“- изменени, но недостигнали стадия на типичните
характеристики на инвазивен карцином (съгласно СМЕ).В Наредбата за медицинската
експертиза също са разграничени злокачествените заболявания „in situ“ от инвазивните злокачествени новообразувания (С),като
първите са обособени в отделна група,с отделна кодова диагноза „D“,поради което и същите са с различна отправна точка
за оценка на ТНР в част 8, раздел ХII, т.7,
с краен срок - една година след оперативната интервенция,с която е реализирано
санирането на организма.След изтичането на този срок,НМЕ не предвижда за това
увреждане да бъде определян процент на ТНР.
Ето защо, както основателно възразява ответният орган,в случая е
неприложима „забележка“ от раздел ХII на
част 8 от НМЕ, в относимата ѝ редакция към
ДВ,бр. 59/21г. Същата е релевантна за случаи извън стадия „in situ“ и поради липса в МЕД на експертизираната
на хистологично верифицирана диагноза за друг стадий на онкологичното
заболяване,то явна е нейната неотносимост към
настоящия случай. Некоректно (от медицинска гледна точка), според ответника,
било вписването в ЕР на ТЕЛК-Силистра, в периода от 2008г. до 2019г. включително,
на диагноза С50.0 „Злокачествено новообразувание на
млечната жлеза, мамила, ареола“, въпреки безспорния и
определящ Хистологичен резултат с диагноза „Карцинома гландуле
маме син.TisN0M0“,
която съответства на диагноза по Международната класификация на болестите D 05.1
„Интрадуктален карцином „in situ“.Следователно,правилно е приложен материалният закон,
обратно на основното възражение в жалбата.
При тези
установявания, настоящият състав приема от правна страна следното: Оспореното
ЕР на НЕЛК е постановено от компетентен орган, съгласно разпоредба та на чл.49
ал.1,вр. с чл.43 ПУОРОМЕРКМЕ - специализиран състав
по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови болести,определен с оглед на
водещата диагноза. НЕЛК е компетентният орган по чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ,който
действа освен като по-горе стоящ административен орган и като експертен такъв
по спорните медицински въпроси, поставени за разрешаване пред него.Релевираният акт е в предписаната от закона форма (арг.чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ и чл.59 АПК), като съдържа всички посочени в чл.61 ал.1 и ал.2 НМЕ
реквизити. Решението е постановено при липса на допуснато съществено нарушение
на административнопроизводствените правила, като то самото и преписката,в тяхното
единство, съдържат фактите, обосновали произнасянето на ответния орган.Ето защо,
не са налице основания за отмяна на оспореното експертно решение на НЕЛК по
смисъла на чл.146 т.1, т.2 и т.3 АПК.
Поначало въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията,вкл. с оглед на
конкретните симптоми,резултати от прегледи,изследвания и т.н.,представляват
въпроси от областта на медицината,за които се изискват специални знания,с
каквито съдът не разполага и за чието изясняване е необходима експертиза. Предвид
заключението на неоспорената СМЕ,че крайният (нулев) процент ТНР на експертизираното лице е вярно определен, с оглед на извода
на вещото лице, че жалбоподателката не е онкологично болна, настоящото
оспорване е неоснователно.
Съгласно
чл.101 ал.7 ЗЗ принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за
установяване степента на трайно намалена работоспособност,се определят с
наредба на Министерския съвет,която именно е Наредбата за медицинската
експертиза,съгласно чийто чл.3 ал.2 експертизата на ТНР,на вида и степента на
увреждане на лицата,се осъществява от ТЕЛК и НЕЛК,като относимите материално-правни
разпоредби и административнопроизводствени правила са
регламентирани в глава Четвърта „Експертиза на трайно намалената
работоспособност и на вида и степента на увреждане“ от НМЕ. В контекста на така
издирената приложима правна рамка,обжалваното решение е постановено в съответствие
с материалните разпоредби. Според регулацията от чл.62 НМЕ видът и степента на
увреждането/степента на ТНР се определят въз основа на представената медицинска
документация, обективираща степента на увреждане и
функционалния дефицит на заболелия орган и/или система,а при необходимост и въз
основа на подробна клинико-експертна анамнеза,
задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални
изследвания.Определящо за правилността на експертното решение е
законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение №1 към чл.63 ал.1
НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият
на неговото развитие и обусловеният от същото функционален дефицит,както и съобразяването
на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит.
Спорният въпрос по делото- каква е
водещата диагноза на жалбоподателката (друга няма поставяна освен „водеща“) и
какъв е кодът ѝ по МКБ, попадащ в група „С“, където са включени карциномните заболявания, или в обособената група с отделен
код „D“, където се разглеждат като последователни
морфологични изменения между дисплазия и инвазивен
рак, следва да получи отговор съответен на приетото (водеща диагноза) в
оспореното ЕР на НЕЛК,респ. на ТЕЛК-Силистра. По горната причина и националният
законодател в НМЕ е диференцирал онкологичните болести,като е отделил
злокачествените заболявания in situ (D) от инвазивните злокачествени заболявания (С),
поставяйки ги в отделна отправна точка за оценка на ТНР в част Осма, раздел XII т.7 - 50% за една година след санирането. След
изтичането на тази една година не е предвидено да бъде определян процент на
трайно намалена работоспособност, поради което за конкретния случай е ирелевантна коментираната в жалбата „забележка“
(отм.ДВ,бр.10/23г.) в раздел XII на част 8 от
НМЕ, в приложимата ѝ редакция към правнозначимия
момент съгласно чл.142 ал.1 АПК.Не се установяват различия между изводите на
приетото в съдебното производство експертно заключение на д-р А.Х. - хирург и
оценката на работоспособността в административното производство (контролно по своя характер),проведено от НЕЛК, което води до извод, че не са
нарушени материално-правните разпоредби при постановяване на оспорения акт.Следователно,
атакуваното ЕР на НЕЛК е постановено от компетентен орган по чл.103 ал.4 ЗЗ, в
предвидената от закона форма и съдържание, в законен състав по хирургични,
ортопедични и сърдечно-съдови болести на НЕЛК, определен съгласно водещата
диагноза - чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ,след анализ на представената медицинска
документация,по реда на чл.50 ал.1 от с.пр., при липса на съществени нарушения
на административнопроизводствените правила,в съответствие с материалния закон,
като е съобразено и с нормативната цел. (Вж.Решение № 6740/07.07.22г.,адм.д.№3380/22г.;Решение№1461/29.01.20г., адм.д.№5699/19г.;
Решение №5755/13.05.21г.,адм.д.№2877/ 21г. и други на Шесто отделение на ВАС).
Предвид изложеното,настоящият състав на АС-Силистра
намира оспорването за неоснователно по отношение на оценката по част Осма,
раздел XII, т.7 от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ, обуславящо
ТНР от 0%, както правилно са се произнесли органите на медицинската експертиза
с релевираните в процеса решения. Своевременно жалбоподателката е поискала присъждане
на разноски, каквито с оглед изхода на делото и съобразно чл.143 ал.1 АПК, не
ѝ се дължат, воден от което и на основание чл.172 ал.2 пр.”последно” от АПК, Административният съд гр.Силистра
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на М.М.Х.
***, против Експертно решение №90780 от зас.86/26.10.2022г., издадено от Специализиран състав по Хирургични,
Ортопедични и Сърдечно-съдови болести на Националната експертна лекарска
комисия гр.София, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“АД гр.Силистра
по оценка на работоспособността на жалбоподателката и е отменено по отношение
на срока на определения нулев процент ТНР.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: