Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.Бургас,
№ 1508 / 17.09.2019г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Бургас, в закрито заседание на осемнадесети юни, през две
хиляди и деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЛИЛИЯ А.
при секретар М. Вълчева, като разгледа докладваното от съдията адм. д. №
3187 по описа за 2018 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл.76, ал.3 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр.Пещера, ул.„Нешо Чипев“ №1, с адрес на
лечебното заведение в гр.Бургас, ж.к.„Меден рудник“, зона „А“, представляван от
управителя С.А.е оспорил заповед за налагане на санкции № РД –253С-241/30.10.2018г.
на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) в частта от точка 7 до точка 20, с която на жалбоподателя, на основание
чл.403, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2017 година, са наложени 14
санкции – финансова неустойка - всяка в размер на 300 лева.
Жалбоподателят
счита, че обжалваната част от заповедта е незаконосъобразна, като излага доводи
в тази насока поотделно за всяка от оспорените санкции. Иска обжалваният
административен акт да бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие адв.Ш., поддържа
жалбата. Прави уточнение, че оспорва жалбата в частта от т.7 до т.20
включително. Ангажира доказателства. Иска отмяна на заповедта в оспорената част
и претендира разноски.
Ответникът,
чрез представител по пълномощие – юрисконсулт Й., оспорва жалбата. Представя
административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като
неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени
бележки.
Факти:
Със заповед №
РД-25-188/11.05.2018 г. (л.24), на основание чл.72 ал.2 от ЗЗО и чл.9, ал.1 от Инструкция №
РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, управителят на НЗОК разпоредил
извършване на самостоятелна проверка на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката 14.05.2018
- 18.05.2018 г. и при следните задачи:
1. Контрол по
изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие със ЗЗО;
2. Внезапен
контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ.
В заповедта за
проверка управителят посочил поименно служителите, които следва да я
осъществят.
В изпълнение на
заповедта, в периода от 14.05.2018г. до 18.05.2018г. определените контрольори
извършили проверката, резултатите от която описали в протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО от 08.06.2018 година (л.25 - 41):
С т.7 от протокола, проверяващите констатирали в ИЗ (история
на заболяването) № 2213/265 на ЗОЛ Х.Г.А.с ЕГН **********, хоспитализирано в
периода 06.03.2018 г. - 08.03.2018 г. по КП № 20 „Интервенционално лечение и
свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно - съдови
заболявания" неспазване на изискванията за лечение на усложнено придружаващо
заболяване (декомпенсиран инсулинозависим захарен диабет - 15.55 mmol/L в деня
на хоспитализацията). От преписката било установено, че във връзка с лечението
на основното заболяване („Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници“),
на пациента е била извършена консултация от ендокринолог, който е назначил
завишаване на дозата на инсулина вечер и системен контрол на кръвната захар. В
документите към ИЗ не било открито документирано прилагане на завишена доза
инсулин нито извършване на системен контрол на кръвната захар. В епикризата в
част „терапевтична схема" било констатирано отразено прилагане на Инс
Хумалог 30-0-20 Е и назначаване на същата доза при дехоспитализацията. Проверяващите
констатирали извършено едно изследване на 07.03.2018 година със стойност на
кръвна захар 11.62 mmol/L - последно за болничния престой, без да е извършен КЗП
и без да е изследвана урина за наличие па кетотела. Проверяващите квалифицирали
установените факти като нарушение на изискванията на чл. 342 от НРД за
медицинските дейности за 2017 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО.
В т.8 от протокола по ИЗ № 1553/196 на ЗОЛ К.И.К.с ЕГН **********,
хоспитализирано с основна диагноза „Стенокардия, неуточнена“ код по МКБ 10 І
20.9 в периода от 08:45 часа на 14.02.2018 г. до 16.02.2018г. проверяващите
констатирали неспазване на диагностично - лечебен алгоритъм (ДЛА) и
изискванията за поставяне на окончателна диагноза КП № 25 „Диагностика и
лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“. В ИЗ
била приложена ЕКГ от 08:48 часа на 14.02.2018г. с апаратно разчитане „нормална
електрична ос", без установени патологични находки в образа – в разрез с
описаното в епикризата разчитане „син. ритъм, полехоризонтална ел. ос, ST
елевация от 0.05mV ІІІ aVF отвеждане". Констатирано било, че в декурзус,
непосредствено след приемане в лечебното заведение, без период на наблюдение на
клиничното протичане, на пациента е определен „висок риск". Проверяващите
установили, че СКАГ е извършен в планов порядък на следващия ден - 15.02.2018 г.
– в интервала 08:30 – 09:05 часа с констатирана нормална коронарна анатомия,
десен тип циркулация и забавен коронарен кръвоток, наложили назначаването на
ХДР, антиисхемична Тн и антиаритмична Тн.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не е спазено
изискването за наблюдение на клиничното протичане при оценка на риска на
пациента, че е налице несъответствие между описаното в епикризата разчитане на
ЕКГ - образ при приемане с апаратния анализ на същия запис, като при разчитане
на ЕКГ не са били установени посочените в ДЛА специфични за нестабилна
стенокардия промени, а също и че липсвало повишение на стойностите на
миокардните ензими и не се установени промени в коронарните съдове. При
проверката – след описанието на ДЛА по КП № 25 (в частите „Прием и изготвяне на
диагностично – терапевтичен план“ и „поставяне на окончателна диагноза“) - бил
направен извод, че липсва корелация от данни по ЕКГ, лабораторни изследвания,
ехокардиография, СКАГ, изискуема за поставяне на окончателната диагноза.
Установеното нарушение
било квалифицирано по чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“б“ и т.7 от НРД за
медицинските дейности за 2017г. във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
С т.9 от протокола проверяващите установили неспазване на
изискванията за поставяне на окончателна диагноза в ИЗ № 2612/311 на ЗОЛ С.И.М.с
ЕГН **********, хоспитализирано с основна диагноза „Нестабилна стенокардия“ код
по МКБ 10 І 20.0 от 15.03.2018 г. до 17.03.2018г. по КП № 26 „Диагностика и
лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“.
Пациентът постъпил в спешен порядък в 08:26 часа на 15.03.2018 година с
оплаквания от болка и стягане в гърдите с продължителност 25 – 30 минути. В
08:34 часа му е била направена ЕКГ, а прегледът в спешното отделение е бил
извършен (по лист за преглед № 0925/15.03.2018 г.) в 10:14 часа – 104 минути
след хоспитализацията. Проверяващите посочили, че от медицинската документация
се констатира, че не е спазено изискването за наблюдение на клиничното
протичане при оценка на риска на пациента, налице е несъответствие между
описаното в епикризата разчитане на ЕКГ образ при приемане с апаратния анализ
на същия запис, както и че не са налице повишени стойности на миокардни ензими.
Те установили, че при разчитане на ЕКГ не са доказани посочените в ДЛА промени,
специфични за нестабилна стенокардия. Констатирали, че СКАГ е била извършена в
планов порядък и установява несигнификатна стеноза, както и че не е налице
корелация от данни по ЕКГ, лабораторни изследвания, ехокардиография, СКАГ,
изискуема за поставяне на окончателната диагноза - приложената ЕКГ от
15.03.2018 г. в 08:34 часа с апаратно разчитане „ляво отклонение на електрична ос", без установени патологични находки в образа, не
кореспондира с описаното само в епикризата разчитане „абсолютна аритмия при ПМ
с камерен отговор 60/мин СТ-Т промени II, Ill aVF", а непосредствено след
приемане на пациента - без период на наблюдение на клиничното протичане –
спрямо него е бил определен „висок риск". Извършилите проверката служители
констатирали, че СКАГ е направен в планов порядък на следващия ден -
16.03.2018г. - от 14.10 ч. до 14.45 ч. На пациента е била извършена PCI на RCA
с имплантация на стент BIOMIME 3.0/16 мм на стойност 910.00 лв.
Проверяващите
квалифицирали констатираното неспазване на изискванията за поставяне на
окончателна диагноза в ИЗ № 2612/311 на ЗОЛ С.И.М.като нарушение на чл. 280,
283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“б“ и т.7 от НРД за медицинските дейности за 2017 г.
във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО,
В частта по т.10 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация на пациент в ИН (история на новороденото) № 1989
на ЗОЛ С.С.Г., хоспитализирано с основна диагноза „Транзиторна тахипнея у
новороденото“ с код МКБ 10 Р 22.1 в периода 26.02 – 03.03.2018 г. по КП № 7
„Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на
тежест“. При проверката било установено, че детето е родено на *** г. в 9:05 часа
в 37 гестационна седмица с тегло 3000 гр и ръст 50 см чрез оперативно
родоразрешение - секцио цезареа. В документацията било посочено, че детето диша
с тахипнея, без, обаче, да е посочена дихателна честота, везикуларното дишане с
крепитации е без отклонения. Установено било, че не е извършено контролно
изследване на КГА при приключване на кислородотерапията, при дишане без
кислород, както и че детето е приело Са глюконат без изследване на електролити,
което да докаже хипокалциемия и необходимост от тази терапия. В „Направление за
хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК №7) погрешно била изписана задължителната
диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване
на кръв".
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация, защото детето е доносено, с нормално тегло, а
също и че комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на
забавена кардиопулмонална адаптация - транзиторна тахипнея, не се е наложила
ресусцитация в родилна зала, детето не е имало дихателни проблеми и не е имало
необходимост от прилагане на кислородотерапия.
Допуснатото нарушение
било квалифицирано по чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“а“ от НРД за
медицинските дейности за 2017 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
С т.11 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН № 1946 на ЗОЛ Н.М.М., хоспитализирано с
основна диагноза „Транзиторна тахипнея у новороденото“ с код МКБ 10 Р 22.1 в
периода 25.02. – 03.03.2018 г. по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с
тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация. Детето е бил доносено и е изплакало веднага. Комплексът
от клинични и параклинични данни не е доказал наличие на забавена
кардиопулмонална адаптация – транзиторна тахипнея, не се е наложила
ресусцитация в родилна зала, детето не е имало дихателни проблеми и не е имало
необходимост от прилагане на кислородотерапия. Посочено било, че детето е
родено на *** г. в 9:00 часа в 38 гестационна седмица с тегло 2950 гр и ръст 49
см чрез оперативно родоразрешение - секцио цезареа. Изплакало веднага. Апгар на
1 - вата минута 8 т., на 3 - та минута – 8 т., на 5 – та минута – 9 т. С
рефлекси на новородено. С установено добро спонтанно дишане, без посочена
дихателна честота. КГА - периферен, в норма за възрастта. Не е било извършено
контролно изследване на КГА при приключване на кислородотерапията, при дишане без
кислород. Детето приело Са глюконат без изследване на електролити, което да
докаже хипокалциемия и необходимост от тази терапия. В „Направление за
хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК №7) погрешно е била изписана задължителната
диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване
на кръв".
Установените
факти били квалифицирани като нарушение на чл.280, 283, ал.1 и чл. 288, т. 6,
б. “а“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2,
т. 3 от ЗЗО.
С т.12 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН №
2221 на ЗОЛ С.И.Ч., хоспитализирано с основна диагноза „Неонатална аспирация на
амниотична течност и слуз“ с код МКБ 10 Р 24.1 в периода 06.03 – 11.03.2018 г.
по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа
степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация. Детето е бил доносено, изплакало веднага, с
нормални тегло и ръст. Комплексът от клинични и параклинични данни не доказал
наличие на дихателни проблеми, не се е наложила ресусцитация в родилна зала,
детето не е имало необходимост от прилагане на кислородотерапия. Посочено било,
че детето е родено на *** г. в 9:20 часа
в 38 гестационна седмица с тегло 3960 гр и ръст 53 см чрез оперативно
родоразрешение - секцио цезарса. Изплакало веднага, Апгар на 1-вата минута 8 т.,
на 3-та минута – 8 т., на 5-та минута - 9 т. С обилна оро-и назофарингеална
секреция на ОВ и слуз. С отразяване „реанимация - не“. КГА - периферен, в норма
за възрастта. Не е било извършено контролно изследване на КГА при приключване
на кислородотерапията, при дишане без кислород. Установено било, че детето е
приело Са глюконат без изследване на електролити, което да докаже хипокалциемия
и необходимост от тази терапия. В „Направление за хоспитализация" (бл.
МЗ-НЗОК №7) погрешно е била изписана задължителната диагностична процедура
**90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване на кръв".
Констатациите
били квалифицирани като нарушение на чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 288, т. 6,
б. “а“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл. 55,
ал.2, т.3 от ЗЗО,
С т.13 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН № 2089 на ЗОЛ Б.С.Р.(родено на *** г. в 11:55
часа в 38 гестационна седмица с тегло 3160 гр и ръст 49 см), хоспитализирано с
основна диагноза „Транзиторна тахипнея у новороденото“ с код МКБ 10 Р 22.1 в
периода 01 – 06 март 2018 година по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени
с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация. Детето е било доносено, изплакало веднага, с
нормални тегло и ръст. Те приели, че комплексът от клинични и параклинични
данни не са доказали наличие на дихателни проблеми - транзиторна тахипнея, не
се е наложила ресусцитация в родилна зала, детето не е имало необходимост от
прилагане на кислородотерапия. Констатирали, че е приложено лечение с калциев
препарат без лабораторно доказана хипокалциемия. От документацията към ИН било
установено, че детето е родено чрез оперативно
родоразрешение - секцио цезарса. Изплакало веднага. Апгар на 1-вата минута 9 т.,
на 5-та минута – 10 т, че везикуларно дишане е с необилни крепитации, без да е
посочена посочена дихателна честота, кор - ритмична сърдечна дейност, ясни
тонове. В родилна е било отразено „реанимация – не, рутинна аспирация".
КАС - периферен, в норма за възрастта. Лекуващите не извършили контролно
изследване на КАС при приключване на кислородотерапията, при дишане без
кислород, а детето приело Са глюконат без изследване на електролити, което да
докаже хипокалциемия и необходимост от тази терапия. В „Направление за
хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7) погрешно е била изписана задължителната
диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване
на кръв".
Тези действия
са били квалифицирани като нарушение на чл. 280, 283, ал. 1 и чл. 288, т. 6, б.
“а“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2, т.
3 от ЗЗО.
С т.14 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН №
2755 на ЗОЛ Д.М.Н. (родено на *** г. в 09:20 часа в
39 гестационна седмица с тегло 3480 гр и ръст 53 см чрез цезарово сечение),
хоспитализирано с основна диагноза „Транзиторна тахипнея у новороденото“ с код
МКБ 10 Р 22.1 в периода 19.03. – 24.03.2018 г. по КП № 7 „Диагностика и лечение
на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация. Детето е било доносено, изплакало веднага, с нормално тегло и ръст.
Комплексът от клинични и параклинични данни не доказали наличие на дихателни
проблеми - гранзиторна тахипнея, не се е наложила ресусцитация в родилна зала,
детето не е имало необходимост от прилагане на кислородотерапия. Приложено е било
лечение с калциев препарат без лабораторно доказана хипокалциемия. Не е било извършено
контролно изследване на КАС при приключване на кислородотерапията, при дишане
без кислород. Детето приело Са глюконат без изследване на електролити, което да
докаже хипокалциемия и необходимост от тази терапия. В “Направление за
хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК №7) погрешно с изписана задължителната
диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване
на кръв“.
Установените
факти са били квалифицирани като нарушение на чл.280, 283, ал. 1 и чл. 288, т. 6,
б. “а“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2,
т. 3 от ЗЗО.
С т.15 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН № 2807 на ЗОЛ Б.Г. Х. (родено на ***г.
в 09:45 часа в 39 гестационна седмица с тегло 3300 гр и ръст 50 см чрез цезарово
сечение), хоспитализирано с основна диагноза „Неонатална аспирация на
амниотична течност и слуз“ с код МКБ 10 Р 24.1 в периода 20.03. – 25.03.2018г.
по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа
степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
индикациите за хоспитализация. Детето е било доносено, изплакало веднага, с нормално тегло и ръст.
Комплексът от клинични и параклинични данни доказал наличие на дихателни
проблеми - транзиторна тахипнея, не се е наложила ресусцитация в родилна зала,
детето не е имало необходимост от прилагане на кислородотерапия. Приложено е било
лечение с калциев препарат без лабораторно доказана хипокалциемия. Изплакало на
корема, на 3-та минута с добро спонтанно дишане и е започнало да порозовява. В
родилна е отразено „реанимация-не". КАС - периферен, в норма за възрастта,
с хипероксия, което не е налагало кислородолечение. Не е било извършено контролно
изследване на КАС при приключване на кислородотерапията, при дишане без
кислород. Констатирано било, че детето е приело Са глюконат без изследване на
електролити, което да докаже хипокалциемия и необходимост от тази терапия. В
„Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7) погрешно е била изписана
задължителната диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като
„микроскопско изследване на кръв“.
Установените обстоятелства са били квалифицирани като нарушение на чл.280, 283, ал.1 и
чл.288, т.6, б.“а“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с
чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
С т.16 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН №
19643 на ЗОЛ М.И.Г. (родено на ***г. в 11:55 часа в 38 гестационна седмица с
тегло 3410 гр и ръст 50 см чрез цезарово сечение), хоспитализирано с основна
диагноза „Средна и умерена асфиксия при раждане“ с код МКБ 10 Р 21.1 в периода
28.12.2017 - 04.01.2018 г. по КП № 8 „Диагностика и лечение на новородени с
тегло над 2500 грама, втора степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са спазени
посочените в алгоритъма на КП № 8 индикации за хоспитализация относно новородено
доносено дете с тегло над 3000 гр с Апгар на 1-ва минута – 7 т., на 3-та и 5-та
минута – 8 т. Според тях показателите от първото изследване на КАС не са налагали
приложение на кислородотерапия. Не е била провеждана фототерапия, парентерално
хранене, вливания на плазма, еритроцитна маса, електролити и/или аминокиселини;
антиконвулсивна терапия: високо - технологични диагностични дейности
(трансфонтанелна ехография, ЕЕГ). Честотата на дишане е била 60/мин, крепитации
двустранно, набелязан субкостален тираж. В родилна е било отразено „реанимация -
аспирация, мех…. (не се чете)“. КАС - периферен, в норма за възрастта, което не
налагало кислородолечение. Не е било извършено контролно изследване на КАС при
приключване на кислородотерапията, при дишане без кислород. От изследванията -
левкоцити в норма за възрастта, CRP-0.58 mg/L,микробиологично изследване не е било
извършено. Липсвали са обективни данни, доказващи необходимостта от
антибиотично лечение - приложен е Уназин 2x150 мг. При първото изследване на
КАС е установена Sat. О2 над 85%. В „Направление за хоспитатизация“ (бл.
МЗ-НЗОК № 7) погрешно е изписана задължителната диагностична процедура **90.59
изследване на кръв като „микроскопско изследване на кръв“.
Установеното е
било квалифицирано като нарушение на чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“а“ от
НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО,
С т.17 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация, в ИН № 481 на ЗОЛ М.А.М.(роден на *** г.
в 9:00 часа в 39 гестационна седмица с тегло 3150 гр и ръст 51 см чрез
оперативно родоразрешение - секцио цезареа), хоспитализирано с основна диагноза
„Транзиторна тахипнея у новороденото“ с код МКБ 10 Р 21.1 в периода 15.01. -
22.01.2018 г. по КП № 8 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, втора степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че се касае за новородено доносено дете с тегло над 3000 гр, с Апгар
на 1-ва минута – 8 т., на 3-та мин. – 9 т. и 5-та минута – 10 т. Показателите
от първото изследване на КАС не са налагали приложение на кислородотерапия.
Липсвали са параклинични данни за инфекция. Не е била провеждана фототерапия,
парентерално хранене, вливания на плазма, еритроцитна маса, електролити и/или
аминокиселини: антиконвулсивна терапия; високо - технологични диагностични
дейности (трансфонтанелна ехография, ЕЕГ). Детето е било с обилен вертикс,
мускулна хипотония, везикуларно дишане, без да е посочена дихателна честота. В
родилна зала е било отразено „реанимация-не-рутинна аспирация“. КАС -
периферен, в норма за възрастта, което не е налагало кислородолечение. Не е било
извършено контролно изследване на КАС при приключване на кислородотерапията,
при дишане без кислород. От изследванията е било установено, че левкоцитите са
в норма за възрастта, CRP-3.38 mg/L, а микробиологично изследване не е било извършено.
Така, при липса на параклинични данни, доказващи наличие на инфекция и необходимост
от антибиотично лечение, са били приложени два антибиотика. В „Направление за
хоспитализация“ (бл. МЗ- НЗОК № 7) погрешно е била изписана задължителната
диагностична процедура **90.59 изследване на кръв като „микроскопско изследване
на кръв“.
Установеното е
било квалифицирано като нарушение на чл. 280, 283, ал. 1 и чл. 288, т. 6, б. “а“
от НРД за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
Според т.18 от протокола проверяващите са констатирали неспазване
на индикациите за хоспитализация в ИН №
868 на ЗОЛ Д.Т.К.(родено по нормален механизъм в 35 гестационна седмица на 18.01.2018 г. в 02:05
часа е тегло 2260 гр и ръст 48 см), хоспитализирано с диагноза „Ниско тегло при
раждането“ с код МКБ 10 Р 07.1 в периода 25.01. - 30.01.2018 г. по КП № 9
„Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа
степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са налице
индикации за продължаване на болничния престой - детето е с добра тегловна
крива, теглото на 25.01.2018 г. е позволявало изписване, хранене с биберон,
нивото на иктера не е налагало лечение. При дехоспитализацията по КП № 10 липсвали
мотиви за необходимостта от продължаване на болничен престой. От лабораторните
изследвания на детета на на 22.01.2018 година е било установено CRP-1.0 mg/L.
общ билирубин-176 Mmol/L; директен билирубин - 36 мmol/L. При дсхоспитализацията
в 11:50 часа на 30.01.2018 година то е било с тегло 2200 гр, клинично здраво,
със стабилни жизнени функции, без данни за възпалителен процес. Хранене кърмене
+ дохранване с адаптирана формула (биберон). Болничният престой е бил продължен
с ИН № 868 в задоволително състояние, розова кожа с остатъчен иктер,
нормофреквентна ритмична сърдечна дейност без шум, везикуларно дишане
двустранно, корем - спокоен. Лабораторни изследвания са били в норма, КАС от
25.01.2018г. - периферен, в норма за възрастта, без нужда от кислородотерапия.
Установеното е
било определено като нарушение на чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“а“ от НРД
за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
С т.19 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН № 149
на ЗОЛ Н.К.Ц.(дете – близнак, родено по оперативен път с цезарово сечение в 36 гестационна
седмица, на 29.12.2017 г. в 20:20 часа с тегло 2450 гр и ръст 48 см),
хоспитализирано с диагноза „Ниско тегло при раждането“ с код МКБ 10 Р 07.1 в
периода 05.01. – 10.01.2018г. по КП № 10 „Диагностика и лечение на новородени с
тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че са липсвали
индикации за продължаване на болничния престой - при дехоспитализацията детето
е било с добра тегловна крива, теглото е позволявало изписване, хранене с
биберон, нивото на иктера не е налагало лечение. При дехоспитализацията са липсвали
мотиви за необходимостта от продължаване на болничен престой. Апгар на 1-ва
минута – 6 т., на 3-та мин. – 7 т., на 5-та мин. – 8 т. Болничният престой е
бил продължен с ИН № 149 въпреки задоволителното състояние, розова кожа и
лигавици, нормофреквентна ритмична сърдечна дейност без шум. везикуларно дишане
двустранно, корем - спокоен. Лабораторните изследвания са били в норма.
Установеното
нарушение е било квалифицирано по чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“а“ от НРД
за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО.
С т.20 от протокола проверяващите констатирали неспазване на
индикациите за хоспитализация в ИН № 150
на ЗОЛ С.К.Ц. (сестра - близнак на пациента Никол Красимирова Ценова),
хоспитализирано с диагноза „Ниско тегло при раждането“ с код МКБ 10 Р 07.1 в
периода от 05.01.2018 г. до 10.01.2018 г. по КП № 10 „Диагностика и лечение на
новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест“.
Проверяващите
посочили, че от медицинската документация се констатира, че не са налице
индикации за продължаване на болничния престой - при дехоспитализацията детето
е било с добра тегловна крива, позволяваща изписване, хранене с биберон, нивото
на иктера не налагало лечение. Липсвали са мотиви за необходимостта от
продължаване на болничен престой. Детето - близнак е било родено по оперативен
път – с цезарово сечение в 36 гестационна седмица на 29.12.2017 г. в 20:18 часа
с тегло 2340 гр и ръст 48 см. От лабораторните изследвания на детето, извършени
на 30.12.2017г. било установено CRP-
0.47 mg/L, като по време на престоя не са били изследвани общ билирубин и
директен билирубин. При дехоспитализацията пациентът е бил с подобрение, със
стабилни жизнени функции, без данни за възпалителен процес. Хранене - адаптирана
формула за недоносени (биберон). Болничния престой е бил продължен с ИН № 150 в задоволително
състояние, розова кожа и лигавици, нормофреквентна ритмична сърдечна дейност
без шум, везикуларно дишане двустранно, корем - спокоен. Лабораторни изследвания
- норма, КАС – периферен, в норма за възрастта, КАС от 05.01.2018г. -
периферен, в норма за възрастта, не налага кислородотерапия.
Липсата на
допълнителна необходимост от хоспитализация на пациента е била възприета от
проверяващите като нарушение на чл.280, 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.“а“ от НРД
за медицинските дейности за 2017 година във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
Екземпляр от
протокола е бил предоставен на управителя на лечебното заведение на 26.06.2018 година
(л. 41).
В
законоустановения срок по чл.74, ал.4 от ЗЗО лечебното заведение – обект на
проверката, дало писмено становище - възражение пред управителя на НЗОК, с
което оспорило констатациите по точки от т.7 до т.20. Към възражението били
приложени становище на началник Кардиологично отделение и становище от началник
отделение „Неонатология“ към МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД (л. 52 - 60).
На 17.07.2018 г.
управителят на НЗОК изпратила възражението, становищата към него и преписката
по извършената проверка до директора на РЗОК – Бургас за внасяне на спора в
Арбитражната комисия на РЗОК – Бургас (л. 61).
На 09.08.2018г.
Арбитражната комисия, създадена на основание чл.75 от ЗЗО за разглеждане на
възражението на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, разгледала оспорването на дружеството по
протокола от 08.06.2018 година. За заседание бил съставен протокол № 8/09.08.2018
г. (л.63–71). На основание
чл.75, ал.6 от ЗЗО, комисията се произнесла с решение №4/09.08.2018г., с което
потвърдила единодушно констатациите на проверяващите, отразени в точки от т.7
до т.20 (л.72-82).
Въз основа на
констатациите, проверяващите съставили и протокол за неоснователно получени
суми от извършена проверка по изпълнението на договорите с изпълнители на
медицинска помощ (л. 85- 99), в който посочили, общата сумата, подлежаща на
възстановяване от лечебното заведение.
На основание
чл.76а, ал.2 от ЗЗО, МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД подало възражение против протокола
за неоснователно получени суми, в което изразило поотделно – за всяка
претендирана сума по всеки отделен клиничен случай доводите си
незаконосъобразност на констатациите (л.100 - 113).
С оспорената
заповед, издадена на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.410, ал.1 и §10 от
Преходните и заключителни разпоредби на Национален рамков договор за медицински
дейности 2018 година, в обжалваната част, управителят на НЗОК санкционирал дружеството
с финансова неустойка в общ размер на 5 900 лева (л.11-21).
Заповедта е
съобщена на 01.11.2018г. (л.22-23). Жалбата, сезирала съда, е подадена чрез
административния орган на 15.11.2018 г. (л.4).
По делото са
приети две съдебно-медицински експертизи.
Първата
експертиза (л.418-420) е изготвена от д-р С.А.Д. – неонаталог в УМБАЛ „Св. Марина“
– Варна. От заключението и разпита на вещото лице в съдебно заседание (л.445
стр.2 – 446 стр. 2) се установява, че по т.10, т.11, т.12, т.13, т.14 и т.15 от
заповедта КП № 7 се счита за завършена при приложени и отчетени три основни
диагностични процедури и две основни терапевтични процедури посочени в блок
Кодове на основни процедури по МКБ-9. Посочено е, че показателите, които се
изследват и са включени в код 90.59 (изследване на кръв), са по преценка на
лекуващия лекар и са в зависимост от патологията в конкретния клиничен случай. Вещото
лице сочи, че всички медико - диагностични изследвания: газов анализ, ПКК, ДКК
се обективират само с оригинални документи, задължително прикрепени към ИЗ,
като посочва, че в този смисъл изискванията не са спазени. При разпит в съдебно
заседание вещото лице уточни, че става дума само за документите за газовия
анализ, тъй като всички деца са с твърдение за депресия - такъв процес изисква
документиране на резултатите от газовия анализ, а документ в тази насока не е
приложен в нито едно ИЗ от жалбоподателя. По отношение на терапевтичните
процедури вещото лице е посочило в заключението си, че кислородотерапията е
показана в тези случаи.
По т.16 от
констативната част на обжалваната заповед, вещото лице е дало заключение, че
изискванията не са спазени и документирането на лечението не е в пълен обем.
Посочва, че се касае за доносено дете, в анамнезата не е отбелязана патология в
периода на бременността, т.е. рискови фактори, предразполагаща депресивно
състояние – асфикция след раждането. Отбелязва, че оценката по Апгар не
съответства на диагнозата Средна и умерена асфиксия. По данните от анализ на
кръвни газове от периферна кръв няма изразена ацидоза, хипоксемия, хиперкарбия.
Според вещото лице, при клинични и лабораторни данни за асфиксия (респираторна
или смесена ацидоза, хипоксемия, хиперкарбия) е необходимо проследяване на
кръвни газове в динамика, още повече при провеждана кислородотерапия и
документиране с прикрепени в ИН оригинали на проведените лабораторни
изследвания. Експертът сочи, че кислородотерапията е необходима при тези
състояния като трябва да отговаря на изискването – дозирана и контролирана. В
неонатологията има състояния, при които се назначава задължително профилактична
антибиотична терапия, едно от които е мекониално оцветени околоплодни води,
като при наличие на такива е уместно и назначаване на микробиологично
изследване на периферни секрети – нос, гърло, ушна мида, евентуално
хемокултура, урокултура за уточняване вида на причинителя. По отношение на
изследванията вещото лице счита, че са по преценка на лекуващия лекар. Допълнително
в съдебното заседание вещото лице уточни, че оценката за състоянието на детето,
която се прави, е в първа, пета и петнадесета минута след раждането и за да се
твърди, че едно дете е в депресия, оценката по Апгар по първа минута трябва да
бъде под 7. Посочи обаче, че това не е единствения критерий за наличие на
такова състояние – то трябва да е подкрепено от изследване на кръвните газове,
а в нито едно от приложените изследвания от кръвни газове няма данни за наличие
на депресия – асфикция на детето при раждане. Според вещото лице, без
микробиологично изследване няма как да се твърди, че има майчино фетална
инфекция (инфекция, предадена от майката на детето).
По т.17 от акта
вещото лице е дало заключение, че при фебрилитет и необходимост от антибиотична
терапия е необходимо извършването на микробиологичен скрининг, а такъв не е
проведен. Сочи, че при лош хранителен толеранс и данни за хипогликемия е
уместна инфузия на глюкозни разтвори. Според вещото лице, че фебрилитетът също
е от състоянията налагащи антибиотична терапия.
По т.18 от
заповедта вещото лице е дало заключение, че диагностичните и терапевтичните
изисквания на КП № 9 не са изпълнени, няма клинични и лабораторни индикации за
хоспитализация по КП № 9, тъй като детето е достигнало тегловна маса на раждането
при дехоспитализацията по проведената вече КП № 10 и не е необходимо
парентерално хранене както и кислородотерапия, както и приема определената
порция с биберон и има стабилна тегловна крива.
По т.19 и по
т.20 вещото лице е дало заключение, че не са изпълнени изискуемите диагностични
и терапевтични процедури по КП № 9 и не се налага продължаване на болничното
лечение.
Втората
експертиза (л.454 - 455) е изготвена от д-р И. Й. С. – завеждащ отделението по
вътрешни болести и ревматология и специалист по вътрешни болести, кардиология и
ревматология в МБАЛ „Д-р Ив.Селимински“ - Сливен.
По т. 7 от
оспорената заповед вещото лице е дало заключение, че кръвната захар се повишава
при две основни причини: основните фактори за исхемична болест - атероскероза
на коронарните съдове е диабета и неговата декомпенсация. Причина е и
хемодинамично нарушение и активиране на вегатативната нервна система –
симпатикусова. Според вещото лице, поради синдром на припокриване болката се
явява обект на вече инвазивната диагностика, а това включва допълнително
терапевтично поведение - инвазивна диагностика и лечение. Заявява, че по КП №
20 е изпълнен целия алгоритъм за лечение. Разяснява, че атеросклерозата засяга
три основни мозъчни басиена - периферни, мозъчни и коронарни. След стабилизация
на периферната част е обостряна коронорната част, за което е приложено
интервенционално лечение.
По т.8 от
заповедта вещото лице дава заключение, че анамнестичните и ехографските данни
дават Дг стенокарден синдром. Посочва, че високата оценка на скалата дава
основание за спешно реагиране до 24 часа. ЕКГ е в помощ на болния, която
определя спешността на поведение на екипа, заедно с инвазивната диагностика.
Заявява, че по кл. пътека № 25 е изпълнен пълен диагностичен и терапевтичен
алгоритъм и болният се изписва без усложнение и амбулаторно ежедневно лечение.
В съдебно заседание вещото лице доуточи, че СКАГ (Селективна коронарна
ангиография) е интервенционална процедура, която е препоръчително да се направи
до шестия час.
По т.9 вещото
лице е дало заключение, че високия GRACE score налага действащ екип по спешен
порядък, тъй като високия процент определя спешността на поведението на
лекуващите. Вещото лице е посочило, че на 16.03.2016г. (годината е сгрешена,
експертът е имал предвид 2018г., видно от съдържанието на заповедта и
преписката по делото) от екипа на д-р Славов всичко необходимо е извършено –
описани са две стенози в дясна коронарна артерия /КСА/, къса есцентрична
стеноза в среден сегмент и втора несигнификантна стеноза в дистален сегмент. В
катетъризационния протокол и заключението му е описано, че е проведена
интервенция на сигнификатнтна стеноза в среден сегмент. Вещото лице счита, че
екипът е реагирал в състояние на неотложна спешност, във времето на
регистрация, но поведението му е напълно правилно и не би променило последващите
диагностични и терапевтични мероприятия. Манипулациите са били извършени съвсем
коректно и е бил изпълнен съответния диагностичен и терапевтичен алгоритъм.
Правни изводи:
Жалбата е
подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и
от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от
издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок, поради което е допустима
за разглеждане.
В оспорения акт
като правно основание за издаването му е посочен чл.74, ал.5 от ЗЗО, разглеждащ
хипотезата на налагане на санкции, когато лицето – обект на проверката, не
изрази становище по ал.4 или изразеното от него становище не съдържа възражения
по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации. В действителност – в
издадената заповед са наложени санкции както за констатации, които не са
оспорени от лечебното заведение по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО (по т. 1 – 6 от
заповедта), така и за констатации, за които жалбоподателят се е възползвал от
това си право (т.7 - 20). Затова, юридически прецизното посочване на правното
основание за налагане на санкциите изисква в административния акт, освен
нормата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, да бъде посочена и нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО, а това не е сторено. Цитиран е текста на чл.410, ал.1 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2018 година, който предвижда, че в
случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по
чл.72, ал.2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава
заповед за налагане на предвидените в НРД санкции (преповтарящ част от нормата
на чл.76, ал.2 във връзка с ал.1 от ЗЗО). Въпреки всичко – доколкото управителя
на НЗОК (издател на настоящата заповед) е компетентен орган както в хипотезата
на чл.74, ал.5 от ЗЗО (при липса на възражение от проверяваното лице), така и в
хипотезата на чл.76, ал.2 от ЗЗО (при възражение и разглеждане на случая от
арбитражна комисия), съдът приема, че обжалвания административен акт е издаден
от компетентен административен орган.
Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и
съдържа всички реквизити по чл.59, ал.2 от АПК.
Административният акт е мотивиран, съдържа както фактически, така и правни
основания. Действително, при посочване на правните основания за налагане на
санкциите издателят – ответник е избрал да се позове на нормата на чл.410, ал.1
от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 година, вместо
на чл.76, ал.2 от ЗЗО, но доколкото двете норми уреждат идентични
правоотношения, а НРД 2018 има действие между страните по спора, не е налице
съществен пропуск при излагането на правните основания за налагане на
санкциите.
В административното производство не са допуснати процесуални нарушения.
Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е
запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило
надлежно, по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО, констатациите по т.7 – т.20 от
протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. Възражението е
разгледано от свикана арбитражна комисия, която се е произнесла поотделно по
всяка една от констатациите и е излязла с мотивирано решение. Заповедта е
издадена въз основа на констатациите при проверката и решението на арбитража. Съгласно
тълкувателно решение № 16/31.03.1975 година на ОСГК на ВС, няма пречка мотивите
за издаването на административният акт да се съдържат в документите, които са
част от административната преписка.
При проверката на материалната законосъобразност на обжалваната част от
заповедта, съдът приема, че жалбата е частично основателна.
По т.7 от
заповедта – във връзка с установено нарушение на чл.342 от НРД за 2017г. по ИЗ
№ 2213/265 и твърдението, на ответника, че на пациента не е било осигурено
лечение на усложнено придружаващо заболяване – декомпенсиран инсулинозависим
захарен диабет, съдът счита, че жалбата е неоснователна. От приложената
преписка се установява, че пациентът е приет с основна диагноза „Емболия и
тромбоза на артерии на долни крайници“, а е имал и придружаващо заболяване
„Инсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения“, във връзка с
което е приемал до момента инсулин по схема 30-0-20 Е (30 единици/сутрин - 0
единици/на обяд - 20 единици/вечер). При лечението, осъществено в периода
06.03.–08.03.2018г., за съпътстващото си заболяване (при стойност на кръвната
захар 15,55 ммол/л в деня на хоспитализацията) той е бил консултиран от ендокринолог,
който – предвид завишения показател (почти два пъти повече от нормалното ниво)
- е предписал промяна на вечерния прием на инсулин от 20 единици на 24 единици
и системен контрол на кръвната захар (т.е. периодични изследвания). Указанията
на ендокринолога не са били изпълнени при лечение на съпътстващото заболяване.
В терапевтичната схема по време на престоя в болницата е било отразено приемане
на инсулин по схемата, съществувала преди хоспитализирането (30-0-20 Е), а на
пациента е било направено едно изследване, от което отново е установена
завишена стойност на кръвната захар (11,62 ммол/л при максимална норма 8,00 ммол/л),
т.е. съпътстващото заболяване не е било лекувано. Пациентът е изписан с
цитираните (завишени) показатели на кръвна захар и за това заболяване е
прилагано лечение, което не се различава от приложеното преди хоспитализацията.
Съгласно чл.342 от НРД 2017г., Националната
здравно-осигурителна каса
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Доколкото в случая не е било
проведено комплексно лечение – на основното и на придружаващото заболяване,
основателно ответникът е наложил санкция на дружеството – жалбоподател.
Изводите на вещото лице, че в случая
при лечението на пациента е бил изпълнен изцяло алгоритъма на КП № 20, нямат
отношение към законосъобразността на констатациите на административния орган.
Жалбоподателят не е санкциониран за неизпълнение на изискванията на КП № 20, а
затова, че не е лекувал пациента комплексно – както за основното, така и за
придружаващото заболяване.
По т.8 от
заповедта – във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283 ал.1 и чл.288,
т.6, б.„б“ и т.7 от НРД за 2017 г. по ИЗ № 1553/196 и твърдението, на
ответника, че не е било спазено изискването за наблюдение на клиничното
протичане при оценка на риска, че е налице несъответствие между апаратния
анализ на ЕКГ на пациента и отразеното в епикризата му, както и че не са
установени посочените в ДЛА промени, специфични за нестабилна стенокардия,
съдът счита, че жалбата е основателна.
Съгласно КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна
форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, при прием на пациента се
извършва оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни
с остър коронарен синдром без персистираща СТ-сегмент елевация според GRACE
скалата в първите 24 часа.
В конкретния случай, в 08:48
часа на 14.02.2018 г. (три минути след приемане на пациента в лечебното
заведение) е направена ЕКГ с апаратно разчитане, в което е отразено записване
„нормална електрична ос“ и без патологични находки в образа. В епикризата на
пациента, обаче, ЕКГ е разчетена „полихоризонтална ел. ос“ и „ST елевация от 0,05 mV“, без да е посочено
дали елевацията е персистираща (т.е. продължаваща във времето). Извършена е
оценка на риска и той е определен с „висок риск“, без установени патологични
находки в образа при първоначалната диагностична процедура (ЕКГ) и при нормална
коронарна анатомия, констатирано при планово извършената селективна коронарна
ангиография (СКАГ). Предвид цитираните факти, ответникът е приел, че в ЕКГ не
са установени посочените в ДЛА на КП 25 промени, специфични за „нестабилна
стенокардия“, както и че липсва причинно – следствена връзка (корелация) между
данните по ЕКГ и СКАГ, от една страна и окончателната диагноза, от друга.
Действително, при приемането
на ЗОЛ в лечебното заведение и извършената ЕКГ не е установена патология в
образа нито „елевация“ (изместване) на електричната ос, така както е записано в
епикризата. Пациентът, обаче, не е диагностициран с диагноза „Нестабилна
стенокардия“ с код по МКБ 10 I 20.0, в каквато насока са доводите на
административния орган, наложил санкцията, а е диагностициран с основна диагноза
„Стенокардия, неуточнена“ с код по МКБ 10 I
20.9 (и двете диагнози са включени в КП № 25), т.е. констатираната при
проверката липса на промените, типични за нестабилната стенокардия по
диагностично – лечебния алгоритъм (ДЛА), е ирелевантна за правомерното
провеждане на лечението на пациента.
Съгласно ДЛА на КП № 25, до 24-ия час задължително се
прави оценка на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от
неинвазивните лабораторни изследвания. По-нататъшното терапевтично поведение се
определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека
не се счита за завършена.
Първата част от изискването, поставено от ДЛА, е оценката
на риска да се извърши в срок до 24 часа от приемането на пациента и това е
сторено. Същевременно, според ДЛА тази оценка следва да се извърши въз основа
на клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни
изследвания, т.е. да е съобразена с данните, получени при наблюдението на
болния и от лабораторните му изследвания. Оценката на риска, в случая е
извършена непосредствено след приемането на пациента и без изчакване на
определен период за наблюдение. От установения ДЛА по КП № 25 се става ясно, че
в НРД 2017 г. не е определен минимален срок за клинично наблюдение, който
следва да изтече, за да бъде извършена оценка на риска на пациента. Определен е
единствено максимален 24 – часов срок, в който такава оценка задължително
трябва да бъде направена (липсата на оценка е приравнена на незавършване на
КП). Предвид установените факти и тълкуването на разпоредбите на ДЛА, съдът счита,
че не е допуснато нарушение с незабавното извършване на оценка на риска на
пациента. ДЛА мълчи доколко и как лекуващият лекар следва да се съобрази с
клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни
изследвания при определяне на оценката на риска, в това число и при приемане с
диагноза „Стенокардия, неуточнена“ с код по МКБ 10 I 20.9. От друга страна, при
установеното от експерта спазване на ДЛА по КП № 25 и изписване на пациента
„без усложнение“ с назначено амбулаторно лечение, съдът приема, че санкцията е
необоснована и е наложена незаконосъобразно. Затова заповедта следва да се
отмени – в тази част.
По т.9 от
заповедта - във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283 ал.1 и чл.288,
т.6, б.„б“, и чл.286, ал.2 от НРД за 2017 г. по ИЗ № 2612/311 и твърдението, на
ответника, че не е било спазено изискването за наблюдение на клиничното
протичане при оценка на риска, че е налице несъответствие между апаратния
анализ на ЕКГ на пациента и отразеното в епикризата му, както и че не са
установени посочените в ДЛА промени, специфични за поставената диагноза „Нестабилна
стенокардия“, съдът счита, че жалбата е неоснователна.
Съгласно ДЛА на КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с интервенционално лечение“, по която е проведено лечението на
пациента, специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски
промени, придружаващи болката: 1. динамична депресия на ST – сегмент, по-голяма
от 1 мм в две и повече съседни отвеждания; 2. инверсия на Т-вълна (по-голяма от
1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец; 3. преходен бедрен блок (ЛББ).
Ответникът твърди, че нито една от тези промени не е установена при
поставената диагноза на пациента „нестабилна стенокардия“. Твърденият
отрицателен факт не е опроверган от жалбоподателя в съдебното производство,
въпреки предоставената му процесуална възможност, чрез поисканата и допусната
съдебно – медицинска експертиза. Към ИЗ е приложена ЕКГ от 15.03.2018г. с
апаратно разчитане „ляво отклонение в електрична ос“, което не съответства на
отразеното в епикризата при приемане - „абсолютна аритмия при ПМ с камерен
отговор 60 СТ – Т промени“, без да е отбелязано и отклонението ST
в милиметри (лист 341),
така както изисква алгоритъма на клиничната пътека. Така, при установено
несъответствие между резултата от диагностичната процедура и отразеното в
епикризата, и липсата на други (допълнителни) данни за наблюдение на клиничното
протичане на заболяването, определянето на оценка на риска на пациента - „висок
риск“, е немотивирано, т.е. не е доказана поставената диагноза „Нестабилна
стенокардия“. Определянето на оценка на риска, без да са налице обективни данни
в анамнезата на пациента по съществото си е равнозначно на липса на такава
оценка. Заключението на вещото лице – в тази си част, не променя фактическата
обстановка по делото и не опровергава констатациите на ответника. Вещото лице е
заявило, че е изпълнен стриктно ДЛА по КП, но това изречение има декларативен характер,
защото не е посочено какви манипулации и изследвания именно са били извършени в
лечебното заведение във връзка с хоспитализацията на пациента, за да бъдат
съпоставени с описаното в КП. Жалбата следва да се отхвърли в тази част.
По т.10 от
заповедта - във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288,
т.6, б.„б“ от НРД за 2017 г. по ИН № 1989 и твърдението, на ответника, че не са
били спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на
транзиторна тахипнея, съдът счита, че жалбата е неоснователна.
Според ДЛА на КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, първа степен на тежест“ индикациите за хоспитализация на новородени с
респираторен дистрес са: 1. наличие на клинични и параклинични данни
хемодинамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности,
сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2.
майчино - фетална инфекция; 3. забавена кардиопулмонална адаптация - транзиторна
тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
От приложенията към историята на новороденото (ИН) се установява, че новороденото
е с тегло над 2500 гр. Детето е дишало с тахипнея, но не е посочена дихателната
честота, а кръвно – газовия анализ (обозначен с абревиатурата „КГА“) е показал
норма за възрастта. След приключване на кислородотерапията, от лечебното
заведение не е било извършено контролно изследване – нов КГА. Без извършено
изследване на електролити, което да докаже ниско ниво на калция в организма
(хипокалциемия), на пациента е предписан калциев глюконат и той е приемал
препарата. При тези данни ответникът е направил извод, че не е доказано
наличието на индикации за хоспитализация. До същия извод е достигнало и вещото
лице назначено по делото. Извършването на КГА е основна диагностична процедура
при установяване на транзиторната тахипнея. Простото посочване в документацията
към ИН, че детето диша с тахипнея, без да се посочи дихателната честота,
съпоставено с нормалните показатели на детето при извършения КГА и липсата на контролно
изследване (повторен КГА след кислородотерапията) не може да обоснове в
достатъчна степен поставената диагноза.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за
изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за хоспитализация,
включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288, т.6, б.„а“
от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН не се установяват индикации, описани
по начин, от който да бъде направен аргументиран извод за наличието на
отчетената пред НЗОК основна диагноза - „транзиторна тахипнея у новороденото“.
Затова, административният орган законосъобразно е приел, че е извършено
нарушение и е наложил санкция.
Случаят по т.11
от заповедта е сходен с предходния. Той е във връзка с установено нарушение на
чл. 280, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6, б.„б“ от НРД за 2017 г. по ИН № 1946 и
твърдението, на ответника, че не са били спазени индикациите за хоспитализация,
тъй като не е доказано наличието на транзиторна тахипнея, съдът счита, че
жалбата е неоснователна.
Според ДЛА на КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, първа степен на тежест“ индикациите за хоспитализация на новородени с
респираторен дистрес са: 1. наличие на клинични и параклинични данни
хемодинамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности,
сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2.
майчино - фетална инфекция; 3. забавена кардиопулмонална адаптация -
транзиторна тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
От приложенията към ИН се установява, че новороденото е с тегло над 2500 гр
(2950 гр), че детето е било с добро спонтанно дишане (без да е посочена изрично
дихателна честота), а КГА е показал норма за възрастта. След приключване на
кислородотерапията, от лечебното заведение не е било извършено контролно
изследване – нов КГА. Без извършено изследване на електролити, което да докаже
ниско ниво на калция в организма (хипокалциемия), на пациента е предписан
калциев глюконат и той е приемал
препарата. При тези данни ответникът е направил извод, че не е доказано наличието
на индикации за хоспитализация. До същия извод е достигнало и вещото лице
назначено по делото.
Актът е законосъобразен – в тази си част. Извършването на КГА е основна
диагностична процедура при установяване на транзиторната тахипнея. Диагнозата,
поставена в ИН, без да се посочи дихателната честота и при липса на съответни
показания (отклонения от нормата) от извършен КГА, няма как да бъде обоснована
- съпоставена с нормалните показатели на детето при КГА и липсата на контролно
изследване (повторен КГА след кислородотерапията).
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за
изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН не се установяват
индикации, описани по начин, от който да бъде направен аргументиран извод за
наличието на отчетената пред НЗОК основна диагноза - „транзиторна тахипнея у
новороденото“.
Административният орган законосъобразно е приел, че е извършено нарушение и
е наложил санкция.
По т.12 от
заповедта - във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН № 2221 и твърдението, на ответника, че не са
били спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на
„неонатална аспирация на амниотична течност и слуз“ с код по МКБ Р24.1, съдът
счита, че жалбата е неоснователна
От приложенията към историята на новороденото (ИН) се установява, че
новороденото е с тегло над 2500 гр, че е изплакало веднага без да му е била
извършена реанимация в родилна зала, а тестът по Апгар е показал на 1-ва минута
– 8 точки, на 3-та минута – 8 точки, а на 5-та минута – 9 точки. Кръвно –
газовият анализ (КГА) на пациента е показал норма за възрастта му. Детето е
било с обилна орофанригеална и назофарингеална секреция от околоплодни води
(ОВ) и слуз. При тези показатели е приложена кислородотерапия (без да е
извършено контролно изследване при приключването ѝ) и е поставена
диагноза „неонатална аспирация на амниотична течност и слуз“.
Според т.3 от ДЛА на КП №7, поставянето на окончателна диагноза се основава
на анамнестичните данни от бременността и раждането, специфична клинична
симптоматика и на изследванията (ПКК, биохимия, газов анализ). Индикациите за
хоспитализация по КП № 7 на новородени с респираторен дистрес са: 1. наличие на
клинични и параклинични данни хемодинамична стабилност (сърдечна честота в
рамки на референтни стойности, сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна
хипоксия и асфиксия на плода; 2. майчино - фетална инфекция; 3. забавена
кардиопулмонална адаптация - транзиторна тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
В конкретния случай, нито една от индикациите за хоспитализация по КП № 7
не е доказана безспорно от преписката към ИН. Детето е било с нормален ръст и
тегло, изплакало е веднага и не се е налагала ресусцитация (спешно
възстановяване на дихателната и сърдечната функция) в родилната зала, т.е. не е
установено наличие на дихателни проблеми, които обусловят прилагане на
кислородотерапия, както е сторено според ИН. Наличието на обилна орофанригеална
и назофарингеална секреция от ОВ и слуз у новороденото, само по себе си, не
налага хоспитализирането му по КП № 7, защото такава индикация не е посочена по
КП. До същия извод е достигнало и вещото лице назначено по делото, коментирало
допълнително показанията от Апгар – теста на пациента. Според експерта, за да
се диагностицира пациента с респираторен дистрес (каквато е поставената
окончателна дигноза), е следвало по Апгар - скалата на новороденото да са
поставени максимум 7 точки при контролите, докато в случая, оценката е показала
състояние в нормата (минимум 8 точки).
Извършването на КГА е основна диагностична процедура при установяване на респираторен
дистрес, а в случая анализът е показал нормални нива в кръвта на новороденото.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за изпълнение
от лечебните заведения, е описанието на индикациите за хоспитализация,
включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288, т.6, б.„а“
от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН не се установяват индикации, описани
по начин, от който да бъде направен аргументиран извод за наличието на отчетената
пред НЗОК основна диагноза. Затова, административният орган законосъобразно е
приел, че е извършено нарушение и е наложил санкция.
Случаят по т.13
от заповедта е сходен със случая по т.11. Той е във връзка с установено
нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН
№ 2089 и твърдението, на ответника, че не са били спазени индикациите за
хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на „транзиторна тахипнея у
новороденото“. Съдът счита, че жалбата е неоснователна.
Според ДЛА на КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, първа степен на тежест“ индикациите за хоспитализация на новородени с
респираторен дистрес са: 1. наличие на клинични и параклинични данни
хемодинамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности,
сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2. майчино - фетална инфекция; 3. забавена
кардиопулмонална адаптация - транзиторна тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
От приложенията към ИН се установява, че новороденото е с тегло над 2500 гр
(3160 гр), че е изплакало веднага, а при тест по скалата Апгар е дало
показатели много близки до максималните – на първа минута - 9 точки, а на пета
минута - 10 точки, което е обективно указание за нормално състояние. Дишането е
било нормално с незначителни крепитации (прочистване на дихателните пътища), а
сърдечната дейност – ритмична с ясни тонове. Детето не е било реанимирано.
Изследването на киселинно – алкалното състояние на кръвта (КАС) е показало
нормални показатели. Затова не е имало необходимост от приложението на
кислородотерапия, както е било сторено при хоспитализирането на пациента по КП
№ 7.
При тези данни ответникът е направил извод, че не е доказано наличието на
индикации за хоспитализация. До същия извод е достигнало и вещото лице
назначено по делото.
Актът е законосъобразен – в тази си част. Извършването на КСА е основна
диагностична процедура при установяване на транзиторната тахипнея. Диагнозата,
поставена в ИН, без да се посочи дихателната честота и при липса на съответни
показания (отклонения от нормата) от извършен КАС, няма как да бъде обоснована
- съпоставена с нормалните физически показатели на детето и липсата на
контролно изследване.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за
изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН не се установяват
индикации, описани по начин, от който да бъде направен аргументиран извод за
наличието на отчетената пред НЗОК основна диагноза - „транзиторна тахипнея у
новороденото“.
Административният орган законосъобразно е приел, че е извършено нарушение и
е наложил санкция.
Случаят по т.14
от заповедта е подобен на вече обсъдения по т.13. Той е във връзка с установено
нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН
№ 2755 и твърдението, на ответника, че не са били спазени индикациите за
хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на „транзиторна тахипнея у
новороденото“. Съдът счита, че жалбата е неоснователна в тази си част.
Според ДЛА на КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, първа степен на тежест“ индикациите за хоспитализация на новородени с
респираторен дистрес са: 1. наличие на клинични и параклинични данни
хемодинамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности,
сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2.
майчино - фетална инфекция; 3. забавена кардиопулмонална адаптация -
транзиторна тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
От приложенията към ИН се установява, че новороденото е с тегло над 2500 гр
(3480 гр), че е изплакало веднага, а при тест по скалата Апгар е дало
показатели много близки до максималните – на първа минута - 9 точки, а на пета
минута - 10 точки, което е обективно указание за нормално състояние. Дишането е
било нормално с незначителни крепитации (прочистване на дихателните пътища), а
сърдечната дейност – ритмична с ясни тонове. Детето не е било реанимирано,
извършена е била рутинна аспирация на ОВ и слуз. Изследването на киселинно –
алкалното състояние на кръвта (КАС) е показало нормални показатели. Затова не е
имало необходимост от приложението на кислородотерапия, както е било сторено
при хоспитализирането на пациента по КП № 7.
При тези данни ответникът е направил извод, че не е доказано наличието на
индикации за хоспитализация. Експертът по делото също е дала заключение в тази
насока.
Актът, в тази част е законосъобразен. Извършването на КСА е основна
диагностична процедура при установяване на транзиторната тахипнея. Диагнозата,
поставена в ИН, без да се посочи дихателната честота и при липса на съответни
показания (отклонения от нормата) от извършен КАС, няма как да бъде обоснована
- съпоставена с напълно нормалните физически показатели на детето и липсата на
контролно изследване.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за
изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН изобщо не се установяват индикации,
от които да бъде направен аргументиран извод за наличието на отчетената пред
НЗОК основна диагноза - „транзиторна тахипнея у новороденото“.
Административният орган законосъобразно е приел, че е извършено нарушение и
е наложил санкция.
По т.15 от заповедта
- във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6, б.„а“
от НРД за 2017 г. по ИН № 2807 и твърдението, на ответника, че не са били
спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на „неонатална
аспирация на амниотична течност и слуз“ с код по МКБ Р24.1, съдът счита, че
жалбата е неоснователна
От приложенията към историята на новороденото (ИН) се установява, че
новороденото е с тегло над 2500 гр (3300 гр), че е изплакало „на корема“, без
да му е била извършена реанимация в родилна зала (извършена е само рутинна
аспирация на ОВ), а тестът по Апгар е показал на 1-ва минута – 8 точки, на 3-та
минута – 9 точки, а на 5-та минута – 9 точки (т.е. нормално състояние на
детето). КАС на пациента е показал норма за възрастта му с хипероксия (т.е.
повишени нива на кислород), което не е изисквало назначаване на
кислородотерапия. След кислородотерапията на детето не е извършено контролно
изследване при приключването ѝ и е поставена диагноза „неонатална
аспирация на амниотична течност и слуз“.
Според т.3 от ДЛА на КП №7, поставянето на окончателна диагноза се основава
на анамнестичните данни от бременността и раждането, специфична клинична
симптоматика и на изследванията (ПКК, биохимия, газов анализ). Индикациите за
хоспитализация по КП № 7 на новородени с респираторен дистрес са: 1. наличие на
клинични и параклинични данни хемодинамична стабилност (сърдечна честота в
рамки на референтни стойности, сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия
и асфиксия на плода; 2. майчино - фетална инфекция; 3. забавена
кардиопулмонална адаптация - транзиторна тахипнея и 4. хипербилирубинемия.
В конкретния случай, нито една от индикациите за хоспитализация по КП № 7
не е доказана безспорно от преписката към ИН. Детето е било с нормален ръст и
тегло, изплакало е и не се е налагала ресусцитация (спешно възстановяване на
дихателната и сърдечната функция) в родилната зала, т.е. не е установено
наличие на дихателни проблеми, които обусловят прилагане на кислородотерапия,
както е сторено според ИН и изискванията на КП № 7. До същия извод е достигнало
и вещото лице назначено по делото, коментирало допълнително показанията от
Апгар – теста на пациента. Според експерта, за да се диагностицира пациента с
респираторен дистрес (каквато е поставената окончателна дигноза), е следвало по
Апгар - скалата на новороденото да са поставени най - много 7 точки при
контролите, докато в случая, оценката е показала състояние в нормата (всъщност
близо до възможния максимум).
Извършването на КАС е основна диагностична процедура при установяване на респираторен
дистрес, а в случая анализът е показал нормални нива в кръвта на новороденото.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за изпълнение
от лечебните заведения, е описанието на индикациите за хоспитализация,
включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288, т.6, б.„а“
от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН не се установяват индикации, описани
по начин, от който да бъде направен аргументиран извод за наличието на отчетената
пред НЗОК основна диагноза. Затова, административният орган законосъобразно е
приел, че е извършено нарушение и е наложил санкция.
По т.16 от
заповедта - във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. във връзка с КП № 8 по ИН № 19643
и твърдението, на
ответника, че не са били спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано
наличието на „средна и умерена асфиксия при раждането“ с код по МКБ 10
Р
21.1, съдът счита, че жалбата е неоснователна.
От приложенията към историята на новороденото се установява, че
новороденото е с тегло над 2500 гр (3410 гр), без данни за измерване на
сърдечната честота, че е изплакало след извършена рутинна аспирация на ОВ, а
тестът по Апгар е показал на 1-ва минута – 7 точки, на 3-та минута – 8 точки, а
на 5-та минута – 8 точки (т.е. нормално състояние на детето след третата минута
от раждането). КАС на пациента е показал норма за възрастта му (кислородна
сатурация над 85%), което не е изисквало назначаване на кислородотерапия. След
кислородотерапията на детето не е извършено контролно изследване при
приключването ѝ и е поставена диагноза „средна и умерена асфиксия при
раждането“. Отделно се установява, че на детето не е провеждана фототерапия;
парентерално хранене; вливания на плазма, еритроцитна маса, електролити и/или
аминокиселини, антиконвулсивна терапия или високотехнологични дейности.
Индикациите за хоспитализация по КП № 8 изискват, незабавен прием и
определяне на диагностично-лечебен план при условие, че детето е с тегло над
2500 грама и при наличие на клинични и параклинични данни за необходимост от поне три от посочените дейности: кислородотерапия;
фототерапия; парентерално хранене, вливания на плазма, еритроцитна маса,
електролити и/или аминокиселини; мониториране на жизнено важни показатели
най-малко до 48 часа от раждането; антиконвулсивна терапия при необходимост;
високо - технологични диагностични дейности (трансфонтанелна ехография, ЕЕГ).
Според същата КП, необходимостта от цитираните процедури следва да е
резултат от: 1. вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2. майчино - фетална
инфекция; 3. конвулсии при новороденото; 4. исхемични и хеморагични поражения
на централната нервна система; 5. ендокринни и метаболитни разстройства на
новороденото; 6. хематологични разстройства; 7. забавена кардиопулмонална
адаптация.
Според КП № 8, при средна и умерена асфиксия при раждане е необходимо да не
се установява нормално дишане през първата минута след раждането, но сърдечната
честота да е 100 удара/минута или по-висока, да е налице мускулна хипотония,
слаб отговор при дразнене, а оценката по скàлата на Апгар да е 4 - 7
през първата минута след раждането, както и да е налице синя асфиксия.
В случая, от клиничните данни към ИН се установява по несъмнен начин само
един от признаците на средна и умерена асфиксия при раждане - оценката по
скàлата на Апгар през първата минута (7 т.). извършеното изследване на
КАС на кръвта е показало нормални показатели и не е имало необходимост от
кислородотерапия. Същевременно, според КП № 8, за да е налице необходимост от
хоспитализиране по тази пътека, е необходимо наличие на клинични и параклинични
данни за необходимост от поне три от изрично
посочени медицински дейности (една от които е назначената кислородотерапия).
Освен проведената тепария с кислород, обаче, на пациента не е била извършена
друга от предвидените (общо поне три) по КП дейности, за да бъде стабилизирано
състоянието му, от което съдът прави извод за липса на предпоставките за
приемане по КП № 8. Поставената окончателна диагноза не се основава на обективни
анамнестични данни, специфична клинична симптоматика или на изследвания. Извършването
на КАС е основна диагностична процедура при установяване на респираторен
дистрес, а в случая анализът е показал нормални нива в кръвта на новороденото. От
клиничната картина на пациента не може да бъде направен аргументиран извод за
наличието на отчетената пред НЗОК основна диагноза. Затова, административният
орган законосъобразно е приел, че е извършено нарушение и е наложил санкция.
По т.17 от
заповедта, във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН № 481 и твърдението, на ответника, че не са
били спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на
„транзиторна тахипнея у новороденото“ с код по МКБ 10 Р 21.1 по КП № 8, съдът приема,
че жалбата е неоснователна в тази си част.
Според ДЛА на КП № 8 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500
грама, втора степен на тежест“ индикациите за хоспитализация (незабавен прием и
определяне на диагностично -лечебен план) на новородени са наличие на клинични
и параклинични данни за необходимост от
поне три от посочените дейности: кислородотерапия; фототерапия;
парентерално хранене, вливания на плазма, еритроцитна маса, електролити и/или
аминокиселини; мониториране на жизнено важни показатели най-малко до 48 часа от раждането; антиконвулсивна терапия
при необходимост; високо - технологични диагностични дейности (трансфонтанелна
ехография, ЕЕГ) в резултат на: 1. вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; 2.
майчино-фетална инфекция; 3. конвулсии при новороденото; 4. исхемични и
хеморагични поражения на централната нервна система; 5. ендокринни и
метаболитни разстройства на новороденото; 6. хематологични разстройства; 7. забавена
кардиопулмонална адаптация.
От приложенията към ИН се установява, че новороденото е с тегло над 2500 гр
(3150 гр), че е изплакало веднага, а при тест по скалата Апгар е дало
показатели много близки до максималните – на първа минута - 8 точки,на трета
минута – 8 точки, а на пета минута - 10 точки, което е обективно указание за
нормално състояние. Детето е било с мускулна хитопония с везикуларно дишане,
без да е установявана дихателната му честота. Детето не е било реанимирано,
извършена е била рутинна аспирация на ОВ и слуз. Изследването на киселинно –
алкалното състояние на кръвта (КАС) е показало нормални показатели. Затова не е
имало необходимост от приложението на кислородотерапия, както е било сторено
при хоспитализирането на пациента по КП № 8.
При тези данни ответникът е направил извод, че не е доказано наличието на
индикации за хоспитализация. Експертът по делото също е дала заключение в тази
насока.
Актът е законосъобразен в тази част. Извършването на КСА е основна
диагностична процедура при установяване на транзиторната тахипнея. Диагнозата,
поставена в ИН, без да се посочи дихателната честота и при липса на съответни
показания (отклонения от нормата) от извършен КАС, няма как да бъде обоснована
- съпоставена с напълно нормалните физически показатели на детето (без
мускулната хипотония) и липсата на контролно изследване. Показателно за липсата
на необходимост от хоспитализация по КП № 8 е и обстоятелството, че от клиничните
и параклиничните данни екипът не установил необходимост от поне три от изрично посочените
по КП дейности, а е приложил единствено кислородотерапия.
Един от основните компоненти на клиничната пътека, задължителен за
изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация (чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД 2017). В конкретния случай, от ИН и документацията към него
не се установяват индикации, от които да бъде направен аргументиран извод за
наличието на отчетената пред НЗОК основна диагноза - „транзиторна тахипнея у
новороденото“.
Административният орган законосъобразно е приел, че е извършено нарушение и
е наложил санкция.
По т.18 от
заповедта, във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288,
т.6, б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН № 868 (с период на хоспитализиране 25.01 –
30.01.2018 г.) и твърдението, на ответника, че не са били спазени индикациите
за хоспитализация по КП № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от
1500 до 2499 грама, първа степен на
тежест“, тъй като не е доказано наличието на индикации за хоспитализация по
тази клинична пътека, съдът приема, че жалбата е неоснователна в тази си част.
При проверката е констатирано, че пациентът е роден на *** г. с тегло 2260
гр и при тест по скалата Апгар е показал на първа минута – 6 точки, на трета
минута – 8 точки, а на пета минута – 9 точки. За периода 18 – 25.01.2018 година
детето е било хоспитализирано по КП № 10 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, втора степен на тежест“ с ИН 616 като
при изписването си на 25.01.2018 г. е било с тегло 2200 гр, с добра тегловна
крива, със стабилни жизнени функции, клинично здраво, без данни за възпалителен
процес и при хранене – кърмене и дохранване с адаптирана формула. Така, при
липса на мотиви за продължаване на болничния престой, описани при изписването
си на 25.01.2018г., то е било отново хоспитализирано за периода 25.01. – 30.01.2018
г., но вече по КП № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до
2499 грама, първа степен на тежест“.
Съгласно т. II.1 от КП № 9, пациентът следва да бъде приет незабавно и да му бъде
определен диагностично-лечебен план, ако е новородено дете с ниско тегло 1500 -
2499 грама, при наличие на клинични и параклинични данни за хемодинамична
стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности, сатурация над
85%, добра диуреза), както и при необходимост от парентерално хранене (т.е. вливане
на хранителни вещества под формата на разтвори директно в кръвта) и/или
кислородотерапия в резултат на: вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; майчино-фетална
инфекция; перинатални жълтеници. Това са индикациите за хоспитализация на новородени
по КП № 9.
В конкретния случай, за настаняването на пациента от жалбоподателя не е
доказана вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода, майчино-фетална инфекция
или перинатална жълтеница, нито е установена необходимостта от прилагането на
кислородотерапия и/или директно вливане в кръвта на хранителни вещества чрез
разтвори. Напротив, детето се е развивало добре след изписването си на
25.01.2018г. с положителна тегловна крива и възможност за самостоятелно хранене
чрез кърма и дохранване с биберон. Тези факти обуславят извод, за липса на
индикации за хоспитализация по КП № 9. Като е достигнал до този извод,
ответникът е наложил оспорената санкция законосъобразно.
По т.19 от
заповедта, във връзка с установено нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6,
б.„а“ от НРД за 2017 г. по ИН № 149 (с период на хоспитализиране 29.01.2017 –
05.01.2018 г.) и твърдението, на ответника, че не са били спазени индикациите
за хоспитализация по КП № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от
1500 до 2499 грама, първа степен на
тежест“, тъй като не е доказано наличието на индикации за хоспитализация по
тази клинична пътека, съдът приема, че жалбата е неоснователна в тази си част.
При проверката е констатирано, че пациентът - близнак е роден по оперативен
път (с цезарово сечение) на 29.12.2017 г. в 20:20 часа с тегло 2450 гр и при
тест по скалата Апгар е показал на първа минута – 6 точки, на трета минута – 7
точки, а на пета минута – 8 точки. За периода 29.12.2017 – 05.01.2018 г. детето
е било хоспитализирано по КП № 10 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, втора степен на тежест“ с ИН 19675 като
при изписването си на 05.01.2018 г. е било с тегло 2470 гр, с добра тегловна
крива, със стабилни жизнени функции, с подобрение, без данни за възпалителен
процес и при хранене – адаптирана формула за недоносени (с биберон). Така, при
липса на мотиви за продължаване на болничния престой, описани при изписването
на 05.01.2018 г., то е било отново хоспитализирано за периода 05.01 – 10.01.2018
г., но вече по КП № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до
2499 грама, първа степен на тежест“.
Съгласно т. II.1 от КП № 9, пациентът следва да бъде приет незабавно и да му бъде
определен диагностично-лечебен план, ако е новородено дете с ниско тегло 1500 -
2499 грама, при наличие на клинични и параклинични данни за хемодинамична
стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности, сатурация над
85%, добра диуреза), както и при необходимост от парентерално хранене (т.е. вливане
на хранителни вещества под формата на разтвори директно в кръвта) и/или
кислородотерапия в резултат на: вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; майчино-фетална
инфекция; перинатални жълтеници. Това са индикациите за хоспитализация на
новородени по КП № 9.
В конкретния случай, за настаняването на пациента от жалбоподателя не е
доказана вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода, майчино-фетална инфекция
или перинатална жълтеница, нито е установена необходимостта от прилагането на
кислородотерапия и/или директно вливане в кръвта на хранителни вещества чрез
разтвори. Напротив, детето се е развивало добре след изписването си на
05.01.2018 година с положителна тегловна крива и възможност за самостоятелно
хранене с биберон. Тези факти обуславят извод, за липса на индикации за
хоспитализация по КП № 9. Като е достигнал до този извод, ответникът е наложил
оспорената санкция законосъобразно.
Случаят, описан в т.20
от заповедта, е идентичен с предходния (по т.19). Тук отново е установено
нарушение на чл.280, чл.283, ал.1 и чл.288 т.6, б.„а“ от НРД за 2017г. по ИН №
149 (другият близнак със същия период на хоспитализиране от 29.01.2017г. до
05.01.2018г.). При преценката на твърдението, на ответника, че не са били
спазени индикациите за хоспитализация по КП № 9 „Диагностика и лечение на
новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест“, тъй като не
е доказано наличието на индикации за хоспитализация по тази клинична пътека,
съдът приема, че жалбата е неоснователна в тази си част.
При проверката е констатирано, че пациентът - близнак е роден по оперативен
път (с цезарово сечение) на 29.12.2017 г. в 20:18 часа с тегло 2340 гр и при
тест по скалата Апгар е показал на първа минута – 6 точки, на трета минута – 7
точки, а на пета минута – 8 точки. За периода 29.12.2017 – 05.01.2018 г. детето
е било хоспитализирано по КП № 10 „Диагностика и лечение на новородени с тегло
от 1500 до 2499 грама, втора степен на тежест“ с ИН 19674 като при изписването
си на 05.01.2018 г. е било с тегло 2320 гр, с добра тегловна крива, със
стабилни жизнени функции, с подобрение, без данни за възпалителен процес и при
хранене – адаптирана формула за недоносени (с биберон). Така, при липса на
мотиви за продължаване на болничния престой, описани при изписването на
05.01.2018г., то е било отново хоспитализирано за периода 05.01 – 10.01.2018 г.,
но вече по КП № 9 „Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499
грама, първа степен на тежест“.
Съгласно т. II.1 от КП № 9, пациентът следва да бъде приет незабавно и да
му бъде определен диагностично-лечебен план, ако е новородено дете с ниско
тегло 1500 - 2499 грама, при наличие на клинични и параклинични данни за
хемодинамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности,
сатурация над 85%, добра диуреза), както и при необходимост от парентерално
хранене (т.е. вливане на хранителни вещества под формата на разтвори директно в
кръвта) и/или кислородотерапия в резултат на: вътрематочна хипоксия и асфиксия
на плода; майчино-фетална инфекция; перинатални жълтеници. Това са индикациите
за хоспитализация на новородени по КП № 9.
В конкретния случай, за настаняването на пациента от жалбоподателя не е
доказана вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода, майчино-фетална инфекция
или перинатална жълтеница, нито е установена необходимостта от прилагането на
кислородотерапия и/или директно вливане в кръвта на хранителни вещества чрез
разтвори. Напротив, детето се е развивало добре след изписването си на
05.01.2018г. с положителна тегловна крива и възможност за самостоятелно хранене
с биберон. Тези факти обуславят извод, за липса на индикации за хоспитализация
по КП № 9. Като е достигнал до този извод, ответникът е наложил оспорената
санкция законосъобразно.
Изходът от оспорването обуславя разпределяне на разноските в производството
между страните, съобразно установения материален интерес и частта от жалбата,
която е уважена (7,14 %). От жалбоподателя са доказани разноски в общ размер
1445 лева, от които следва да му бъдат присъдени 103,17 лева (сто и три лева и
седемнадесет стотинки) от бюджета на НЗОК. Съответно, жалбоподателят следва да
заплати на НЗОК (юридическото лице, в чиято структура е органа - ответник)
сумата от 185,72 лева (сто осемдесет и пет лева и седемдесет и две
стотинки).
Мотивиран от
това и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ заповед
за налагане на санкции № РД –253С-241/30.10.2018 г. на управителя на
Националната здравноосигурителна каса В ЧАСТТА по точка 8.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление в гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ №
1 против заповед за налагане на санкции № РД –253С-241/30.10.2018 г. на
управителя на Националната здравноосигурителна каса в останалата обжалвана част
- по точка 7 и от точка 9 до точка 20.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК ********* сумата от 103,17 лева (сто и три лева и
седемнадесет стотинки) – разноски по делото.
ОСЪЖДА „Многопрофилна
болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК ********* да заплати на Националната
здравноосигурителна каса сумата от 185,72 лева (сто осемдесет и пет лева и
седемдесет и две стотинки) – разноски по делото.
Решението може
да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му.
СЪДИЯ: