Р Е Ш Е Н И Е

   гр. София, 27.08.2020 г.

 

  В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, VI – 9 СЪСТАВ,

в публично заседание на трети юни

две хиляди и двадесета година в състав:

 

 

                                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЖАКЛИН КОМИТОВА

 

 

при секретаря Славка Димитрова, като разгледа докладваното от съдия КОМИТОВА търг. д.  № 1005 по описа за 2019 г., И ЗА ДА СЕ ПРОИЗНЕСЕ, ВЗЕ ПРЕДВИД

 

 

ПРЕДЯВЕНИ СА ОБЕКТИВНО КУМУЛАТИВНО СЪЕДИНЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 79 АЛ. 1 ЗЗД И ЧЛ. 86, АЛ. 1 ЗЗД.

Ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД, ЕИК********, представлявана от проф. д-р Б. Г. К., дм - Изпълнителен директор, със седалище и адрес на управление:***, е предявил на 31.05.2019 г. искова молба против ответника Н.З.О.К.(НЗОК), ЕИК********. В исковата молба се твърди, че между страните, на основание чл. 59 ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е бил сключен индивидуален договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на Национален рамков договор за медицинската дейност за 2015 г. (НРД). Във връзка с неподписване на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, както и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в НРД за медицинските дейности за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 330, е било прието Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, с което са въведени допълнителни изменения в НРД за медицинските дейности за 2015 г., което решение е публикувано в ДВ бр. 25 от 31.03.2016 г. С Допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. е изменен и допълнен предмета на договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. Със споразумението са изменени и раздели II, IV, V, VI, VII, VIII и IX, свързани с правата и задълженията на страните, условията и срокове за отчитане на болнична помощ, сроковете за заплащане на дейностите и др. Последователно с допълнителни споразумения № Б-1/2016 г. от 23.06.2016 г., № Б-2 от 11.07.2016 г., № Б-3 от 19.07.2016 г., № Б-4/2016 г. от 29.07.2016 г., № Б-5 от 16.08.2016 г., №Б-6 от 25.08.2016 г. № Б-7 от 09.09.2016 г., № Б-8/2016 от 18.10.2016 г., № Б-9/2016 г. от 25.11.2016 г., № Б-10/2016 г. от 22.12.2016 г. и № Б-11/2016 г. от 22.12.2016 г. договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. е изменян в частта на Приложение № 2 - „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в болнична медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ", като са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в част „Б" на приложението.

В изпълнение на договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г., за периода от месец април 2016 г. до месец декември 2016 г. УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД е извършила и отчела медицински дейности над определените стойности по Приложения № 2 на договора, които не са заплатени от страна на НЗОК. За извършената болнична медицинска дейност, включително и надлимитна, лечебното заведение е подавало в Персоналната информационна система (ПИС) на НЗОК ежедневни електронни отчети за медицински дейности и медицински изделия. Въпреки това НЗОК чрез СЗОК приело частично отчетената дейност. За отхвърлената през процесния период дейност болницата е уведомявана чрез изпратени по и-мейл в табличен вид справки по клинични пътеки за надлимитни месечни стойности. Месечните известия за надлимитните месечни стойности не са подписани от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с УЕП, съгласно чл. 31, ал. 10 и ал. 11 от допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. Съгласно чл. 35 от договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до края на месеца, следващ отчетния.

Ищецът поддържа, че общата стойност на извършената, отчетена и незаплатена медицинска дейност над определените стойности по Приложения № 2 на договора за периода м. април 2016 г. - м. декември 2016 г. е в размер на 720 459 лв, от която сума - 704 269 лв. - за изпълнени клинични пътеки, и 16 190 лв. - за вложени импланти, разпределени по месеци, както следва:

а/ за месец април 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 217159 лв., за вложени импланти 16 190 лв,;

б/ за месец май 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 10 694 лв.;

в/ за месец юни 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 54 275 лв.;

г/ за месец октомври 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 131 022 лв.;

д/ за месец ноември 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 162 190 лв.;

е/ за месец декември 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 128 929 лв.

Съгласно чл. 221, ал. 8 на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при извършване на медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на болнична медицинска помощ (БМП) подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. В тази връзка УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е подала до СЗОК необходимите заявления.

Извършената и отчетена от УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД надлимитна медицинска дейност за месеците: април, май, юни, октомври и ноември 2016 г. е била предмет на проверка от страна на СЗОК, извършена на основание Заповед № РД-18-94/19.01.2017 г. на директора на СЗОК. Проверката е приключила със съставяне на Констативен протокол № РД-18-94-1/19.01.2017 г., в който подробно са описани разгледаните 695 броя „Истории на заболяването" (ИЗ) на пациентите, лекувани по клинични пътеки през месеците: април, май, юни, октомври и ноември 2016 г. В протокола, като заключение длъжностните лица са посочили, че с изключение на 2 броя ИЗ на обща стойност 750 лв. (които не са били предложени за закупуване от СЗОК поради констатирани нарушения) останалите 695 броя проверени ИЗ-та по Клинични пътеки на обща стойност 575 340 лв. са предложени за закупуване от СЗОК. Предложени са за закупуване и медицински изделия на обща стойност 16 190 лв. Мотивите, въз основа на които длъжностните лица са достигнали до заключение, че извършената медицинска помощ подлежи на заплащане от страна на СЗОК, са спазване на чл. 31 от НРД за МД 2015 г., който задължавал изпълнителите на медицинска помощ да осигурят на здравноосигурените лица договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика, както и да представят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. Посочено е изрично, че при указаната медицинска помощ е бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм и са извършени всички изискуеми терапевтични и диагностични процедури. С Решение на НС на НЗОК от 17.01.2017 г. за заплащане на извършена надлимитна болнична дейност е взето решение да се закупи отчетената дейност, извършена през периода м. април 2016 г. - м. ноември 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение № 2 към сключените договори със съответните изпълнители. Въпреки това и към датата на исковата молба, предложените за закупуване ИЗ по клинични пътеки на обща стойност 575 340 лв. и вложени медицински изделия на обща стойност 16190 лв. не са заплатени, т.е. общата незаплатена сума е в размер на 591 530 лв.

Извършената, документирана и отчетена пред НЗОК/СЗОК от УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД незаплатена надлимитна медицинска дейност за месец декември 2016 г. в размер на 128 929 лв. също е била за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки в изпълнение на допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г.

С Писмо изх. №563 от 23.05.2019 г. лечебното заведение е представило в деловодството на СЗОК 7 /седем/ броя фактури, ведно с приложени спецификации към всяка една от тях, чиито стойности представляват извършена и отчетена над утвърдените лимити за месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016 г. медицинска дейност. На същата дата 23.05.2019 г., служител от деловодството на СЗОК писмено е отказал да приеме представените фактури. Поради отказа, писмото ведно с издадените фактури и спецификации са изпратени до СЗОК чрез „Български пощи" с обратна разписка.

По изложените съображения ищецът счита, че УМБАЛ „Царица Йоанна- ИСУЛ" ЕАД се явява изправна страна по договорното правоотношение. Лечебното заведение е изпълнило задълженията си по чл. 1 и чл. 5 от договора, като през месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016 г. оказало медицинска помощ на здравноосигурени лица по договорените клинични пътеки. Извършената и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ над определените стойности по Приложения № 2 на договора в размер на 720 459 лв. е част от пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Осъществената надлимитна болнична помощ е в изпълнение на сключения между УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД и НЗОК индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2495 от 24.02.2015 г. и допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. и следователно и същата следва да бъде заплатена, независимо че представлява стойност, надвишаваща бюджета на лечебното заведение за месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016 г. Надлимитната дейност е отчетена пред СЗОК, съобразно чл. 31 от допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. чрез ежедневни отчети по електронен път в утвърдени от НЗОК формати. Нещо повече, освен че ежемесечно лечебното заведение е изпращало писма до СЗОК с искане за увеличаване на заложените месечни стойности със суми, представляващи извършена, но незаплатена надлимитна дейност, същото е било и обект на проверка от страна на СЗОК, която е дала заключение, че сумата в размер на общо 591 530 лв. (стойността на извършената надлимитна дейност за месец април, май, юни, октомври и ноември, от които по клинични пътеки на обща стойност 575 340 лв. и вложени медицински изделия на обща стойност 16190 лв.) подлежи на заплащане от страна на СЗОК.

На заплащане подлежи и сумата за извършената, документирана и отчетена пред НЗОК/ СЗОК съобразно чл. 31 от допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. чрез ежедневни отчети по електронен път в утвърдени от НЗОК формати незаплатена надлимитна медицинска дейност за месец декември 2016г. в размер на 128 929 лв.

Ищецът поддържа, че клаузите в договора между НЗОК и УМБАЛ „Царица Йоанна- ИСУЛ" ЕАД, предвиждащи лимитни стойности на отчитането и заплащането на БМП, оказана на здравноосигурени лица по клинични пътеки от предмета на договора, са нищожни като противоречащи на чл. 52 от Конституцията на РБ, закона и добрите нрави. Поддържа се също, че клаузите, с които се въвеждат ограничения за изпълнителя на БМП, при отчитане с финансово отчетни документи дейности, надвишаващи едностранно определените от НЗОК месечни стойности, са в нарушение на чл. 45 и чл. 47 от 330, по силата на които НЗОК била длъжна да заплати оказаната медицинска помощ на здравноосигурените лица. Лимитите поставят болницата в ситуация, при която не може да откаже медицинска помощ на здравноосигурените лица, но е задължена да извърши същата за своя сметка, ако тя надвишава тези стойности. В същото време нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК възлагат в тежест на лечебното заведение да обезпечи финансово, със собствени средства, гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности

Ищецът моли да бъде постановено решение, с което да бъде осъден ответника Н.З.О.К./НЗОК/ да заплати на УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД сумата 720 459 лв., от която сума - 704 269.00 лв. за изпълнени клинични пътеки и 16 190 лв. за вложени медицински изделия (импланти), за периода м. април 2016 г. - м. декември 2016 г. ведно с дължимата мораторна лихва за забава за всяко едно от вземанията, както следва:  

-                       мораторна лихва за вземането за месец април 2016 г. по клинични пътеки в размер на 66 059.77лв., за времето от 01.06.2016 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                         мораторна лихва за вземането за месец април 2016 г. за вложени медицински изделия (импланти) в размер на 4 925 лв., за времето от 01.06.2016 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                        мораторна лихва за вземането за месец май 2016 г. по клинични пътеки в размер на 3 163.89 лв., за времето от 01.07.2016 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                         мораторна лихва за вземането за месец юни 2016 г. по клинични пътеки в размер на 15 590.23 лв., за времето от 01.08.2016 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                         мораторна лихва за вземането за месец октомври 2016 г. по клинични пътеки в размер на 33 194.90 лв., за времето от 01.12.2016 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                         мораторна лихва за вземането за месец ноември 2016 г. по клинични пътеки в размер на 39 694.67 лв., за времето от 01.01.2017 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба;

-                         мораторна лихва за вземането за месец декември 2016 г. по клинични пътеки в размер на 30 444 лв., за времето от 01.02.2017 г. - датата, на която е следвало да бъде извършено плащането от страна на СЗОК до 31.05.2019 г. - датата на завеждане на исковата молба.

Ищецът претендира и заплащане на законната лихва, считано от 01.06.2019 г. - датата, последваща датата на завеждане на исковата молба, до датата на окончателното плащане на задълженията.

Ищецът претендира и присъждане на УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД направените по делото разноски, включително и юрисконсултско възнаграждение.

 

Ответникът Н.З.О.К./НЗОК/, ЕИК********, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, чрез пълномощник Р. К., началник-отдел „Правно обслужване”на СЗОК, е подал на 01.08.2019 г. отговор на искова молба, с който е оспорил изцяло исковата молба, като счита исковете за допустими, но неоснователни и необосновани по изложените в отговора съображения. Ответникът  не оспорва обстоятелството, че е налице сключен на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и по реда и при условията на НРД за медицинските дейности 2015 г. договор между НЗОК/СЗОК и У.м.б.з.а.л. „Ц. Йоанна - ИСУЛ” ЕАД индивидуален договор (ИД) № 22 - 2495/24.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като неразделна част към него е Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в БМП”. В съответствие с Решение № РД - НС -04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от 330 на Надзорния съвет на НЗОК (обн. ДВ бр. 25 от 31 март 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.), същото е прието поради неподписване на нов НРД за МД през 2016 г., на 25.05.2016 г. е било сключено допълнително споразумение /ДС/ № 16/2016 г. към договора между НЗОК/СЗОК и УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП). Допълнителното споразувение и Договорът са сключени на основание чл. 59, ал. 3, изр. второ от ЗЗО във връзка с Решението и със срок на действие до 01.04.2017 г. и в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., като неразделна част към тях са съответно Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в БМП” .

Годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ се определят по правила, регламентирани в чл.4, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК 2016 г. За исковите месеци са в сила Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети с Решение на НС на НЗОК № НС-04-34/27.04.2016 г., в сила от 01.04.2016 г. (Правилата). Стойностите за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за тези изпълнители и са неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК - чл. 2 от цитираните по-горе правила.

Съгласно ЗЗО в относимите към процесния период редакции, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане/закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане/закупуване на стоки, предвидени в този закон, в Националните рамкови договори (НРД) (чл.1, ал.2). Задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане/закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. (Чл. 2, ал.1). НЗОК заплаща/закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон (чл.2, ал.3). Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципа на договарянето на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ (чл. 5, т. 8). Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година /чл. 22, ал.1 и ал. 2/. Задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК ( чл. 35, ал.1, т.1).

Ответникът поддържа, че посочените разпоредби сочат на извода, че стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната част на бюджета на НЗОК, гарантират заплащането на медицинската помощ, която се реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в НРД и Решението, с рефлекс в договорите с изпълнителите. В чл.210, ал. 1 за КП от Решението /„Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ”, раздел VIII от гл. тринадесета/ са разписани всички общи условия, при спазването на които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП. Според т. 5 от същия текст следва извършената дейност по КП да е отчетена по реда и при условията на тази методика. Изискванията за отчитане на извършена медицинска помощ са регламентирани изчерпателно в чл.218, чл.219 и чл.200 от Решението. Съгласно нормата на чл. 221, ал.11 /пак там/ изрично е записано, че стойностите по финансовоотчетните документи по чл.218, 219 и 220 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори. Неспазването на всяко едно от нормативно определените условия е предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена за заплащане. Ал. 12 от същата норма указва: "включените в спецификациите по чл.218, 219 и 220 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност ..." В месечните известия, изпратени по електронен път до изпълнителите на БМП, точно се посочват дейностите, потвърдени за заплащане и тези - отхвърлени от заплащане.

Основанията за отхвърляне се съдържат в чл. 223 от Решението, като в т. 1 са  обвързани с изискванията на чл. 221, едно от които е задължението за ненадвишаване определените стойности по приложение № 2 /т.11/.

В процесния договор и Допълнителното споразумение към договора за оказване на болнична медицинска помощ по КП относимите нормативните разпоредби са възпроизведени без отклонения.

Ответникът счита за невярно твърдението на ищеца, че НЗОК е неизправна страна по сключения договор. ДС за дейностите по КП е било анексирано многократно в рамките на 2016 г., като всяко допълнително споразумение е двустранно подписано, т.е. от страна на Изпълнителя е обективирано съгласие. След всички анекси, в които словесно и цифрово, в текстова форма и в табличен вид - ясно и категорично са формирани също толкова на брой Приложение № 2, при наличие на ежедневни отчети, при положение, че Възложител и Изпълнител са били в ежедневна онлайн връзка по повод изпълнение предмета на договора по вид и обем, позицията на лечебното заведение е неоснователна и некоректна.

Разпределението на годишните, тримесечните и месечните стойности към договорите с лечебните заведения за болнична медицинска помощ през исковите месеци се осъществява съгласно Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК 2016 г. (Правилата), приети с Решение № РД-НС-04-34 от 27.04.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.04.2016 г. Важни за доказване неоснователността на исковата молба са разпоредбите на чл.2, чл. 6, чл.16 и чл.17 от Правилата.

Не е спорно правото на пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с фонда договори. В Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл. 4 ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Според ответника използването на прилагателното „определен” показвало дадено, определена мяра. Ако целта на закона е била достъпът до здравната помощ да е неограничен, подчиненото изречение „чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности” е излишно. Именно този законно определен размер на финансови средства намира израз в стойностите по Приложение 2 към договорите, което е в съгласие с цялата относима към процесните месеци нормативна уредба.

          На самостоятелно основание процесните дейности не подлежат на плащане на още едно основание - поради липса на решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение 2, какъвто е нормативно установения регламент, и второ - поради достигане на месечните стойности. На постъпилите в СЗОК писма за извършена надлимитна дейност и недостатъчна стойност през м. април-декември 2016 г. е отговорено надлежно с Писма изх. № 22-2495/31 от 27.06.2016 г. и № 22-2495/68 от 10.01.2017 г., в които е направен обзор на нормативно обусловените причини за липсата на законово основание да се закупува извършена медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури над определените в приложение № 2. Правото на НС на НЗОК да взема решения за заплащане на стойност над определената в приложение 2 е регламентирано в чл.17, ал. 3, изр. второ, от Правилата и чл.221, ал. 18, изр. второ от Решението. И в двата текста е записана изрично предпоставката за такова решение - "при осигурена възможност на средства през следващите месеци и в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво", както и средствата "предвидени в ЗБНЗОК 2016 г.". В настоящият случай става дума за действия по администриране на бюджет, представляващи дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност, като в тази връзка ответникът се позовава на Решение № 10/08.01.2018 г. по в.търг.дело № 555/2017 г. на Апелативен съд - Варна.

По отношение Решение № РД-НС-04-11/17.01.2017 г. на НС на НЗОК за закупуване на отчетена, но незаплатена дейност по КП, КПр. и АПр., извършени през периода м.април 2016 г.- м.ноември 2016 г., съгласно т. 3 от същото изрично е посочено, че потвърдените и заявени след проверките стойности, ще бъдат изплатени в месеца, в който се осигурят тези средства.

С Решение № РД-НС-04-20/13.02.2017 г. на НС на НЗОК изпълнението на горепосоченото решение е отложено съобразно § 9 ПЗР ЗБНЗОК за 2017 г. Посочено е също, че към настоящия момент не са постъпили средства и няма освободен лимит, за да се осъществят плащанията. Видно от съдържанието на самото решение, директорите на РЗОК е следвало да извършат проверки и да заявят необходимите средства за потвърдените при проверките стойности, като тези стойности следва да бъдат изплатени след приемане от Надзорния съвет на НЗОК на месечно разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 г. в месеца, в който са осигурени заявените средства.

Ответникът твърди, че е взето решение за заплащане на част от процесната дейност, но под условие - когато са налице средства за това. Това решение е в съответствие с цитираните разпоредби на договора, задължаващи възложителя да съобрази дали е осигурена възможност за плащане през следващите месеци. Следователно, за да е настъпила изискуемостта на задължението за закупуване, е необходимо да се докаже „приемане на месечно разпределение в месеца, в който са осигурени заявените средства“. До настъпването на това условие, а именно - до осигуряване на финансов ресурс, задължението не се явява изискуемо. При това положение не може да се приеме, че самото решение задължава НЗОК да осигури средства, тъй като това противоречи на разгледаната по-горе идея на бюджетирането. Ищецът не е доказал настъпването на посочената предпоставка и поради това вземането не се явява изискуемо, поради което съдът не би могъл да постанови присъждането му. Ирелевантно е обстоятелството, че изпълнението на процесното решение е отложено с последващо решение до момент, който вече е настъпил (до изтичане на срока по § 9 ПРЗ ЗБНЗОК за 2017 г.). Установяването на нов срок за изпълнение не води до отпадане на материалната предпоставка за наличие на свободен финансов ресурс, а само отлага задължението да се извърши плащане, ако такъв ресурс се осигури по-рано от изтичане на новоопределения срок.

Освен това претендираната сума от 128 929 лв. за м. декември 2016 г. е извън обсега на Решение №  РД-НС-04-11/17.01.2017  г. на НС на НЗОК и спрямо нея са напълно неотносими наведените от ищеца доводи за дължимост на заплащането.

Според ответника определените стойности в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в БМП”, като неразделна част от договора, респ. допълнителното споразумение нямат прогнозен характер, а договорени и веднъж подписани от страните, имат сила на закон. В тази връзка са несъстоятелни и доводите за нищожност на договорни клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказана медицинска помощ. В подкрепа на това, че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно, ответникът се позовава на Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г., в което е посочено, че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип ... и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон ....Законът за бюджета на Касата не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите.

Поради изложеното следва да се приеме, че определянето в договорите на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска дейност, не е нищожно поради противоречие със закона - то не нарушава Конституцията според мотивите на цитираното РКС, а същевременно е в пълно съответствие със ЗЗО и приетите в негово приложение нормативни актове. В частност - няма нарушение на сочените от ищеца разпоредби на чл. 2, ал. 1, изр. 2 от ЗЗОи чл. 35, ал. 1, т. 3 от 330. В тях е предвидено правото на здравноосигурените лица да ползват определен пакет медицински дейности, който обаче е гарантиран от бюджета на НЗОК. Поддържа се, че ако договорът е съобразен с бюджета на НЗОК и с неговите принципи на финансиране, отчитане и заплащане на дейностите, то той не би могъл да се яви противозаконен. Бюджетът на НЗОК се установява със закон и спазването му е гаранция за валидност на договорните клаузи, а не основание за тяхната нищожност. Не е налице и нищожност на клаузите, установяващи лимит поради противоречие с добрите нрави, тъй като тези разпоредби са съобразени с императивни законови норми и това изключва възможността да бъдат обявени за нищожни поради противоречие с морала. На отделно основание същите не са нищожни поради следното:

Ответникът взема отношение и по предявения акцесорен иск за заплащане на обезщетение в размер на законната лихва като твърди, че такава не се дължи при изложеното по-горе развитие на договорното отношение между страните, а именно - липса на неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност и вложените медицински изделия за процесните месеци. Освено това претендираната сума за незаплатената т.нар. надлимитна дейност по главницата е недоговорена в Приложение №2, от което следва, че изчисленията за лихви са неверни и не важат общите правила за изпадане в забава след 30 -то число на месеца, следващ отчетния. Не са приложени доказателства, които да доказват задължение на НЗОК да заплати медицинска дейност над определените с договора и ДС стойности. Липсва какъвто и да е документ НЗОК да е поела такова задължение и да не го е изпълнила.

По изложените съображения ответникът счита, че НЗОК е изпълнила точно задълженията си по процесните договори/допълнителните споразумения, поради което предявените обективно кумулативно съединени искове са неоснователни и недоказани. Поради това моли да бъдат отхвърлени изцяло предявените от УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД искове, като неоснователни и недоказани.

 

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на молителя, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

 

ОТ ФАКТИЧЕСКА СТРАНА:

Ищецът е лечебно заведение за осъществяване на лечебна дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение № МБ - 52/ 30.12.2014 г., издадено от министъра на здравеопазването, с регистрационен № **********, в регистъра по чл. 49, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) към Министерство на здравеопазването.

Страните не спорят, а и от събраните по делото доказателства се установява, че са сключили Договор № 22-2495 от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, по силата на който болницата се задължава да оказва на здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение № 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени конкретно посочен брой клинични пътеки. НЗОК се задължава да заплаща дейностите по чл. 1 съгласно Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО, Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2А, Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2Б и договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС. В чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за 2015 г. В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 32, ал. 13 от договора са посочени случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като такова основание е и отчитане на дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 от договора. Според чл. 42 от договора стойността по финансовоотчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на болницата по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Съгласно чл. 42, ал. 4 от договора отхвърлената медицинска дейност на осн. чл. 32, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 32, ал. 11, т. 2 се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет, като това решение се взема в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите на ЗБНЗОК за 2015 г. В чл. 41 от договора е предвидена възможност корекции на стойностите да се извършват на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения към договора. Според чл. 57 от договора, същият се сключва и има действие за срока на действие на НРД за 2015 г. 

            Във връзка с неподписване на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., при условията и в сроковете, определени в 330, както и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в НРД за медицинските дейности за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 от 330, е прието Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, с което са въведени допълнителни изменения в НРД за медицинските дейности за 2015 г., публикувано в Държавен вестник бр.25 от 31.03.2016 г.

С Допълнително споразумение № 16/2016 г. от 25.05.2016 г. е изменен и допълнен предмета на договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. Със споразумението са изменени и раздели II, IV, V, VI, VII, VIII и IX, свързани с правата и задълженията на страните, условията и срокове за отчитане на болнична помощ, сроковете за заплащане на дейностите и др. Последователно с допълнителни споразумения № Б-1/2016 г. от 23.06.2016 г., № Б-2 от 11.07.2016 г., № Б-3 от 19.07.2016 г., № Б-4/2016 г. от 29.07.2016 г., № Б-5 от 16.08.2016 г., №Б-6 от 25.08.2016 г. № Б-7 от 09.09.2016 г., № Б-8/2016 от 18.10.2016 г., № Б-9/2016 г. от 25.11.2016 г., № Б-10/2016 г. от 22.12.2016 г. и № Б-11/2016 г. от 22.12.2016 г.,  Договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. е изменян в частта на Приложение № 2 - „Стойности и обеми на дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в болнична медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ", като са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в част „Б" на приложението.

 

С писмо изх. № 526/31.05.2016 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-24 от 31.05.2016 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец април 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято обща стойност е в размер на 233 349 лв., от която сума – 217 159 лв. за изпълнени клинични пътеки, и 16 190 лв. - за вложени импланти. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК със същото писмо, лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец април 2016 г. стойност със сумата 233 349 лв.;

С писмо изх. № 594/17.06.2016 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-31 от 20.06.2016 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец май 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято стойност е в размер на 19 002 лв. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, със същото писмо лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец май 2016 г. стойност със сумата 19 002 лв.

 С писмо изх. № 685/13.07.2016 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-40 от 13.07.2016 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец юни 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято стойност е в размер на 69 716 лв. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, със същото писмо лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец юни 2016 г. стойност със сумата 69 716 лв.

С писмо изх. № 1088/10.11.2016 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-59 от 10.11.2016 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец октомври 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято стойност е в размер на 131 022 лв. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, със същото писмо лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец октомври 2016 г. стойност със сумата 131 022 лв.

С писмо изх. № 1190/08.12.2016 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-68 от 09.12.2016 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец ноември 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято стойност е в размер на 162 940 лв. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК със същото писмо лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец ноември 2016 г. стойност със сумата 162 940 лв.

С писмо изх. № 37/13.01.2017 г. (вх. № на СЗОК 22-2495-3 от 13.01.2017 г.), ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД е уведомил директора на СЗОК, че за месец декември 2016 г. има извършената медицинска дейност над утвърдената (надлимитна) за съответния месец, чиято стойност е в размер на 172 654 лв. На основание чл. 221, ал. 8 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, със същото писмо лечебното заведение е поискало увеличаване на заложената за месец декември 2016 г. стойност със сумата 172 654 лв.

На постъпилите в СЗОК писма за извършена надлимитна дейност и недостатъчна стойност през м. април-декември 2016 г. е отговорено с Писма изх. № 22-2495/31 от 27.06.2016 г. и № 22-2495/68 от 10.01.2017 г., в които е направен анализ на нормативната уредба, относима към конкретното правоотношение, както и липсата на на свободен финансов ресур за закупуване на извършената медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури над определените в приложение № 2.

С Решение на НС на НЗОК от 17.01.2017 г. за заплащане на извършена надлимитна болнична дейност е взето решение да се закупи отчетената дейност, извършена през периода м. април 2016 г. - м. ноември 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение № 2 към сключените договори със съответните изпълнители.

 

Извършената и отчетена от УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД надлимитна медицинска дейност за месеците: април, май, юни, октомври и ноември 2016 г. е била предмет на проверка от страна на СЗОК, извършена на основание Заповед № РД-18-94/19.01.2017 г. на директора на СЗОК. Проверката е приключила със съставяне на Констативен протокол № РД-18-94-1/19.01.2017 г.

С Решение № РД-НС-04-20/13.02.2017 г. на НС на НЗОК изпълнението на Решение на НС на НЗОК от 17.01.2017 г. е отложено съобразно § 9 ПЗР ЗБНЗОК за 2017 г. Посочено е също, че към настоящия момент не са постъпили средства и няма освободен лимит, за да се осъществят плащанията. Според съдържанието на самото решение, директорите на РЗОК е следвало да извършат проверки и да заявят необходимите средства за потвърдените при проверките стойности, като тези стойности следва да бъдат изплатени след приемане от Надзорния съвет на НЗОК на месечно разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 г. в месеца, в който са осигурени заявените средства.

 

С Писмо изх. №563 от 23.05.2019 г. лечебното заведение е представило в деловодството на СЗОК 7 /седем/ броя фактури, ведно с приложени спецификации към всяка една от тях, чиито стойности представляват извършена и отчетена над утвърдените лимити за месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016 г. медицинска дейност, както следва: Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.;  Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г. и Фактура № **********/ 17.05.2019 г.

 

С Решение № 1341/31.01.2019 по адм.д. № 8647/2019, VІ отд. на ВАС в производство по реда на чл. 185 и сл. от АПК е прогласена нищожността на Решение № РД – НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл. 54, ал.9 и чл. 59а от ЗЗО, изд. от НС на НЗОК, обн. ДВ, бр. 25 от 31.03.2016г. Така постановият съдебен акт е потвърден от 5 членен състав на ВАС, с окочателно Решение № 333/10.01.2020г. по адм.д. № 6284/2019г.

За изясняване на спорни въпроси, по делото е допусната, изслушана и приета комплексна съдебна медицинско – икономическа експертиза, чието заключение като неоспорено, обективно и компетентно дадена се възприема от съда. В отговор на възложените й задачи, експертизата е установила, че  съгласно изготвена и приложена по делото Справка за над месечните стойности по КП за УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД за периода от 01.12.2016 г до 31.12.2016 г.  същата  възлиза на 172 654,00 лв. Констатирано е, че от тази сума са били заплатени 43 725,00 лв. (по издадена фактура №********** от 18.01.2017 г. Неплатеният остатък е в размер на 128 929,00 лв. За същият, от УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД е била издадена фактура № **********/17.05.2019 г. със записано основание „Заплащане за подадената в електронни отчети извършена надлимитна болнична медицинска дейност за м. декември 2016 г. по ДС Б 10/22.12.2016г". При извършената проверка на предоставената от УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД счетоводна документация, не е констатирано плащане от страна на СЗОК към УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД на сумата 128 929,00 лв. по фактура № ********** от 17.05.2019 г.

Според експертното заключение, с Протокол № РД-18-94-1/19.01.2017 г. на основание заповед № РД-18- 94/19 01.17 г. на директора на СЗОК на 19.01.2017 г. (при изрична забележка от страна на експертите, че при изписване на годината е допусната техническа грешка, като е написано 2016 г.), съставен след извършена проверка на лечебно заведение УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД по изпълнение на Допълнително споразумение №16/2016г към Договор №22-2495/24.02.2015 г. за оказване на БП по КП, Договор №22-7019/25.05.2016 г. за оказване на БП по Амб. Пр. и Договор №22-7018/25.05.2016 г. за оказване на БП по Кл Пр. и извършен контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД, е контатирано надвишаване на утвърдената стойност на дейностите, приложените медицински изделия и лекарствена терапия през месеците април 2016 г.- ноември 2016 г., във връзка с Решение № РД-НС-04-11 от 17.01.2017 г. и във връзка с писмо на Управителя на НЗОК с вх.№ 35-00-82/18.01.2017 г. В същият протокол е записано още, че след проверката на 697 бр. ИЗ, поради констатираните нарушения на И320233 и И3№20216 следва да не бъдат предложени за закупуване на стойност 450 лева за ИЗ 20233 и 300 лева за ИЗ 20216, а в описаните останали 695 бр. ИЗ по Клинични пътеки, проверяващият екип е констатирал, че е спазен чл.31 от НРД за МД 2015 г., който задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика/т. 1/ и да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената/т.2/, че е спазен ДЛА и са извършени всички изискуеми терапевтични и диагностични процедури. Не са установени нарушения, което е дало основания проверените 695 бр. ИЗ по Клинични пътеки, да бъдат предложени за закупуване от СЗОК на обща стойност 575 340 лв. Предложени за закупуване са и медицински изделия на обща стойност 16 190 лв. или общо за месеците април 2016 г. - ноември 2016 г. вкл. - 591 530 лв. Според експертизата, във връзка с констатациите в Протокол № РД-18-94-1/19.01.2017 г, УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД е изготвила и предоставила с писмо с изх. 563 от 23.05.2019 г. в СЗОК фактури с приложени спецификации за периода април 2016 г.- ноември 2016 г. на обща стойност 591 530,00 лв. При извършената проверка на предоставената от УМБАЛ „Ц.Й.-И.” ЕАД счетоводна документация, вещите лица не са установили извършено плащане от страна на СЗОК към УМБАЛ ..Ц.Й.-И.” ЕАД на сумата 591 530,00 лв, записана в Протокол № РД-18-94-1/19.01.2017г.

В продължение на изследването във връзка с възложените й задачи,  и в резултат на извършената проверка, експертизата е установила пълно съвпадение на отчетените основни диагностични, основни терапевтични и други процедури, кодове по МКБ и там където е съотносимо код на основни оперативни процедури, за всички процесни Истории на заболяване, с изискванията за изпълнение на съответните Клинични пътеки. В този смисъл, според експертното заключение, при документалната проверка на Историите на заболяване - се анализира и реалната информация в медицинската документация. Анализирани и сравнени са били паспортните и медицински данни за всеки конкретен случай, проверено е било наличието на първични медицински документи - направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - Медицинско направление бл. МЗ-НЗОК № 7; Направление за хоспитализация; Формуляр за вложени медицински изделя стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека, вкл. и Информирано съгласие, и на извършените медицински дейности с отчетни документи, оперативни протоколи, епикризи, резултати от медико – диагностични и образни изследвания, съобразно изискванията на конкретните клинични пътеки. Установено е, че се касае за 186 лица, лекувани в УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД. с предприети общо 187 хоспитализации, с попълнена и налична медицинска документация за процесния период. Посочено е също така, че всички медицински дейности предмет на спора, са извършени съобразно изискванията за валидните към този момент Клинични пътеки и са били част от предмета на действащия към процесния период (м. Декември 2016 г.) Договор. Според експертния анализ, медицинските дейности при всички 187 хоспитализации са надлежно документирани като проверената медицинска документация отразява реално проведено лечение, съобразно изискванията и алгоритъма на Клиничните пътеки.

В обхвата на експертизата е и установяване размер на мораторната лихва. Видно от експертното заключение – общият размер на същата възлиза на 190 538,49 лв.

 

            Към доказатествения материал по делото са приети още: 1.) Детайлна Справка/известия от СЗОК за надлимитните месечни стойности за извършена и отчетена по клинични пътеки медицинска дейност за месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016г.; 2.) Направления за хоспитализация и протоколи за вложени импланти за периода м. Април 2016 – м. Декември 201г.; 3.) Месечни справки от ИИС-ПИС - НЗОК /оригинал/ зв месеците: април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016, за надвишените стойности по клинични пътеки, както и заверени електронни известия до лечебното заведение за изпращането им на съответните дати след изтичане на всеки от посочените месеци - 32 страници; 4.) Справки за стойността на извръшена, отчетена и незаплатена надлимитна медицинска дейност за периода м.апил – м.декември 2016г. и за размера на мораторната лихва; 5.) Обратна разписка от Български пощи;

 

ОТ ПРАВНА СТРАНА:

Процесният иск е такъв за изпълнение на договорно задължение с правно основание чл. 79 ЗЗД, при който ищецът следва да установи, при условията на пълно и главно доказване, наличието на валидно сключен между страните договор, който е породил целените с него правни последици, както и качеството си на изправна страна по договора - извършване на медицинските дейности в уговорения обем, качество и претендирана стойност, които дейности са своевременно отчетени и заявени за плащане.

Безспорно по делото е съществуването на облигационни отношения между страните в процесния период; извършването на твърдените от лечебното заведение медицински дейности за исковия период по клинични пътеки и процедури, за което в НЗОК са подавани ежедневни отчети по електронен път; както и че стойността на медицинските дейности,  надхвърля предвидените в Приложение 2 за всеки от процесиите периоди стойности; за исковия период няма констатирани нарушения във връзка с изпълнението на клиничните пътеки и процедури и техния алгоритъм, като единствената причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им надвишава определените месечни стойности.

Очертаният с оглед позицията на страните спорен по делото е въпросът дължи ли се на ищеца - изпълнител на болнична медицинска помощ, заплащане на реално извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалните договори по чл. 59 ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

От значение при отговора на така формирания спорен въпрос е необходимостта от изследване и анализ на нормативната уредба, относима към конкретните правоотношения. В тази връзка следва да се посочи, че е безспорно, че процесните Договори са типови, сключени при предложени от НЗОК условия, върху съдържанието на които изпълнителят на болнична помощ не може да влияе. В чл. 1, ал. 1 в Раздел I на всеки от тях се уговаря, че изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурените лица медицинска помощ от основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в обхвата на разрешението му за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването. По своите характеристики и последици договорите стоят най-близо до договора за изработка по чл. 258 и сл. от ЗЗД. С предмета на договора се възлага задължение за действие с продължително изпълнение, като изпълнителят е задължен в срока на договора да предоставя болнична помощ от основния здравен пакет на здравноосигурените лица, потърсили такава от него. Договорното правоотношение обаче показва близост и с договора в полза на трето лице (чл. 22 ЗЗД), тъй като престацията по оказване на болнична помощ се предоставя изцяло в полза не на възложителя (уговарящия), а в полза на трети за договора лица. Въпреки това, много от общите правила на института на договора в полза на трето лице са неприложими – не е необходимо приемане на уговорката от третите лица – с плащане на здравните вноски всяко осигурено лице на основание чл. 4, ал. 1 ЗЗО има право да получи медицинска помощ от основния здравен пакет от всеки избран от него изпълнител; недопустима е отмяна на уговорката в полза на третите лица, тъй като сключването на договорите за оказване на болнична помощ е реализация на конституционно закрепено право. Правната уредба възлага и множество задължения на изпълнителя за оказване на качествено и достъпно медицинско обслужване, като същият е длъжен да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, включена в предмета на договора. Договорите са двустранни и с продължително изпълнение. Оттук следва, че всяка страна по договора – НЗОК в качеството на уговарящ и лечебното заведения в качеството на обещател, разполага с правото да изисква изпълнение от другата страна. По правилата на ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия.

Процесните договори са средство за реализация на конкретен, зачетен от правния ред значим обществен интерес – конституционно закрепеното право на достъпна медицинска помощ при спазване на принципа на равенство и правото на избор на изпълнител. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице. Щом чрез договорите е задоволен общественият интерес и е престирано на третите лица при спазване на разпоредбите за качество и отчетност, то държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за парично обезпечаване на така удовлетворения интерес.  Обстоятелството, че планираният финансов ресурс не е достатъчен, не изключва дължимостта на плащането. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилия се в рамките на изпълнение на медицинската помощ не освобождава от отговорност специализирания орган, участващ в правоотношенията. Нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от основния здравен пакет. Осигуреното лице е внесло здравни вноски и законът го освобождава от задължението да плаща или доплаща на изпълнителя на медицинска помощ. Същевременно, изпълнителят е длъжен да приеме потърсилото го лице и да престира медицинска помощ. Задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от изпълнената престация в полза на осигурено лице, чиято зачетена от правния ред нужда от медицинска помощ е удовлетворена. Поради това позоваването от страна на ответника на подзаконова нормативна уредба (методики, правила и решения на НС на НЗОК) или на договорни клаузи, въвеждащи т.нар. лимити, с оглед изключване на отговорността на НЗОК, е неоснователно. Правораздавателните органи са призвани на основание чл. 15, ал. 3 от ЗНА да прилагат Конституцията и другите нормативни актове от по-висока степен.

В съответствие с изложеното съдът приема, че разглежданите правоотношения  имат конституционна основа.  В разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България е предвидено право на гражданите на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал. 3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и ред определени със закон. В този смисъл следва да се вземе предвид и тълкуването на Конституционния съд на понятието „достъпна медицинска помощ“. Съгласно Решение № 32 от 1998 г. по к.д. № 29/1998 г. това „означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване и равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението“, а съгласно Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. дело № 12/2006 г. конституционната разпоредба „гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата“. В Решение № 3 от 08.03.2016 г. по к. д. № 6/2015 г. се приема, че законодателят може да определя обем на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и нейното разделяне в един или повече здравни пакети. КС изрично заключава, че е допустимо ограничение до определени по вид, обхват и обем здравни дейности, но при спазване на принципите на основния закон, сред които и принципът на равенство. Според КС „в юридически смисъл равенството означава, че към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед целите на правното регулиране, законът се обръща еднакво“. Оттук допустимо е ограничаване на здравните дейности чрез регламентиране на обхват/пакет от здравни дейности при задължителното здравно осигуряване със закон, който се прилага еднакво спрямо всички. В този смисъл обаче неправилно е тълкуването, което приравнява допустимото според КС ограничаване със закон на обема на здравния пакет с ограничаването чрез парични лимити на разходите за реализация на законоустановения здравен пакет.

 Прокламираните с Конституцията на Република България принципи и основни права на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират своята по - нататъшна уредба в Закон за здравето и нормативните актове по приложението му.

С нормата на чл. 2 от Закон за здравето, опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата чрез прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др.

В приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ е приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК., където последният да получи съответната болнична помощ на територията на цялата страна - чл. 19б от Наредбата. С разпоредбата на чл. 22 в редакцията и към процесния период, е предвидено, че при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на болничното им лечение, които лица се включват в листа за планов прием, освен ако не се нуждаят от незабавен прием в лечебното заведение.

Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ е продължена и в Закон за здравното осигуряване. Така, с разпоредбата на чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дефинирано като дейност по управление и разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните подразделения – районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Изрично е разписано, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С чл. 2, ал. 3 ЗЗО е уредено задължението на НЗОК да закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО. В нормата на чл. 4 от ЗЗО са преповторени, прокламираните в Конституцията и ЗЗ, принципи на гарантиран свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез определения в закона пакет от здравни дейности, както и за правото на свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С чл. 35 от ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл. 45 от ЗЗО, както и за избор на лекар и правото им да получат спешна здравна помощ там, където попаднат. В чл. 5 от ЗЗО са очертани принципите, при които следва да се осъществява задължителното здравно осигуряване, включително: равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК.; договаряне на отношенията между последните; пакет от здравни дейности, гарантиран от НЗОК; свободен избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ и др. За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор – чл. 53 от ЗЗО, който съобразно дефиницията му по чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Съобразно чл. 46 ЗЗО и чл. 55 ЗЗО в Националния рамков договор се определят реда за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл. 45 ЗЗО от бюджета на НЗОК, критериите за качество и достъпност, вкл. своевременност на помощта, и други въпроси от значение за здравното осигуряване. Съобразно императивната разпоредба на чл. 55, ал. 3 ЗЗО Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО се сключват договори между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ – чл. 59 ЗЗО. Съобразно чл. 59б ЗЗО договорът се сключва с всеки кандидат, който отговаря на изискванията на чл. 55, ал. 1, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗЗО договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с Националния рамков договор. С нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на чл. 22, ал. 1 ЗЗО е основен финансов план за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Приходите на НЗОК съобразно чл. 23 ЗЗО се набират от осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК, целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и чрез бюджета на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл. 23, ал. 2 ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 ЗЗО. Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в МС проект на закон за бюджета на НЗОК, в който следва да бъдат определени размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна квалификация, както и диференцираните разходи за здравноосигурителни плащания – чл. 29, ал.3 ЗЗО.

За процесния период приложим е и Законът за държавния бюджет на НЗОК за 2016г. С чл. 4 и от закона се предвижда, че в рамките на стойностите по чл. 1 от закона НС на НЗОК утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б) разпределя договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за здравното осигуряване на видовете медицинска помощ по районни здравноосигурителни каси;  анализира и коригира разпределените обеми по буква "б" в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински дейности; нормативно установено е още, че Директорите на РЗОК: разпределят утвърдените годишни обеми и стойности по месеци за съответната РЗОК; закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква "а".  Изпълнението на дейностите се контролира от Надзорния съвет на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал. 1 и 2. От ЗБНЗОК. Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а от ЗЗО и стойностите по ал. 1, т. 2 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., а ако не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.

При наличието на горепосочената императивна законова уредба, относима към процесните отношения между ищеца като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на НЗОК по чл. 45 от ЗЗО и ответника НЗОК, е видно, че в тяхно противоречие се явяват договорките, ограничаващи броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности и вложени медицински изделия по отношение на здравноосигурени лица,

В този смисъл, уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 от ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3 от ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК,

Същевременно, с определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци за изпълнителя на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК по техни прогнозни стойности, от една страна  води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, а от друга – и до нарушаване на основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на равонопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ – чл. 5, т. 6 и т. 8 ЗЗО.

Не на последно място, определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ, влиза в противоречие и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 от ЗЗО, чл. 4 от ЗЗО, чл. 2 от ЗЗ и чл. 52 от Конституцията на Република България принципи за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45 от ЗЗО. За постигането на последните основни принципи на здравното осигуряване законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно нормативни възможности – в това число да предлага своя бюджет, прави анализи и прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния бюджет и т.н., които при добро управление от страната биха били достатъчни за гарантиране заплащането на законово регламентирания пакет от медицински дейности.

Предвид изложеното настоящата съдебна инстанция приема, че във всички случаи установените лимити не могат да ограничат регламентираният с чл.4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица /които не са и страна по договора за оказване на болнична помощ/ до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл.35 ЗЗО.

Съгласно §1,т.2 от ДР на ЗЗО "Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.“ По същността си така дефинираният пакет се отнася за дължимия набор от медицински дейности и процедури на всяко едно здравно осигурено лице. От това следва, че всеки гражданин, който е здравно осигурен може да изисква, при наличие на необходимост, тези дейности и процедури да му бъдат предоставени без да се поставя лимит на стойността им. За бюджета на НЗОК е без значение дали те ще бъдат заплатени на една или друга болница или лекар. Да се приеме, че дължимата болнична помощ може да бъде предоставена в болница, която не е надвишила определените й лимити, а не може да са предостави на лицето в друга болница, която вече ги е достигнала, означава, че се нарушава правото на свободен избор на болнично заведение и лекар. Регламентираното задължение на болниците да формират листа на чакащи не е аргумент в противната насока, тъй като достъпа до медицинско обслужване ще бъде поставен в зависимост от времето, в което лицето е заявило необходимостта от здравни грижи, което води до недопустимо нарушаване на неговите права. За да гарантира тези права на гражданите НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на всяко здравно осигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува. Допълнителен аргумент в тази насока е и обстоятелството, че ако пациентът постъпи в друга болница, която не е изчерпала лимита си, то неговото лечение ще бъде заплатено, т.е бюджета на здравната каса ще направи един и същи разход, но ще заплати стойността на лечението на друг „оператор“ на медицинска дейност.

Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства- чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за процесните години, като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила.

Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО.

Същевременно, в самите договори не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив с договора, болницата, в качеството й на изпълнител, е поела задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска помощ, без да й е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора, с изключение на изрично и изчерпателно изброени случаи между които обаче не е процесния.

За ищеца, като изпълнител на болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Ето защо, превишавайки установените лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на договора, още по- малко виновно, като не е надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител.

Ищецът е имал възможност да окаже необходимата медицинска помощ на избралите го здравноосигурени лица през процесния период, предвид на което и при точно приложение на закона им е предоставил такава, а за ответника на основание чл. 59 ЗЗО и чл. 47 от ЗЗО е възникнало задължение да заплати същата.

Същевременно, именно закона вменява задължение на НЗОК чрез своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без да дължат сами плащане на изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК.

Доводите, че плащане не се дължи поради изчерпване на определения от самата НЗОК лимит не води до отпадане на отговорността й доколкото отговорността й произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана. Действително, всеки бюджет е лимитиран, като в случая обаче ответникът НЗОК не ангажира доказателства за установяването на факта, че процесните плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.

Между страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на процесиите медицински услуги, като от доказателствения материал по делото, в частност приетата КСМСЕ е видно, че те са остойностени съобразно договора и приложимото право, както и  че в тях са включени видове дейности, които попадат в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК.

 

По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички предпоставки по чл. 47 от ЗЗО за заплащането им от касата, като не са налице изключенията по чл. 51 от ЗЗО, когато касата може да откаже плащане.

Поради това предявеният иск по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО (за главниците) е основателен и следва да бъде уважен в пълния му предявен размер, възлизащ на 720 459 лв. Последният безспорно установен, както въз основа на Протокол № РД-18-94-1/19.01.2017 г., изготвен на основание заповед № РД-18- 94/19 01.17г. на директора на СЗОК на 19.01.2017, така и чрез резултатите от проверката, обективирани в експертното заключение на изслушаната в производството КСМСЕ. 

 

          ПО ИСКА С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 86 ЗЗД

Основателността на главния иск е обуславяща за основателността и на акцесоната претенция. В случая, приложим към задълженията на ответника е установения по договорите срок за изпълнение - до 30-то число на месеца, следващ отчетния, при което е дължима и лихва за забава в законния размер по   чл. 86, ал. 1, вр. чл. 84 от ЗЗД.  Ищецът е предявил претенциите си по чл. 86, ал. 1 ЗЗД именно за горните периоди на забавата. Не се касае за развитие на отношенията между страните извън стандартните, което да води до друг период на забава, както е възразил ответникът. Забавата е за заплащане на възнаграждение за дейност на ищеца, която той дължи по договорите по идентичен начин, възнаграждението е дължимо, няма уговорено друго между страните и възнаграждението подлежи на плащане в общия уговорен от страните срок за изпълнение. Заявената претенция като мораторната лихва за процесните периоди следва да бъде присъдена в размер общо на 190 538, 49 лв., установен съобразно изчисленията на вещите лице по събраната КСМСЕ, като се отхвърли иска до пълния предявен размер от 193 072,46 лв.

 

ПО РАЗНОСКИТЕ:

Съгласно разпоредбата на чл. 78 от ГПК, всяка от страните има право на сторените в производството разноски, съобразно уважената, респективно – отвърената част на иска.

В случая, ищцовата претенцията е в размер общо на 41 941,26 лв., от които: 1). Държавна такса в размер на 36 541,26 лв.; 2). депозит КССМЕ в размер на 2 400 лв.; 3). Възнаграждение за двама юрисконсулти – 3 000лв.; 

По отношение размера на претендираните разноски за процесуално представителство, от ответната страна е направено своевременно възражение за прекомерност, което съдът на основание чл.78, ал. 8 ГПК  вр. с чл. 37 от  Закона за правната помощ, намира за основателно и поради което приема, че претенцията по това перо следва да бъде намалена до размер на 300 лв.  

В съответствие с гореизложеното, на основание чл. 78, ал.1 от ГПК, и съобразявайки изхода на делото, съдът приема, че на ищеца следва да бъдат присъдени разноски в размер общо на  39 131,38 лв.

 

Водим от горното, СЪДЪТ

 

 

Р Е Ш И:

 

 

ОСЪЖДА Н.З.О.К./НЗОК/, ЕИК********, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***,  да заплати на УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД, ЕИК********, представлявана от проф. д-р Б. Г. К., дм - Изпълнителен директор, със седалище и адрес на управление:***,  на основание чл. 79 ЗЗД сумата общо в размер на 720 459 лв. (седемстотин и двадесет хиляди четиристотин петдесет и девет лева), от която: за месец април 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 217 159 лв., за вложени импланти 16 190 лв.; за месец май 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 10 694 лв.; за месец юни 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 54 275 лв.; за месец октомври 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 131 022 лв.; за месец ноември 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 162 190 лв.; за месец декември 2016 г. - за изпълнени клинични пътеки 128 929 лв., за което са издадени 7 /седем/ броя фактури, ведно с приложени спецификации към всяка една от тях, чиито стойности представляват извършена и отчетена над утвърдените лимити за месеците април, май, юни, октомври, ноември и декември 2016 г. медицинска дейност, както следва: Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.;  Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г.; Фактура № **********/17.05.2019 г. и Фактура № **********/ 17.05.2019 г. Във връзка с Договор № 22-2495 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, ведно със законната лихва върху главницата от 720 459 лв. (седемстотин и двадесет хиляди четиристотин петдесет и девет лева), считано от 31.05.2019 г. - датата, на завеждане на исковата молба до окончателното й  изплащане.

 ОСЪЖДА Н.З.О.К./НЗОК/, ЕИК********, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД, ЕИК********, представлявана от проф. д-р Б. Г. К., дм - Изпълнителен директор, със седалище и адрес на управление:***,  на основание чл. 86 ЗЗД сумата общо в размер на 190 538, 49 лв. (сто и деветдесет хиляди петстотин тридесет и осем лева и 0,49ст.), от която: 65 149,51 лв. –дължимата за  периода от 01.06.2016 г до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 217 159,00 лв. /за  изпълнени клиничии пътеки/ за месец април 2016 г.; 4 857,13 лв. - дължимата за периода от 01.06.2016 г. до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 16 190,00 лв. /за вложени медицински изделия/ за месец април 2016 г.; 3 119,08 лв. - дължимата за периода от 01.07.2016 г до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 10 694,00 лв. /за изпълнени клинични пътеки/ за месец май 2016 г.; 15 377,92 лв. - дължимата за периода от 01.08.2016 г до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 54 275,00 лв. (за изпълнени клинични пътеки) за месец юни 2016 г.; 32 755, 50 лв. - дължимата за периода от 01.12.2016 г до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата 131 022,00 лв. (за изпълнени клинични пътеки) за месец октомври 2016 г.; 39 195,92 лв. - дължимата за периода от 01.01.2017 г. до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 162 190,00 лв. /за изпълнени клинични пътеки/за месец ноември 2016 г.; 30 083,43 лв. - дължимата за периода от 01.02.2017 г. до 31.05.2019 г. лихва за забавено плащане на главницата от 128 929,00 лв. /за изпълнени клинични пътеки/ за месец декември 2016 г., КАТО ОТХВЪРЛЯ иска за разликата до пълния предявен размер от 193 072,46 лв., КАТО НЕОСНОВАТЕЛЕН.

ОСЪЖДА Н.З.О.К./НЗОК/, ЕИК********, представлявана от д-р Д.Д.– Управител, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на УМБАЛ „Ц.Й.-И." ЕАД, ЕИК********, представлявана от проф. д-р Б. Г. К., дм - Изпълнителен директор, със седалище и адрес на управление:***,  на основание чл. 78 от ГПК сумата в размер общо на 39 131,38 лева (тридесет и девет хиляди сто тридесет и един лева и 0,38 ст.), представляваща сторените по делото разноски.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от съобщението до страните за изготвянето му.

                                   

                                               

 

            ПРЕДСЕДАТЕЛ: