Р Е
Ш Е Н И Е
№ 201
гр.Габрово, 12.10.2017г.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д
А
ГАБРОВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД в открито заседание на дванадесети септември през две
хиляди и седемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:П.Пенкова
ЧЛЕНОВЕ
при секретаря В.Григорова , като разгледа докладваното от
съдията Пенкова т.д. №8 по описа за 2017г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството
по делото е образувано по предявен иск по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО за
сумата от 80 161лв..
Ищецът
МБАЛ „Д-р Стойчо Христов”ЕООД гр.Севлиево основава исковата си претнция на твърдения,че на 20.02.2015 г. между страните по делото е бил сключен Договор № 070247 за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки. Ищецът като изпълнител по договора се е
задължил съгласно чл.1 от същия да
оказва на здравноосигурените лица по §2
от ЗБНЗК за 2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а съгласно
чл.2 от договора ответникът като възложител се е задължил да заплаща тези дейности по подробно предвидени
правила. В договора е уговорено ежемесечното заплащане да се извършва въз
основа на фактури и спецификация за съответния месец Във връзка с извършваните
дейности на 03.10.2016г.ищцовото дружество е депозирало фактура №27089 .,с получател РЗОК, за неизплатената
част от дейностите по договор
№070247/2015 и спецификация за м.май
2015г. на стойност 80161лв., които
документи са депозирани с молба от 03.10.2016г. Ищецът
за м.май 2015г.е спазил начина на отчитане на дейността си в
необходимия документален вид,като стойността за извършената медицинска дейност
за това време е общо в размер на 285 279лв.,от които ответникът е заплатил
само сумата от 205 118лв.,като не е изплатена сумата по фактура №27089/30.09.2016г.С писмо от 06.10.2016г.
ответникът е върнал процесната фкатура с
мотив ,че тази сума е за дейност, надвишаваща месечните стойности след
прилагане на чл.21 от Приложение №2Б към чл.2 ПМС №57/16.03.2015г.,без да
посочи каква е месечната стойност за заплащане ,за да се приеме, че е налице надвишаване на същата. Със сключения договор № 070247/20.02.2015г. не е
постигнато съгласие ,нито е определен лимит за прием и лечение на пациенти и за
посочения период от време м.май
2015г.,както и съгласие да не се заплаща исковата сума от ответгника. Ищецът
е изпълнил договорните си задължения като е извършена болнична дейност в
необходимия обем,но ответникът не е изпълнил задълженията си за заплащането й, с оглед на което е налице
неизпълнение на договора за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки.Съгласие за незаплащане на исковата сума от ответника или определяне на лимит за прием и лечение на
пациенти би било в противоречие с
чл.1,ал.3 от сключения между страните
договор и чл.7 Закона за лечебните заведения .Ищецът се позовава и на
нормативната база, регулираща системата на здравеопазване в България и
какво е договорено между страните с допълнителното споразумение №3/07.04.2015г.към процесния договор.
Претендира
се да бъде постановено решение ,с което да бъде осъден ответникът да заплати
исковата сума от 80 161лв.,представляваща стойността на неизплатеното извършено
лечение на пациенти по клинични пътеки и
консумативи за м.май 2015г.,съгласно
чл.1,ал.2 от договор №070247/20.02.2015г.,ведно със законните последици.
В
депозирания първоначален и допълнителен писмен отговор ответникът оспорва предявения иск като неоснователен. Твърди,че
не е налице неоснователно обогатяване в полза на ответника за сметка на ищеца.
Отношенията между страните са уредени с процесния договор,на който се позавава
ищецът и приетите Правила от Надзорния
съвет на НЗОК ,както и решения на НС на НЗОК през 2015г. за преразпределяне на средства за болнична
помощ. В отговора подробно са описани
сключените допълнителни споразумения към процесния договор и уредените с
тях промени.Изложени са доводи ,че ищецът,а не ответникът, е неизправна страна по процесното договорно
правоотношение ,като е лекувал болни в
превишение спрямо определените му и
договорени стойности за съответния период,което следва да остане за негова
сметка.
Съдът,като взе предвид събраните
по делото доказателства и наведените от страните доводи,прие за установено
следното:
По
делото не се спори ,а това се установява и от представените писмени
доказателства, че на 20.02.2015г.между НЗОК, представлявана от Директора на
РЗОК гр.Габрово, в качеството на възложител и ищеца, в качеството на
изпълнител, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2015г. е сключен
договор № 070247 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,като правата
и задълженията на страните по договора са подробно уредени с включените в него
клаузи,а за неуредените въпроси е прието,че се прилагат ЗЗО, НРД за МД за 2015г., Постановление №94 от
2014г.г. на МС и действащите нормативни актове.Неразделна част от договора са
приложение №1 ”Списък на специалистите,оказващи медицинска помощ по КП” и
приложение №2 „ Стойности на дейностите,медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания,в условията на болнична
медицинска помощ..Към договора са сключени няколко анекса, представени по
делото.С допълнителното споразумение №3 от 07.04.2015г. са изменени клаузи на
процесния договор от раздел І,раздел V и §3 , в съотвествие с Постановление №57
от 16.03.2015г. на МС за приемане методики за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО,с което постановление е отменено
Постановление №94/24.04.2014г.
Не се
спори от страните по делото,че включените в спецификацията за БМП по договор №070247/20.02.2015г. дейности по КП за м.май 2015г. на обща стойност 80 161лв.,,за които е издадена фактура
№27089/30.09.2016г.,са извършени от ищеца.,но възложителят по процесния договор
е отказал тяхното заплащане.
Ответникът
оспорва дължимостта на исковата сума от 80 161лв. по издадената фактура
№27089/30.09.2016г,като твърди,че за него не се е породило задължението да
заплати тази сума на основание сключения между страните договор № 070247/2015г.,на
който се попозавва ищеца,тъй като процесната сума е за дейност,надвишаваща месечните стойности след прилагане на чл.21 от Приложение №2Б към
чл.2 „Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ” към ПМС №57/16.03.2015г.
От
приетата по делото ССЕ,се установява,че след сключване на процесния договор,с
допълнително споразумение от 04.03.2016г. са променени стойностите по „Приложение
№2” към договора,както е отразено в табличен вид в заключението. С последващо споразумения от
24.03.2015г. отново е променено ”Приложение
№2” към договора ,като за м.май 2015г. стойността за дейностите в БМП е
определена на 247 682лв.,платима през м.юни. Следващата промена е с
подписаното допълнително споразумение от 14.04.2015г.,съгласно която стойността
за дейностите в БМП за м.май 2015г. е определена на 225 682лв.С
допълнително споразумения от 05.05.2015г. тази стойност е намалена на
200 615лв.С последващото споразумение от 18.05.2015г. тя е увеличена на
204 786лв.,която е била актуална за периода,когато са извършени дейностите
по процесните КП.С последващо споразумение от 09.06.2015г. към процесния
договор,считано от 09.06.2015г. се променя Приложение №2 като дължимата за
дейността за м.май 2015г.сума става в размер на 208 385лв.,която е платена на изпълнителя.
От събраните по делото
доказателства се установява,че
дейностите по КП,включени в спецификацията
към фактура №27089 от 30.09.2016г./ на л.36-37 от делото/,на обща
стойност 80 161лв.,са извършени след достигане на определените за м.май
2015г. стойности от 204 786лв. Тези случаи са отчетени от изпълнителя като
спешни ,което не е оспорено от ответника.Не се твърди и не са
представени доказателства за тях ищецът
да е подавал в РЗОК писмено заявление за
извършване на корекция по реда на чл.21,ал.4
от ПМС№57 /16.03.2015г. за приемане на методика за остойностяване и за заплащане на МП по
чл.55,ал.2,т.2 от ЗЗО.
При така установените факти съдът
намира,че предявеният иск по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО за сумата от 80 161лв.,е основателен.
Валидно възникналото между страните по
делото правоотношение по сключения на 20.02.2015г. договор№070247
за оказване на БП по КП е породило за тях права и задължения ,произтичащи от
клаузите на договора и действащата за този период нормативна уредба.Съгласно чл.3,т.1 и чл.5,т.14 от договора, и двете страни са се задължили да спазват
правата на ЗОЛ и на пациента,установени в ЗЗО и ЗЗ. В посочените в чл.35 от ЗЗО права
на задължително осигурените лица са включени получаването на медицинска помощ в обхвата на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК ,както и на спешна помощ
там, където попаднат. Разпоредбата на чл.81 от
ЗЗ постановява,че всеки български гражданин има право на
достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО
Ищецът е изправна страна по процесното договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си по чл.1 и чл.5 от договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните КП ,които са от пакета от здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за исковия период/ и НРД за МД за 2015г.,като всички КП за м.май 2015г. на обща стойност 80 161лв. по приложената по делото спецификация ,са включени в чл.1 от договора. Не се спори ,че за тях са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ,визирани в чл.59в ЗЗО.
Противопоставеното от ответника възражение за недължимост на
исковата сума за процесните КП е,че тя е
за дейност, надвишаваща месечните
стойности след прилагане на чл.21 от
Приложение №2Б към чл.2 „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ” към
ПМС №57/16.03.2015г. Същото е неоснователно.
Съгласно приетата методика с ПМС
№57/16.03.2015г, в чл.21,ал.4 от Приложение №2Б към чл.2 е предвидено,че при достигане на съответните месечни
стойности,водещи до липса на капацитет
на изпълнителя на БМП за
хоспитализации,с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва
да се формира листа на чакащите. За случаите на спешна диагностика и
лечение,изпълнителят на БМП може да
подаде в РЗОК писмено заявление за
увеличаване на размера на месечната
стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение №2 от индивидуалния
договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените стойности за следващото тримесечие,в размер до 5%.
Определянето на месечни
стойности за здравноосигурителни плащания
за БМП е регламентирано с
цел създаването на финансова дисциплина
и контрол върху начина на разпходване съглано установените законови изисквания и правила в ЗЗО – чл.22 и
сл.,Закона за бюджета на НЗОК за 2015г., НРД за МД за 2015г. и Постановление
№57 на МС от 16.03.2015г.
Ищецът като изпълнител би бил
неизправна страна,ако извърши дейности за БМП над определената месечна стойност,за
която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на чакащите.Тогава отказът
на НЗОК за заплащане на исковата сума като надвишаваща месечната стойност при прилагане на чл.21 от
Приложение 2Б към чл.2 към „Методиката за заплащане на дейностите в БМП към ПМС
№57/16.03.2015г.,би бил законосъобразен.
В случая нито се твърди,нито е
установено по делото ,че за процените КП,чието заплащане се претендира,е
следвало да бъде формирана листа на чакащите
в хипотезата на члр.21,ал.4 от
Приложение №2Б към ПМС №57/ 16.03.2015г.Тези случаи са отчетени от изпълнителя
като прием по спешност,а не като планов прием.Възможността да се извърши
хоспитализация в условията на спешност на ЗОЛ при необходимост от болнично лечение е
регламентирана в чл.177,ал.2 от НРД за
2015т,
В чл.21,ал.4 от Приложение №2Б към ПМС №57/16.03.2015г. изрично е посочено,че
случаите на спешна диагностика и лечение
не се включват в листата на чакащите,която следва да се формира от изпълнителя на БМП при достигане на
съответните месечни стойности на
дейностите в БМП ,водещи до липсата на капацитет за хоспитализации.За тези
случай не е постановено,че не подлежат на заплащане.В чл.21,ал.4 от
ПМС№57/2015г. е предвидено,че за тях изпълнителят на БМП може да подаде до РЗОК писмено заявлеине за увеличаване размера на месечната стойност на разходите за дейности в
БМП в приложение №2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за
следващите месеци или тримесечие / с изключение на четвъртото тримесечие/,от което следва,че случаите на спешна диагностика и лечение
подлежат на заплащане.Ищецът не се е възползвал от тази възможност за
отчетените дейности за м.май 2015г. по процесните КП /но дори и да се е
възползвал,то отново би останала
неразплатена сума за тези КП при приетото ограничение в чл.21,ал.4 за компенсиране до 5%./.Тъй като отправянето
на искане до РЗОК по реда на чл.21,ал.4 от Приложение №2Б към ПМС №57/16.03.2015г не е вменено като
задължение,а е предоставено само като възможност на изпълнителя на БМП,то ако не упражни правото си по чл.21,ал.4 и не подаде такова писмено заявление до РЗОК ,той не губи
правото си да получи заплащане за
случаите на спешна диагностика и лечение,които са извършени след достигане
на съответните месечни стойности,водещи
до липсата на капацитет за хоспитализации.За ищецът не съществува законова
възможност да откаже извършването на тези дейности и да не хоспитализира такива ЗОЛ за болнично
лечение.Такъв отказ би противоречал на въведеното задължение за всяко лечебно
заведение по чл.7 от ЗЛЗ ,че
не може да отказва медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което
застрашава техния живот, независимо от местоживеенето им и на чл.100,ал.2 от ЗЗ,че всяко
лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински
дейности при пациент в спешно състояние.Също така в чл.59в от ЗЗО един от
критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ е осигуряване от ЛЗ
на непрекъснато 24–часово изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния. При така въведените нормативни изисквания към ЛЗ и поетите с
процесния договор задължения , ищецът не
може да откаже да извърши прием по спешност
и да хоспитализира такива лица
,което следва и от чл.177,ал.2 от НРД за
МД за 2015г.Отчетените за тези пациенти КП не могат да се претендират за
заплащане от ЗОЛ, съгласно предоставените им права по чл.35 от ЗЗО. Ищецът е
длъжен да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност и да
не изисква от ЗОЛ заплащане или доплащане на дейности,включени в предмета на
процесния договор като КП от основния пакет здравни дейности,гарантирани
от бъджета на НЗОК съгласно чл.11 от
договора.
Дейностите по процесните КП не са изпълнени в нарушение на задълженията на
изпълнителя по процесния договор и ответникът дължи тяхното заплащане на основание
чл.3,ал.1,т.3 от договора и чл.45 ЗЗО
На основание изложеното съдът
прие,че предявеният иск по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО за сумата от 80 161лв. е основателен и доказан и следва да бъде уважен.
Предвид изхода на спора и на основание чл.78 ГПК ответникът следва да
заплати на ищеца направените за настоящото производство разноски в размер на
6886,44лв.
По
изложените съображения,съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със седалище и адрес на управление гр.София
1407, ул.”Кричим”№1 да заплати на МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „Д-р СТОЙЧО ХРИСТОВ” ЕООД,
ЕИК107507982, гр.Севлиево, ул.”Стефан Пешев”№147 сумата от
80 161лв.,представляваща стойността на
извършено лечение на пациенти по
клинични пътеки за м.май 2015г. по договор №070247 от 20.02.2015г.за оказване
на БП по КП ,ведно със законната лихва от
датата на предявяване на иска 08.02.2017г. до окончателното й
изплащане,както и сумата от 6886,44лв.
разноски по делото .
.Решението подлежи на обжалване
пред Апелативен съд – Велико Търново в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Окръжен съдия :