Решение по дело №1209/2021 на Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

 

№ 262372/26.07.2021 г.

гр. В.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ВАРНЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, ХХ състав, в открито съдебно заседание, проведено на седми юни две хиляди двадесет и първа година, в състав:

                              

                       РАЙОНЕН СЪДИЯ: ОРЛИН ЧАРАКЧИЕВ

 

при участието на секретаря Ани Динкова,

като разгледа докладваното от съдията

гражданско дело № 1209 по описа на съда за 2021 г.,

за да се произнесе, взе предвид следното:

 

 

Производството по делото е образувано по предявени от МБАЛ Св. М. ***, ЕИК103562052, със седалище и адрес на управление:*** срещу НЗК ***, със седалище и адрес на управление:***, чрез РЗК- В., с адрес: гр. В., бул. „Ц. О. *– Г обективно и кумулативно съединени осъдителни искове за заплащане на следните суми: 1) сумата от 18447,00 лв., представляваща стойността на оказаната в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 030811/31.05.2017 г., за която са издадени фактури № * г. и № * г.; 2) сумата от 3356,00 лв., представляваща стойността на извършените в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. амбулаторни процедури по Договор № * г., за която са издадени фактури № * г.; 3) сумата от 10695,00 лв., представляваща стойността на извършените в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. клинични процедури по Договор № * г., за която са издадени фактури № * г.; 4) сумата от 6164,86 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.1 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г.; 5) сумата от 787,36 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.2 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г.; 6) сумата от 3574,20 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.3 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г., ведно със законната лихва върху претендираните главници, считано от датата на депозиране на исковата молба – 15.12.2020 г. до окончателното им заплащане.

В исковата молба се твърди, че в съответствие с Националния рамков договор /НРД/ и на основание чл. 59, ал. 1 33О, между МБАЛ „С.М." ЕАД и НЗОК, чрез Директора на РЗОК – В., са сключени следните индивидуални договори: Договор № * г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), Договор № * г. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор № * г. за извършване на клинични процедури /КПр/.

По силата на тези договори ищецът, в качеството си на изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г., да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към член 1 на Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК , да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК  и Наредба № 2/2016 г., посочени в Приложение № 18 „Амбулаторни процедури на НРД за медицински дейности за 2017г., както и да извършва на здравноосигурени, на здравно неосигурени лица по смисъла на пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. за интензивни грижи на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по КПр по Приложение № 8 към чл.1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК  и Наредба № 2/2016 г. и посочени в Приложение № 19 „Клинични процедури на НРД за медицински дейности за 2017г. Съгласно тези договори НЗОК от своя страна е поела задължението да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

Твърди се, че МБАЛ „С. М." ЕАД като изправна страна по посочените договори, в периода от 01.07.2017 г. до 30.07.2017 г. е оказала на пациенти болнична помощ по КП, осигурила е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ /чл.11, т.1, т.2 и т.З от Договор № / г./, извършени са били медицински дейности по амбулаторни и клинични процедури, при осугуряване на непрекъсната медицинска дейност по АПр при съответната координация между лекарите - специалисти /чл.8 от Договор № / г./, като е спазвала изцяло правата на здравно осигурените лица /ЗОЛ/ и на пациентите /чл.5, т. 13 от Договор № / г./, осигурявайки условия, които да гарантират правата им на такива /чл.5, т. 14 от Договор № / г./.

В изпълнение на посочените по-горе договори и в указания в тях срок са издадени съответните първични медицински и финансово отчетни документи за процесния период, които са представени на РЗОК – В. за плащане с писмо вх.№/ г.

Сочи се, че с писмо вх.№ / г. на Директора на НЗОК –В. е отказано заплащането на част от отчетната дейност а именно по Договор № / г. сумата от 18447,00 лв., по Договор № / г. сумата от 3356,00 лв. и Договор № / г.- сумата от 2015 лева.

Ищецът се позовава на  нищожност на уговорените в Договор № / г., Договор № / г. и Договор № * год клаузи, в които се посочва, че НЗОК ще заплаща на изпълнителя възнаграждение за всеки отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на определените стойности по Приложение № 2 към индивидуалните договори, като твърди, че същите противоречат на Закона за здравното осигуряване и по конкретно на нормата на чл. 35 33О, както и на конституционното право на гражданите, заложено в нормата на чл. 52 от Конституцията на РБ на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Освен това се твърди, че тези уговорки противоречат и на добрите нрави.

Сочи се, че доколкото посочените по-горе клаузи са нищожни, то същите не могат да произведат и съответните правни последици /по отношение на предвидените лимити/, поради което и след като дейността за месец  юли 2017 г. е извършена, отчетена с представените първични медицински и финансово-отчетни документи, и проверена от НЗОК чрез РЗОК - В., то и претендираните от МБАЛ „Св. М." ЕАД суми следва да бъдат заплатени в посочените размери.

Твърди, че дейността, за която се претендира плащане не само е била извършена и отчетена по съответния ред, но и проверена и потвърдена от НЗОК/РЗОК. Ето защо, за същата са били издадени съответните финансово-отчетни документи и е била заявена за плащане, поради което и на лечебното заведение се дължи плащане на всички суми за осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност за месец юли 2017 г., включително и определената като надлимитна в общ размер на 31498,00 лв.

Излага се още, че в горецитираните договори е предвидено, че в случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност в посочените срокове, то възложителят дължи на изпълнителя законната лихва за забава за просроченото време. Плащането е следвало да бъде извършено чрез РЗОК - В. до 30 - то число на месеца, следващ отчетния, поради което за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г. се дължи обезщетение за забава от 6164,86 лв. върху главницата от 18447,00 лв., от 787,36 лв. върху главницата от 3356,00 лв. и от 3574,20 лв. върху главницата от 10695,00 лв. Въз основа на изложеното се настоява за уважаване на предявените искове и присъждане на разноски.

В срока по чл. 131 от ГПК ответникът НЗОК, чрез представителя си Петя И.-Сотирова - гл.юрисконсулт в РЗОК – В., е подал писмен отговор, с който е оспорил така предявените искове като неоснователни. Сочи се, че сумите, които се претендират с исковата молба са над утвърдения лимит и НЗОК не е поела задължение за заплащането им, тъй като това задължение е само в рамките на лимита. Възразява на твърденията за нищожност на договорните клаузи, позовайки се на свободата на договарянето. Поддържа, че лечебното заведение е могло своевременно да планира собствения си бюджет, като не допуска превишението му с 3 % за трети пореден месец (37, ал.2 от договорите). Позовава се, че лечебното заведение е могло да стори това, още повече че част от пациените са били с планов прием. За плановите пациенти е допустимо да се изготи съответна листа (чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп). Не оспорва размерите на претенциите, тъй като са налице доказателства за формирането им.

В о.с.з. страните се представляват от процесуалните си представители.

Ответникът доразвива и доводите си в писмена защита.

СЪДЪТ, преценявайки събраните, по делото доказателства, по реда на чл. 12 от ГПК и чл. 235, ал. 2 от ГПК, приема за установено следното от фактическа и правна страна:

По така предявения иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД във връзка с  чл. 59 от ЗЗО в тежест на ищеца е да установи, че между страните е възникнала валидна облигационна връзка по силата на сключени договори, обвързващи страните в рамките на исковия период, въз основа на които ищецът се задължава да оказва болнична и медицинска помощ срещу задължението на ответника да заплаща дейностите, остойностени по посочен в договора метод; качеството си на изправна страна по договорното правоотношение, тоест че действително е извършил фактурираните дейности; размера на всяка главна претенция.

При установяване на горното в тежест на ответника по делото е да установи всички наведени от него правоизключващи и правопогасяващи възражения по исковете, от които черпи благоприятни за себе си правни последици, в т. ч. да установи приложимостта към конкретното договорно правоотношение на ограничения при изпълнение задължението на възложителя в стойностно отношение, размера на тези ограничения, твърденията си за своевременно уведомяване на представител на ищцовото дружество.

Договорите, които Националната здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание  чл. 59 от ЗЗО, представляват по своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ.

Установява се от представените писмени доказателства, а и с доклада по делото е обявено за безспорно между страните на основание чл. 146, ал. 1, т. 5 от ГПК наличието на сключени валидни Договор № * г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), Договор № * г. за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и Договор № * г. за извършване на клинични процедури (КПр).

Съгласно предвиденото в договорите ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица (чл. 1, чл. 5, т. 1); да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права (чл. 5, т. 14 и т. 15).

Лиспва спор, че претендираните дейности са реално извършени, както  и относно стойността на фактурираните дейности, тоест същите съответстват на договорените между страните единични цени.

Спорът се заключава в приложимостта на ограничения при заплащането на извършената от изпълнителя дейност, като в тази връзка се релевира от ищцовата страна нищожност на договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена дейност, а именно, че НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай при условие, че извършената и точетена дейност е в рамките на определените стойности, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.

В тази връзка основен принцип, залегнал в законодателството на държавата в сферата на здравеопазването и национален приоритет е опазването на здравето на гражданите. В чл.4 ЗЗО са закрепени гаранции на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районната здравноосигурителна каса. Съгласно чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година (чл.22 ЗЗО). От съществено значение е и императивно разпреденото в чл.45 ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска помощ, които в конкретният казус съвпадат с договорените. В този смисъл, съдът намира, че въвеждането по договорен път на лимит за заплащане от националния осигурителен орган в здравеопазването на осъществената болнична помощ на здравноосигурени лица, противоречи на цитираните разпоредби и целта на ЗЗО.

Ведно с гореизложеното, от значение за разрешаване на спора е и че в нормативната уредба последователно е залегнало предвиждането на резерв в бюджета на НЗОК, включително за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 и 26 ЗЗО. Съобразно чл.4, чл. 1, т.1 от ЗБНЗОК за 2017г., Надзорният съвет на НЗОК – а/ утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; и б) наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква „а“ ежемесечно и на тримесечие. Освен това, в § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г. е предвидено преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи, да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК. А видно от публикуваната обяснителна записка към годишния финансов отчет на НЗОК за 2017г., в изпълнение на бюджета е формиран излишък на стойност 10 344 542лв. В чл.355, ал.7-15 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2017г. също е разписана процедура, по силата на която при извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност, като е предвиден ред за прехвърляне на средства от изпълнители, които не са усвоили средствата в пълен размер, към такива, които са извършили дейности, превишаващи тези в Приложение 2, в който случай компетентността е на РЗОК. А съобразно чл.355, ал.15, в случай че на ниво РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се приложи ал. 9, изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК. Такъв ред е предвиден и в чл.15 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., а също и в сключените между страните договори.

Следователно, законодателят е предвидил механизми за корекции на предварително заложените разходи, както и съществуването и разходването на резерв, което изцяло да гарантира предвиденото в чл. 52 от Конституцията на РБългария право на гражданите на достъпна и безплатна медицинска помощ, както и на правата, предвидени в ЗЗО.

Видно от писмо изх. №*г. на Директора на РЗОК – В. (л.144 от т.д. № 1351/2020 г. на ВОС), че РЗОК връща на изпълнителя спецификациите за процесните надлимитни дейности за м. юли 2017г., което недвусмислено сочи, че изпълнителят е отправил съответно искане за корекции на стойностите. Въпреки, че ответникът не оспорва надлежното извършване и отчитане на надлимитните дейности, липсват данни да е предприел действия по иницииране на гореописаните процедури с оглед изследване на въпроса и откриване на възможност за изплащането им чрез корекции, основани на формиран излишък, а напротив, веднага е отказал заплащане на дейностите, при което се явява неизправна страна в правоотношението.

Горното сочи, че договорните клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие (в този смисъл Решение № * г. по т.д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т.о.).

Поради изложеното и доколкото размерът на задълженията не е спорен, съдът приема, че НЗОК дължи заплащане на извършените и надлежно отчетени дейности за м. юли  и исковете за главница са основателни в предявените размери от 18447,00 лв. по Договор № * г. от 3356,00 лв. по Договор № * г. и от  10695,00 лв. по Договор № * г. Дължи се заплащане и на законната лихва върху главниците от датата на завеждане на исковата молба.

Основателни са и акцесорните претенции за заплащане на обезщетение за забава върху главниците.

Съобразно приложимите клаузи от договорите (чл. 45 от договор № * г., чл. 49 от договор № * г. и чл. 36 от договор № * г.) плащанията се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния, поради което основателни се явяват претенциите за заплащане на обезщетение за забава с начален момент 31.08.2017 г., тоест от деня, следващ падежа на задълженията до датата на депозиране на исковата молба. По отношение размера на дължимите обезщетения за забава съдът изчислява същото с помощта на публично достъпен онлайн калкулатор -http://nraapp03.nra.bg/web_interest/start_int.jsp, за периода от 31.08.2017 г. до датата на подаване на исковата молба – 15.12.2020 г. в размер на сумата от 6164,86 лв. върху главницата от 18447,00 лв., 787,36 лв. върху главницата от 3356,00 лв. и 3574,20 лв. върху главницата от 10695,00 лв.

При този изход от спора в полза на ищеца следва да бъдат присъдени сторените от него разноски съобразно представения списък по чл. 80 от ГПК и писмени доказателства в размер на 1780,60 лв. заплатена държавна такса. Юрисконсултско възнаграждение следва да бъде определено от съда на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 25 от Наредбата за правната помощ в размер на 200,00 лв., съобразявайки конкретната фактическа и правна сложност на делото.

Воден от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА НЗК ***, със седалище и адрес на управление:***, чрез РЗК- В., с адрес: гр. В., бул. „Ц. О. *– Г ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ Св. М. ***, ЕИК*, със седалище и адрес на управление:*** следните суми: 1) сумата от 18447,00 лв., представляваща стойността на оказаната в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № * г., за която са издадени фактури № * г. и № * г.; 2) сумата от 3356,00 лв., представляваща стойността на извършените в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. амбулаторни процедури по Договор № * г., за която е издадена фактура № * г.; 3) сумата от 10695,00 лв., представляваща стойността на извършените в периода 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г. клинични процедури по Договор № * г., за която е издадена фактура № * г.; 4) сумата от 6164,86 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.1 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г.; 5) сумата от 787,36 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.2 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г.; 6) сумата от 3574,20 лв., представляваща обезщетение за забава начислено върху главницата по т.3 за периода 31.08.2017 г. – 15.12.2020 г., ведно със законната лихва върху претендираните главници, считано от датата на депозиране на исковата молба – 15.12.2020 г. до окончателното им заплащане, на основание чл. 79 от ЗЗД във вр. чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.

ОСЪЖДА НЗК ***, със седалище и адрес на управление:***, чрез РЗК- В., с адрес: гр. В., бул. „Ц. О. *– Г ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ Св. М. ***, ЕИК *, със седалище и адрес на управление:***, сумата 1980,60 лв, представляваща сторени в настоящото производство съдебно-деловодни разноски, на основание чл. 78, ал. 1 вр. ал.8 от ГПК.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Варненски окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.

 

РАЙОНЕН СЪДИЯ: