РЕШЕНИЕ
№ 341
гр.Плевен, 19.06.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, VІ-ти
състав, в открито съдебно заседание на четвърти юни две хиляди и двадесета година, в състав:
Съдия:
Снежина Иванова
при секретаря Десислава Добрева, като
разгледа докладваното от съдия Иванова
административно дело № 1026 по описа на
Административен съд-Плевен за 2019 г. и за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, във връзка с чл. 145 от АПК.
Административното
дело е образувано по жалба на ЕТ „Д-р В.Щ. – АИППИДП“, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. Плевен,
ул. „Сопот“ № 4, ет. 2, ап. 7 чрез представляващия д-р В.Щ. срещу заповед за
налагане на санкции № РД-08-1839/12.08.2019 година на директор на РЗОК Плевен, с която се прекратява договор №
150034/25.04.2019 г.
В жалбата се твърди, че заповедта
е незаконосъобразна, тъй като при издаването й са допуснати съществени
нарушения на административно-производствените правила, както и че същата
противоречи на материалноправни разпоредби и не съответства с целта на закона. Излага
доводи, че оспорената заповед представлява едностранно властническо
волеизявление, съставлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21,
ал.1 от АПК - материализира изричното властническо волеизявление на овластен по
силата на подзаконов нормативен акт /НРД/ административен орган, засяга законни
интереси на изпълнителя, а съгласно чл. 128, ал.1, т. 1, чл. 132, ал.1 и чл.133,
ал. 1 от АПК производството е подведомствено и подсъдно на Административен съд
гр. Плевен. Твърди, че фактическата обстановка в заповедта е описана невярно и
противоречиво. Посочва, че е отчетена извършена дейност с код 301 /Обтурация с
амалгама или химичен композит/ на зъб с код 37 на ЗОЛ, отразена в АЛ №000065 от
м. януари 2019г., която реално и спрямо това лице е извършена, като дори в
мотивите на обжалваната заповед е посочено „в непълен обем”, като това, не
съставлява нарушение на чл. 59. ал. 11, т. 1, предложение първо, б. "а” от
Закон за здравното осигуряване . Счита, че е налице разминаване и противоречие
между посочените в констативния протокол и заповедта, предмет на обжалване. Сочи,
че в протокол от 27.06.2019 г. на четиричленния контролен екип категорично няма
констатации за неизвършена дейност. Излагат се доводи, че Едноличният търговец
"Д-р В.Щ. – Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ не се припокрива изцяло с физическото лице лекар д-р В.Щ.. Посочва
се, че ЕТ "Д-р В.Щ. – Амбулатория за индивидуална практика за първична
извънболнична дентална помощ може да
продължи да осъществява дейността си по договора, наемайки други лекари, които
да я упражняват при съответните правила за заместване, определени в закона. Счита
се, че цялостно прекратяване на договора може да има само и единствено в
случаите на повторност, каквато в казуса не е налице, както и че административният
орган в тази хипотеза е направил недопустимо правнотехническо смешение между
физическото лице д-р В.Щ. и амбулаторията за индивидуална практика за първична
извънболнична дентална помощ, а те не са един и същ правен субект по смисъла на
чл. 58 от ЗЗО. Моли съдът да отмени заповед за налагане на санкция № РД-08-1839/12.08.2019
година на директор на РЗОК Плевен.
В съдебно заседание оспорващата: ЕТ „Д-р В.Щ. –
АИППИДП“, ЕИК *********, седалище и
адрес на управление: гр. Плевен, ул. „Сопот“ № 4, ет. 2, ап. 7 се явява
представляващия д-р В.Щ. и адв Т.Г., която поддържа жалбата и посочва, че
оспорващата е извършила дейност на 21.01.2019 година на зъби 37, 15 и 47, като
пациентката довършва лечението на зъб 37
през април 2019 година при друг
зъболекар и в случая не е налице неизвършена , но отчетена дейност, а
недовършена. Намира, че не следва да бъде наложена тази санкция прекратяване на
договора, тъй като същата е приложима в хипотеза на повторност, а в случая не е
налице повторност по смисъла на закона.
Моли за отмяна на акта и присъждане на разноски.
В съдебно заседание ответникът -директорът на РЗОК –
Плевен, се представлява от гл. юрк В., която оспорва жалбата и твърди, че
отчетената дейност „обтурация на зъб № 37“ не е извършена , като НЗОК заплаща
само извършена дейност, а не недовършена
такава и правилно е издадена процесната
заповед и моли за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Представя писмени бележки, в които посочва, че е отчетена
дейност – обтурация на зъб 37 на госпожа Иванова, не е извършена от
оспорващата, а същата е заплатена от НЗОК. Намира за неоснователни доводите на
оспорващата, че е налице частично извършване на дейността, тъй като заплащане
се дължи за цялата дейност. Неоснователен намира довода на оспорващата ,че
следва договора да бъде прекратен по отношение на д-р В.Щ., а не и по отношение
на ЕТ „Д-РВ.Щ. – АИППИДП“, тъй като регистрация е по чл. 8, ал., ал. 1 , буква
„а“ от ЗЛЗ – амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична
дентална помощ, а съгласно чл. 13 от ЗЛЗ практиката се организира от лекар по
дентална медицина и основната дейност следва да осъществява именно от този
лекар, а не от наети лекари и страна по договор с НЗОК е лечебното заведение, а
при индивидуална практика по формата на ЕТ, то се припокрива фигурата на прекия
изпълнител и този, който регистрира и осъществява дейността на лечебното
заведение.
Административен съд-Плевен, шести състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази
доводите на страните и извърши проверка
на оспорения акт във връзка с правомощията си по чл.168 от АПК, намира за
установено от фактическа страна
следното:
Подадена е жалба
с вх. № 94-00-1428/16.04.2019г. от М. М. И. срещу д-р Щ. - лекар по дентална
медицина. В жалбата се твърди, че през януари 2019г. Иванова е отишла след една
безсънна нощ на зъбобол при лекар по дентална медицина д-р Щ.. Започната е
работа по зъба /37 зъб/, сложено е лекарство и е изписан антибиотик. За
въпросната услуга е заплатила 5/пет/ лева. Оставила е здравната си книжка при
лекаря по дентална медицина. При следващо посещение процедурата и цената са
били същите, но лечението на зъба не протича добре и след пореден ден на
зъбобол жалбоподателката е отишла при друг лекар по дентална медицина. След 4-5
посещения настъпва време за пломбиране и отива отново при д-р Щ., за да си
вземе здравната книжка. Д-р Щ. и казва, че всички услуги по каса са изпълнени
за тази година и това е „услуга”за да излезе безплатно, лечението на въпросния
зъб. Предлага да направи пломба за нейна сметка, при което пациентката
отказва.Отива при другата лекарка по дентална медицина и двете откриват в сайта
на Здравна каса,че за тази година всички процедури са използвани без реално
това да е така.
След като е запозната със съдържанието на жалба с вх.
№ 94-00-1428/16.04.2019г. (лист 15 по делото) от д-р Щ. е поискано и получено писмено
обяснение.
На л. 16 по делото са приложени обяснения от
оспорващата, в които посочва, че И. идва при нея и започва лечение на зъб 37, който е с
гангрена, като се изпълнение дейности по лечение, но пациентката сменя зъболекаря
си за по-бързо лечение.
Със заповед РД-25-113/14.06.2019 г. на управителя на
НЗОК е разпоредено извършване на съвместна проверка и е определен проверяващ
екип - д-р М. В. С. - главен експерт в дирекция КМДПЛ и д-р М. В. Г. - главен
експерт в дирекция КМДПЛ на НЗОК.
Със заповед от 24.06.2019 година на л. 22 по делото на директор на РЗОК Плевен е разпоредено да бъде извършена съвместна
проверка със служители на НЗОК от 24.06.2019 г – до 28.06.2019 година на ЕТ
„Д-р В.Щ. – АИППИДП“ по изпълнение на договор ИД№ 150034/25.04.2018 г. за
оказване на ПИДП с оглед изясняване на обстоятелства по подадената жалба.
На 25.06.2019г. двамата лекари по дентална медицина от
ЦУ на НЗОК са извършили обстоен преглед на зъбния статус на М. М. И..
На лист 8 по делото е приложен доклад от Д-р Х. Г. В.
– контрольор при РЗОК – Плевен относно извършена проверка на ЛЗ ЕТ „Д-р В.Щ.-
АИППИДП“, по заповед № РД-08-1459/24.06.2019 г. В резултат на извършената на
27.06.2019 г. се предлага договорът с ИДП да бъде прекратен от страна на НЗОК
по чл. 70 от НРД – 2018 г. за денталните дейности, както и да се възстанови
неоснователно получената сума в размер на 32.25 лв. за отчетената с АЛ №
000065/21.01.2019 г. дейност на постояннен зъб с код 301 /обтурация с амалгама
или химичен композит/ на зъб с код 37. Установено е, че има отчетена дейност с
код 101/Обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен
лист/; код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/ на зъб с код 47; код
301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/ на зъб с код 15 и код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/
на зъб с код 37 в АЛ №000065/21.01.2019 г. на ЗОЛ над 18 г. , а по
твърдение на пациентката не е извършвана дейност на зъби с код 15, 37 и 47. Проверяващият
екип приема, че отчетената дейност с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен
композит/на зъб с код 37 не е извършена в пълен обем от д-р В.С.Щ. и лечението
е довършено от друг лекар по дентална медицина, включително и обтурацията на
същия зъб. Това се потвърждава от приложените копия на издадените документи от д-р Б., която е продължила и завършила
лечението.
По делото на лист 19-20 е приложен протокол за
неоснователно получени суми № 311/2019 г. на РЗОК – Плевен. В него се посочва,
че при извършена проверка, по фактура № **********/12.02.2019 г. с обща
стойност 8928.81 лв., неоснователно получена сума дентални дейности, отчетени
през месец януари 2019 г. за едната дейност с код 301 на зъб 37 отчетена по АЛ
№ 000065/21.01.2019 г. от м. януари 2019 г., на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО
изпълнителят следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на
32.25 лв.
С писмо вх. № 637/03.02.2020 г. (лист 57 по делото) от
РЗОК – Плевен са изпратени: заверено копие на заповед № РД-25113/14.06.2019 г.
на управителя на НЗОК относно извършване на съвместна проверка на изпълнители
на извънболнична дентална помощ на територията на РЗОК – Плевен за времето от
24.06.2019 г. до 28.06.2019 г.; справка от информационната система на НЗОК за
извършената от д-р Щ. дейност на ЗОЛ М.И., която е отчетена в РЗОК, извадка от
електронна фактура № 182/12.02.2019 г. на д-р Щ. за дейността от месец януари
заедно с извадка от счетоводната система на РЗОК – Плевен. Към
административната преписка са приложени: разпечатка от електронния отчет, т.е.
амбулаторния лист № 000065, с които е отчетена дейността и справка от
справочната подсистема на НЗОК.
На 12.08.2019 година е издадена процесната заповед за
налагане на санкция, с която се прекратява договор № 150034/25.04.2018г. с ИДП ЕТ„Д-р В.Щ. -
АИППИДП“, тъй като след извършена проверка е установено, че през месец януари
2019 година е започнало лечение на М.И.на
зъб 37, което е отчетено пред НЗОК като дейност с код 101 – обстоен преглед със
снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и код 301 – обтурация
с амалгама или химичен композант на зъб с код 47 и код 301 за зъб № 15 и код
301 за зъб 37, като дейността за зъб 37 не е извършена в пълен обем и лечението
е довършено от друг лекар по дентална медицина. Прието е , че е налице отчитане
на дейност, която не е извършена и съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо
от ЗЗО следва да бъде наложена санкция – прекратяване на договора.
По делото бяха дадени обяснения от представляващия
оспорващия в с. з на 09.01.2020 година, и същата заяви, че работи сама в практиката и
не е наемала други лекари.
По делото като
свидетел бе разпитана д-р Н.С.Б. осъществила последващо лечение на зъб № 37 на М.И..
Същата посочи, че на 19.04.2019 година лицето е дошло при нея поради болка в
горен зъб и при извършена проверка
относно манипулации, осъществени от друг колега, е установено, че целият
пакет е изчерпан. Свидетелката посочва, че за зъб 37 е посочено, че има вече извършена обтурация
и това е отразено в системата на НЗОК, като същият обаче е бил подготвен за поставяне на
пломба, но пломба не била налична, като
се предполага, че е възможно да е паднала. Съдът кредитира показанията като
обективни и кореспондиращи с писмените доказателства по делото – АЛ без номер на л. 17 по делото относно
обстоятелството, че към 19.04.2019 година на зъб № 37 не е налична пломба.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира
от правна страна следното:
Жалбата, предмет на това производство, е подадена в
срока, от надлежна страна и е процесуално допустима.
Разгледана по същество е основателна.
Заповедта е издадена от компетентен орган – директора
на РЗОК-Плевен, съгласно чл. 76, ал. 2
от ЗЗО, в установена форма и при спазване на административно
производствените правила - проверка, извършена от длъжностни лица – служители
на НЗОК и РЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК и от директор на
РЗОК Плевен, при спазване на
изискванията на Глава втора,
раздел Х от ЗЗО и Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности
за 2018 год. Съставен е протокол за извършената проверка с изложени
констатации, срещу който не са подадени възражения съобразно предвидената
възможност в чл. 74, ал. 4
от ЗЗО. Спорът не е изпратен за разглеждане от арбитражна комисия,
съгласно изискването на чл. 75, ал. 1
от ЗЗО, предвид неподаването на възражения от проверяваното лице
против констатациите на проверяващите длъжностни лица.
Съдът намира, че е налице отчитане на дейност, която
не е извършена от оспорващата– обтурация на зъб № 37 на М.И.през януари 2019
година, тъй като поставяне на пломба е извършено през април 2019 година от друг
лекар –специалист. Обстоятелството, че не е извършена дейност в пълен обем се
установява и от посоченото от оспорващата, че този зъб се нуждае от
продължително лечение, а и от свидетелските показания, на д-р Б., че същият е
бил подготвен за поставяне на пломба , но такава не е налична. Тези констатации
са отразени в протокол от 27.06.2019
година за извършен контрол на л. 11 по делото, а протоколът за извършената
проверка като официален удостоверителен документ се ползва с материална
доказателствена сила и не е оспорен от лицето, нито е проведено успешно
насрещно доказване, за да установи различни от установените при проверката
факти. Оспорващата не е представила
други допустими доказателства, за да установи, че действително е била извършена
обтурация на зъб с код 37 през януари 2019 година.
Съдът обаче намира, че заповедта е издадена в
несъответствие с материалния закон. Съгласно чл. 152, ал. 1, предл първо от НРД
за дентални дейности за 2018 година управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност,
за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална
помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, а съгласно ал. 2 при повторно
извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява
изцяло. В настоящия случай, в заповедта като правно основание за издаването й е
посочена именно разпоредбата на чл. 152, ал. 1, предл. първо от НРД за
денталните дейности за 2018 г., за частично прекратяване, а в диспозитива на
заповедта се прекратява договора изцяло т.е. по см на ал. 2 , съгласно който
следва да е налице повторност. Според § 1, т. 2 ДР на НРД за дентални дейности
за 2018 г. "повторно нарушение" е такова, извършено от лекар по
дентална медицина от лечебно заведение - ИДП, за което на нарушителя е била
наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие
на този НРД. В случая нито се твърди, нито са установени данни за предходни
нарушения от същия изпълнител на дентална помощ, в рамките на действащия за
2018 г. НРД, нито се твърди наличието на повторност т.е. налице е неправилно
прилагане на закона към установените факти за отчетена, но неизвършена дейност.
Съдът намира довода на ответника, че правилно е
прекратен договор с .. ЕТ „Д-р В.Щ. – АИППИДП,
за неоснователен. В случая е установено отчитане на дейност, която не и
извършена, а съгласно чл. 59, ал. 1, т. 1 предл. първо, буква „а“ от ЗЗО
управител на НЗОК или директор на РЗОК прекратява договор с изпълнител на
медицинска помощ при отчетена, но неизвършена дейност с изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на
лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В случая
договорът за оказване на дентална помощ е сключен между НЗОК и ЕТ „Д-р В.Щ. –
АИППИДП, представляван от управителя д-р Щ.. Именно медицинското
заведение-Амбулаторията за индивидуална
практика за първична извънболнична дентална помощ има качеството на изпълнител
по договора и именно спрямо нея е наложена санкцията "прекратяване на
договор". Амбулаторията, като юридически субект е различен от физическото
лице д-р Щ., в качеството й на лекар по дентална медицина. Поради това, че се
касае до налагане на санкция, определянето както на основанието, така и на вида
й не може да стане по тълкувателен път, нито при прилагане аналогия на закона
или на правото. Съгласно действащата и приложима за случая нормативна уредба, в
случаите, при които изпълнител на дентална помощ има сключен договор за един
пакет, този договор може да бъде прекратен само в хипотезата на чл. 59, ал.
13, вр. ал. 11, т. 2
ЗЗО, съответно чл. 152, ал.
2 НРД за денталните дейности за 2018 г., тоест при повторно
нарушение. След като в конкретния случай не е налице повторно нарушение, то
цялостното прекратяване на договора е незаконосъобразно.
Предвид горепосоченото оспорената заповед следва да
бъде отменена като незаконосъобразна.
С оглед изход на делото, искането на пълномощник на
оспорващата за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва
РЗОК Плевен, гр. Плевен ул. „Ал. Батенберг I“ № 7 да заплати на ЕТ „Д-р В.Щ. – АИППИДП“, ЕИК
*********, седалище и адрес на
управление: гр. Плевен, ул. „Сопот“ № 4, ет. 2, ап. 7 чрез представляващия д-р
В.Щ. разноски в размер на 550 лева – 500 лева договорено изплатено адвокатско
възнаграждение съгласно договор за правна защита и съдействие на л. 34 по
делото и 50 лева държавна такса.
Предвид горепосоченото и на основание чл. 172 , ал. 2,
предл. второ от АПК, Административен съд Плевен, шести състав
РЕШИ:
Отменя заповед за налагане на санкции №
РД-08-1839/12.08.2019 година на директор на РЗОК Плевен, с която се прекратява договор №
150034/25.04.2018 г.
Осъжда РЗОК Плевен, гр. Плевен ул. „Ал. Батенберг I“ № 7 да заплати на ЕТ „Д-р В.Щ. – АИППИДП“, ЕИК
*********, седалище и адрес на
управление: гр. Плевен, ул. „Сопот“ № 4, ет. 2, ап. 7 чрез представляващия д-р
В.Щ. разноски в размер на 550 лева.
Препис от решението да се изпрати на страните.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред
Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: /П/