РЕШЕНИЕ
№212
гр.Русе, 17.10.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД… търговско отделение…в открито съдебно
заседание на 19 септември през две хиляди и деветнадесета година….в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Галина Магардичиян
при секретаря Тодорка
Недева и в присъствието на прокурора…….. като разгледа докладваното от съдия Магардичиян търговско
дело № 243 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:
Предявени са обективно съединени
искове от „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Медика Кор“ ЕАД, гр.Русе, ЕИК:*********, представлявана от
изпълнителния директор д-р К.П.П.срещу Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София чрез Районна
здравноосигурителна каса Русе, с които се иска на основание чл.79 ЗЗД във вр чл.59 ЗЗО и
чл.86 ЗЗД Националната здравно осигурителна каса да бъде осъдена да им
заплати сумата от 556 593.62лв,
включваща :
1.
Сумата от 22 818лв,
представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ
по силата на сключен ИД между страните за периода от 01.07.2015 до
31.07.2015, ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа/01.09.2015/ до завеждането на исковата молба-19.07.2018г в размер на 6 677.44лв;
2.
Сумата от 70 850лв, представляваща извършена и отчетена, но незаплатена
медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключен между страните за периода от 01.08.2015г
до 30.08.2015г,ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа-01.10.2015г до 19.07.2018г в размер на 20 141.95лв;
3.
Сумата от 114 280лв,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ за
КП по силата на сключен ИД между страните за периода от 01.09.2015г до
31.09.2015г, ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа-01.11.2015 до 19.07.2018 в размер на 31 502.73лв;
4.
Сумата от 480лв,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ за
МИ по силата на сключен ИД между страните за периода от 01.09.2015 до
31.09.2015, ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа-01.11.2015г до 19.06.2018г в раземр на 132.32лв;
5.
Сумата от 143 192лв,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ
по силата на сключен ИД между страните за периода от 01.10.2015 до
30.10.2015г, ведно със законната лихва, считано от датата на падежа-01.12.2015
до 19.07.2018г в размер на 38 277.18лв;
6.
Сумата от 85 996лв,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ
по силата на сключен ИД между страните за периода от 01.11.2015г до
30.11.2015г, ведно със законната лихва,считано от датата на падежа- 01.01.2016г до 19.07.2018 в размер на 22 246лв.
,ведно със
законната лихва, считано от завеждане на иска до окончателно плащане на
дължимите суми. Претендира разноските по делото.
Ищецът твърди, че е лечебно заведение за специализирана болнична помощ,
регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност
съгласно актуално разрешение № СБ-330/10.08.2017 г., издадено от министъра на здравеопазването,
действащо към процесния период. Ответникът НЗОК, чрез РЗОК в изпълнение на
разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от
Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника
за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на
медицинска помощ на територията на област Русе и осъществява плащанията на
изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в Националния рамков договор
/НРД/ и сключените индивидуални договори.
На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на
17.02.2015г. болницата и ответника в качеството на осъществяващ по силата на
ЗЗО, задължително здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК Русе са сключили договор № 180353/17.02.2015 г. с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие - действието на НРД за медицински дейности за 2015г. В чл.1 от
договора е описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ
/БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените
цените на КП по Приложение №16. По силата на
договора болницата се задължила в
качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и
на лицата по § 7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от Приложение
№5 към чл.единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. По силата на сключения
договор ответникът, в качеството му на възложител, се задължил да заплаща
обемите извършена и отчетена болнична помощ,в съответствие с договорените цени,
съгласно чл.3,ал.1,т.3 от договора. Договорния срок за заплащане, съгласно
чл.35 от индивидуалния договор бил до 30-то число на месеца, следващ отчетния,
с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31,ал.3 и ал.4
от ИД.
След сключване на договора за КП, за
първото шестмесечие на 2015г. са сключени общо 12 /дванадесет/ допълнителни споразумения
/ДС/ в изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с предмет: корекция
на стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според приложеното към
всяко от тях Приложение № 2. Всяко от следващите ДС отменя предходното, а от
тях е видно, че са направени частични корекции на стойностите на дейностите за
всеки месец от процесния период на 2015 година като по този начин лечебното
заведение е поставено в обективна невъзможност да планира извършването на
медицински дейности. Със Заявление изх.№ 179 от 08.09.2015 в изпълнение на
разпоредбата на чл.8,ал. % от Правилата за условията и реда за определяне на
стойностите по чл.4, ал.1,т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по
чл.1,ал.2,ред.1.4 е поискано заплащане на изработените от болничното заведение
спешни случаи над определените максимални месечни стойности в Приложение № 2
към ИД в размер на 70 850лв. Със Заявление изх.№ 191/12.10.15 е поискано
заплащане на изработените спешни случаи над определените максимални месечни
стойности по същото приложение към ИД в размер на 112 030лв за КП и 480лв
за медицински изделия. Със Заявление вх.№ 29.02-831/11.11.2015г
е поискано заплащане на изработените спешни случаи над определените максимални
месечни стойности по същото приложение в размер на 133 556лв, а със
Заявление вх№ 29-02-908/09.12.2015г на 85 996лв.
За второто тримесечия на 2015 са
коригирани стойностите в Приложение № 2 към ИД по решения на Надзорния съвет на
НЗОК, но тези корекции са ставали известни в момент когато на пациентите вече
е била оказана съответната медицинска
помощ по съответния ред и срокове и тя се е отчитала в ежедневните отчети за
приети и изписани пациенти.
През процесния период са получавани
ежемесечни отчети от РЗОК-Русе в табличен вид, съдържащи потвърдената за
плащане дейност, отхвърлената за плащане дейност по КП и съответните основания
за отхвърляне, както и месечна справка над. Мес.
Стойности по КП. Въз основа на тях болницата е извършила медицинските дейности,
подробно описани в обстоятелствената част на исковата молба. Твърди се, че ищецът е изправна страна по
договора и в периода от 01.07.2015 до 30.11.201 е оказвал болнична медицинска
помощ на пациентите по КП в координация с други лечебни заведения за болнична и
извънболнична помощ, осигурила е 24-часово
непрекъснато изпълнение на ведицинска помощ при
спешни състояния чрез своя медицински персонал и е осигурила всички условия за
спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ. В изпълнение на договорите ив указания в тях срок са издадени съответните първични
медицински и финансови отчетни документи, които били връчени за плащане на НЗОК
чрез директора на РЗОК. До настоящият момент ответникът не е изпълнил изцяло
задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
обозначена като „надлимитна“, извършена през
м.юли,август, септември, октомври и ноември 2015г на обща стойност
437 616лв., поради което предявя и осъдителните искове, предмет на
настоящото производство.
Ответникът НЗОК чрез РЗОК-Русе е подал отговор на исковата молба в законния
срок, с който оспорва исковете. Счита, че ищецът неправилно интерпретира
договорни и материалноправни разпоредби и изопачаване на фактическата и правна
обстановка по казуса. Счита, че
сключеният между страните договор не представлява обичайна търговска сделка.
Същият се сключва, изпълнява и прекратява по специален нормативен ред,
определен в ЗЗО,Националния рамков договор за медицинските дейности, действащ
за периода и множество други законови и подзаконови нормативни актове. Счита,че от приложимата нормативна уредба и
сключения договор е видно, че всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява
със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от него
дейност с определените му в Приложение № 2 стойности. Ако определена медицинска
дейност е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на
определената стойност в Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се
дължи.
Не оспорват посочените от ищеца суми като размер за месеци на дейност
август, октомври и ноември 2015г, но ги оспорват като дължимост,
т.е по основание. Не оспорват посочената
сума от 480лв за заплащане на медицински изделия като размер, извършена за
периода от 01.09.2015 до 31.09.2015, но я оспорват като дължимост.
Оспорват посочената сума за дейност през м.юли в размер на 22 818лв за
периода от 01.07.2017 до 31.7.2015г, ведно със законната лихва от 01.09.2015 до
19.07.2018 в размер на 6 677.44лв и като размер и по основание, т.е по дължимост. Коректната сума е 22 068лв. Оспорват
посочената сума за дейност през м. септември в размер на 114 280лв, както
по размер, така и по основание. Коректната сума е 113 380лв. По отношение на представените спецификации
същите задължително се издават като приложение към фактура. В случая те са
издадени в нарушение на договора и нормативните актове. В тях липсват и
задължителни атрибути и не са подписани. Поради това тези финансовоотчетни
документи не пораждат задължение за НЗОК за плащане по тях. Излагат подробни
доводи, с които оспорват изложената в исковата молба фактическа обстановка и в
тази връзка представят писмени доказателства. Считат, че доказателствените
искания на ищеца са недопустими и безпредметни.
Ищецът в допълнителна искова молба счита,че няма спор, че правоотношенията
с ответника възникват по силата на двустранно подписан договор, чийто страни не
са равнопоставени по отношение на създадените права и
задължения. НЗОК/РЗОК-Русе действа в качеството на административен орган, а не
като субект на гражданското право.
Счита, че между страните не съществува спор по отношение на процесните
периоди и това налага извода, че се касае за договор с периодично месечно
изпълнение и периодично ежемесечно
плащане, с точно определени срокове за отчитане на дейността и за заплащането
й. С допълнително споразумение № 3 от 08.04.2015 към договор № 180353 от
17.02.15 за оказване на болнична помощ по КП с него се изменят и допълват
множество разпоредби на процесния договор в съответствие с разпоредбите на
Методиката за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ по
Приложение № 2А към чл.2 и Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по Приложение № 2Б към чл.2 от Постановление на МС № 57 от
16.03.2015.С тях обаче не се определя вида, обемите и цените на медицинската
помощ, подлежаща на плащане от НЗОК според чл.45 ЗЗО,а начинът, по който тя
следва да бъде остойностявана и изплащана. Поради това разпоредбите в нея не
могат да служат като основание да се направи извода, че възложената от НЗОК
работа на дадено лечебно заведение е в границите на сумите, посочени в
Приложение № 2 към индивидуалните договор. Определените в методиката ред,
условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности
са част от съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска
помощ, според чл.24 от НРД за 2015г. Претендираното
от тях субективно право да получат в пълен размер цената на извършената и
отчетена медицинска помощ над определените месечни стойности в Приложение № 2
към ИД за процесните периоди е част от възникналото между страните
правоотношение въз основа на разпоредбите на чл.59 и сл ЗЗД. Считат, че месечните стойности на дейностите в индивидуалните договори не
следва да се приравняват на определен обем на възложената на съответното
лечебно заведение работа, а по-скоро са прогнозни и като доказателство за това
са ежемесечните допълнителни споразумения за корекции по Приложение № 2 към
индивидуалния договор. Не възразява срещу приемането на Допълнително
споразумение № 2 / 24.03.2015г към процесния договор, с който са утвърдени годишните стойности на дейността
на болницата.
Във връзка с направеното оспорване в отговора на ответника на техните
твърдения в исковата молба, заявяват че считат клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и
чл.40,ал.6 вр чл.30,ал.2,т.1 от процесния договор за
нищожни като противоречащи на разпоредбите на чл.2, ал.1,т.7 вр чл.29 НРД 2015, чл.31,т.2 от НРД 2015 и във връзка с
чл.59,ал.2 ЗЗО, както и с разпоредбата на чл.52 Конституцията на РБ. Считат, че
решение № 2 по к.д.№ 12/06 КС е неприложимо и неотносимо към спора.
Във връзка с представената „месечна спецификация отхвърлени случаи по ПК за
м.юли 2015, права изменение на исковете чрез намаляване на първоначално
предявените искове за главницата и лихвата за забава като оттегля частично
исковете за претендираната сума за м.юли 2015 за главница от 22 818лв на
сумата от 22 068лв., а за
лихвата за забава върху тази главница от 6 677.44лв на 6457.96лв.
Във връзка с оспорване от страна на ответника на размера на претендираната
сума за извършената и отчетена дейност над определените месечни стойности,
прави изменение на исковете чрез намаляването им като оттегля частично исковете
за претендираната сума за м.септември 2015 за главница от 114 280лв на 113 380лв, а за лихвата за забава от 31 502.73лв на 31 254.64лв.
Оспорва твърденията на незаконосъобразност на осчетоводяването на
извършената, отчетена и незаплатена дейност по КП. Въз основа на генерираните
чрез ПИС на НЗОК насрещни справки,
лечебното заведение е осчетоводявало през процесния период своите разходи за
извършената „надлимитна „ дейност, в изпълнение на
счетоводния принцип за съпоставимост на приходи и разходи. Твърди, че
разпоредбата на чл.40,ал.6 от договора е нищожна като противоречаща на
чл.3,ал.2 ЗСч. Оспорва възраженията на ответника относно исканата от ищеца
експертиза.
НЗОК в допълнителен отговор заявява, че е недопустимо делото да бъде
разглеждано като гражданско правен спор по реда на глава 32 от ГПК. По тези
искания съдът се е произнесъл с Определение в съдебно заседание от 26.02.2019г.
като оставил без уважение възраженията на НЗОК-София. С Определение № 105 от
13.05.2019г по в.ч.т.д № 136/19 по описа на ВТАС е потвърдено протоколно
определение от 26.02.2019г в частта, с която е оставено без уважение
възражението на НЗОК –София за неподведомственост на спора.
В допълнителният
отговор се заявява, че НЗОК не
оспорва, че между страните е сключен договор № 180353 от 17.02.2015 за оказване
на болнична помощ, по клинични пътеки; между страните са сключени и
представените по делото допълнителни споразумения. След заявеното от ищеца
изменение на исковете между страните не съществува спор по отношение на размера
на претендираните главници. Оспорва НЗОК да е неизправна страна по договора,
както и дължимостта на процесните суми. Твърди се, че
в допълнителната искова молба отново се тълкуват превратно договорни клаузи и в
тази връзка оспорват твърденията на ищеца в допълнителната искова молба. Във връзка с оспорване на тяхното възражение
относно осчетоводяването на извършената, отчетена и незаплатена дейност по КП и
осчетоводяването през процесния период на извършените разходи за „ надлимитна дейност“ заявяват, че НЗОК не се е задължила да
заплаща разходи.Издадените от ищеца фактури и /или спецификации едностранно от
него, които не са приети от касата, са ирелевантни за правния спор. Твърди,
че НЗОК не е възлагала и съответно няма,
и не е поемала задължение да плаща обозначените като „надлимитна
дейност“ стойности. Оспорват твърденията за нищожност на клаузите в чл.40 от
индивидуалния договор. Оспорва
твърденията на ищеца, че претендираната дейност е действително извършена.
Съдът като прецени събраните по
делото доказателства по отделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното
от фактическа страна:
С Разрешение за
осъществяване на лечебна дейност № СБ-330 от 12.06.2012г и № СБ-330 от 10.05.2017
г., Специализирана болница за активно лечение по кардиология-Медика Кор“ЕАД-гр.Русе в качеството на лечебно заведение за
болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности: диагностика и
лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията
на извънболнична помощ; диагностика и консултации
поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения; клинични
изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия съгласно действащото в
страната законодателство; учебна и научна дейност, по медицинска специалност
„кардиология“. Посочени са и отделенията, в които се осъществява лечебната дейност,
както и нива на компетентност.
По делото не се спори, че между страните е сключен договор № 180353/17.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО
и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2015г. По силата на договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се
задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица
по §2, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г., /за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ/ и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г.
болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по приложение №5 към член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържанието, посочено
съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за 2015г., по подробно посочени
в т.1 клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за 2015г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности при условията и по реда на сключения индивидуален договор.
Съгласно чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител се задължава да заплаща
дейностите по ал.1 съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в болничната
помощ по приложение № 2А към чл.2; Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл.2; Договор № РД-НС-01-2
от 29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за 2015г.
между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са посочени цените на КП, съгласно
договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Подписано е Приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към
договора /л.58/, в което са посочени стойности за м.януари и февруари 2015г.
След сключване на договора е приета нова Методика на остойностяване и
заплащане на медицинската помощ, включена в основния пакет от медицински
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС
№57/16.03.2015г., а именно Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ медицинска помощ, съгласно приложение №2А и Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение №2Б.
Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г.-чл.29, ал.1, за извършената
от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи съответното заплащане, до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4.
Безспорно е установено, че през 2015 година сключения договор е променян многократно, със сключване на
допълнителни споразумения № № 2, 3, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 и
22,
с които са коригирани стойностите в Приложение №2 , а с допълнително споразумение № 3 то 08.04.15г.
/л.59-66/ са изменени множество
клаузи от договора.
По делото е установено от изслушаната в съдебно заседание съдебно–медицинска експертиза, която е приета от
съда и независимо от оспорването й от ответника, същият не е предприел
необходимите процесуални действия във връзка с това, и която съдът възприема
изцяло като компетентно и обосновано заключение, че
претендираната за заплащане
медицинска дейност за процесните месеци- юли,
август, септември / мадицинска помощ на ЗОЛ за КП и за МИ/, октомври и ноември
2015г. е извършена от ищеца, документирана
е в проверените от експерта ИЗ-та и е в съответствие с критериите за добра медицинска
практика и изискванията на индивидуалния договор. Приетата по
делото икономическа експертиза е установила, че претендираните с исковата молба вземания за отчетена и неплатена надлимитна дейност с общ размер
435 966лв. са осчетоводени
при ищеца, спазени са счетоводните принципи, посочени в НСС иМСС,
спазени са изискванията на счетоводен стандарт № 18-счетоводно третиране на
приходите, получени от определени видове сделки и в определени случаи, както и
тяхното призаване. Претендираната
надлимитна дейност е включена в отчета за приходи и
разходи, като приходи от продажби на услуги. За отчетната 2015г.
е подадена годишна данъчна декларация на 15.03.2016г.
с данни: приходи-10 734 861.55лв. и разходи-
9 977 218.97лв., след преобразуване
на финансовия резултат ищеца е на данъчна печалба
в размер на 845 496.62лв., а дължимия корпоративен данък е в размер на 84 549.66лв. Същия е платен от ищеца.
Представени са по делото множество писмени
доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури за извършена медицинска дейност за
процесния период, фактури за заплатена дейност, спецификации, кореспонденция
между страните.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане
на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов,
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени
ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към
договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на здравноосигурените
лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното
заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал.
2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят оказването на
медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството
дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК
стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при
третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от
индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе императивни законови
норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по клинични пътеки не може да бъде
поставяни лимити. Ето защо съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е
въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител постоянно
да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9 - да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. В този
смисъл ответната НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет
на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още
по-малко обвързано и съобразно лимита на
договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва
да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това
сочи на извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва
да бъде заплатена от възложителя НЗОК.
Отделно от горепосоченото, следва да се
отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има
спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ. С решение №
5750/29.08.2016 г. на
Административен съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г.,
решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на
компетентност на Надзорния съвет на
касата
да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено
с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС.
Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е
произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за налагане
на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
С оглед гореизложеното
съдът намира, че следва да
се извърши плащане и на т.нар. надлимитни дейности, тъй като
в договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването
на възложените му дейности или
извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават
за сметка на лечебното заведение.
Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от
събраните по делото писмени доказателства и назначените
съдебни експертизи, които не са оспорени
от страните при приемането им, се установява наличието
на реално изпълнение на задълженията
на ищеца към здравноосигурени лица, по клинични
пътеки и за медицински
изделия,
които следва да бъдат заплатени
от НЗОК. Съвкупната преценка
на събраните по делото доказателства води до извод, че надлимитните медицински дейности
и медицински изделия са реално извършени, осчетоводени са надлежно, включени са
в ОПР, и са част от формираната данъчна печалба, за която е внесен корпоративен
данък. Дължимите суми за тази дейност за целия претендиран период м.юли до
м.ноември /вкл/ 2015г. възлиза на общо 435 966лв.,
поради което и претенциите следва да бъдат уважени изцяло.
С оглед основателността на главните искове, основателни
се явяват и исковете с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца
размери, общо 118 510.05лв,
която сума е установена и от приетата съдебно-счетоводна експертиза, считано от
датата на падежа до 19.07.2018г
В
тежест на ответника са направените от ищеца разноски по делото в размер на 35 925.61лв,
съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална
Здравноосигурителна Каса, ЕИК121858220, със седалище и адрес на управление
гр.София, ул. Кричим №1, представлявана от д-р Д.П Д.да заплати на „Специализирана болница за активно лечение
по кардиология Медика Кор“ ООД, ЕИК117684874,
със седалище и адрес на управление гр.Русе, ул.Пирот №24, вх.3, ет.1, ап.2,
представлявана от д-р К.П.П.общо сумата 435 966лв. /четиристотин тридесет
и пет хиляди деветстотин шестдесет и шест лева/, представляваща стойност на
извършена и неплатена медицинска дейност по клинични пътеки и за медицински
изделия за периода от м.юли до м.ноември /вкл/ 2015г.,
съответно формирана от : 22 068лв. за м.юли, 70 850лв. за м.август, 113 380лв за КП за
м.септември и 480лв за МИ за м.септември, 143 192лв за м.октомври и 85 996лв.
за м.ноември, по договор № 180353 от 17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, ведно със законна лихва от завеждане на исковете- 20.07.2018г.
до окончателното изплащане, както и лихва забава в общ размер 118 510.05лв.
от датата на съответния падеж за всеки месец до 19.07.18г./, както и 35 925.61лв разноски
по делото.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване пред АПЕЛАТИВЕН СЪД
– гр. Велико Търново в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
Окръжен съдия: