Р
Е Ш Е Н И Е № 172
Гр. Сливен, 20.08.2020 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет
и осми юли две хиляди и двадесета година в състав:
Административен
съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Радостина Желева,
като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело № 44 по
описа на Административен съд гр. Сливен за 2020 година, за да се произнесе
съобрази следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 410 ал. 4 от НРД за МД 2018 г. и чл. 76 ал. 5
от Закона за здравното осигуряване.
Образувано е по жалба от „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър“ ООД – гр. Сливен срещу Заповед № РД
– 09 – 14/08.01.2020 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.
Сливен, с която на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр.
с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. 3 от НРД за МД 2018 г. и Арбитражно решение №
22/16.12.2019 г. на Арбитражна комисия за разглеждане на медицински спорове -
Сливен, за неизпълнение на изискванията за индикации за хоспитализация по КП №
78.1 и неизвършване на медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава, е наложена санкция по чл. 400 ал. 3 от НРД за МД 2018 г. –
финансова неустойка в размер на 4 200,00 (четири хиляди и двеста) лева,
представляваща произведение от базисната санкция от 300,00 (триста) лева и броя
извършени нарушения (14 броя).
В жалбата се релевират оплаквания
за незаконосъобразност на наложеното наказание, неправилност на атакуваната
заповед и допуснати при издаването й съществени процесуални нарушения. Твърди
се, че заповедта не е мотивирана, тъй като не съдържа фактически и правни
основания за нейното издаване. Изложените от органа мотиви били бланкетни, а и
не били посочени коректно правните основания за постановяване на акта.
Посочването на законови разпоредби без конкретика на приложената част от тях
водело до невъзможност да се установи действителната воля на административния
орган и съответно предпоставяло невъзможност санкционираното лечебно заведение
да реализира адекватно правото си на защита. Липсвало единство между цифровите
квалификации на деянията и тяхното словесно описание в обстоятелствената част
на акта. Приложените от административния орган разпоредби на чл. 55, чл. 45 и
чл. 46 от ЗЗО не съдържали състави на административни нарушения и неспазването
им не можело да ангажира отговорността на дружеството. Твърди още, че лечебното
заведение не е допуснало изброените в процесната заповед нарушения, а и
Арбитражната комисия не стигнала до единодушно решение в тази връзка.
Констатациите на длъжностните лица се базирали на субективни тълкувания и
възприятия, а от медицинската документация се установявало, че медицинската
дейност по клиничната пътека е извършена в пълен обем. Моли съда да отмени оспорената
заповед. Претендира разноски.
В с.з. оспорващото лечебно
заведение, чрез п. си адв. К. К. поддържа жалбата на посочените основания. В
писмени бележки излага становище относно заключението на съдебно – медицинската
експертиза, считайки, че от същата се установява изпълнение на изискванията на
клиничната пътека в пълен обем, както и спазване на изискванията за
хоспитализация при установено наличие на декомпенсиран захарен диабет. Моли
съда да отмени атакувания административен акт, с претенция за разноски.
В с.з. административният орган Директор
на РЗОК гр. Сливен, чрез п. по п. ст. юриск. Х. Д. оспорва жалбата и моли съда
да я отхвърли. Претендира юрисконсултско възнаграждение. В писмена защита
излага подробни доводи в насока неоснователност на жалбата.
Въз основа на събраните
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 22.05.2018 г. между „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър“ ООД и НЗОК бил сключен Индивидуален
договор № 200474 и Допълнително споразумение към същия № 19/20.02.2019 г. Със
Заповед № РД – 09 – 1039/08.11.2019 г. на Директора на РЗОК - гр. Сливен, на
основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО било разпоредено извършване на тематична проверка
в срок от 08.11.2019 г. до 29.11.2019 г. на лечебно заведение “МБАЛ „Хаджи Димитър“
ООД, по изпълнение по Договор № 200474/22.05.2018 г. С цитираната заповед били
указани задачите на проверката, а именно: да се провери дейността на лечебното
заведение по КП с насоченост ендокринология, обща хирургия и съдова хирургия. В
същата заповед бил указан времевия обхват, лицата, които да извършат
проверката, както и с оглед изпълнението на кои актове да се процедира. На
основание издадената заповед д.К. Б. и Д. Н. – к. в РЗОК - Сливен извършили
проверка по поставеното задание в периода от 11.11.2019 г. до 29.11.2019 г., която проверка приключила
със съставен Протокол № РД-13-05-168/29.11.2019 г. Длъжностните лица извършили
проверка, обхващаща възложения период – за месец октомври 2019 г. на болничната
медицинска документация по 10 КП с насоченост ендокринология, обща хирургия и
съдова хирургия на хоспитализираните в периода лица. При проверката били
констатирани, респ. описани в медицинския протокол нарушения по КП № 78.1,
както следва:
- при ИЗ № 10348/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1,
непровеждане на комплексно лекуване – неуточнено придружаващо заболяване, както
и нелекуването му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано,
че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно изследване на кръвна
захар с глюкомер и стойност на същата 18.8 ммол/л без извършване на
кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности 8 %“. Прието било
още, че при извършените в периода на хоспитализацията изследвания са установени
повишени стойности на различни показатели, в т.ч. на пикочна киселина, като
контролни и допълнителни изследвания, както и консултации за уточняване
състоянието на пикочо-половата и кръвотворна система и на обмяната на пикочната
киселина на ЗОЛ не са проведени по време на хоспитализацията. Формиран е извод,
че ИБМП не е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация по КП № 78.1,
както и тези за комплексно лечение освен на основното и на придружаващите
заболявания и настъпилите от тях усложнения. Констатацията на проверяващите е
квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и
договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД
2018 г.
- при ИЗ № 10113/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1,
непровеждане на комплексно лекуване – неуточнено придружаващо заболяване, както
и нелекуването му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано,
че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет с неврологични усложнения“ МКБ код Е11.4 с еднократно изследване
на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.6 ммол/л без извършване на
кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието
било още, че при извършените в периода на хоспитализацията изследвания са
установени повишени стойности на различни показатели, в т.ч. на пикочна
киселина, като контролни и допълнителни изследвания, както и консултации за
уточняване състоянието на пикочо-половата и кръвотворна система и на обмяната
на пикочната киселина на ЗОЛ не са проведени по време на хоспитализацията.
Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията за индикации за
хоспитализация по КП № 78.1, както и тези за комплексно лечение освен на
основното и на придружаващите заболявания и настъпилите от тях усложнения.
Констатацията на проверяващите е квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2
т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30
т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал.
1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение
и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10651/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1,
непровеждане на комплексно лекуване – неуточнено придружаващо заболяване, както
и нелекуването му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано,
че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно изследване на кръвна
захар с глюкомер и стойност на същата 18.5 ммол/л без извършване на
кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието
било още, че при извършените в периода на хоспитализацията изследвания са
установени повишени стойности на различни показатели, в т.ч. пикочна киселина, като
контролни и допълнителни изследвания, както и консултации за уточняване
състоянието на пикочо-половата и кръвотворна система и на обмяната на пикочната
киселина на ЗОЛ не са проведени по време на хоспитализацията. Формиран е извод,
че ИБМП не е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация по КП № 78.1
както и тези за комплексно лечение освен на основното и на придружаващите
заболявания и настъпилите от тях усложнения. Констатацията на проверяващите е
квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и
договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД
2018 г.
- при ИЗ № 10474/2019 г. – извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на договорената такава
– неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1, непровеждане на
комплексно лечение – неуточнено придружаващо заболяване, както и нелекуването
му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано, че пациентът е
насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет с
неврологични усложнения“ МКБ код Е11.4 с еднократно изследване на кръвна захар
с глюкомер и стойност на същата 19.2 ммол/л без извършване на кръвно-захарен
профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието било още, че при
извършените в периода на хоспитализацията изследвания са установени повишени
стойности на различни показатели, в т.ч. на пикочна киселина, като контролни и
допълнителни изследвания, както и консултации за уточняване състоянието на
пикочо-половата и кръвотворна система и на обмяната на пикочната киселина на
ЗОЛ не са проведени по време на хоспитализацията. Формиран е извод, че ИБМП не
е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация по КП № 78.1, както и
тези за комплексно лечение освен на основното и на придружаващите заболявания и
настъпилите от тях усложнения. Констатацията на проверяващите е квалифицирана
като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и
чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286
т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 9869/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1,
непровеждане на комплексно лекуване – неуточнено придружаващо заболяване, както
и нелекуването му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано,
че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно изследване на кръвна
захар с глюкомер и стойност на същата 18.9 ммол/л без извършване на
кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието
било още, че при извършените в периода на хоспитализацията изследвания са
установени повишени стойности на различни показатели, в т.ч. на пикочна
киселина, като контролни и допълнителни изследвания, както и консултации за
уточняване състоянието на пикочо-половата и кръвотворна система и на обмяната
на пикочната киселина на ЗОЛ не са проведени по време на хоспитализацията. Установен
е и анемичен проблем. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията за индикации
за хоспитализация по КП № 78.1, както и тези за комплексно лечение освен на
основното и на придружаващите заболявания и настъпилите от тях усложнения.
Констатацията на проверяващите е квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2
т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30
т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал.
1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение
и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10155/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1,
непровеждане на комплексно лекуване – неуточнено придружаващо заболяване, както
и нелекуването му в хода на хоспитализацията. От фактическа страна е вписано,
че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза „Неинсулинозависим
захарен диабет с неврологични усложнения“ МКБ код Е11.4 с еднократно изследване
на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.0 ммол/л без извършване на
кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието
било още, че при извършените в периода на хоспитализацията изследвания са
установени повишени стойности на чернодробните ензими, като контролни и
допълнителни изследвания, както и консултации за уточняване състоянието на
храносмилателната система не са проведени по време на хоспитализацията. Формиран
е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация по
КП № 78.1, както и тези за комплексно лечение освен на основното и на
придружаващите заболявания и настъпилите от тях усложнения. Констатацията на
проверяващите е квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО,
във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл.
272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 343 и чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за
МД 2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на
НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 9883/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1.
От фактическа страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с
основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“
МКБ код Е11.4 с еднократно изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на
същата 18.6 ммол/л без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран
хемоглобин със стойности над 8 %“. Прието било, че ИБМП не е изпълнил
изискванията на индикация за хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил
медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на договорената такава.
Констатацията на проверяващите е квалифицирана като нарушение по чл. 55 ал. 2
т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30
т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от
НРД за МД 2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и
допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 9906/2019 г. –
извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на
договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1.
От фактическа страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с
основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ МКБ код
Е11.9 с еднократно изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата
18.2 ммол/л без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със
стойности над 8 %“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията на
индикация за хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност по
вид и обем, съответстваща на договорената такава. Констатираното от
проверяващите било квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2,
чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД
за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10191/2019 г. на ЗОЛ
Й. И. С. – извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна
на договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП №
78.1. От фактическа страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация
с основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“
МКБ код Е11.4 с еднократно изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на
същата 17.6 ммол/л без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран
хемоглобин със стойности над 8 %“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил
изискванията на индикация за хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил
медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на договорената такава.
Констатираното от проверяващите било квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал.
2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл.
30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3
от НРД за МД 2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и
допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10191/2019 г. на ЗОЛ
Н. В. Е. – извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, изразяващо се в неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна
на договорената такава – неспазване на индикациите за хоспитализация по КП №
78.1. От фактическа страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация
с основна диагноза „Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“
МКБ код Е11.4 с еднократно изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на
същата 18.8 ммол/л без извършване на кръвно-захарен профил или гликиран
хемоглобин със стойности над 8 %“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията
на индикация за хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност
по вид и обем, съответстваща на договорената такава. Констатираното от
проверяващите било квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2,
чл. 272 ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2018 г. и договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД
за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10495/2019 г. – извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на договорената такава
– неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1. От фактическа
страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно
изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.8 ммол/л без
извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8
%“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията на индикация за
хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност по вид и обем,
съответстваща на договорената такава. Констатираното от проверяващите било
квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10763/2019 г. – извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на договорената такава
– неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1. От фактическа
страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно
изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.9 ммол/л без
извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8
%“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията на индикация за
хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност по вид и обем,
съответстваща на договорената такава. Констатираното от проверяващите било
квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10737/2019 г. – извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на договорената такава
– неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1. От фактическа
страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно
изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.0 ммол/л без
извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8
%“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията на индикация за
хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност по вид и обем,
съответстваща на договорената такава. Констатираното от проверяващите било
квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г.
- при ИЗ № 10740/2019 г. – извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
неоказване на медицинска помощ по вид и обем, съответна на договорената такава
– неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 78.1. От фактическа
страна е вписано, че пациентът е насочен за хоспитализация с основна диагноза
„Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения“ МКБ код Е11.9 с еднократно
изследване на кръвна захар с глюкомер и стойност на същата 18.6 ммол/л без
извършване на кръвно-захарен профил или гликиран хемоглобин със стойности над 8
%“. Формиран е извод, че ИБМП не е изпълнил изискванията на индикация за
хоспитализация по КП № 78.1 и не е извършил медицинска дейност по вид и обем,
съответстваща на договорената такава. Констатираното от проверяващите било
квалифицирано като нарушение по чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. т. 1 и 2, чл. 272 ал. 1 т. 1,
чл. 277, чл. 286 т. 6а, чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. и договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. В
протокола били дадени задължителни предписания и препоръки за подобряване
дейността на ИМП, както и срок за отстраняване на констатираните нарушения. Екземпляр
от медицинския протокол бил връчен на жалбоподателя на 29.11.2019 г. Срещу
констатациите в протокола, представляващият проверяваното лечебно заведение
депозирал пред Директора на РЗОК – гр. Сливен Възражение вх. № 29 – 02 – 24/06.12.2019
г., в което изложил становището си по конкретно посочени клинични случаи, обект
на извършената проверка. Изразил несъгласие с констатацията за неспазени
индикация за хоспитализация, като се обосновал с изискванията на КП № 78.1,
както и заявил, че е проведено комплексно лечение при декомпенсиран захарен
диабет, като са извършени всички изследвания за завършена клинична пътека, а в
случаите с придружаващи заболявания са извършвани консултации със специалист и
проведено комплексно лечение на основното заболяване, ведно с усложненията до
стабилизиране на състоянието.
Във връзка с медицинския протокол
и възражението на представляващия провереното лечебно заведение и на основание
чл. 75 от Закона за здравното осигуряване, Арбитражната комисия за разрешаване
на медицински спорове за гр. Сливен разгледала преписката и се произнесла с
Арбитражно решение № 22/16.12.2019 г., с което (въпреки липсата на единодушно
решение) потвърдила констатациите на контролния орган в Протокол №
РД-13-05-168/27.11.2019 г. за констатациите за непроведено комплексно лекуване
освен на основното, а и на придружаващите заболявания, като за останалите
констатации преписката била предоставена на Директора на РЗОК – Сливен за
произнасяне по спора.
Въз основа на Арбитражното
решение и на основание чл. 76 от ЗЗО, във вр. с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. 3 от
НРД за МД 2018 г., Директорът на РЗОК - Сливен издал Заповед № РД – 09 – 14/08.01.2020
г., с която за неизпълнение на изискванията за индикации за хоспитализация по
КП № 78.1 и неизвършване на медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава, наложил санкция по чл. 400 ал. 3 от НРД за МД 2018 г. –
финансова неустойка в размер на 4 200,00 (четири хиляди и двеста) лева,
представляваща произведение от базисната санкция от 300,00 (триста) лева и броя
извършени нарушения (14 броя). Заповедта била връчена на представляващият
лечебното заведение на 08.01.2020 г. Жалбата срещу тази заповед е подадена до
настоящия съд, чрез РЗОК - Сливен, на 21.01.2020 г.
По делото е извършена и приета
като неоспорена съдебно – медицинска експертиза, която съдът кредитира изцяло
като изготвена компетентно, безпристрастно и съответна на останалия събран по
делото доказателствен материал. Съгласно заключението на вещото лице, при прием
на пациент с декомпенсиран диабет се представя официален подписан и подпечатан
лабораторен фиш с отразена стойност на кръвната захар на гладно или
постпрандиално, като видно от приложените по делото ИЗ, за всеки един пациент
има такъв фиш, подписан и подпечатан от лабораторния лекар, извършил
изследванията с отразена стойност на кръвната захар, удовлетворяваща
изискванията на клиничната пътека. В тази връзка заключението е, че
изискванията за хоспитализация са спазени. Според заключението, изискванията на
клинична пътека 78 от НРД 2018 г. са спазени, като дейностите са изпълнени в
обем и съобразно изискването на КП. Видно от приложените по делото ИЗ, за всеки
един пациент има извършени и приложени най-малко три основни диагностични, от
които задължително процедури с код 90.59 и 89.29 и две основни терапевтични
процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Вещото лице
заключава, че относно приетото от органа за нужда от допълнителна диагностика и
лечение на придружаващи заболявания, това не е конкретизирано в изискванията на
КП № 78. Споменаваните стойности на микроалбуминурия и пикочна киселина, същите
не представлявали отделна нозоологична единица, а лабораторни констелации,
често придружаващи диабет тип 2. Експертът разяснява различието между
изследване на кръвна захар с глюкомер и кръвнозахарен профил, като първият
метод е експресно изследване стойността на кръвната захар със специално
техническо устройство, а вторият – многократно през денонощието определяне
стойностите на кръвната захар, независимо от методиката. Съгласно експертизата,
декомпенсираният диабет се определя като остра декомпенсация: остро настъпило
състояние на повишаване на кръвната захар с клинични и/или биохимични данни за
диабетна кетоацидоза или хиперосмоларно състояние и като хронична
декомпенсация: тенденция към продължително повишаване нивата на кръвната захар
с преобладаващи гликемии на гладно над 7 ммол/л и два часа след храна над 10
ммол/л, както и стойности на хемоглобин над 6.5 %. При разпита в съдебно
заседание експертът заявява, че повечето пациенти с диабет са коморбидни, т.е.
имат множество заболявания, но в КП и НРД няма описано изискване за диагностика
и лечение на всяко едно придружаващо заболяване; на практика се лекувало
основното и придружаващите според нуждите в момента. Невинаги изследванията
изисквали допълнителна диагностика и лечение, високата пикочна киселина,
визирана в много КП не била заболяване, а клиниколабораторен показател.
Хипергликемията се лекувала при подагра, но подаграта не означавала висока пикочна
киселина, в случая за нито един от пациентите нямало данни за активна подагра.
Неизвестно било защо захарният диабет увеличава налягането в бъбрека и води до хиперфункция на същия, която
надвишава нуждите на организма. Наличието на албумин в урината показвало, че
бъбрека е с компрометиран филтър, за което нямало специфично лечение, просто
трябвало да се намали налягането в бъбрека, лекуващите лекари намалявали
консумацията на сол и прилагали терапия с лекарствени препарати за високо
кръвно налягане, но нямало специфично лечение за това състояние.
Микроалбуминурията сама по себе си не означавало, че трябва да се лекува
допълнително. Сам по себе си захарният диабет водел до компрометиране на
бъбречния ефект, защото увеличавал налягането в бъбрека и изисквал хипер
филтрация на същия. Това било патологично състояние, нормално състояние, което
настъпвало със времето като усложнение на захарния диабет, но еднократното изследване
на микроалбуминурия не означавало, че има диабет. КП не задължавала да има
контролно изследване, тъй като това заболяване нямало специфично лечение, което
докторът да приложи за три дни, за да намали микроалбуминурията. Принципно в
диабетологията не се лекувала еднократно кръвна захар, а тенденции.
Еднократните изследвания не показвали декомпенсиран захарен диабет, а тенденция
– и от хемоглобина и наличните усложнения, свързани с диабет. Експертизата е
оспорена в частта ѝ по първи въпрос от процесуалния представител на
административния орган.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10348 се установява, че ЗОЛ А. В. Н. е хоспитализиран с основна диагноза
неинсулинозависим диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце със
застойна сърдечна недостатъчност и застойна сърдечна недостатъчност, като
пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2018 г. и на съответна терапия във
връзка със заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на стойности
18,8 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар на
пациента са проследявани през интервал от време – проведен четирикратен кръвнозахарен
профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати от изследвания;
изследвани са основни показатели, чрез прилагане на хематологични и биохимични
изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с подобрение, като видно от
ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 10,19 ммол/л. Видно от Епикризата,
в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на придружаващата
сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен
ефект.
От приобщеното по доказателствата ИЗ № 10113
се установява, че ЗОЛ К. М. К. е хоспитализиран с основна диагноза
неинсулинозависим диабет с неврологични усложнения (диабетна полиневропатия), с
придружаващи заболявания застойна сърдечна недостатъчност и хиперплазия на
простатата, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 1999 г. и на съответна
терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на
стойности 18,6 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар
на пациента са проследявани през интервал от време – проведен четирикратен
кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати
от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 9,33
ммол/л. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10651 се установява, че ЗОЛ С. К. М. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце без
застойна сърдечна недостатъчност и други видове стенокардия, като пациентът е с
декомпенсиран ЗД тип 2 от 2012 г. и на съответна терапия във връзка със
заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на стойности 18,5 ммол/л;
в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар на пациента са
проследявани през интервал от време – проведен четирикратен кръвнозахарен
профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати от изследвания;
изследвани са основни показатели, чрез прилагане на хематологични и биохимични
изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с подобрение, като видно от
ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 8,20 ммол/л. Видно от Епикризата,
в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на придружаващата
сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен
ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10474 се установява, че ЗОЛ С. М. С. е хоспитализиран с основна диагноза
неинсулинозависим диабет с неврологични усложнения (диабетна полиневропатия), с
придружаващи заболявания застойна сърдечна недостатъчност, хипертонично сърце
със застойна сърдечна недостатъчност, други видове стенокардия и хиперплазия на
простатата, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2014 г. и на съответна
терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на
стойности 19,2 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар
на пациента са проследявани през интервал от време – проведен четирикратен
кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати
от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 8,67
ммол/л; проведени консултации с очен лекар и невролог с предписана терапия.
Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на
придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър
хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 9869 се установява, че ЗОЛ Г. Д. Г. е хоспитализиран с основна диагноза
неинсулинозависим диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце без
застойна сърдечна недостатъчност и други прояви на хронична бъбречна
недостатъчност, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2005 г. и на
съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с
глюкомер на стойности 18,9 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната
захар на пациента са проследявани през интервал от време – проведен
четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ
и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 7,16
ммол/л. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10155 се установява, че ЗОЛ В. Й. Х. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
със застойна сърдечна недостатъчност и лявокамерна недостатъчност, като
пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2015 г. и на съответна терапия във
връзка със заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на стойности 19,0
ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар на пациента са
проследявани през интервал от време – проведен четирикратен кръвнозахарен
профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати от изследвания;
изследвани са основни показатели, чрез прилагане на хематологични и биохимични
изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с подобрение, като видно от
ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 10,88 ммол/л. Видно от Епикризата,
в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на придружаващата
сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен
ефект.
От приобщеното по доказотелствата
ИЗ № 9883 се установява, че ЗОЛ Г. Д. И. е хоспитализиран с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2
от 2009 г. и на съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е
определена с глюкомер на стойности 18,6 ммол/л.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 9906 се установява, че ЗОЛ Б. И. А. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност и друга уточнена обструктивна белодробна болест,
като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2017 г. и на съответна терапия във
връзка със заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на стойности
18,2 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар на
пациента са проследявани през интервал от време – проведен четирикратен кръвнозахарен
профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати от изследвания;
изследвани са основни показатели, чрез прилагане на хематологични и биохимични
изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с подобрение, като видно от
ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 4,94 ммол/л. Видно от Епикризата,
в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на придружаващата
сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен
ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10191 се установява, че ЗОЛ Й. И. С. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
със застойна сърдечна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност и други
видове стенокардия, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 1987 г. и на
съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с
глюкомер на стойности 17,6 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на
кръвната захар на пациента са проследявани през интервал от време – проведен
четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ
и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 10,44
ммол/л.; проведена е консултация с кардиолог, като е добавена терапия. Видно от
Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на
придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър
хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10390 се установява, че ЗОЛ Н. В. Е. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения (диабетна
полиневропатия), с придружаващи заболявания хипертонично сърце без застойна
сърдечна недостатъчност, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2014 г. и
на съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с
глюкомер на стойности 18,8 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на
кръвната захар на пациента са проследявани през интервал от време – проведен
четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ
и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 6,79
ммол/л. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10495 се установява, че ЗОЛ Щ. С. Т. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност и друга уточнена хронична обструктивна
белодробна болест, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от м. юли 2019 г. и
на съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с
глюкомер на стойности 17,6 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на
кръвната захар на пациента са проследявани през интервал от време – проведен
четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ
и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 5,93
ммол/л. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10763 се установява, че ЗОЛ Й. Р. М. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност и други видове стенокардия, като пациентът
е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2015 г. и на съответна терапия във връзка със
заболяването; кръвната захар е определена с глюкомер на стойности 18,9 ммол/л;
в дните на хоспитализация стойностите на кръвната захар на пациента са
проследявани през интервал от време – проведен четирикратен кръвнозахарен
профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ и резултати от изследвания;
изследвани са основни показатели, чрез прилагане на хематологични и биохимични
изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с подобрение, като видно от
ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 5,86 ммол/л. Видно от Епикризата,
в хода на болничното лечение на пациента, по отношение на придружаващата
сърдечна патология е приложена кардиопротективна терапия с добър хемодинамичен
ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10737 се установява, че ЗОЛ К. В. Д. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност, стенокардия неуточнена и диабетна
ретинопатия, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2 от 2006 г. и на
съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е определена с
глюкомер на стойности 18,0 ммол/л; в дните на хоспитализация стойностите на
кръвната захар на пациента са проследявани през интервал от време – проведен
четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист, приложен към ИЗ
и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели, чрез прилагане на
хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ; пациентът е изписан с
подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на кръвната захар са 6,60
ммол/л; извършена е консултация с кардиолог с добавена терапия за придружаващото
заболяване. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
От приобщеното по доказателствата
ИЗ № 10740 се установява, че ЗОЛ Й. К. В. е хоспитализирана с основна диагноза
неинсулинозависим захарен диабет, с придружаващи заболявания хипертонично сърце
без застойна сърдечна недостатъчност, като пациентът е с декомпенсиран ЗД тип 2
от 2018 г. и на съответна терапия във връзка със заболяването; кръвната захар е
определена с глюкомер на стойности 18,6 ммол/л; в дните на хоспитализация
стойностите на кръвната захар на пациента са проследявани през интервал от
време – проведен четирикратен кръвнозахарен профил, видно от кетоацедозен лист,
приложен към ИЗ и резултати от изследвания; изследвани са основни показатели,
чрез прилагане на хематологични и биохимични изследвания; извършена е ЕКГ;
пациентът е изписан с подобрение, като видно от ИЗ, последните стойности на
кръвната захар са 5,90 ммол/л.; извършена е консултация с кардиолог с добавена
терапия. Видно от Епикризата, в хода на болничното лечение на пациента, по
отношение на придружаващата сърдечна патология е приложена кардиопротективна
терапия с добър хемодинамичен ефект.
Видно от горните ИЗ снетата
анамнеза на пациентите при хоспитализацията сочи субективни оплаквания като
често уриниране, жажда, изтръпване и мравучкане на крайниците, схващане по
долните крайници, замъглено зрение, като при първичния преглед при СИМП са установени
завишените стойности на кръвната захар с глюкомер.
Горната фактическа обстановка
съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното
дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради
своите изводи от фактическа страна въз основа и на всички приложени към
административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от
страните в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената
фактическа обстановка, съдът направи следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър“ ООД, на основание чл. 76 ал. 2 от
Закона за здравното осигуряване, срещу Заповед на Директора на РЗОК - гр.
Сливен, с която на оспорващия на основание чл. 76 от ЗЗО и чл. 418 ал. 3 от НРД
за МД 2018 г. е наложена санкция – финансова неустойка за несъответствие с
договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Оспорването е
направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на
законовия 14 – дневен срок, поради което е допустимо. Разгледана по същество,
жалбата е и основателна и като такава следва да бъде уважена.
След като е сезиран с оспорване,
при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на
обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът
провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното
начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата
на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия,
въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в
съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави
процесуално законосъобразен. Обжалваната
заповед е издадена от Директора на РЗОК гр. Сливен, действащ при спазване на
териториалните предели на правомощията си и в рамките на предоставената му от
закона (чл. 76 ал. 2 от ЗЗО и чл. 418 ал. 1 от НРД за МД 2018 г.) персонална и материална
компетентност. При издаването на процесната заповед не са допуснати и
съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Същата е
резултат от предшестващи я, нормативно установени действия и процедури.
Административното производство е започнало по Заповед на Директора на РЗОК - Сливен
за извършване на медицинска проверка с определени предмет, задачи, времеви
обхват, обект и изпълнител, връчена по надлежния ред на жалбоподателя.
Констатациите от извършената проверка, проверяващото длъжностно лице е оформило
в медицински протокол, екземпляр от който е връчен на оспорващото лечебно
заведение, с което е спазена процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. Провереното
здравно заведение се е възползвало от нормативно предоставената му възможност
да възрази срещу така направените констатации в срока и по реда на чл. 74 ал. 4
от ЗЗО. При спазване изискванията на чл. 75 от ЗЗО, Директорът на РЗОК - Сливен
е изпратил възражението до Арбитражна комисия за разрешаване на медицински
спорове за гр. Сливен, като последната се е произнесла с решение, с което
потвърдила констатациите за непроведено комплексно лекуване освен на основното,
а и на придружаващото заболяване и усложненията. За останалите констатации АК,
на основание чл. 75 ал. 6 от ЗЗО, във вр. с чл. 418 ал. 3 от НРД за МД 2018 г.
предоставила преписката на Директора на РЗОК – Сливен за произнасяне по спора
(касаещ неспазени индикации за хоспитализация). В резултат на така проведените
процедури, на основание чл. 76 от ЗЗО, чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. 3 от НРД за
МД 2018 г. Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал обжалваната заповед. Така
изложеното мотивира съда да приеме, че не е налице процесуална незаконосъобразност
на оспорената заповед.
Оплакванията на оспорващия за
незаконосъобразност на обжалвания акт, като постановен в противоречие с
материалния закон, са формулирани в жалбата като твърдение за неизвършване на
вменените с оспорената заповед нарушения на правилата за предоставяне на
медицинска болнична помощ. При цялостната преценка на събрания по делото
доказателствен материал, в т.ч. приетата съдебно – медицинска експертиза, настоящият
съдебен състав намира, че тези оплаквания на оспорващия са основателни, а
обжалваната заповед на Директора на РЗОК гр. Сливен е издадена в противоречие с
материалния закон – отменително основание по чл. 172 ал. 2 предл. второ, във
вр. с чл. 146 т. 4 от АПК по следните съображения:
В настоящото производство обект
на съдебен контрол, съгласно нормата на чл. 76 ал. 2 от ЗЗО е наложената с
обжалваната заповед санкция, мотивирана с констатациите в медицинския протокол,
потвърдени в едната им част от Арбитражната комисия и предоставени в останалата
му част на преценката на решаващия орган. Последните два акта нямат
самостоятелно действие, а са част от процедурата по издаване на индивидуалния
административен акт – Заповед на Директора на РЗОК - Сливен за налагане на
санкция. Констатациите на извършилият проверката л. – к., които са потвърдени
изцяло от Арбитражната комисия, послужили като основание за издаване на
обжалваната заповед, съставляват и мотиви към същата. В другата част оспореният
административен акт е мотивиран, противно на твърдяното в жалбата. Фактическо
основание за издаване на оспорения административен акт са констатирани от л. –
к. нарушения, формулирани от същия и от административния орган като
несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по
три клинични пътеки. В жалбата се твърди, че визираните нарушения не са
извършени, предвид което и наложената санкция била незаконосъобразна. За
установяване на твърденията си оспорващият ангажира писмени доказателствени
средства, изслушана е и приета по делото и съдебно – медицинска експертиза,
изготвена от л. със специалност „Е.“, практикуващ в район, различен от района
на РЗОК, т.е. извършена компетентно и безпристрастно. Наличието на констатираните
от л. – к. и потвърдени от Арбитражната комисия нарушения, както и тези,
непотвърдени от АК, но възприети от органа е изцяло опровергано по отношение на
конкретните клинични случаи както от представените от оспорващата страна
писмени доказателствени средства, така и от изслушаната съдебно – медицинска
експертиза в настоящото производство.
Видно от протокола за извършена
проверка и оспорения акт, проверени са 14 истории на заболяването (ИЗ) по
Клинична пътека 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при
лица над 18 години“. Видно от ИЗ на пациентите, всички от тях са с основна
диагноза „Декомпенсиран захарен диабет“ и имат придружаващи заболявания. Пак от
ИЗ се установява и обстоятелството, че при проведените клинични и лабораторни
изследвания са установени завишени стойности на определени клинични показатели,
измежду които повишена пикочна киселина и микроалбуминурия. Прието е, че при
приема на пациентите липсват индикации за хоспитализация по съответната клинична
пътека. Противно на този извод е заключението на вещото лице, съгласно което
при процесните клинични случаи са спазени основанията за хоспитализация. Това
становище на експерта се потвърждава и от изискването на КП № 78.1, съгласно
което при прием на пациент с декомпенсиран диабет се представя подписан и
подпечатан лабораторен фиш (подпис на лабораторен лекар, извършил
изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или
постпрандиално или стойност на HbA1c. В случая от приложените по делото ИЗ е видно, че
за всеки един от пациентите е наличен такъв - подписан и подпечатан лабраторен
фиш с отразени стойности на кръвната захар, както и е очевидно обстоятелството,
че всички пациенти са с диагноза „Декомпенсиран захарен диабет“, датираща в
някои случаи години преди процесната хоспитализация и прилагат терапия. Според
р. II от КП №
78.1 – Индикациите за хоспитализация са следните: Спешна диагностика и лечение
на болни със захарен диабет при хипогликемия с персистиращо нарушение в
съзнанието, кръвна захар под 3 ммол/л, диабетна кетоацидоза – кръвна захар над
14 ммол/л, кетонемия/кетонурия, ацидоза с рН‹7.3, НСОЗ‹15 ммол/л,
хипергликемични хиперосмоларни състояния – кръвна захар над 35 ммол/л на гладно, серумен осмолалитет над 320
mOsm/kg,
ацидемия; Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение при пациенти
със захарен диабет за първоначално започване на инсулиново лечение: болни с
новооткрит тип 1 захарен диабет за започване на инсулиново лечение, установени
изчерпани инсулинови резерви на пациенти с тип 2 захарен диабет при кръвна
захар над 10 ммол/л; Диагностично уточняване и коригиране на терапевтично
поведение при: декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години на
амбулаторно наблюдение/диспансеризация, след неуспех на лечението в
извънболнични условия (при гликиран Hb (Hb A1c) над 8 % или при установена
кръвна захар над 14 ммол/л на гладно или 16 ммол/л постпрандиално при
кръвнозахарен профил), по преценка на лекаря, провеждащ лечението в извънболничната
помощ; болни с диабетна нефропатия (високи стойности на АН и креатининов
клирънс под 70 мл/мин или креатинин в серума над 135 микро мола/л и/или
диабетна макроангиопатия и/или диабетна ретинопатия и/или диабетна невропатия. Видно
е от ИЗ, че при всички клинични случаи се касае за паценти с декомпенсиран
захарен диабет тип 2 и с резултат от изследването на кръвна захар – на
стойности над 14 ммол/л. При всички от тях са налице и анамнестични данни за
усложнения, настъпили в резултат от основното заболяване – изтръпване и
схващане на долни крайници, обилно уринирне, сухота в устата, замъглено зрение.
От цитираните писмени доказателства се установява и че терапията на пациентите
при дехоспитализацията е уточнена и коригирана, съобразно горепосоченото
изискване на КП № 78.1. Изводите на извършилият проверката к. от РЗОК – Сливен,
намерили отражение и в оспорената заповед за неспазени индикации за
хоспитализация (поради неизвършен кръвнозахарен профил) не се подкрепят от вписаното
в самата КП изискване за наличие на лабораторен фиш с установени стойности на
кръвната захар над 14 ммом/л преди приема в лечебното заведение и е опровергано
от приетата по делото съдебно – медицинска експертиза. Ето защо настоящата
съдебна инстанция приема, че така възприетото от административния орган
нарушение по чл. 272 ал. 1 т. 1 от НРД за МД 2018 г. не е извършено.
Следващото, възприето от органа
нарушение е непровеждане на допълнителни контролни изследвания при установените
завишени стойности на някои клинични показатели и съответно - неизвършено
комплексно лечение на придружаващите заболявания и настъпилите във връзка с тях
усложнения. Видно от административната преписка, при посочените пациенти са
установени при проведените хематологични и биохимични изследвания завишени
стойности на пикочна киселина
микроалбуминурия, като е прието, че е следвало извършване на допълнителни
изследвания и консултации за уточняване състоянието на пикочо-половата и
кръвотворна система. В приетата по делото съдебно – медицинска експертиза и в
съдебно заседание вещото лице разяснява, че микролбуминурията и повишените
стойности на пикочната киселина не са отделна нозологична единица, а лабораторни
констелации, често придружаващи диабет 2. Според експерта високата пикочна
киселина не е заболяване, а клиниколабораторен показател, действащ като защитен
механизъм при състояния, свързани с повишени окислителни процеси. Вещото лице
заявява, че евентуални контролни изисквания няма да покажат дали пациентът има
подагра. Съгласно заявеното от експерта, микроалбуминурията е състояние, което
е патологично състояние, настъпващо като усложнение на захарния диабет,
хронично усложнение на същия, съпътства захарния диабет и за нея няма
специфично лечение, тя, сама по себе си не означава, че трябва да се лекува
допълнително. От това заключение на експерта се следва извода, че завишените
клинични стойности са резултат от основното заболяване, а не съставляват
самостоятелни заболявания, които като съпътстващи следва да бъдат лекувани.
Неправилно контролиращият екип е приел, че завишените стойности при пациентите
е следвало да се контролират, консултират и лекуват. Експертът – специалист е.
е категоричен, че това са съпътстващи диабет 2 състояния, които се контролират
индиректно, повлиявайки терапевтично самото заболяване. Следователно, завишените
клинични показатели не съставляват новооткрити придружаващи заболявания , нито
са индиция за такива, а съпътстват основното заболяване – декомпенсиран захарен
диабет. Съдът няма основание да не кредитира заключението на вещото лице,
доколкото същото е изготвено с професионална компетентност безпристрастност. Съгласно визираната в
оспорената заповед разпоредба на чл. 343 от НРД за МД 2018 г., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания
и усложнения. В случая, видно от ИЗ на пациентите по КП 78.1 във връзка с
придружаващите заболявания на сърдечно – съдовата система са извършени
контролни ЕКГ и приложена кардиопротективна терапия, като при част от тях е
извършена консултация с кардиолог и очен лекар при данни за съпътстваща диабета
ретинопатия. Ето защо настоящият съдебен състав приема, че и второто възприето
от органа нарушение не е извършено. От приложените към делото ИЗ и експертизата
се установява, че за всеки пациент са извършени и приложени най – малко три
основни диагностични и две основни терапевтични процедури, като сред
диагностичните задължителни според КП (и извършени в процесните случаи) са
90.59 и 89.29. Видно от КП № 78.1, клиничната пътека се счита завършена, ако са
приложени и отчетени три основни диагностични, от които задължително процедури
с код 90.59 и 89.29 и две основни терапевтични процедури, посочени в блок
Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.
Другите, визирани като нарушени в
атакувания административен акт норми са чл. 55 ал. 2 т. т. 2 и 3 от ЗЗО, във
вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 27, чл. 30 т. 1 и т. 2, чл. 272
ал. 1 т. 1, чл. 277, чл. 286 т. 6а и чл. 345 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2018 г. Нормата
на чл. 55 от ЗЗО указва съдържанието на националните рамкови договори, поради
което не е пряко относима към правната квалификация на описаните от фактическа
страна нарушения. Идентично е и прилагането на разпоредбите на чл. 45 ал. 1 т.
3 и чл. 46 от ЗЗО, с които се регламентира заплащането на медицинските дейности
от страна на НЗОК и препратка към НРД досежно реда за предоставяне на
медицинска помощ. Нормата на чл. 27 от НРД също е обща и сочи, че изпълнителите
на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ,
ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове
и НРД. Относим и коректно е посочен като нарушен чл. 30 т. 1 и т. 2 от НРД,
според който, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: осигуряват на
ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД; предоставят медицинска помощ по вид, обем и
качество, съответстваща на договорената. Относима към установеното от
фактическа страна и формираните изводи е и посочената разпоредба на чл. 272 ал.
1 т. 1, съгласно която, за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по
дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да
са налице следните обстоятелства: индикациите за хоспитализация/лечение, включени
КП, АПр и КПр. Във връзка с това е и чл. 277, съобразно който, изпълнителят на
БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
КП, АПр и КПр. В процесния случай, видно от анализа на доказателствата,
индикациите за хоспитализация при процесните клинични случаи са спазени,
визираните в акта като нелекувани придружаващи заболявания и настъпили
усложнения са проследени в хода на лечението със съответна терапия, а съгласно
заключението на вещото лице, установените от органа отклонения в някои клинични
показатели са съпътстващи захарния диабет състояния, поради което и не е налице
нарушение на горните материалноправни разпоредби.
Гореизложеното мотивира настоящия
съдебен състав да приеме, че в конкретния случай няма несъответствие между
договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 78.1 при общо 14
(четиринадесет) броя клинични случаи, тъй като са спазени индикациите за
хоспитализация и не е нарушено изискването на НРД за лечение на новооткрити
придружаващи заболявания. В този смисъл наложените санкции се явяват
незаконосъобразни, а процесната заповед, в която същите са обективирани следва
да бъде отменена.
Предвид уважаването на оспорването,
се явява основателно и искането на оспорващия за присъждане на направените по
делото разноски. Същите възлизат на общо на 1 050,00 (хиляда и петдесет)
лева, от които 50,00 (петдесет) лева заплатена държавна такса, 600,00
(шестстотин) лева заплатено адвокатско възнаграждение и 400,00 (четиристотин)
лева заплатен депозит за съдебна експертиза. Същите следва да бъдат възложени в
тежест на административния орган.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед № РД – 09 –
14/08.01.2020 г.. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.
Сливен, с която на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр.
с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. 3 от НРД за МД 2018 г. и Арбитражно решение №
22/16.12.2019 г. на Арбитражна комисия за разглеждане на медицински спорове -
Сливен, за неизпълнение на изискванията за индикации за хоспитализация по КП №
78.1 и неизвършване на медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава, е наложена санкция по чл. 400 ал. 3 от НРД за МД 2018 г. –
финансова неустойка в размер на 4 200,00 (четири хиляди и двеста) лева,
представляваща произведение от базисната санкция от 300,00 (триста) лева и броя
извършени нарушения (14 броя).
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса - Сливен да заплати на „МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД, гр. Сливен, ЕИК *********
направените по делото разноски в размер на 1 050,00 (хиляда и петдесет) лева.
Решението подлежи на обжалване
пред Върховния Административен съд на РБългария в четиринадесет дневен срок от
съобщаването му на страните.
Административен
съдия: