О
П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№
2267/06.12.2022 година, град Бургас,
Административен съд – Бургас, в открито заседание на двадесет и втори ноември, две
хиляди двадесет и втора година, в състав:
Съдия:
Веселин Енчев
при секретар Г. С.
разгледа адм.д. № 1732/2022 година.
Производството
е по чл. 197 - 202 във връзка с чл. 56 ал. 4 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК). Правният спор е разгледан в открито съдебно заседание.
Жалбоподателят П.И.И. с ЕГН ********** ***, представляван от адвокат К.А. ***,
с съдебен адрес ***, офис № 1, е оспорил отказ
изх. № Е126 – 01 – 284/02.09.2022 годишна на управителя на Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) за
разглеждане по същество на искане вх. № Е126 – 01 – 284/18.10.2019 година от
П.И. за възстановяване на заплатени разходи за оказано трансгранично лечение
извън държавата – членка по пребиваване.
С обжалвания отказ за издаване на административен акт по същество,
ответникът е приел, че непълнотата на документите, приложени към искането на И.,
не е отстранена, въпреки предоставената възможност и в указания срок, затова е
прекратил административното производство (лист 213).
В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност
на отказа. Твърди се, че той е незаконосъобразен и немотивиран. Заявява се, че
изисканите оригинали на документи за заплащане на лечението на И. във Федерална
република Германия (ФРГ) са били представени в НЗОК в оригинал в интервала 2014
– 2015 година, а платежните нареждания за извършеното плащане са разпечатка на
извлечения от онлайн - банкиране и следва да бъдат приравнени на оригинали на
документи. Изтъква се, че е представен оригинал на предварителна епикриза,
цитирана в решение на ВАС, а ответникът неправилно е приел, че тя е различна от
епикризата, която следва да бъде представена, за да се удостовери извършеното
лечение. Сочи се, че процесът по лечение на онкологично заболяване е свързан с
множество допълнителни прегледи и изследвания за даване на окончателно
становище и оценка на медицинските процедури.
Иска се отмяна на отказа. Претендират
се разноски.
Ответникът представя административната преписка. В изрично писмено
становище обосновава законосъобразност на отказа за разглеждане на искането по
същество.
След като съпостави доказателствата по делото, съдът приема за установена
следната фактическа обстановка.
След престой в периода 01 –
03.04.2014 година в Клиника по ушно носно гърлени болести на „Първа МБАЛ София“
ЕАД с епикриза П.И. е бил диагностициран с окончателна диагноза „Карцинома епи
ет мезофарингис“ (лист 21).
В периода 16 – 26.05.2014 година И. посетил Отделение
по вътрешна медицина, хематология, онкология и ревматология на Университетска
клиника – Х., ФРГ, в което му били направени допълнителни изследвания (биопсия
на костен мозък, хистологично изследване, компютърна томография, кръвна картина).
В хода на тези изследвания се установило, че предварителната му диагноза не е
тази поставена в българското лечебно заведение, а е „Фоликулярен лимфом,
Назофаринкс“, като на пациента било изготвено писмо – мнение с препоръки за
лечение, адресирано до българските медици, а отделно – определена дата (през
юни 2014 година) за начало на терапия в клиниката в Х. (лист 21 стр. 2 - 24).
В периода 29 – 31.05.2014 година И. постъпил на
лечение в МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД – Бургас поради дифузно активно кървене от
мукозата на левите носни ходове във връзка с откритото му онкологично
заболяване, а след проведеното лечение бил изписан с подобрение (лист 221 стр.
2).
С три отделни бордера в периода 16.05 – 02.06.2014
година търговското дружество „СЪНСЕТ РИЗОРТ МЕНИДЖМЪНТ“ ЕООД превело в SPARKASSE HEIDELBERG по банкова сметка *** – Х., ФРГ, за лечението на П.И., общо сумата от 63 310 евро (лист 58 - 60).
На 08.07.2014 година координатор в приемната на
Медицинска клиника на Университетска клиника – Х. изготвила предварителна
калкулация на предполагаемите разходи за лечение на П.И. – 29 917,85 евро. В
калкулацията тя отбелязала, че прогнозната сума зависи от оптималното протичане
на третирането на пациента и от нуждата от допълнителен стационарен престой или
други поддържащи терапии. В същата калкулация било отбелязано, че предварително
определената сума на лечението „важи само в случай“, че пациентът представи в Х.
„формуляр S2“, представляващ разрешение за получаване на планирано
лечение в друга страна от ЕС или ЕАСТ, а ако не бъде представен такъв формуляр,
разходите за лечението се удвояват, „тъй като ще се води частен пациент“ (лист
69 - 72).
На 11.07.2014 година И. подал в НЗОК заявление за издаване на
разрешение за планирано лечение извън държавата на пребиваване – т. нар.
формуляр S2, но, до постъпването си в Университетска клиника – Х.,
не получил изрично произнасяне по искането си (лист 28 стр. 1 и 29 - 30).
В периода юни – август 2014 година П.И. провел лечение
в Университетска клиника – Х., Отделение по вътрешна медицина, като през месец
юни 2014 година получил четири дози от медикамента „Ритуксимаб“, а в интервала
28.07 – 25.08.2014 година му била приложена образно направлявана хеликална
интензивно модулирана радиотерапия на назофаринкса както и на лимфните дренажни
пътища. За резултата от проведеното лечение медицинският директор на
отделението изготвил през октомври 2014 година „предварителна епикриза“,
адресирана до професор д-р Клаус Херфарт, специалист по лъчева терапия, лекуващ
лекар на П.И., копие от която било изпратено и на самия И.. В този документ
било посочено, че след обсъждане с проф. Херфарт на по – нататъшните процедури
и по желание на И. е било планирано ново представяне за лъчева терапия на
13.10.2014 година, а на 14.10.2014 година, след съответна терапия, един от
показателите в кръвния серум на пациента е бил допълнително приведен в норма –
с препоръка при намаляване на приема на конкретен медикамент да се извършват
съответни контролни изследвания (лист 61 - 68).
На 30.10.2014 година Университетска клиника – Х.,
Международен отдел, издала обобщена окончателна фактура на стойност 55 017,13
евро за болничното лечение на П.И., за периода 03.06 – 25.08.2014 година, в
която били описани с номерата си междинните фактури, издавани на пациента в
хода на лечението - за общи болнични услуги, за радиоонкология и лъчетерапия,
хематология, хирургия, радиология, лабораторни изследвания и хистологично
изследване от патоанатом (лист 73 - 76).
На същата дата, 30.10.2014 година, служител от
Международен отдел на Университетска
клиника – Х. изпратил окончателната фактура на П.И. и му указал, че извършеното
авансово плащане надвишава размера на плащанията, дължими за лечението на И., а
надвнесената сума е възстановена „по новия номер“ на „досие IO-31215“ на П.И.
(лист 77 - 79).
На 09.07.2015 година И. подал до НЗОК „искане за
възобновяване на административно производство“. В искането си той приел, че е
налице мълчалив отказ по неговото искане от 11.07.2014 година за издаване на
разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата на
пребиваване, но, на основание чл. 99 т. 2 от АПК, има предпоставки за
възобновяване на производството поради наличието на нови обстоятелства. И.
посочил, че диагнозата, поставена му през 2014 година в българското лечебно
заведение, е била погрешна, съответно – погрешно би било и лечението му в
България, а поради влошаване на здравословното му състояние се е наложило
спешното постъпване на лечение във ФРГ. При тези факти той поискал
възобновяване на административното производство по издаване на разрешението
(лист 219 - 221).
На 15.07.2015 година управителят на НЗОК указал на И.
(лист 30 стр. 2 - 31), че след като лечението вече е проведено, И. има
възможност да подаде заявление за възстановяване на извършени разходи за
лечение в друга държава – членка (ФРГ) пред Комисията за възстановяване на
извършени разходи в ЦУ на НЗОК по реда на чл. 25 (Б) параграф 5 – 9, чл. 26 (Б)
параграф 6 – 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 (Регламент 987/2009), Регламент
(ЕИО) № 574/72 (Регламент 574/72) и Директива 2011/24/ЕС на Европейския
парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично
здравно обслужване или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване,
включващи в обхвата си здравно осигуряване (Директива 2011/24/ЕС). Управителят
на НЗОК посочил документите, които И. следва да представи, за да кандидатства
за възстановяване на разходите за проведеното лечение във ФРГ:
- заявление по образец;
- заверено за вярност копие от документ за
самоличност;
- оригинали на платежните документи за получената
медицинска помощ, преведени на български език от заклет преводач;
- копие от медицинската документация, удостоверяваща
получената медицинска помощ, преведена на български език от заклет преводач;
- копие от банков документ, потвърждаващ IBAN ***.
На 18.10.2019 година П.И. подал ново заявление за
възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС. В
заявлението той декларирал, че е преминал лечение в Х. в периода 29.04 –
30.10.2014 година, а в полза на Университетска болница – Х. е превел сумата от
общо 55 017,13 евро, за което представил обобщена фактура от 30.10.2014 година,
„конкретни фактури 139 листа“, копие от личната си карта и служебна бележка от
банка за банковата си сметка (лист 18 - 20).
На 02.06.2019 година управителят на НЗОК изпратил
писмо до П.И.. В писмото той разяснил разликата между издаването на
предварително разрешение при условията на Регламент (ЕО) 883/2004 (с преносим
платежен документ - т. нар. формуляр S2) и предварителното разрешение,
дадено по реда на Директива 2011/24/ЕС, а именно – че по реда на директивата
пациентът лично заплаща стойността на лечението, а след завръщане в България
НЗОК му възстановява разходите до размера на съответното здравно обслужване,
което би било извършено на територията на България. Управителят посочил, че,
след преглед на заявлението на И., е установено, че лечението в Х. е проведено
в планов порядък (т.е. медицинската причина не е възникнала по време на престоя
на жалбоподателя във ФРГ), поради което е необходимо - в едномесечен срок от
получаване на писмото - И. да представи информация за издавано предварително
разрешение за лечение в чужбина (S2). В писмото било посочено, че
непредставянето на изисканото разрешение ще има за правна последица
прекратяване на производството по подаденото заявление (лист 27).
На 14.07.2020 година И. подал отговор на писмото –
уведомление от 02.06.2020 година. В своя отговор – становище той разяснил, че
през юли 2014 година е подал заявление за издаване на предварително разрешение
(S2), но здравословното му състояние се е влошило и - без
да дочака произнасянето от НЗОК, е бил принуден да се лекува във ФРГ, а, след
завръщането си от лечение, е приел, че е налице „влязъл в законна сила мълчалив
отказ, въпреки че процедурата не е приключвала въобще, дори и към настоящия
момент е висяща“. По изложените съображения И. посочил, че не е в състояние да
представи предварително разрешение S2, но въпреки това, на основание
Директива 2011/24/ЕС, разходите следва да бъдат възстановени (лист 28).
На 20.07.2020 година директорът на дирекция „Бюджет и
финансови параметри“ (БФП) в НЗОК изготвила докладна записка до директора на
дирекция „Лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни“ (ЛПМИДХ) в
НЗОК , в която изискала информация дали медикаментът (RITUXIMAB 6-001.67),
използван в Х. за лечението на П.И., присъства в позитивния лекарствен списък,
който НЗОК заплаща по реда на Наредба № 10/24.03.2009 година, както и каква е
цената му – ако присъства (лист 34).
На 01.09.2020 година директорът на дирекция ЛПМИДХ в
НЗОК изпратил до директора на дирекция БФП докладна записка – отговор на
запитването от 20.07.2020 година. в отговора си той посочил, че лекарството на П.И.
присъства в позитивния лекарствен списък (част е от Приложение № 2 към август
2014 година) и присъства в списъка на противотуморните лекарства, заплаща се от
НЗОК извън стойността на клиничната пътека/амбулаторната процедура, съгласно
разрешението за употреба, с ниво на заплащане 100 %. В писмото било посочено и
че в заявлението на П.И. липсва информация какво е количеството на активното
лекарствено вещество за приложения лекарствен продукт, за периода на лечение,
за да бъде извършена калкулация (лист 35).
На 23.09.2020 година управителят на НЗОК изпратил ново
писмо до П.И. във връзка със заявлението от 18.10.2019 година. В писмото той
указал на И., че към заявлението са приложени три детайлизирани фактури от
университетската болница в Х. (№ 6136015/02.09.2014 година, №
6157665/03.09.2014 година и № 6157682/03.09.2014 година) за използването на
RITUXIMAB ICMP 6-001.67, но за възстановяването на разходите е
необходимо да бъде представена документация с официален превод на български
език, от която да е видно точното количество от медикамента при всяко едно
вливане за целия период на лечението, защото в наличните документи е
отбелязано, че са направени четири вливания, но не е описано количеството на
вливаното лекарство. Управителят на НЗОК указал на И., че следва да представи
изисканата информация в тримесечен срок от получаване на писмото, като при
неизпълнение на указанията производството ще бъде прекратено (лист 36, 109 –
114, 103 – 108, 98 – 102).
С писмо от 09.12.2020 година П.И. представил в НЗОК
преведени на български език документи от Университетска клиника – Х. за
количеството от медикамента, което му е било вливано (лист 37 - 40).
На 17.02.2021 година директорът на дирекция БФП в НЗОК
изготвила докладна записка до управителя на НЗОК с предложение за отказ по
заявлението за възстановяване на разходите, подадено от П.И. на 18.10.2019
година. Тя посочила в табличен вид документите, които И. представил за
проведеното лечение (двете епикризи от двете български лечебни заведения,
медицински документ от Университетска клиника – Х. за биопсия на лимфома и за
амбулаторно лечение на 16 – 26.05.2014 година, както и предварителната
калкулация от същата клиника за разходите по престоя на пациента) и
документите, удостоверяващи извършените разходи (превод на копие от окончателна
фактура 30.10.2014 година от УК – Х. и на 23 броя детайлизирани фактури). В
докладната записка било отразено, че И. е подал заявление за издаване на
предварително разрешение S2, но производството по заявлението му не е
приключило, поради непредставяне на необходимите документи, както и че
заявлението за възстановяване на разходи е подадено за пръв път на 18.10.2019
година – след повече от пет години от ползването на медицинската услуга във
ФРГ, която според записката е била в интервала 03.06 – 25.08.2014 година (лист
41 - 43).
На 18.02.2021 година с решение № РД – Е126 – 36
управителят на НЗОК е отказал възстановяване от бюджета на касата разходите за
лечението на П.И., поискани със заявлението от 18.10.2019 година. Той приел, че
срокът за подаване на заявление за възстановяване на разходи е пропуснат, на
основание чл. 7 ал. 3 от Наредба № 5/21.03.2014 година за условията и реда за
упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване – пет
години от ползването на съответната здравна услуга (лист 45 - 46).
П.И. обжалвал успешно по съдебен ред отказа на
управителя на НЗОК. С решение № 3043/31.03.2022 година по адм.д. № 10 636/2021
година на Шесто отделение на ВАС решение № РД – Е126 – 36/18.02.2021 година на
управителя на НЗОК било отменено, а административната преписка – върната на
органа с указания, съдържащи се в мотивите на съдебния акт. В решението си ВАС
приел, че срокът не е пропуснат, защото през септември и октомври 2014 година
на П.И. са били извършени изследвания ,давани консултации и издадени епикризи,
а окончателното уреждане на финансовите отношения между лечебното заведение
(Университетска клиника - Х.) и пациента е било направено с обобщената фактура
от 30.10.2014 година. Съдът е посочил, че на 09.10.2014 година на И. е била
издадена предварителна епикриза от Университетска клиника – Х., а на 13.10.2014
година (като електронен документ) – епикриза от Радиологичната клиника,
отделение „Диагностика и интервенционална радиология“, „одобрена на 08.10.2014
година“, съответно - съдът е приел, че „крайната епикриза и обобщената фактура
са издадени на 30.10.2014 година“, поради което не е налице просрочие при
подаване на заявлението от 18.10.2019 година (лист 48 - 50).
С оглед указанията на съда, на 05.05.2022 година
директорът на дирекция „Международна дейност и координация на системите за
социална сигурност“ в НЗОК изпратила ново писмо до П.И.. В писмото било
посочено, че в НЗОК стартира нова процедура по разглеждане на заявлението от
18.10.2019 година и финансовите документи (фактури и платежни документи към
тях), удостоверяващи извършеното плащане на лечението следва да се представят в
оригинал, в това число:
- оригиналите на обобщената фактура от 30.10.2014
година и приложените към нея 23 детайлизирани фактури;
- оригиналите на платежните документи, удостоверяващи извършеното
плащане по фактурата от 30.10.2014 година за 55 017,13 евро;
- копие от медицинските документи, включително
крайната епикриза от 30.10.2014 година, цитирана в съдебното решение на ВАС, с
официален превод на български език, удостоверяващи проведеното лечение в
периода 03.06 – 25.08.2014 година.
Със същото писмо било посочено, че необходимите
документи следва да бъдат представени в двумесечен срок от получаване на
писмото, а, при непредставянето им – административното производство ще бъде
прекратено (лист 51).
На 25.05.2022 година П.И. подал в НЗОК молба – отговор
на писмото от 05.05.2022 година. Той посочил, че представя оригинали на обобщената фактура от 30.10.2014 година и приложените
към нея фактури и копия от медицинските документи, „предварителната епикриза,
цитирана в решение № 3043/31.03.2022г. по адм.д. №10636/2021г. по описа на
ВАС“, „оригинали на документи
удостоверяващи извършено плащане по обобщената окончателна фактура от
30.10.2014г. от УБ Х.“, както и адвокатско пълномощно. Към молбата той приложил
три броя „многоредово бордеро“, издадено от „Общинска банка“ АД – Интернет
банкиране, извлечение от сметката на клиента „Сънсет ризорт мениджмънт“ ЕООД за
превод в SPARKASSE HEIDELBERG по банкова сметка *** – Х., ФРГ, на суми за
лечението на П.И., преведени детайлизирани фактури, както и оригинал и превод
на предварителната епикриза от Университетска клиника - Х. (лист 52, 58 – 60, 79
– 121, 61 - 68).
На 02.09.2022 година, след като разгледал допълнително
представените доказателства, с писмо управителят на НЗОК прекратил производството
по заявлението на П.И. за заплащане на разходите, направени за лечението му
през 2014 година, поради непълнота на приложените документи. Той се позовал на
нормата на чл. 13 ал. 1 от Вътрешни правила за реда, начина и критериите
относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 буква Б параграф
5 – 9, чл. 26 буква Б параграф 6 и 7 от
Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на
Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи
в обхвата си здравно осигуряване (Правилата). Управителят на НЗОК приел, че
документите, изпратени от П.И. с молбата от 25.05.2022 година не отговарят на
изискванията:
- представените обобщена фактура и 23 детайлизирани
фактури към нея – за проведеното лечение - не са в оригинал (както са
изискани), а са ксерокопия;
- документите за извършени плащания (за лечението) не
са в оригинал, а са ксерокопия;
- представена е предварителна епикриза от 09.10.2014
година, а е била изискана крайна епикриза от 30.10.2014 година, цитирана в
решението на ВАС, в официален превод на български език, удостоверяваща
проведеното лечение в периода 03.06 – 25.08.2014 година.
По изложените съображения административното
производство било прекратено.
П.И. получил екземпляр от писмото – отказ изх. № Е126 – 01 –
284/02.09.2022 годишна на 19.09.2022 година с известие за доставяне по пощата
(лист 214).
На 03.10.2022 година с жалба, подадена на електронния
адрес на съда, чрез пълномощник, разполагащ с КЕП, П.И. е оспорил пред съда
издадения отказ (лист 2).
При така установените факти, съдът прави следните
правни изводи.
Жалбата е допустима.
Подадена е в законоустановения 14-дневен срок по чл.
197 от АПК и от лице - адресат на административния отказ, при установен правен
интерес - волеизявлението на ответника засяга неблагоприятно правната сфера на П.И.,
защото искането не е разгледано по същество.
По същество
Отказът е издаден от компетентен орган.
Съгласно чл. 2 от Правилника за устройството и
дейността на националната здравноосигурителна каса (Правилника), НЗОК е
юридическо лице със седалище в гр. София и с предмет на дейност - осъществяване
на задължителното здравно осигуряване. Нормата на чл. 19 ал. 7 т. 1 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) предвижда, че управителят на НЗОК представлява НЗОК в страната и в чужбина.
Според чл. 13 ал. 1 -
2 от Правилата (приложени на лист 222 – 240 от делото), в случаите,
когато е установена непълнота на изискуемите документи, служител на отдел ВРОЗ
(„Възстановяване на разходи и оценка на заявления“) изготвя писмено уведомление
до заявителя за това обстоятелство, в което му определя срок от 2 (два) месеца,
считано от датата на получаване на писмото, за представяне на съответните
документи. В тези случаи сроковете за разглеждане и решаване на преписката
спират да текат до представяне на необходимите документи. При непредставяне на
изисканите документи в указания срок по ал. 1, служител на отдел ВРОЗ изготвя писмено уведомление за прекратяване на
преписката, като със същото се уведомява заявителя за факта на
прекратяването и му се връщат представените към заявлението оригинали и копия
на документи
От цитираните норми на Правилата, Правилника и ЗЗО се
установява, че с вътрешния акт (Правилата) е установена компетентност на
помощен орган в структурата на НЗОК (служител на отдел ВРОЗ) - за прекратяване
на административно производство по подадено заявление за възстановяване на
разходи, каквато компетентност не е възлагана нито с Правилника, нито с
разпоредба от закона, т.е. нормата на чл. 13 ал. 2 от Правилата е в очевидно
противоречие с нормата на чл. 19 ал. 7 т. 1 от ЗЗО – акт от по – висока степен.
Доколкото, обаче, обжалваното писмо е издадено именно от управителя на НЗОК,
законово оправомощен да представлява касата (като юридическо лице) пред всички
субекти в България, по аргумент от чл. 46 ал. 2 във връзка с чл. 15 ал. 3 от
Закона за нормативните актове, настоящият съдебен състав приема, че управителят
на НЗОК е компетентен да прекрати административното производство по заявлението
на П.И. като остави без разглеждане по същество искането му за издаване на
административен акт, за възстановяване на средствата, заплатени за лечение през
2014 година.
Писмото е административен акт – отказ, издаден при спазване
на установените изисквания за форма. То съдържа фактическите и правни основания
на ответника, както и останалите съществени реквизити по чл. 59 ал. 2 от АПК.
Отказът е издаден при правилно прилагане на
материалния закон.
Съгласно чл. 7 ал. 1 от Наредба №
5/21.03.2014 година за условията и реда за упражняване правата на пациентите
при трансгранично здравно обслужване, издадена от министъра на здравеопазването
(Наредба № 5), за възстановяване на разходи, заплатени в друга държава членка
за ползвани извънболнични здравни услуги по чл. 3, ал. 1, лицата подават в
Централно управление (ЦУ) на НЗОК или в съответната районна здравноосигурителна
каса заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК.
Според нормата на чл. 7 ал. 7 от
Наредба № 5, към заявлението се прилагат следните документи: 1. копие от
документ за самоличност на лицето, което е ползвало
и заплатило за оказаната здравна услуга (копие от паспорт – в случаите,
когато е ползвана здравна услуга от малолетно лице) – саморъчно заверено с гриф
"Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното
копие"; 2. оригинали на платежните
документи за заплатените здравни услуги; 3. копие от документ, издаден от
банка, в потвърждение на данните за личния IBAN ***е на лицето – саморъчно
заверено с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с
направеното копие"; 4. копие от документ, удостоверяващ качеството на
родител, настойник, попечител или лице, при което детето е настанено по съдебен
ред, саморъчно заверено с гриф "Вярно с оригинала"; 5. пълномощно, в
което е посочено изрично, че пълномощникът се упълномощава да подава заявление
и необходимите документи в НЗОК за възстановяване на разходи за ползвани здравни
услуги в конкретен случай – при подаване на заявлението от пълномощник; 6.
удостоверение за наследници на лицето (оригинал или нотариално заверено копие),
което е ползвало и заплатило за здравните услуги – в случаите по ал. 6.
В конкретния случай между страните
няма спор, че за лечението на П.И. от онкологично заболяване са направени
разходи извън територията на Република България – в Университетска клиника – Х.,
ФРГ.
Спорът между страните е дали при
подаване на заявлението за възстановяване на разходите И. се е съобразил с
изискванията на администрацията на НЗОК и разпоредбите на Правилата и Наредба №
5 - да приложи оригинали на платежните документи (обобщената окончателна
фактура, 23 броя детайлизирани фактури към нея и нарежданията за превод на
сумите), както и окончателната/крайната експертиза от преведеното лечение в
Университетска клиника – Х. във ФРГ от 30.10.2014 година, цитирана в решението
на ВАС.
След като съпостави нормите на
Наредба № 5 и доказателствата по делото, съдът приема, че изводите на ответника
- за неизпълнение от И. на указанията за отстраняване на непълнота на
документите – са законосъобразни.
Преди произнасянето си с оспорения
акт по чл. 197 от АПК, управителят на НЗОК, чрез помощен орган (директора на
дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална
сигурност“) е изискал от жалбоподателя с писмо от 05.05.2022 година да
представи оригиналите на платежните си документи, както и копие от крайната си
епикриза от 30.10.2014 година, за която в решението на ВАС има едно изречение
(лист 51 и 49).
За установяване на
изпълнението/неизпълнението на дадените указания, управителят на НЗОК е
приложил по делото част от административната преписка с писмо вх. № 10
289/11.11.2022 година по описа на АдмС – Бургас, в което изрично е посочил, че
молбата на П.И. и приложенията към нея, с която са представени изисканите от И.
оригинали документи, се представят на съда в „оригиналния си вид, с оглед преценката на формата на представените фактури, платежни и медицински документи“
(лист 16).
Огледът на самата молба от И. с дата
25.05.2022 година и приложения към нея показват, че нормативно установените
изисквания към приложенията на заявлението за възстановяване на разходите за лечение
не са били изпълнени (лист 52 - 212).
В молбата (лист 52) изрично е
посочено, че И. представя „оригинали на обобщена окончателна фактура от
30.10.2014 г…, ведно с приложените към нея фактури и Копия от медицински
документи…“, „Предварителна експертиза, цитирана в Решение № 3043/31.03.2022г.
по адм.д. №10636/2021г. по описа на ВАС“, както и „Оригинали на документи
удостоверяващи извършено плащане по обобщената фактура от 30.102014г.“.
Прегледът на доказателствата,
приложени към молбата, показва, че твърденията в нея не отговарят на
обективната действителност. Платежните документи от „Общинска банка“ АД (лист
58 - 60) не са представени в оригинал, а са представени ксерокопия на извлечения
от секцията за интернет – банкиране от уеб – страницата на банката. От тези
извлечения се констатира, че заплащането по банковата сметка на Университетска
клиника – Х. не е извършено от заявителя И. (който би следвало да има право на
възстановяване на разходите по аргумент от чл. 7 ал. 3 от
Наредба № 5), а от „Сънсет ризорт мениджмънт“ ЕООД, без да е ясно какви са
правоотношенията между търговското дружество и жалбоподателя по повод
извършените преводи на парични средства за лечение. Не е представена в оригинал
и обобщената окончателна фактура (лист 73 - 76) за проведеното лечение от
30.10.2014 година, в която се съдържа крайната калкулация на разходите по
проведеното лечение в Х.. От детайлизираните фактури, отразяващи заплащането на
отделни части от лечението, нито една не е представена в оригинал пред НЗОК –
представени са единствено копия на оригиналните фактури, при превода на част от
които (лист 169 – 184 и 195 – 212) от преводача е отразено на български език
изписването на немски език „фактура - оригинал“, съдържащо се горе вляво на
всяко от представените копия. Не е налице и окончателна/крайна експертиза с
дата 30.10.2014 година от лечебното заведение, която е била изискана от И. за
представяне. От жалбоподателя е приложена предварителна
епикриза от друга дата (09.10.2014 година), в която се съдържат данни за
проведени медицински манипулации по лечението му до 14.10.2014 година,
включително. Тази епикриза (лист 61 - 68), обаче, няма окончателен характер, а
е резултат от проведена „лична консултация“ от проф. д-р Хо в Университетска
клиника – Х. и е адресирана до професор д-р Клаус Херфарт, специалист „лъчева
терапия“. Екземпляр от предварителната епикриза е предоставен отделно на
жалбоподателя „за сведение“, поради което и оригиналът от тази епикриза,
приложен към молбата от 25.05.2022 година, не може да бъде приет като
окончателно заключение за проведеното лечение на П.И. в Университетска клиника
- Х..
Отделно от всичко изложено, съдът
констатира, че в съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя
изрично е заявил, че фактурите – във вида, в който се намират по преписката –
са единствените екземпляри, с които разполага И., защото са изпратени „по
имейл“. Това твърдение, направено за пръв път сега, е в очевидно противоречие с
изявленията в жалбата, че оригиналите на документите са били предоставени на
НЗКО през 2014 – 2015 година (лист 3 стр. 1 абзац 1), въпреки че от 18.10.2019 година до настоящия
момент ответната администрация многократно е указвала на П.И., че следва да
представи оригинали на документите, с които удостоверява лечението си и
заплащането за него, а И. – по никакъв повод не е уведомявал ответника, че
фактурите, с които разполага са получени от него по електронен път.
В заключение, за настоящия съдебен
състав няма никакво съмнение, че П.И. е бил лекуван успешно в Университетска
клиника – Х., за което лечение е била заплатена значителна парична сума. Няма
съмнение и че при формалното изпълнение на изискванията на чл. 7 ал. 7 от
Наредба № 5, на И. се дължи възстановяване на разходите – след предварително
изясняване/уточняване на правната връзка между него и търговското дружество,
което реално е превело средствата към лечебното заведение. Доколкото, обаче, И.
не е изпълнил изискванията на чл. 7 ал. 7 от Наредба № 5, преповторени в
Правилата на НЗОК – валидни за всеки един заявител до НЗОК, ответникът
законосъобразно е прекратил административното производство, на основание чл. 11
ал. 2 от Наредба № 5.
По изложените съображения, на основание чл. 200 ал. 1
от АПК, съдът
О П Р Е Д Е Л
И
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на П.И.И. с ЕГН ********** ***, представляван от адвокат К.А. ***, с
съдебен адрес ***, офис № 1, против отказ изх. № Е126 – 01 – 284/02.09.2022
годишна на управителя на Националната здравноосигурителна каса за разглеждане
по същество на искане вх. № Е126 – 01 – 284/18.10.2019 година от П.И. за
възстановяване на заплатени разходи за оказано трансгранично лечение.
Определението
подлежи на обжалване от жалбоподателя с частна жалба пред Върховен
административен съд - в седемдневен срок от съобщаването му.
След
решаване на спора със сила на пресъдено нещо, изпратената от НЗОК оригинална
преписка да бъде върната на ответника, след изготвяне на служебно заверено
копие от нея – приложено към жалбата по делото.
СЪДИЯ: