Р Е Ш Е Н И Е
№ 2296
гр. Пловдив, 14.12.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, Второ отделение, 29 – ти
състав, в публично заседание, проведено на 04.12.2023 г., в състав:
Съдия: Адриан
Янев
при участието на секретаря Петя Петрова, като разгледа административно
дело № 2606 по описа за 2023 г., и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК), във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).
Образувано е по жалбa на Е.Д.К. срещу Експертно решение № 0738 –104 от 03.06.2022 г. на
Специализиран състав по Психични, вътрешни и сърдечно - съдови заболявания при Национална
експертна лекарска комисия (НЕЛК).
В жалбата и с писмени бележки се правят оплаквания, че органът неправилно
е определил процента и срока на трайната нетрудоспособност, тъй като не е
съобразил здравословното състояние на жалбоподателката. Претендират се
разноски.
Ответната страна
Националната експертна лекарска комисия изразява становище за неоснователност
на жалбата.
Заинтересованите страни ТЕЛК - Първи състав при УМБАЛ „Пловдив“ АД, Агенция за хора с увреждания, Териториално
поделение на НОИ – Пловдив, Регионална дирекция „Социално подпомагане“ –
Пловдив и Национален център по обществено здраве и анализи не изразяват становище.
Съдът, след като прецени събраните по делото
доказателства, във връзка с доводите и съображенията на страните, приема за
установено от фактическа страна следното:
От приложеното медицинско
експертно досие (МЕД) се установява, че на 05.11.2020 г. е подадено заявление
от Е.Д.К., с което е поискала да бъде
освидетелствана от ТЕЛК.
Към заявлението е приложен медицински протокол на ЛЛ № 1018/04.11.2020
г., според който на жалбоподателката е поставена диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет с неврологични усложнения“ (захарен диабет тип 2 – с давност на
12 г.), а като придружаващи заболявания са посочени: диабетна полиневропатия,
хипертонично сърце (застойна) сърдечна недостатъчност, спондилози с
радикулопатия и депресивни епизоди.
Представена е Епикриза от 01.12.2019 г., издадена от МБАЛ „Медлайн“, в
която е отбелязана следната диагноза „Декомпенсиран неинсулинозависим захарен
диабет с неврологични усложнения. КДС. Полиневропатия, диабетика. Е11.4“.
Към МЕД са приложени амбулаторни
листове № 331/19.03.2020 г., № 2053/30.10.2020 г., № 2130/04.11.2020 г., №
001208/14.12.20020 г. и № 2367/10.12.2020 г., в които са посочените заболявания.
Налични са документи за извършени ЕМГ изследване и изследвания за стойностите
на гликемиран хемоглобин, кръвно захарен профил и други. Приложена е втора
епикриза от 10.11.2020 г., издадена СБАЛ „Специал медик“ ООД, в която е
отразена диагноза „Декомпенсиран неинсулинозависим захарен диабет с
неврологични усложнения“, като усложнения са посочени – КДС, диабетна
полиневропатия, артериална хипертония и чиста хиперхолестеролемия.
Издадено е ЕР № 0108-006/11.01.2021 г. на ТЕЛК,
с което Е.Д.К. е освидетелствана, като е определена 60 % трайно намалена
работоспособност за срок от 1 година. Отразено е общо заболяване „Инсулинозависим
захарен диабет“, а като усложнения са посочени КДС, изчерпан инсулинов резерв, диабетна
полиневропатия и хиперточно сърце“.
Органът не е приложил по делото доказателства за подадено заявление от
страна на жалбоподателката, с което да е инициирала производство за
преосвидетелстване, въз основа на което е издаден оспорения акт, но посоченото
не е спорно от страните.
Последвало е издаване на ЕР № 0230-011/24.01.2022 г. на ТЕЛК, с което
жалбоподателката е преосвидетелствана по документи, като е определена 40 %
трайно намалена работоспособност за срок от 2 години. Отразени са следните
заболявания: „Инсулинозависим захарен диабет“ (захарен диабет тип 2), КДС,
изчерпан инсулинов резерв, диабетна полиневропатия
и хиперточно сърце“.
В ЕР № 0230-011/24.01.2022 г. на ТЕЛК са определени 40 % ТНР за захарния
диабет тип 2, изчерпан инсулинов резерв и диабетна полиневропатия, а за
артериалната хипертония са определени 20 %. Като краен процент ТНТ е посочено
40 % за срок от 2 гони.
Подадена е жалба вх. № 1080.28.01.2022 г. от Е.Д.К. срещу ЕР №
0230-011/24.01.2022 г. на ТЕЛК, като впоследствие същата е допълнена с жалба вх.
№ 1187/18.02.2022 г.
С жалбата са представени епикризи от 18.08.2021 г. и от 10.12.2021 г.,
издадени от „Специализирана болница за рехабилитация – Национален комплекс“ ЕАД
– филиал Велинград, които са по повод проведено лечение на увреждания на
лумбално – сакралните коренчета (в същите е отразена диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“).
Приложена е епикриза от 07.10.2021 г., издадена от Клиника по
ендокринология и болести на обмяната към УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, която е повод
лечение във връзка с оплаквания от пресъхване на устата, жажда и често
уриниране, както и болки, мравучкане и изтръпване в долните крайници. В
тази епикризата е посочена диагноза „Инсулинозависим
захарен диабет с неврологични усложнения“,
а като като придружаващо заболяване е отразено „Автоимунен тиреоидит“.
Също така към жалбата са приложени амбулаторни листове за извършени изследвания
на 13.12.2021 г., 20.12.2021 г. и 22.12.2021 г. (в същите е отразена диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“).
Последвало е издаване на Експертно решение № 0738 –104 от 03.06.2022 г.
на Специализиран състав по Психични, вътрешни и сърдечно - съдови заболявания
при НЕЛК, с което се потвърждава ЕР № 0230-011/24.01.2022 г. на ТЕЛК, с което
на Е.Д.К. е определена 40 % трайно намалена работоспособност за срок от 2
години.
По - горестоящият административен орган е посочил следната водеща
диагноза: „Инсулинозависим захарен диабет“. Като общи заболявания е приел следните:
Захарен диабет – тип 2, усложнен с диабетна полиневропатия; Артериална
хипертония 2-ри стадий, сърдечна форма – умерена степен; Хиперточно сърце.
Органът е приел, че жалбоподателката е диагностицирана от 10 години със Захарен
диабет – тип 2. Според НЕЛК е доказано клинично (ЕМГ изследване) наличието на
едно усложнение - диабетна полиневропатия и липсват доказани други усложнения
от страна на останалите прицелни органи по типа КДС, поради което са определени
40 % ТНР съгласно част Девета, раздел I, т. 1.2.1 от Приложение № 1 към Наредбата за
медицинската експертиза.
Органът е изложил мотиви, че са налице данни за наличието на „Автоимунен тиреоидит“, с тероидни хормони в
норма, при което е приел, че не се следва % ТНР. Определни са 20 % за заболяванията
Артериална хипертония 2-ри стадий, сърдечна форма – умерена степен и Хиперточно
сърце. Приел е, че съгласно чл. 4 ПУОРОМЕРКМЕ не се следва да се произнася по
останалите диагнози, отразени в амбулаторните листове, а именно спондилози с радикулопатия
и депресивни епизоди. Изложени са мотиви, че
ТЕЛК правилно е приел краен ТНР
от 40 %, тъй като са съобразено правилата на т. 2 и т. 3 от Приложение № 2 към
чл. 63, ал. 3 НМЕ.
Впоследствие е издадено трето ЕР № 92982-162/23.08.2023 г. на ТЕЛК, с
което жалбоподателката е преосвидетелствана по документи, като е определена 64 %
трайно намалена работоспособност за срок от 3 години.
Отразени са следните заболявания: „Инсулинозависим захарен диабет“
(захарен диабет тип 2), придружен с неврологични усложнения. Като придружаващи
заболявания е посочено „Венозна инсуфициенция (хронична и периферна)“. Прието
е, че следват 60 % ТНР за захарния диабет – тип 2, изчерпан инсулинов резерв, с
КДС диабетна полиневропатия – част Девета, раздел I, т. 2.2.1. от Приложение № 1 към
НМЕ. Определени са 20 % ТНР за артериалната хипертония - част Четвърта, раздел I, т.
2.1. от Приложение № 1 към НМЕ. Като краен процент е посочено 64 % ТНР съгласно
т. 3 от Приложение № 2 към НМЕ.
В хода на съдебното
производство е прието заключение на съдебно – медицинска експертиза, което е изготвено
на база документите по делото. Съдът
кредитора заключението, тъй като е обосновано, непротиворечиво и намиращо
подкрепа в писмените доказателства.
От заключението и разясненията на вещото лице, дадени в съдебно
заседание, се установява, че жалбоподателката страда от Захарен диабет тип 2 (неинсулинозависим). В тази връзка експертът пояснява, че е
проведено дълго време антидиабетно неинсулинолечение, а ако е имала диабет тип 1 (инсулинозависим) нямала е да преживее повече от една година. Дава информация, че в
отминали времена неинсулинозависимият захарен диабет се е лекувал с хормона
инсулин, тъй като съществуващите към онзи момент лекарства не са били
достатъчно подходящи. В тази връзка уточнява, че в медицинската документация умишлено
е бил променян кода на болестта (от неинсулинозависим на инсулинозависим захарен диабет), за да може към онзи момент на
болните да се изписват всякакви видове инсулин. Преди 10 г. е въведен правилен
код на болестта, необходим за изписване на лекарства, но счита, че по инерция
се допуска същата грешка с кодирането. По
тези причини според вещото лице, които се споделят от съда, е налице объркване
в медицинската документация (включително в ЕР на ТЕЛК и ЕР на НЕЛК), а именно в
една част е отразено, че жалбоподателката страда от инсулинозависим захарен диабет, а в друга – от неинсулинозависим захарен диабет.
Експертът разяснява, че в медицинските документи, съставени преди
издаване на оспорените ЕР на ТЕЛК и ЕР на НЕЛК, не съществуват наличие на друго
усложнение освен наличието на диабетна полиневропатия, поради което правилно е
определена 40 % ТНР. Счита още, че е налична медицинска документация, която е с
по – късни дати от момента на издаване на оспорените ЕР на ТЕЛК и ЕР на НЕЛК,
според която са налице данни за повече от едно усложнение (диабетна ретинопатия
и вероятно макроангиопатия), при което правилно са отразени 64 % ТНР в
последното ЕР на ТЕЛК. Отбелязва се още, че диабетът е установен по повод
изменения на очите и въпреки това при предходно освидетелстване на
жалбоподателката не са изисквани документи, съдържащи данни за други усложнения
и страдания.
В допълнение експертът посочва, че сърдечните здравословни проблеми не са
усложнение на болестта захарния диабет, доколкото обсъжданата болест е един от
рисковите фактори за увреждане на сърцето.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира
от правна страна следното:
Жалбата е допустима – подадена е от надлежна страна и в преклузивния срок
за оспорване, а разгледана по същество е основателна.
Оспореното
експертно решение на НЕЛК е постановено от компетентен административен
орган по смисъла на чл. 103, ал. 4, вр. чл. 112, ал. 1, т. 3
от Закона за здравето
във връзка с чл. 3, ал. 3 от и чл. 49,
ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ)
- специализиран състав по неврологични, очни и сърдечно-съдови болести,
определен съобразно водещата диагноза, в който са включени лекари с призната
специалност по съответния профил и с не по-малко от 5 години трудов стаж по
медицина, при спазване на разпоредбата на чл. 18, ал. 3
- 4 ПУОРОМЕРКМЕ.
Оспорваният акт е надлежно
мотивиран от фактическа и правна страна, като отговаря по форма на общите правила по чл. 59, ал. 2 АПК. Налице са ясни и конкретни мотиви и разпоредителна част, от които може да се изведе волята на
административния орган.
Налице е противоречие между фактически
и правни основания в ЕР на НЕЛК, тъй като е
прието, че жалбоподателката страда от „Инсулинозависим захарен диабет“, а се
сочи нормата на т. 1.2.1, раздел I, част Девета от Приложение № 1 към НМЕ, която се
отнасят единствено за „Неинсулинозависим захарен диабет“. Въпреки това не е
налице нарушение на формата, водеща до отмяна на акта, тъй като правното
основание кореспондира с болестта (Неинсулинозависим захарен диабет – тип 2“)
на жалбоподателката, посочена от вещото лице. Освен това от заключението се
налага извод, че се касае за техническа грешка при изписване на болестта
(допусната по „инерция“), доколкото преди години е липсвал код на болестта,
необходим за изписване на всякакви видове инсулин.
Допуснати са съществени процесуални нарушения, представляващи основание
за отмяна на оспорения акт и връщане на административната преписка на НЕЛК.
Органът има задължение да изпълни всички законови изисквания по издаването на
експертното решение, сред които е извършването на служебна проверка на всички
документи, необходими за установяване здравословното състояние на
жалбоподателката и на действията на ТЕЛК, отнасящи се до това дали са налице
условията на преосвидетелстване само по
документи без преглед на лицето.
В настоящия случай това не е направено от НЕЛК, а това би довело до друг
резултат.
По силата на чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето, принципите и
критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на временна
неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно намалена
работоспособност, потвърждаване на професионална болест, както и условията и
редът за извършване на медицинска експертиза по чл. 103, ал. 3 се определят с
наредба на Министерския съвет. Това е Наредбата за медицинската експертиза
(НМЕ). Устройството и организацията на работа на органите на медицинската
експертиза са регламентирани в Правилника за устройството и организацията на
работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на
медицинските експертизи (наричан по-долу за краткост само „правилника“ или
ПУОРОМЕРРКМЕ), приет по силата на законовата делегация на чл. 109 от Закона за
здравето.
Съгласно чл. 43, т. 1 ПУОРОМЕРКМЕ специализираните
състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК въз
основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното
решение. В настоящия случай в една
част от медицинска документация е отразено, че болестта на жалбоподателката е
„Неинсулинозависим захарен диабет – тип 2“, а в друга - „Инсулинозависим
захарен диабет – тип 2“, т. е. налице противоречие в документите, послужили за
издаване на оспорения акт. Вероятно
разминаването се дължи на същите причини, наложили допускане на
горепосочената техническа грешка в ЕР на НЕЛК.
Същевременно това противоречие не обективизира в категоричност вида на
заболяването, което има отношение за определяне на степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или
система.
В чл. 40, ал. 1, т. 1 ПУОРОМЕРКМЕ е регламентирано, че ТЕЛК могат да вземат решение само по документи без
преглед на лицата, когато представената медицинска документация обективизира степента на
увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система и не е
необходимо за нуждите на експертизата извършването на клиничен преглед и/или
назначаването на допълнителни изследвания и консултации. В случая са налице противоречия в медицинската
документация, отнасяща се за вида на заболяването, т. е. не са достатъчни за диагностичното и функционално
изясняване на състоянието на жалбоподателката. Това
означава, че не са били налице условията на чл. 40, ал. 1, т. 1 ПУОРОМЕРКМЕ за провеждане на освидетелстване само по
документи, както погрешно е подходил ТЕЛК. Съгласно чл. 39, ал. 1, т. 1, б. „б“ ПУОРОМЕРКМЕ е трябвало ТЕЛК да извърши клиничен преглед и/или да назначи изследвания и
консултации със специалисти извън ТЕЛК, доколкото противоречивата медицинска документация не е достатъчна за диагностичното и функционално изясняване на състоянието на жалбопопдателката.
Не без значение е обстоятелството, че с третото ЕР на ТЕЛК (издадено след
оспорения акт) пък се прилагат правилата на т. 2, раздел I, част
Девета от Приложение № 1 към НМЕ, а в оспореното се прилагат правилата на т. 1,
раздел I, част
Девета от Приложение № 1 към НМЕ.
Същевременно не могат да се отминат и констатациите на вещото лице, че диабетът
е установен след изменения на очите, а това означавало наличието в ранен етап на
оплаквания със зрителната функция (впоследствие установена диабетна
ретинопатия), обективирани в съответните документи, но такива липсвали по
преписката. В тази връзка съдът намира, че изначално са били налице данни за
усложнения с очния орган, дължащи се на диабета. Наличието на усложнения и
техния брой е от значение за правилното установяване на процента ТНР – арг. т.
1.2., раздел I, част
Девета от Приложение № 1 към НМЕ (с едно
усложнение - 40 %; с две усложнения - 50 %; с
повече от две усложнения - 60%).
Горепосочените процесуални нарушения на ТЕЛК, свързани с правилното
установяване на здравословното състояние на жалбоподателката, имат отношение за
определяне на процента на трайно намалената работоспособност. Наличието на тези нарушения означава, че
съответният орган не е положил необходимото за установяване на релевантните
факти по чл. 63, ал. 1 НМЕ, а именно видът и степента на увреждане, стадият на
неговото развитие и обусловеният функционален дефицит. В случай, че е налице такъв пропуск, то НЕЛК е
следвало на основание чл. 51, т. 3 ПУОРОМЕРКМЕ да отмени ЕР на ТЕЛК, но и да върне преписката
на ТЕЛК с даване на съответните указания.
Горното налага
извод за основателност на жалбата, поради което на основание чл. чл.
172, ал. 2, предл. второ АПК
следва да се отмени оспорваното
решение на НЕЛК.
Преписката
следва да се върне на органа, който следва да даде указания на ТЕЛК да извърши
преглед на жалбоподателката, а при необходимост да назначи съответните
изследвания и/или да изиска допълнителна медицинска документация, съдържаща
данни за наличието на усложнения в резултат на заболяването. Въз основа на
установения вид захарен диабет и брой усложнения следва да се определи процента
на трайно намалената работоспособност, съобразявайки разпоредбите на раздел I, част Девета от Приложение № 1
към НМЕ. При постановяване на следващите актове следва да се избягват
противоречия между фактическите и правните основания.
По разноските:
С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1 АПК
жалбоподателката има право на разноски. Същата е заплатила 10 лева – държавна такса и 30 лева – държавна
такса за касационно оспорване, които следва да се възложат в тежест на НЕЛК.
Приложен е договор от 07.07.2020 г. за правна защита (по ад. д. № 1869/22
г. по описа на Административен съд – Пловдив), от който се установява
заплащането в брой на 500 лева за адвокатски хонорар. Пред настоящата инстанция
е приложен договор от 01.11.2023 г. за правна защита, от който се установява
заплащането в брой на 1200 лева.
Съгласно чл. 143, ал. 1 АПК, когато
съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден
административен акт, държавните такси, разноските по производството и
възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се
възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ.
Нормата изрично урежда отговорността за разноски единствено, когато „подателят на жалбата е имал такъв (адвокат)“. В настоящия случай жалбоподателката не е имала адвокат пред
никоя инстанция, тъй като не е представлявана от такъв (жалбата не е подписана
от адвокат; липсват документи, които да са подписани от адвокат и не се явил
такъв в съдебни заседания). Изготвянето на документи без да са подписани от
адвоката по своята същност не представлява участие на адвоката по делото,
поради което не следва да се присъжда адвокатски хонорар (в основата на този
извод не стои обстоятелството, че жалбоподателката е декларирала никакъв доход
и средства, а са заплатени 1700 лева за адвокатско възнаграждение без участието
на адвокат по делото).
Съгласно чл. 78, ал. 6 ГПК, вр. чл. 144 АПК НЕЛК следва да заплати на
Административен съд – Пловдив сумата в размер на 300 лева, представляваща възнаграждение за вещо лице, заплатено от
бюджета на съда.
По изложените
съображения, съдът
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Експертно решение № 0738 –104 от 03.06.2022
г. на Специализиран състав по Психични, вътрешни и сърдечно - съдови
заболявания при Национална експертна лекарска комисия.
ВРЪЩА преписката на
административния орган за произнасяне в 15 - дневен срок съобразно дадените
разяснения в мотивите на съдебния акт.
ОСЪЖДА Националната
експертна лекарска комисия да заплати на Е.Д.К. сумата в размер на 40 лева, представляваща направени
разноски по делото.
ОСЪЖДА на основание
чл. 78, ал. 6 ГПК, вр. чл. 144 АПК Националната
експертна лекарска комисия да заплати на Административен съд – Пловдив сумата в размер на 300 лева,
представляваща възнаграждение за вещо
лице, заплатено от бюджета на съда.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в
14 – дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: