№ 419
гр. Велико
Търново, 05.01.2022г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Великотърновският административен съд, десети състав, в публично заседание на осми декември две хиляди и двадесет
и първа година в
състав:
Председател: И. Янева
при секретаря Д.
С. като
разгледа докладваното от съдията И. Янева адм.дело N 432 по описа на Административен съд Велико Търново за 2021 год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството
е по чл.145 и сл. АПК.
Образувано е
по жалба на ЕООД „МБАЛ Св.И. Рилски – Горна
Оряховица” с адрес на управление гр.Горна Оряховица, ул.”Отец Паисий” № 72
срещу Писмена покана № 29-02-9/361 / 23.06.2021г. на
Директора на РЗОК – Велико Търново, с която лечебното заведение е поканено да
възстанови сумата от 2 273,20лв. В жалбата се
твърди, че заповедта е
издадена в нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на
материалния закон. Изложени са подробни съображения за липсата на основание за
възстановяване на сумите по три клинични пътеки, тъй като повторната
хоспитализация на посочените лица е в резултат от настъпили нови заболявания, а
не поради липсата на комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите
заболявания и усложнения. Моли се за
отмяна на атакувания административен акт и
присъждане на сторените по делото разноски.
Ответната страна Директора на РЗОК Велико Търново изразява становище за
неоснователност на жалбата с подробни съображения за липсата на съществени
нарушения на процесуалните правила при издаването на заповедта и наличието на
нарушение на чл.350 от НРД и чл.76а от ЗЗО. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата
е подадена в законоустановения срок, от легитимирано лице и при наличие на
интерес от обжалване, поради което е допустима.
Предмет на обжалване е Писмена покана №
29-02-9/361 / 23.06.2021г. на Директора на РЗОК – Велико Търново, с която
лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 2 273,20лв.
След като разгледа оплакванията,
изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в
рамките на задължителната проверка по чл.168
от АПК, административният съд приема за установено от фактическа страна
следното:
Между
ЕООД „МБАЛ Св.И. Рилски – Горна Оряховица” и Националната здравноосигурителна
каса е сключен Договор № 040459 / 24.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед №
РД-09-594 / 17.05.2021г. на контролни органи към РЗОК Велико Търново е
възложено извършване тематична проверка на болничното заведение относно
рехоспитализации. За проверката е съставен Констативен протокол № 116 / 20.05.2021г.
с вписани следните констатации:
Т.1
В болничното заведение в периода 28.01 – 01.02.2020г. е хоспитализиран П.В. по
клинична пътека № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни
болести с диаричен синдром”. Пациентът е приет по спешност в инфекциозно
отделение, лекуван е и е изписан поради приключило лечение на диарията. На
03.02.2020г. отново е приет в болницата по клинична пътека № 138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем на
сложност” – появило се подуване под лявото око. В деня на приемането е
извършена оперативна процедура и след подобрение на 07.02.2020г. е изписан.
Т.2
В болничното заведение в периода 17.10 – 27.10.2020г. е хоспитализиран Г.П.по
клинична пътека № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без
тромболиза при лица над 18г.“ и с поставена диагноза 163.5 – мозъчен инфаркт,
причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии. Извършвани са
консултативни прегледи със специалист уши, нос и гърло, при които е установен
проблем с ларингса и са дадени насоки за лечение. На 27.10.2020г. пациентът е
изписан и отново е приет в болницата, но по клинична пътека № 138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем на
сложност” – парализа на гласните връзки и ларингса. На лицето е извършена
оперативна намеса.
Т.3
В периода 19.07 – 25.07.2020г. е хоспитализиран С.С.по клинична пътека 39 „Диагностика
и лечение на бронхоплевмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст”. На
пациента са извършени лабораторни изследвания, микробиологично изследване, ЕКГ,
рентгенография на гръден кош и бял дроб и обзорна рентгенография на корем със
заключение пневмоперитонеум. На 25.07.2020г. е изписан и отново приет в същото
болнично заведение по клинична пътека 195 „Оперативно лечение при остър
перитонит”, при което му е извършена операция и установено туморно образование.
Т.4
В периода 02.07 – 07.07.2020г. е хоспитализирана С.К.по клинична пътека 72.1 „Ендоскопско
и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица
над 18 годишна възраст” с диагноза К22.1 „Язва на хранопровода. Придружаващи
заболявания – С55 Злокачествено новообразувание на матката с неуточнена локация
и К52.0 Радиационен гастроентерит и колит”. Извършено е медикаментозно лечение
на болната и са направени изследвания УЗД, видеогастродуоденскопия и обзорна
рентгенография на корем. На 04.07.2020г. е проведен консулт с хирург, който
дава заключение за липсата на данни налагащи намесата на оперативна
интервенция. Пациентката е изписана на 07.07.2020г. и на 08.07.2020г. е приета отново по клинична пътека 177 „Оперативни
процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност при лица над 18
години”. Извършена е операция.
Т.5
В периода 06.10 – 12.10.2020г. е хоспитализирана Е.М.по клинична пътека 84
„Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит” и диагноза N11.9 Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен.
Придружаващи заболявания – F70.0 Лека
умствена изостаналост. Извършени са изследвания на кръв и урина и УЗД на
отделителна система със заключение хроничен ТИН и бъбречна поликистоза.
Изписана е на 12.10.2020г. На 13.10.2020г. е приета отново по клинична пътека
179 „Оперативни процедури върху апендикс” и на същия ден и е извършена операция
за отстраняване на апендикса.
Т.6
В периода 17.05- 20.05.2020г. е хоспитализирана В.И.по клинична пътека 1
„Стационарни грижи при бременност с повишен риск.” поради оплаквания от болки
ниско в корема и кървене. На 20.05.2020г. е изписана, а вечерта на същия ден е
приета отново по спешност по клинична пътека 165 „Диагностични процедури и
консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от
акушеро-гинекологичен произход” с приемна диагноза О 23.0 Възпалителни болести
на бъбреците по време на бременността. На 23.05.2020г. е извършен кюретаж за
прекъсване на бременността.
За
всеки един от описаните случаи е констатирано нарушение на чл.350 от
Националния рамков договор 2020-2022г.
Констативният
протокол е връчен на представляващия дружеството. Въз основа на извършената
тематична проверка е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 117 /
20.05.2021г., с който се иска възстановяване на заплатени суми по т.1 в размер на 650лв, по т.2 в размер на
882,20лв., по т.3 в размер на 677лв. и по т.4 в размер на 714лв. Срещу
констатациите на проверяващите не е подавано възражение от лечебното заведение.
На 23.06.2021г. е издадена и процесната Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание общо в размер на 2 273,20лв. по т.2, 3
и 4 от констативния протокол.
В
хода на съдебното производство са приети без оспорване две заключения на
комбинирана съдебно-медицинска експертиза, които съдът кредитира като компетентни,
обективни и безпристрастно дадени.
Предвид установеното от фактическа
страна, съдът прави следните правни изводи:
След
извършване на служебна проверка, съдът установи, че обжалвания акт е издаден от
компетентен орган, в предвидената форма и при спазване на формалните процесуални правила за
издаването му.
Същевременно
съдържанието на оспорения административен акт не отговаря на изискванията на
закона за описание на установените от органа факти и подвеждането им под
съответната правна норма. В конкретния случай се твърди получаване на
неоснователно суми по клинични пътеки поради нарушение на чл.350 от Националния
рамков договор 2020-2022г. Тази норма предвижда заплащане от Здравната каса
периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. По отношение на тримата пациенти в съставените документи от
контролните органи се описват подробно клиничните пътеки, по които са приети в
лечебното заведение, периодите на прием, част от изследванията и манипулациите.
Липсват обаче съставомерни за твърдяното нарушение факти и дори твърдения. На
първо място не е посочено кое от двете заболявания на пациентите се приема за
основно. По аргумент за обратното може да се направи предположение, че
клиничната пътека, за която е отказано заплащане не представлява основно
заболяване, следователно основното заболяване е това по другата клинична
пътека. Доколкото обаче се касае за административен акт за възстановяване на
суми и наличие на установено нарушение, недопустимо е чрез предположения и
догадки да се установява едва в съдебна фаза какво е установено от контролните
органи.
На второ място не е посочено второто
заболяване на пациентите какво се явява – придружаващо заболяване или
усложнение на основното заболяване. Така нито медицинското заведение, нито
съдът е в състояние да извърши преценка относно наличието на твърдяното от
ответника нарушение.
На трето място неясно остава как
административния орган определя за коя клинична пътека следва да се откаже
финансиране, след като не е посочено кое е основното заболяване, кое е
придружаващо или усложнение.
Тези нарушения на АПК са достатъчни за
отмяната на оспорената писмена покана, тъй като представляват съществени
нарушения на процесуалните правила, тъй като остават неясни установените от
органа факти и волята му.
От приетите по делото заключения на
вещите лица се установява по категоричен начин липсата на нарушение на чл.350
от Националния рамков договор 2020-2022г.
По отношение на пациент Г.П./т.2 от констативния протокол/ вещото лице д-р К. дава
заключение за липсата на каквато и да било връзка между окончателна диагноза
„мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални
артерии” и диагноза „парализа на гласните връзки и ларинкса”. Според
заключението това са две абсолютно различни нозологични единици, които нямат
никакви директни или косвени връзки нито етиологично, нито патофизиологично,
патоанатомично или клинично. Диагностиката и лечението не се припокриват.
Същите протичат по различен начин и се лекуват абсолютно различно. Следователно
не е налице хипотезата на наличие на основно и придружаващо заболяване или
основно заболяване и усложнения, които да бъдат лекувани по една клинична
пътека съгласно разпоредбата на чл.350 от Националния рамков договор
2020-2022г., съответно липсва нарушение на посочената норма и основание за
възстановяване на заплатени суми за лечение на пациента.
По
отношение на пациенти С.С.и С.К./т.3 и т.4 от констативния протокол/ вещото
лице д-р Е. в съдебно заседание на 08.12.2021г. дава категоричен отговор за
липса на връзка между заболяването, за което са приети в болницата и последвалия
перитонит. Дадено е и обяснение за метода на лечение на установените сраствания
на червата – препоръчително е медикаментозно лечение и преодоляване на
срастването по естествен път, тъй като нова хирургическа намеса би довела до
нови сраствания. Едва при усложнение се налага оперативно лечение. Към момента
на провежданото в болничното заведение лечение за пневмония и гастрит на
двамата пациенти е проведен консулт с хирург, чието заключение е за липса на
необходимост от оперативно лечение на перитонит. Следователно не е налице
хипотезата на наличие на основно и придружаващо заболяване или основно
заболяване и усложнения, които да бъдат лекувани по една клинична пътека
съгласно разпоредбата на чл.350 от Националния рамков договор 2020-2022г.,
съответно липсва нарушение на посочената норма и основание за възстановяване на
заплатени суми за лечение на пациентите.
Предвид
изложените съображения, съдът намира оспорената писмена покана за издадена в
нарушение на процесуалния и материалния закони, поради което следва да бъде
отменена.
Предвид изхода на спора и
разпоредбата на чл.143, ал.1 АПК, искането на жалбоподателя за
присъждане на разноски следва
да бъде уважено съобразно представения списък на разноските и наличието на
доказателства за действителното им извършване. Неоснователно е възражението на
процесуалния представител на ответника за прекомерност на претендираното
адвокатско възнаграждение. Материалния интерес на спора е 2 273,20лв. и по
правилата на чл.8, ал.1, т.2 от Наредба № 1 / 2004г. минималния размер на
адвокатското възнаграждение възлиза на 389,12лв. Договореното между страните
възнаграждение е в размер на 400лв. и не се явява прекомерно поради
превишението едва с 10,88лв. на минималния размер.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана № 29-02-9/361 / 23.06.2021г. на Директора на
РЗОК – Велико Търново.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса Велико Търново да заплати на ЕООД „МБАЛ Св.И. Рилски – Горна Оряховица” с адрес на
управление гр.Горна Оряховица, ул.”Отец Паисий” № 72 сумата в размер на 450лв. / четиристотин
и петдесет лева/.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
касационно обжалване пред Върховния административен съд, в 14 – дневен срок от
получаването му.
Съдия: