Решение по дело №285/2024 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК /Административно-процесуалния кодекс/ във вр. чл. 73, ал. 1 вр. ал. 3 от Закон за хората с увреждания /ЗХУ/ във вр. с чл. 69, ал. 5 от Правилника за прилагане на ЗХУ /ППЗХУ/.

 

Жалбоподателката М. Г. И., в качеството си на законен представител на малолетната Е. Л. П. от град Велико Търново, чрез ***С. К. от САК, е оспорила като незаконосъобразен отказ №********** от 19.03.20224 година на директора на РЗОК - Велико Търново. Сочи се в жалбата, че мотивите на отказа са формални и несъобразени с действителното положение. Прави се оплакване, че не е съобразена и процесуалната разпоредба на чл.69, ал.7 от ППЗХУ, както и нормата на чл.69, ал.8 от същият правилник. При това ответникът според жалбоподателката е допуснал съществено нарушение на административно-производствените правила. Допълнителни съображения за незаконосъобразността на отказа се развиват в предсатвеното по делото писмено становище на процесуалния представител на жалбоподателката. Претендират се разноски по чл.38, ал.2 от ЗА.

Ответникът по делото, Директорът на РЗОК – В.Търново, чрез представителя си отрича основателността на жалбата. Подробни съображения излага в представените писмени бележки. Претендира разноски.

Съдът, като взе предвид становището на жалбоподателят и представените по делото доказателства, приема за установено следното:

Жалбата е допустима, като подадена в срок и от легитимирана страна. Отказът е връчен на законната представителка на малолетната П. на 21.03.2024 година, като жалбата е подадена чрез пощенкски оператор на 4.04.2024 година, т.е. в 14 дневния преклузивен и решителен срок. М. П. е адресат на неблагоприятните последици на отказа, поради което е легитимирана да го обжалва пред съда чрез законен представител – чл.28, ал.4 от ГПК вр. с чл.144 от АПК.

Доказателствата, представени по преписката, съответно събрани от съда, установяват следната обстановка:

Видно от медицинския протокол на ЛКК към „ДКЦ – 1 Велико Търново“ ЕООД от 19.02.2024 година, комисията установява гръбначно изкривяване на малолетната П., като обективното и състояние е описано по следният начин: есобразна кривина, разлика ляво дясно в разстоянието ръце – талия. Поставена е диагноза на малолетната юневилна идиопатична сколиоза. Препоръчано е провеждане на консервативно лечение с коригиращ корсет за сколиоза. Посочено е в протокола, че по списък – спесификация на ПСПСМИ с код ********* ортеза за тяло – с корсет сколиоза.

Преди прегледа на въпросната ЛКК е наличен преглед при СИМП, ктато първият амбулаторен лист установява преглед от професор В. Я., а вторият амбулаторен лист установява преглед от доктор В. М.. В първият лист е посочено обективно състояние сколиоза от 6 ти тип, а във вторият лист е посочено наличието на есобарзан кривита и разлика ляво – дясно в разстоянието ръце – талия. Основната диагноза е ювенилна идиопатична сколиоза.

Съответно, на 13.03.2024 година майката на детето П., като законен представител, подава заявление до РЗОК – В.Търново за отпускане на помощно средство, като сочи в него, че моли да и бъде отпуснато помощно средство с код на главната група 03 /ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка/, код на подгрупата 01 /ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка за долен крайник/, код на техническата характеристика 15 отреза за тяло – корсет сколиоза, на стойност от 700 лв. В заявлението е посочено изрично, че става въпрос за лице под [възраст] възраст. Към заявлението е приложен протокола на ЛКК.

В саморъчно попълненото заявление /лист 40 от делото/ е посочено, че законната представителка на П. жела е да подаде допълнително документи към електронното си заявление. Приложени са Амбулаторния лист от 15.0.2024 година /№240509077С4В/, и протокола на ЛКК.

На 19.03.2024 година Комисия в РЗОК – В.Търново, назначена със заповед на ответника №РД – 18-25 от 19.03.2024 година е провела заседание, като е взела множество решения за одобрения за отпускане на ПСПСМИ. Извън тези решения, единствено по отношение на малолетната П. на основание чл.34, т.26 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК и чл.8, ал.1 от Правилата за работите на комисиите в ЦУ на НЗОК и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания е взето решение за отказ. Комисията е приела, че става въпрос за ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал – кожена, поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение на глезена, бедрена и подбедренна кожена гилза с каишка към сандал, тапицировка на шини с код по спецификация 030115. Посочено е, че става въпрос за предварителен контрол по чл.69, ал.6 от ППЗХУ, като описаната от ЛКК анамнеза и обективно състояние не съответстват на дадената техническа характеристика, което е условие за отпускане на помощното средство. Посочено е, че в заявлението, и в допълнителното такова, не била обоснована необходимостта от отпускането на такова помощно средство.

На същата дата е издаден и процесният отказ, като е посочено в него, ч че е поискано със заявлението описаното от комисията помощно средство.

От представеният от ответника Списък – спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължително здравно осигуряване, съгласно чл.73, ал.1 от ЗХУ, утвърден от НС на НЗОК с решение №РД-НС-04-135/16.11.2021 година е видно, че под код 03 /име на главна група/, 01 /име на тип/подгрупа/, 15 /име на техническата характеристика/ и код на НЗОК 0005 /пълен код ********* е посочено, че става въпрос за ортеза за тяло – корсет сколиоза с код – идентификатор на ПСПСМИ 11IМ1283757522.

Следва да се подчертае, че изискванията за отпускане на помощното средство с пълен код ********* според списъка - спецификация са тежки състояния на О.-Д. А. /като за яснота на ответника е наложително да се маркира, че гръбначният стълба е част от този апарат/, изискващи фиксиране или фиксиране с динамично раздвижване на кости и стави, най – често при вродени аномалии, СКОЛИОЗА /заболяване, което се характеризира с определен комплекс от симптоми, като водещият такъв е латералното (странично) изкривяване на гръбначния стълб/, туберколоза, остеомиелит и прочие. Компетентен да определи индикацията е само и единствено съответната ЛКК или ТЕЛК.

Какви са изводите на съда?

Отказът е издаден от компетентен по степен и материя орган.

Съгласно чл.69, ал.1 от ППЗХУ „За предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по чл. 68, съответно тяхното изработване или ремонт, човекът с увреждане, упълномощено от него лице или лицето по чл. 21, ал. 2, т. 2 – 4 от Закона за хората с увреждания след получаването на медицинския документ по чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания подава заявление до управителя на НЗОК чрез директор на районна здравноосигурителна каса (РЗОК), съответно до директор на РЗОК. В заявлението се посочват номерата на представените от лицето медицински документи по чл. 68, необходими за предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия.“.

Съответно, разпоредбата на чл.69, ал.от този Правилник предвижда следното: “ Компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е директорът на РЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-ниска от 1000 лева.“. В случая е заявено помощно средство на стойност под 1000 лв., при което компетентен да се произнесе по заявлението е ответника.

Отказът е издаден при съществeно нарушаване на административно-производствените правила, в противоречие със закона и преследваната от него цел – 146, т.3, 4 и 5 от АПК.

Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Съгласно чл. 68 от ППЗХУ в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.

На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 о ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. "а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 11 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 въз основа на спецификацията по чл. 56, ал. 1 управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности. Съответно, в ал.2 от разпоредбата е уредено по императивен начин съдържанието на спецификацията – списък, като според т.3 в него следва да се съдържа НЗОК кода. Следва за яснота на ответника да се посочи, че според последната редакция на нормата, списъкът съдържа и производител/доставчик на съответното средство.

Позоваването в писмената защита на писмо на НЗОК /което не е представено по делото при тежест за това, лежаща върху ответника/ е необосновано. Въпросното писмо не обвързва съда, а и не обвързва и ответника, доколкото не може да противоречи на изискванията за предоставяне на ПС, посочени в разпоредбата на чл.68 от ППЗХУ и на съдържанието на утвърдения с решение №РД-НС-04-135/16.11.2021 година на УС на НЗОК списък - спецификация. Всъщност, след като в този списък са посочени изрично и изчерпателно медицинските условия за отпускане на съответното помощно средство и те са налице, ответникът следва да действа в условията на обвързана администрация, а не да се позовава на писма на други административни органи. В случая е налице годен протокол на ЛКК, в който недвусмислено е разписано, че става въпрос за ювенилна идиопатична сколиоза /код според международната класификация на болестите М41.1/, което заболяване се вписва в изискванията за отпускане на помощно средство с пълен код **********, и за което според въпросният списък се заплаща сумата от 700 лв.

Самата комисия, на изводите на която буквално се е позовал ответникът, не е компетентна да преценява характера на заболяването, за което се иска съответното помощно средство, нито може да променя анамнезата, дадена в съответният документ от ЛКК или ТЕЛК, и ответникът не следва да се съобразява с нея или да се позовава/да преписва изложени от нея доводи.

Тази комисия не е компетентна и да преценява техническата характеристика на помощното средство и функционалната му пригодност да служи за подпомагане при определено конкретно болестно състояния, както е в случая, като същото важи и по отношение на ответника – аргумент от предвидената в разпоредбите на чл.53 – 63 от НАРЕДБА № 7 от 31.03.2021г. административна процедура.

Както се отбеляза, проверката следва да обхваща единствено дали са налице съответните медицински индикации в представения медицински документ и дали в списъка спецификация за тези индикации е предвидено съответно помощно средство на съответната финансирана стойност.

От друга страна въпросната преценка не може да е изолирана и да е в разрез със законовата цел, прокламирана изрично в разпоредбата на чл.2, т.4 от ЗХУ, както е понастоящем.

В случая процедирането на ответника е в противоречие с изискванията на чл.69, ал.6-8 от ППЗХУ, като това е довело и до противоречие на отказа с нормата на чл.68 от ППЗХУ във връзка с чл.73 от ЗХУ.

Следва оспореният отказ да се отмени, като преписката по заявлението да се изпрати на ответника за произнасяне по подаденото заявление при съобразяване с указанията по тълкуване и прилагане на закона, които се съдържат в изложените към решението мотиви.

На жалбоподателят се следват разноски от 10 лева, представляващи внесена от него държавна такса. На процесуалния представител на законната представителка на Пецурова се следват разноски по чл.38, ал.2 от ЗА в размер от 1000 лева.

 

Водим от изложеното, Административният съд – В. Търново, шести състав,

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ отказ №********** от 19.03.20224 година на директора на РЗОК - Велико Търново.

ИЗПРАЩА преписката по заявлението на М. Г. И., в качеството и на законен представител на малолетната Е. Л. П. от град Велико Търново от 13.03.2024 година за произнасяне съобразно указанията за тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.

ОСЪЖДА НЗОК - София да заплати на М. Г. И. от град Велико Търново, [ЕГН], в качеството и на законен представител на малолетната Е. Л. П., [ЕГН], от град Велико Търново разноски в размер от 10 лева.

ОСЪЖДА НЗОК – София да заплати на ***С. Д. К. от ВТАК с личен номер **********, адвокатско възнаграждение по чл.38, ал.2 от ЗА в размер от 1000 лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.