Р Е
Ш
Е
Н
И
Е №169
гр. ВРАЦА, 30.06.2020г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Врачанският окръжен съд гражданско отделение в
публичното заседание на двадесет и седми май през две хиляди и двадесета
година в състав:
Председател:МИРОСЛАВ ДОСОВ
Членове:НАДЯ ПЕЛОВСКА
мл.с. МАГДАЛЕНА МЛАДЕНОВА
в присъствието на:
секретар Мария Ценова
като разгледа докладваното от съдията Пеловска
в.гр. дело N 138
по
описа за 2020 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Делото е образувано въз основа на подадена от Национална
здравноосигурителна каса-гр.София въззивна жалба против решение
№44/24.01.2020г.на Районен съд-Враца, постановено по гр.дело №2865/2019г., в
частта му, с която НЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ“Вива медика“ООД-гр.Враца
сумата от 20784 лв., представляваща цена на извършена и отчетена болнична
медицинска помощ по клинични пътеки за месеците април, май, септември и
октомври 2017г. по договор №060522/19.05.2017г. и допълнителни споразумения към
него, както и в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати сумата от 3895,63
лв.обезщетение за забава.
Във въззивната жалба се твърди, че неправилно районният съд е приел, че
определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, е в противоречие с
принципите на чл.5 от ЗЗО, на които се осъществява задължителното здравно
осигуряване. Поддържа се, че съдът не е съобразил разпоредбата на чл.35, ал.1,
т.1 от ЗЗО според която здравноосигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК. Твърди се, че посочената разпоредба не ограничава свободата на пациента
да избере медицинско заведение, в което да получи пакета здравни дейности,
които касата заплаща, но обхвата и обема здравни дейности не са неограничени,
според разпоредбата на чл.4, ал.1 от ЗЗО, а са определени. сочи се също, че
НЗОК е орган на бюджетна издръжка, поради което гарантира медицински дейности
само в рамките на бюджета си, при което дължи заплащане само на договорените
стойности на дейностите. Жалбоподателят се позовава на разпоредбите на чл.51 от ЗЗО и чл.4, ал.1, т.2, б.“б“ от ЗБНЗОК, като развива доводи, че районният съд
не е съобразил, че годишната стойност на разходите за болнична медицинска помощ
за 2017г. се определя по правила, регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК. Според
приетите такива от Надзорния съвет на НЗОК- Правила за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., в сила от 01.04.2017г./Правилата/,
директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на болнична помощ обем здравни
дейности, съгласно сключените с тях индивидуални договори, в рамките на
стойностите, определени от съответната РЗОК по реда на глава ІІ от Правилата,
като при отчетена дейност над определената стойност, е разписана процедура за
изменение на стойностите. Сочи се, че в приложение №2 към договора с НЗОК
съгласно чл.25, ал.4, т.2 се определя месечната стойност по видове дейности при
условията и реда на правилата по чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. Същевременно в
чл.355, ал.11 от НРД за МД за 2017г. е регламентирано, че стойностите по
финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на определените
месечни стойности по приложение №2, а съгласно чл.13, ал.4 от Правилата в
месечните известия се посочват дейностите, отхвърлени поради надвишаване на
стойностите за съответния месец. Поддържа се, че такива известия за изпращани
на МБАЛ“Вива медика“ООД за процесните месеци, поради което на болничното
заведение е било известно, че при запазване на темповете на прием ще се
надхвърли договорената месечна стойност. Твърди се също, че за извършената от
ищеца дейност за месеците април и май 2017г. е била дадена предвидената в
чл.37, ал.1 от договора и чл.13 от Правилата възможност за отчитане на
стойност, надвишаваща с до 3 % предварително определените стойности за месеца и
месечната стойност на приложение №2 е била променена, както посочените в
заявленията на ищеца за промяна /от 19.05.2017г. и от 06.06.2017г./ случаи на
хоспитализации не фигурират в месечните известия за отхвърлени плащания на
дейности, надвишаващи стойностите за съответния месец.
В обобщение се поддържа, че правото на медицинска помощ на задължително
осигурените лица е само в обхвата на пакета здравни дейности, гарантирани от
НЗОК, а не е неограничено, поради което
и договорната отговорност е сведена до посочените в приложение №2
стойности.
Иска се отмяна на решението в обжалваните му части и отхвърляне на предявения иск с присъждане
на разноски за двете съдебни инстанции.
В срока по чл.263, ал.1 от ГПК от въззиваемото дружество МБАЛ“Вива
медика“ООД-гр.Враца е постъпил писмен отговор, с който жалбата се оспорва като
неоснователна. Сочи се, че правилно районният съд е приел, че лимитирането на
заплащаните от НЗОК дейности, предвидено в индивидуалните договори с
изпълнителите на медицинска помощ, е в противоречие с принципите на
задължителното здравно осигуряване, заложени в чл.4 и чл.5 от ЗЗО. Развиват се
доводи, че лимитирането води до невъзможност да получат болнична помощ онези
здравноосигурени лица, които са потърсили такава след изчерпването на лимита и
именно за да се избегне този риск ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв за
непредвидени и неотложни разходи, а решенията за разходването на този резерв са
в правомощията на надзорния съвет на НЗОК. Твърди се, че недостигът на бюджетни
средства не извинява неизпълнението на поетото от държавата задължение да
осигури и гарантира необходимите пакети медицинска дейност. Развиват се също
доводи, че законът признава правото на здравноосигурените лица да избират
свободно изпълнител, поради което с превишаването на уговорения размер на
лимита въззиваемата болница не нарушава договора, тъй като обема на възложената
й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК.
Иска се оставяне на жалбата без уважение и потвърждаване на обжалваната
част от първоинстанционното решение с присъждането на разноски за въззивната
инстанция.
В жалбата и отговора не се правят искания за събиране на доказателства.
При извършената проверка на редовността и допустимостта на въззивната
жалба, настоящият съдебен състав констатира, че същата е подадена в срока по
чл.259, ал.1 ГПК и отговаря на изискванията на чл.260 и чл.261 ГПК. При
констатираната допустимост на жалбата, съгласно чл.269 ГПК въззивният съд се
произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в
обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от релевираните
въззивни основания в жалбата.
Първоинстанционното съдебно решение е валидно и допустимо, постановено в
съответствие с основанието и петитума на искането за съдебна защита, предявено
с исковата молба на ищеца.
Въззивният съдебен състав, след като обсъди събраните по делото
доказателства, във връзка с навежданите от страните доводи, намира следното:
Районен съд-Враца е бил сезиран с предявени от МБАЛ“Вива
медика“ООД-гр.Враца обективно съединени искове с правно основание чл.79, ал.1, предл.1-во
от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, за заплащане
на извършена и отчетена болнична медицинска помощ в размер на 22040 лв.,
включваща стойността на извършена медицинска дейност по клинични пътеки /КП/,
разпределени както следва - за м. април 2017 год. - 4 470 лв. за КП, за м. май
2017 год. - 6 436 лв. за КП, за м. септември 2017 год. - 800 лева за КП и за м.
октомври 2017 год. - 10 338 лв. за КП, както и за заплащане на обезщетение за
забава в размер на 4138,89 лв.
В исковата молба ищецът МБАЛ "Вива Медика” ООД, гр.Враца твърди, че на
основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицински дейности /НРДМД/ за 2017 г., на 19.05.2017 г., в качеството си на
лечебно заведение за болнична помощ, е сключил с ответника Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), гр.София индивидуален договор /ИД/ №
060522/19.05.2017 г. с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки
/КП/ със срок на действие - действието на НРДМД 2017 г. Поддържа, че до
сключването на посочения по-горе договор за 2017 год. са действали сключваните
към Договор № 060522/19.05.2015 год. допълнителни споразумения, респ. до м. май
2017 год. за изпълнителя на болнична помощ не е бил известен и размера на
отпуснатите средства, както и останалите условия на договора. Посочва, че по
силата на сключения ИД от 19.05.2017 г. се е задължил, в качеството си на
изпълнител, да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица /ЗОЛ/,
на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. и на лицата по §8,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., болнична медицинска помощ по КП от приложение № 9
към чл.1 от Наредба № 2 от 2016 год. за определяне на основания пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в
Приложение № 16 „Клинични пътеки” на НРДМД 2017 год. Ответникът, в качеството
на възложител, се е задължил да заплаща обемите на извършена и отчетена
болнична помощ в съответствие с договорените цени, съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3
от ИД. Договореният срок за плащане, съгласно чл. 45 от ИД, е до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Изтъква, че през 2017 г. е оказвал болнична помощ на
пациенти по КП в координация с други лечебни заведения за болнична и
извънболнична помощ, осигурил е 24-часово непрекъснато изпълнение на
медицинската помощ при спешни състояния чрез своя медицински персонал и е
осигурил всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ,
регламентирани в ИД, по които е изпълнител. В изпълнение на посочения договор и
в указания от него срок са издадени съответните първични медицински и финансови
отчетни документи, които са връчени на НЗОК чрез директора на РЗОК Враца.
Дейността е отчетена в ежедневно подадените електронни отчети, която се
обработвала в информационната система на НЗОК, като след окончателната
обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ
отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно
известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и
съответните основания за отхвърляне. Твърди, че до датата на предявяване на
исковата молба НЗОК, в качеството си на възложител, не е изпълнила изцяло
задължението си да му заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
обозначена като „надлимитна” на обща стойност 22 044 лева, която сума е
разпределена както следва: за м. април 2017 год. - 4 470 лв. за КП, за м. май
2017 год. - 6 436 лв. за КП, за м. септември 2017 год. - 800 лева за КП и за м.
октомври 2017 год. - 10 338 лв. за КП. За дължимостта на сумите ответникът е
уведомен с писма с изх. № 41/19.05.2017 год., изх. № 44/06.06.2017 год., изх. №
64/05.10.2017 год. и изх. № 83/08.11.2017 год., а дейността е отчетена по
предвидения в договора ред. Поддържа, че въведените стойности на медицинската
помощ на ЗОЛ с клаузите на ИД са нищожни, поради противоречие с правото на ЗОЛ
да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО; че тези
клаузи са в противоречие и с чл.5, чл. 35, чл. 45 и чл. 47 ЗЗО и чл. 52 от Конституцията на РБ. Счита, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите,
предмет на процесния ИД, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ
съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение на НЗОК е да
заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване.
В подадения по реда на чл.131 от ГПК отговор ответникът Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), гр.София оспорва предявените искове като
неоснователни и моли съда да ги отхвърли изцяло, като му присъди направените по
делото разноски. Твърди, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност
по КП през м. 04., м. 05., м. 09. и м. 10.2017г. са извън стойността за
съответния месец, договорена с подписания между страните ИД №060522/2017г. и
допълнителни споразумения към него, и заложени в приложение № 2, а в
нормативната уредба, действаща по време на процесния период, липсва правно
основание за заплащане/закупуване от страна на НЗОК на недоговорени в
приложение № 2 към договора стойности. Поддържа, че за претендираните от ищеца
суми, които надвишават месечните стойности, в РЗОК-Враца не са представяни
фактури и съответно не са приемани такива. Посочва, че за извършената от ищеца
дейност през м. 04 и м. 05.2017г. е била предвидена възможността по чл.37, ал.1
от ИД и чл.13 от Правилата за отчитане от изпълнителя с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за
месец 04.2017г., съответно за месец 05.2017г., с до 3 % спрямо определените
стойности за съответния месец по чл. 36, ал. 1, т. 2 от ИД. По подадените от
ищеца заявления № 29-02-438/19.05.2017г. и № 29-02-472/06.06.2017г. на
основание чл.37, ал.1 от ИД и в съответствие с чл.13, ал.1 и 2 от Правилата в
относимата редакция за тези месеци от процесния период и чл. 355, ал.10 от
НРДМД за 2017г., е променяна месечната стойност в приложение № 2 от договора и
посочените в заявленията случаи на хоспитализации не фигурират в месечните
известия за отхвърлена от заплащане дейност поради надвишаване на стойностите
за съответния месец. Освен това изтъква, че по отношение на претендираното с
исковата молба плащане за дейност по КП за м. май 2017г. за случаите на дейност
над месечната стойност за ИЗ № 1387/2017г. и ИЗ № 1426/2017 по КП № 84 всеки
един от тях на стойност 420 лв., не подлежат на заплащане от НЗОК/РЗОК и на
друго основание - липса на индикация за дехоспитализация на пациентите по КП,
което не е оспорено от ищеца. Твърди, че НЗОК е орган на бюджетна издръжка,
като такъв има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2017 г., с която
следва да се съобразява и да спазва финансовата дисциплина, както и че в
качеството си на възложител по договора, гарантира на задължително ЗОЛ, чрез
изпълнителите на медицинска помощ, определени по вид и количество, заплащани от
НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Поддържа, че определянето в
договора на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска помощ, е в
пълно съответствие със ЗЗО и с приетите в негово приложение нормативни актове и
не е в нарушение на Конституцията, от което следва обоснования извод за
законосъобразност на заплащането до размера на договорените в приложение № 2
стойности. Счита, че е изпълнил всички свои задължения по сключения с ищеца договор
в срок и няма задължения към него за плащане на претендираните с исковата молба
суми. С молба от 30.10.2019г. заявява, че оспорва твърдението на ищеца, че
дейностите, за които се претендира плащане, са били извършени в съответствие с
критериите за добра клинична практика и надлежно документирани от лечебното
заведение /ЛЗ/, както и в съответствие с критериите за добра медицинска
практика и че проведените дейности, лечения и изследвания са съобразени с
критериите на лечебния алгоритъм на КП.
Въз основа на така постъпилите искова молба и отговор, в
първоинстанционното производство са събрани писмени и гласни доказателства,
назначени са съдебно-медицинска, съдебно-техническа и съдебно-счетоводна
експертизи, съобразно които въззивният състав приема за установено следното от
фактическа страна:
Страните не спорят по отношение на следните обстоятелства: 1. Ищецът МБАЛ
„ВИВА МЕДИКА“ООД е регистрирано лечебно заведение за оказване на болнична
помощ; 2. Страните са в облигационни договорни отношения по повод сключен
договор №060522/19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
за 2017г. и 10 бр.допълнителни споразумения към него от 2017г. и 2018г.; 3. За месеците април, май, септември и октомври
2017г. е заплатена стойността на проведената и отчетена медицинска дейност до
утвърдената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, но не е заплатена
стойността на извършената и отчетена от ищеца надлимитна медицинска помощ.
По делото е представен договор №060522/19.05.2017г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК-София, чрез РЗОК-Враца, в
качеството му на възложител, и МБАЛ „ВИВА МЕДИКА“ООД-гр.Враца, в качеството му
на изпълнител.
С така сключения договор ищецът, в качеството си на изпълнител се е
задължил да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на
здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г. и на лицата по §8,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., да оказва болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от Приложение №9 към чл.1 на Наредба №2 от 2016г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн.ДВ бр.24
от 29.03.2016г.) и посочени съответно в приложение №16 „Клинични пътеки“ на
Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности на 2017г. Ответникът,
от своя страна, се е задължил да заплаща осъществените и отчетени от болничното
заведение дейности по клиничните пътеки
/КП/ по конкретно договорени цени (чл.20 от договора) чрез РЗОК до 30-то число
на месеца, следващ отчетния. Съгласно чл.4 от договора изпълнителят има
насрещното право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност по КП при
условията, в сроковете и по реда, определени в Националния рамков договор за
2017г. и настоящия договор.
В чл.25, ал.1 от договора са посочени условията, при които възложителят
заплаща за всеки отделен случай по КП, като тези условия най-общо се групират
както следва: отчетената КП да е включена в предмета на договора и дейността да
е извършена от посочените в приложението специалисти; валидни здравно осигурителни
права на пациентите в деня на хоспитализация; спазени са индикациите за
хоспитализация и критериите за дехоспитализация по съответната КП и са
изпълнени условията за завършена КП; изпълнителят да е осигурил непрекъснатост
на болничната помощ и грижи; извършената дейност по КП да е отчетена при
условията на методиката за заплащане на дейността и изпълнителят да е изпълнил
изискванията на чл.93 от НРД за 2017г.
Съгласно чл.32 от договора, заплащането се извършва след представяне на
първични медицински и финансово-отчетни документи – първи екземпляр от
направление за хоспитализация, фактура или електронна фактура, спецификация за
извършена мед. дейност, а за мед. изделия – фактура, спецификация и формуляр за
вложени мед. изделия. В спецификациите /чл.32, ал. 2/ се включва само
договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните
отчети по реда на чл. 31 от договора и потвърдена за заплащане в месечно
известие по чл. 31, ал. 10.
В чл.31, ал. 1 е регламентирано задължението на изпълнителя ежедневно да
отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора. Електронните отчети, подавани от
изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти
по съответните КП, съгласно чл. 31, ал. 2, регламентирано и в чл. 351, ал. 1 от
НРДМД за 2017 г. В чл. 31, ал. 10 от договора е предвидено, че отчетената
ежедневно дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след
окончателната обработка за календарен месец по електронен път на изпълнителя се
изпраща месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност,
лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП и съответните основания за отхвърляне. Основанията за
отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл.31, ал. 12 от договора, които
възпроизвеждат чл. 351, ал. 12 от НРДМД за 2017 г. В т.7 на цитираните членове
се препраща към чл. 37 от процесния договор, в който е установено основание за
неплащане на отчетената дейност, като в ал. 6 е предвидено, в случай че
изпълнителят надвиши стойностите за съответния месец в приложение № 2 от
Договора, НЗОК отхвърля тази дейност за заплащане. В чл. 34, ал. 1 договора е
прието, че НЗОК закупува от изпълнителя дейности в рамките на стойностите,
определени по чл.36 от договора. Подлежащите на заплащане дейности са
лимитирани, като корекции в месечните
стойности по приложение №2 към договора могат да се извършват само по решение
на надзорния съвет на НЗОК, но в съответствие
с параметрите на ЗБНЗОК и след проведена процедура по чл.39 от договора.
Съгласно сключеното между страните допълнително споразумение №1/03.07.2017г.
към договора, влязло в сила от 20.06.2017г., чл.37 от договора е променен, като
е прието, че болничното заведение не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл.36, ал.2 от
договора, а заплащането на потвърдени за заплащане дейности в месечните
известия, се извършва само в рамките на стойностите за съответния месец по
приложение №2.
Съгласно §2, т.1 от ПЗР договорът е влязъл в сила от 01.04.2017г., поради
което е действал в процесния период - м.04. м.05. м.09 и м.10.2017г. Към
договора е подписано приложение № 2, в което са определени стойностите и обеми
на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия в БМП и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП.
След сключването на договора между страните са сключени множество
допълнителни споразумения през 2017г. и 2018г., като отношение към процесните
периоди имат ДС № 1 от 03.07.2017 г.; ДС
№ 2 от 25.07.2017 г.; ДС № 3 от 28.08.2017 г.; ДС № 4 от 26.09.2017 г.; ДС № 5
от 27.10.2017 г., всички за
коригиране на стойностите на дейностите за болнична мед. помощ, посочени в
приложение № 2 към договора, съответно с нови приложения, с коригирани
стойности.
Видно от приложените към отговора на ответника (л.344-389) седмични справки
за достигнато изпълнение (в %) на съответните месечни стойности за месеците
април, май, септември и октомври 2017г., изпращани на МБАЛ „Вива Медика“ ООД
чрез Персонализираната информационна система /ПИС/ на НЗОК, РЗОК-Враца текущо е
анализирала постъпващата от ЛЗ информация по чл. 351 от НРД и ежеседмично го е
информирала за достигнатото изпълнение на месечните стойности по приложение № 2
от индивидуалния договор с НЗОК. Установи се също и че, чрез ПИС на НЗОК,
РЗОК-Враца е изпращала на МБАЛ „Вива Медика“ ООД и месечни известия по чл. 351,
ал. 10 от НРДМД за 2017г. и чл. 31, ал.10 от ИД за отхвърлената от заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне за процесните месеци,
приложени съответно: за месец април 2017г. за сумата 4470 лв. - на л.355; за
месец май 2017г. за сумата 6436 лв. - на л.366; за месец септември 2017г. за
сумата 800 лв. - на л.376 и за месец октомври 2017г. за сумата 10 338 лв. - на
л.394-395.
От приложената на л.199 Справка за изплатени от НЗОК/РЗОК - Враца суми по
фактури на МБАЛ "Вива Медика" ООД за извършена през месец април, май,
септември и октомври 2017 г. дейност по договор № 060522/2017г. се установи, че
НЗОК е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на ИД и потвърдени
за плащане дейности, извършени през процесните месеци на 2017г. Към справката
са приложени описаните в нея 11 броя фактури, издадени от МБАЛ "Вива
Медика" ООД с получател РЗОК-Враца, придружени със спецификации
(л.201-227). Видно от справка на л. 200, изготвена от главния счетоводител на
РЗОК-Враца, към 29.08.2019г. в счетоводството на РЗОК-Враца не са постъпвали
фактури и не е извършвано плащане за надлимитна дейност за месец април, май, септември
и октомври 2017 г. по договор № 060522/2017г. за КП на МБАЛ "Вива
Медика" ООД.
Установи се също така, че със Заповед № РД-09-869/30.10.2017г. (л.328)
директорът на РЗОК-Враца е наредил извършването на проверка от страна на
РЗОК-Враца на МБАЛ "Вива Медика" ООД със задачи: 1. контрол по
изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ по КП в съответствие
с общите и специални условия на НРДМД за 2017г. и ЗЗО, която да обхваща периода
от м. май 2017г. до м. септември 2017г. включително и 2. контрол на
медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в ЛЗ. При
проверката е констатирано, че лисва индикация за дехоспитализация на пациентите
по КП № 84 за ИЗ № 1387/2017г. и ИЗ № 1426/2017г., което е отразено в т. 3 на
съставения при проверката протокол от 20.11.2017г. По делото няма
доказателства, от които да се установи, че констатираното в протокола е
оспорено от провереното лечебно заведение. Видно от месечна справка за дейност
над месечните стойности, неподлежащи на заплащане по реда на сключения договор
за дейност по КП на МБАЛ "Вива Медика" ООД за месец май 2017г.
(л.392), РЗОК-Враца е отказала заплащане на стойността на КП на двата случая,
всеки един от тях на стойност от 420 лв.
Не е спорно по делото, че дейността на МБАЛ "Вива Медика" ООД за
м. април 2017 г. и за м.октомври 2017г., обхващаща случаите, за които се
претендира заплащане, не е проверявана от РЗОК Враца.
Със заявления изх. № 41/19.05.2017 год. (л.143 и л.310), получено в
РЗОК-Враца на 19.05.2017г., изх. № 44/06.06.2017 год. (л.140 и л.314), получено
в РЗОК-Враца на 06.06.2017г., изх. № 64/05.10.2017 год. (л.137 и л.316),
получено в РЗОК-Враца на 05.10.2017г. и изх. № 83/08.11.2017 год. (л.134 и
л.318), получено в РЗОК-Враца на 09.11.2017г., управителят на МБАЛ „Вива
Медика“ ООД е уведомил директора на РЗОК-Враца, че за месеците април, май, септември
и октомври 2017 год. лечебното заведение има изработена и отчетена дейност,
превишаваща месечната стойност по приложение № 2 в размери съответно 4 470 лв.,
6 436 лв., 800 лв. и 10 338 лв. и е
поискал съдействие за заплащане на сумата. Към заявленията са приложени
спецификации за извършената дейност.
По делото е допусната и приета съдебно-медицинска експертиза, чието
заключение не е оспорено от страните. Вещото лице по тази експертиза
установява, че дейностите, за които МБАЛ „Вива Медика“ ООД претендира плащане,
са били извършени в съответствие с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ /в това число правилата за добра медицинска практика/ и са
надлежно документирани от лечебното заведение, без да е налице възражение от
страна на РЗОК към определена медицинска дейност, лечение или пациент.
Изключение правят двата случая, при които, въз основа на Заповед №
РД-09-869/30.10.2017г. на директора на РЗОК-Враца е извършена проверка от
страна на РЗОК-Враца на МБАЛ "Вива Медика" ООД, при която е
констатирано лисата на индикация за дехоспитализация на пациентите по КП № 84
за ИЗ № 1387/2017г. и ИЗ № 1426/2017г. Според заключението, проведените
дейности, лечения и изследвания са съобразени с критериите за лечебния
алгоритъм на КП, с изключение на случаите с установените грешки и нарушения при
проверката на медицинската документация в периода изискващ плащането. Според
вещото лице може да се направи извод за дейност, която е действителна и
изпълнена в съответствие с утвърдените медицински стандарти за тази дейност.
При проверка на клиничните пътеки, за които се претендира допълнително плащане,
вещото лице е установило грешки и нарушения при три случая. И при трите случая липсват
индикации за дехоспитализация по КП № 84, поради което тези клинични пътеки не
подлежат на заплащане.
По делото е допусната и приета и съдебно–счетоводна експертиза, чието
заключение също не е оспорено от страните. От заключението се установява, че
целият обем на оказаната медицинска помощ (лимитна и надлимитна) за процесните
периоди е отчитан своевременно с ежедневните отчети по електронен път към НЗОК.
Цялата дейност е надлежно документирана и по делото са приложени всички
спецификации за дейността на болницата за процесните периоди. Извършената
„надлимитна” болнична медицинска помощ по КП е надлежно документирана и
отчетена в счетоводството на МБАЛ „Вива Медика” ООД, гр. Враца. Същата е
осчетоводена задбалансово и стои като неразплатена /вземане/ от РЗОК. Според
вещото лице фактурираната дейност на ищеца към РЗОК, гр. Враца е до стойността
на лимита, като същата е заплатена и съответно осчетоводена в балансовите
сметки в РЗОК. В РЗОК са осчетоводени и заплатени фактурираните стойности до
лимита, като за "надлимитната" дейност на ищеца няма фактури, а само
уведомителни писма и спецификации, респ. сумите за тази дейност не са
заплатени. От експертизата се установява, че общият размер на извършената от
ищеца надлимитна дейност за процесните периоди е 22 044,00 лв., включваща
дейност по клинични пътеки, както следва: м. април 2017г. по КП - 4470 лв.;
м.май 2017г. по КП - 6436 лв.; м. септември 2017 г. по КП - 800 лв. и м. октомври
2017г. по КП - 10 338 лв. В допълнително заключение вещото лице е изчислило
общият размер на обезщетението за забава от датата на падежа на съответното
вземане до датата на входиране на исковата молба за процесните периоди и същото
е в размер 4 138, 89 лв.
Въз основа на горната фактическа обстановка въззивният съд достига до следните
правни изводи:
Предмет на настоящия правен спор е стойността на нар. надлимитни дейности,
извършени от изпълнителя за месеците април, май, септември и октомври 2017г. във
връзка със задълженията му по индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки №060522/19.05.2017г.
Ищецът основава вземането си на договорно основание както и на твърдения,
че като изправна страна по посочения договор, за месеците април, май, септември
и октомври 2017г. е оказал болнична медицинска помощ на пациенти по КП,
осигурил е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на
медицинска помощ и е осигурил всички условия за спазване правата на пациентите
и правата на здравно осигурените лица, поради което извършената дейност подлежи
на плащане независимо от въведените от НЗОК лимити за заплащане на БМП.
По делото е установено съществуването на облигационно правоотношение между
страните, основано на посочения договор от 19.05.2017г.; установено е, че претендираните
от болничното заведение надлимитни медицински дейности са реално извършени по
договорените клинични пътеки, при спазване на правилата за добра медицинска
практика и при спазване на правилата за водене на медицинската документация, в
т.ч. за подаването на отчети по електронен път; установено е, че за дейностите,
предмет на въззивната проверка няма констатирани нарушения от страна на ищеца
по воденето на клиничните пътеки и техния алгоритъм, като единствената причина
за отхвърлянето на искането за заплащане е, че стойността на осъществените
медицински дейности надхвърля определените месечни стойности.
Правният спор се базира от една страна от дадената с чл.52 от Конституцията
на РБ гаранция за достъп до безплатна правна помощ на ЗОЛ и гарантирания пакет
от здравни дейности съгласно чл.35 от Закона за здравното осигуряване, и от
друга страна от въведените лимити в изплащането на тези дейности, в рамките на
одобрена от НЗОК финансова рамка.
Възникналото правоотношение се регулира от разпоредбите на Конституцията на
РБългария, Закона за здравното осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК за
2017г., Националният рамков договор за медицинските дейности за 2017г. и
Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК
за 2017г.
Съгласно чл.52 от Конституцията на РБългария, гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон.
Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
Законът, който регламентира здравното осигуряване и начина му на
финансиране е Закона за здравното осигуряване, според чл.2 от който задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности,
което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от
нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Набирането на средства от задължителните
здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от
Националната агенция за приходите. Националната здравноосигурителна каса
закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в
съответствие с този закон.
Законът за здравното осигуряване предвижда, че задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ,
както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК (чл.4 от ЗЗО),
като съгласно чл.35 от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета. В чл. 45, ал. 1 от ЗЗО са определени видовете
медицинска помощ, заплащана от НЗОК, а в чл. 46, ал. 1от ЗЗО е предвидено, че
редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков
договор /НРД/и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
С нормата на чл.47 ЗЗО е предвидено, че заплащането на оказаната на осигурено
лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ,
като съгласно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на
чл.45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.
Разпоредбите на чл.22-25 от ЗЗО регламентират бюджета на НЗОК като основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване, като освен приходна и разходна част, в него е предвиден и
резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи-чл.25 от ЗЗО.
Регламентирано е също, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай
на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл.29 от ЗЗО ежегодно се приема Закон за бюджета на НЗОК, в който
се определят задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите
по бюджетна класификация. Доколкото спорът се отнася до болнична помощ,
извършена за 2017г., приложим е ЗБНЗОК за 2017г.
Съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г., в рамките на стойностите по чл. 1, ал.
2, ред 1.1.3. 5. 2, ред 1.1.3. 6 и ред 1.1.3. 7 за прилагане на чл. 55а от
Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2017 г., включващи и разходите за здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ, Надзорния съвет на НЗОК а) утвърждава за всяка
районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б) разпределя договорените
годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за здравното осигуряване на
видовете медицинска помощ по районни здравноосигурителни каси; в) анализира и
коригира разпределените обеми по буква "б" в зависимост от отчетите
за тяхното изпълнение до размера на договорения в Националния рамков договор
годишен обем медицински дейности, а директорите на РЗОК. а) разпределят
утвърдените годишни обеми по т. 1, буква "б" и стойности по т. 1,
буква "а" по месеци за съответната РЗОК и б) закупуват от изпълнителите
на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква
"а". Съгласно § 1 от ПЗР преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник
за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и
предоставени трансфери по бюджета на НЗОК, което може да бъде осъществено по
решение на Надзорния съвет на НЗОК.
На основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017г., Надзорният съвет на НЗОК приема
правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК.
Правилата за 2017г. (приети от Надзорния съвет на НЗОК
с решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г., в сила от 1.04.2017 г., изм. и доп. с
Правила за изменение и допълнение на Правилата за условията и реда за прилагане
на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2017 г., приети с решение на Надзорния съвет на
НЗОК № РД-НС-04-77/20.06.2017 г., в сила от 20.06.2017 г., изм. и доп. -
Правила за изменение и допълнение на Правилата за условията и реда за прилагане
на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., приети с решение на
Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-121 от 12.12.2017 г.)са приети в съответствие със законовата делегация
на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за определяне
стойностите на дейностите на болнична медицинска помощ и реда за осъществяване
на наблюдение, анализ и контрол при закупуването на дейностите по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. С тях са въведени задължения за
РЗОК текущо да анализира постъпващите данни за достигнатите стойности от всички
изпълнители на болнична медицинска дейност и ежемесечно да контролира и анализира
използваемостта на легловата база-чл.14 и сл. Както в НРД за 2017г.-чл.355,
така и в Правилата за 2017г.-чл.15 и чл.16, е предвидена процедура за
закупуване на извършените надлимитни дейности, която процедура се предприема на
база на анализа по чл.14 от Правилата. Съгласно разпоредбите на чл.355, ал.9 от
НРД за 2017г. и чл.15, ал.3 от Правилата, на базата на месечните известия по
чл.351, ал.10 от НРД и анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична
медицинска помощ директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на
дейности, заявени по чл.355, ал.8 от НРД /надлимитни дейности/, в рамките на
неусвоените стойности по ал.7 и определените стойности по ал.4, като при
наличието на условията за вземането на такова решение (наличие на средства по
бюджета на РЗОК) с предимство се закупуват дейности, отчетени като спешни, а
след тях дейности за планови случаи. Съответно, в случаите, при които средства
по бюджета на ЗОК не са налични, съгласно чл.15, ал.4, ал.5 и ал.6 и чл.16 от
Правилата, директорът на РЗОК може да внесе предложение до надзорния съвет на
НЗОК за утвърждаване на корекции по стойностите на разходите за болнична
медицинска помощ на РЗОК. Едва ако се установи достигане или надвишаване на
средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и
след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя
на болнична мед. помощ, дейностите не се отчитат за заплащане-чл.16, ал.2 от
Правилата.
Следва да се отбележи, че приложимата нормативна уредба разглежда посочените
корекционни процедури като задължение на РЗОК, респ.на НЗОК. За изпълнителите
на болнична медицинска помощ е предвидено единствено задължение да подадат
писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност, в
което се посочват причините за надлимитните хоспитализации, като при наличието
на такова заявление директорите на РЗОК са длъжни да проверят възможностите за
извършване на корекции.
Изхождайки от предвидените в НРД за 2017г. и Правилата за 2017г. задължения
на РЗОК и НЗОК, то в тежест на ответника по иска е било да докаже, че средства
на национално ниво липсват, като основание отчетените от ищеца надлимитни
дейности да не бъдат заплащани. В разглеждания случай ответника НЗОК нито се е
позовал, нито е ангажирал доказателства за прилагането на чл.15, ал.3-6 и чл.16
от Правилата, респ.за достигането или надвишаването на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво.
Съдът счита, че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат
регламентираният с чл.4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до
медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с
РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК-
чл.35 ЗЗО. По тази причина за ищеца МБАЛ“Вива медика“ООД, като изпълнител на
болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на
гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на
здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради
изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Ето защо,
превишавайки установените лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на
договора, още по- малко виновно, като не е надхвърлила обема на възложената й
работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е безусловно
признато от закона право на свободен избор на изпълнител. В самите договори
също не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените
стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по
договора дейности. Напротив с договора, болницата, в качеството й на
изпълнител, е поела задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената
болнична медицинска помощ- чл. 5, т. 1, т. 2, т. 8 и т. 9, без да й е поставено
ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може
да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност-
предмет на договора, с изключение на случаите изрично и изчерпателно изброени в
т.10 на чл. 5, между които обаче не е процесния.
Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на
болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени,
без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в
ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК и резерв, средствата от който следва да се
разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства- чл. 25
и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО и §9 от ЗБНЗОК за 2017г., като решенията за корекция на
стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в
компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него
правила.
Доводите, че плащане не се дължи поради изчерпване на договорения лимит не
води до отпадане на отговорността на ответника доколкото отговорността му
произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана.
Действително, всеки бюджет е лимитиран, като в случая обаче ответникът НЗОК не
твърди /а и не ангажира доказателства/, че процесните плащания не са извършени
поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.
Между страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на процесиите
медицински услуги, като няма и твърдения, че те не са остойностени съобразно
договорите и приложимото право и/или че в тях са включени видове дейности,
които не попадат в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК. Не е спорно и че
сумите, които са в рамките на договорените стойности или са били коригирани по
съответния ред, са заплатени от НЗОК, което опровергава становището на
ответника, че заявената дейност не е отчетена по съответния ред.
С оглед на изложеното въззивният съд намира, че са налице предпоставките за уважаване на
предявения иск по чл.79 ЗЗД във вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО до размер на сумата от
20784 лв., както и на иска по чл.86 от ЗЗД до размер на сумата от 3895,63 лв. При констатираното съвпадение на този извод с
изводите на първоинстанционния съд, постановеното от него решение следва да
бъде потвърдено в обжалваната му част, като правилно и законосъобразно.
С оглед изхода на спора на основание чл. 78, ал.1 ГПК НЗОК следва да
заплати на МБАЛ "Вива Медика" ООД направените разноски за адвокатска
защита във въззивното производство, в размер на 1584 лв.
Водим от горното, Врачанският окръжен съд
Р Е
Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решение №44/24.01.2020г.на Районен съд-Враца, постановено по
гр.дело №2865/2019г., в частта му, с която НЗОК е осъдена да заплати на
МБАЛ“Вива медика“ООД-гр.Враца сумата от 20784 лв., представляваща цена на
извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месеците
април, май, септември и октомври 2017г. по договор №060522/19.05.2017г. и
допълнителни споразумения към него, ведно със законната лихва върху тази сума,
считано от 16.07.2019г.до окончателното й изплащане, както и в частта, с която НЗОК е осъдена да
заплати сумата от 3895,63 лв.обезщетение за забава и сумата от 3294,63
лв.деловодни разноски.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1, ДА ЗАПЛАТИ на „Вива Медика“ ООД
с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Враца, бул.
„Демокрация“ № 17, сумата от 1584 лв.деловодни разноски за адвокатска защита
във въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния касационен
съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател:...........
Членове:1..........
2..........