Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 135
гр.П., 22.04.2019г
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение І-ви състав, в открито заседание на двадесет
и седми март две хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СЛАВЕЙКА КОСТАДИНОВА
ЧЛЕНОВЕ: КАТЯ ПЕНЧЕВА
ЦВЕТЕЛИНА ГЕОРГИЕВА
при секретаря Цветелина Диминова и в присъствието
на прокурора... ................., разгледа докладваното от съдия Георгиева
в.т.д. № 111 по описа за 2019г на Пловдивски апелативен съд и взе предвид
следното:
Производството е въззивно по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С решение № 22 от 09.01.2019г по т.д. № 399/2018г по описа на Окръжен
съд – П. е ОСЪДЕНА Н.З.К. ***, представлявана от М.П.да заплати на „М.“ ЕООД – гр.П., ЕИК ***сумата от 128 808лв по Дебитно известие № ***/09.07.2015г. към Фактура №
1645/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки за месец април
2015г., ведно с мораторната лихва върху главницата за периода от 09.07.2015г.
до 28.05.2018г. в размер на 37 767лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 28.05.2018г.
до окончателното й изплащане, както и сумата в размер на 3 680лв по Дебитно известие № ***/09.07.2015г. към Фактура №
1647/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода от 09.07.2015г. до 28.05.2018г. в размер на 1 078лв, заедно със законната лихва
върху неплатената главница, считано от 28.05.2018г. до окончателното й
изплащане, както и разноските по делото от 6853
лв. за платена държавна такса.
Против постановеното решение е подадена въззивна
жалба от Н. (Н.) -
гр.С., в
която заявява, че решението е незаконосъобразно, тъй като в мотивите си съдът е
пренебрегнал принципа на свободното договорно начало между двете договарящи
страни - Н. и „М********“ ЕООД – гр.П.,
като те са постигнали своите договорки, като са се съобразили и с текстовете на
действащи правни норми. Поради това са незаконосъобразни изводите на съда, че
същите тези договорки са нищожни и на тази база е постановил осъдителното си решение.
Моли последното да бъде отменено, като исковете бъдат отхвърлени. Претендира
съдебни разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.
От ответника по жалбата „М.- М..“ ЕООД – ***, ЕИК
***е постъпил отговор, в който заявява, че изцяло я оспорва. Счита, че
обжалваното решение е правилно и постановено в съответствие с материалния и
процесуалния закон и моли да бъде потвърдено. Претендира съдебни разноски.
Подадената въззивна жалба е допустима, като депозирана в законоустановения
срок от надлежна страна и с предписаното от закона съдържание.
Апелативният съд, след като съобрази оплакванията, изложени в жалбата и
доводите на страните, с оглед разпоредбите на чл.271 от ГПК приема, че
постановеното решение е валидно и допустимо, а след преценка на събраните по делото
доказателства, намира за установено следното:
Пред окръжния съд ищецът „М.“ ЕООД – гр.П. е посочил, че е регистрирано
лечебно
заведение за болнична помощ по Закона за лечебните
заведения с регистрационен № ***от регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност,
съобразно Разрешение № ***, издадено от министъра на здравеопазването. Посочил е, че между него и ответника Н. е сключен договор № ***/19.02.2015г за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок - срокът на действие
на Националния рамков договор за медицинските дейности между Н. и Българския
лекарски съюз за 2015г. По този договор, съгласно чл.3, ал.1,
т.3, Н. като възложител е поел задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, като
той не е заплатил извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, оказана през м. април 2015г за сумата от 128 808лв,
представляваща част от дължимата сума по Дебитно известие № ***/09.07.2015г към
Фактура № 1645/13.05.2015г. Не е заплатил изцяло и вложените и отчетени от ищеца медицински изделия
през м. април 2015г за сумата от 3 680лв по Дебитно известие № ***/09.07.2015г към
Фактура № 1647/13.05.2015г.
Ищецът е сочил, че на основание Заповеди на Директора на Р.– П. са му се
били извършени две извънпланови тематични проверки на 15.05.2015г и в
периода 04.06.2015г - 05.06.2015г, за които са съставени
констативни протоколи и е отразено, че документацията е изрядна и нарушения не са
констатирани. След проверките ищецът е Дебитно известие № ***/09.07.2015г
към Фактура № ***от 13.05.2015г за извършена от него болнична помощ по клинични
пътеки (КП) за м.април 2015г на стойност 134 282лв, ведно
със
спецификация, които е представил пред Р.- П.
с писмо вх. № 29-02-43-25 от 09.07.2015г. Уточнява, че сумата от 134 282лв
представлява общата стойност на оказаната от него болнична помощ по клинични
пътеки за м. април 2015г, която надвишава утвърдената стойност на разходите за този
месец
по Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 6 от 18.05.2015г към индивидуалния
Договор
№ ***/19.02.2015г. За част от общата
сума, а именно от 5 474лв, Р.- П. е поискала от ищеца да издаде ново Дебитно
известие № ***/08.07.2016г към Фактура № ***от 13.05.2015г и я е
платила на ищеца, но той не е получил разликата от 128 808лв до
пълния размер от 134 282лв, която претендира с исковата молба.
Ищецът е издал и Дебитно известие № ***/09.07.2015г към Фактура № 1647
от 13.05.2015г за вложени медицински изделия на стойност 3 680лв, ведно
със
спецификация, които е представил в Р.-П. с писмо вх. № 29-02-43-25 от
09.07.2015г, но сумата не му е била заплатена и също я претендира
с исковата молба.
И за двете искови суми ищецът
твърди, че е представил документите, които са необходими за заплащане на
договорената и извършена дейност по клинични пътеки (КП), съгласно чл.28,
ал.1, т.2 от Договор № ***/19.02.2015г
(Договора) и липсват уредените в същия - чл.32, ал.13 - основания за отхвърляне на
заплащане.
Твърди
също, че не му е изпратено месечно известие, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора на Р.или от упълномощено от него длъжностно
лице, както изрично изисква чл.17, ал.11 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Посочва, че това месечно известие трябва да бъде изпратено до края на седмия
работен ден, следващ отчетения месец, и трябва да съдържа както отхвърлената за
заплащане дейност, така и основанията за нейното отхвърляне, съгласно чл.17,
ал.10 от Методиката. Посочва, че това изискване е и нормативно установено и
договорно изискуемо, като е станало част от сключения между страните по
делото индивидуален Договор със сключването на Допълнително споразумение
към него № 3 от 06.04.15г. - т.10.7 от § 2, с която се изменя чл.32, ал. 11 от Договора.
Счита,
че отказът на Р.- П. да приеме процесните дебитни известия и
спецификациите към тях не отговаря на нормативно установените основания за
неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение по чл.23, ап.2 от
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Твърди, че ако отказът на ответника да
приеме процесните дебитни известия по фактури и да заплати дължимата по тях
сума се основава на т.3 и т.13 на § 2 и на т.2 от § 3 от Допълнителното
споразумение № 3, с което се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл.20, ал.1,
т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, то тези
разпоредби са нищожни поради противоречие със закона. Посочва, че съгласно
разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от Закона за здравното осигуряване,
задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н., като
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определения пакет от здравни дейности и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с Р.. Ищецът се е позовал на разпоредлата на чл.45, ал.1 и ал.2
от ЗЗО, съгласно която Н. заплаща оказването на изброените в ал.1 видове медицинска помощ, която в
ал.2 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на Н.. Заплащането на
оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от Р., като
средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно нормата на
чл.47 в първоначалната й редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.). Посочва,
че разпоредбите на чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 101 от 2009
г., в сила от 1.01.2010г., до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.,)
забраняват националните рамкови договори да установяват изисквания за
максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните
дейности от лечебните заведения. Посочва също, че съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО,
индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ трябва се сключват
между директора на Р.и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със
Закона за здравното осигуряване, като според чл.59, ал.2 от ЗЗО, индивидуалните
договори не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с
НРД. Следователно, според ищеца, щом законът забранява в договорите да се
създава ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение -
изпълнител на болнична помощ, нищожни поради противоречие със закона са
разпоредбата на чл.20, ал.1, т.6 от договора, допълнена с Допълнителното
споразумение № 3/06.04.2015г, която задължава възложителя да заплаща на изпълнителя само
извършената и отчетената дейност в рамките на стойностите, посочени в
приложение № 2, и разпоредбата на чл.40, ал.6 от договора, допълнена с Допълнително
споразумение № 3/06.04.2015г, която не дава право на изпълнителя да се отчита за
дейности на стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в приложение №
2 към договора. Ищецът е посочил, че включените разпоредби с Допълнителното
споразумение № 3 съответстват на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по Приложение 2Б
към ПМС № 57/16.03.2015г, като съгласно чл.15, ал.1 от ЗНА, нормативният акт
трябва да съответства на нормативните актове от по-висока степен. Посочва също,
че според алинея трета на чл.15 от ЗНА, ако постановление противоречи на
нормативен акт от по-висока степен, правораздавателните органи прилагат
по-високия по степен акт. В тази връзка посочва, че разпоредбата на чл.55,
ал.3, т.6 от ЗЗО, в действащата към април 2015г редакция, изрично не позволява
договорите да създават ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното
заведение. Счита, че разпоредбата на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по Приложение
2Б към ПМС № 57/16.03.2015г противоречи на нормата на чл.55, ал.3, т.6 от ЗЗО,
поради което следва да се приложи разпоредбата на Закона, а не на
постановлението, с оглед на което отказът на ответника да плати исковата сума е
неоснователен поради противоречие със закона.
Ищецът
е направил и възражение за нищожност на клаузите, предвиждащи лимит за заплащане на
медицинската помощ, поради противоречието им с добрите нрави и нормите на
Конституцията. Посочва, че той, в качеството си на лечебно заведение оказва
медицинска помощ на здравноосигурени лица, при които своевременното
диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаването на
живота на пациентите, като лишаването на лечебното заведение от възможността да
оказва своевременна медицинска помощ на тези лица, какъвто ще е резултатът
от незаплатената на т. нар.
„надлимитна” медицинска помощ, е в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията на РБългария. Според ищеца, щом от него е
извършена болнична помощ по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран
по закон - чл.45, ал.2 от ЗЗО, то ответникът му дължи заплащане от
бюджета си на извършената и отчетената дейност, дори тя да е над стойностите по
Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 6/18.05.2015г към Договора. Исковите
суми ищецът е претендирал с обезщетение за забава.
Ответникът
Н. е изразил становище, че сключеният между страните
индивидуален Договор е с предмет и обхват, които
са
строго подчинени на разпоредбите на Закона за бюджета на Н., Закона за здравното осигуряване и
Националния рамков договор, съгласно които ищецът притежава субективното право
да бъде финансиран, но съобразявайки се с изричните указания на финансиращата
страна - Н.. Последната от своя страна, макар
и страна по Договор, не може
едностранно и свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности (лимити), които
са заложени като параметри на разходите по бюджета на Н.. Тези обсотятелства са били известни на ищеца още преди
подписване на Договора, което подписване той е инициирал
и по него Н. е абсолютно изправна страна, като за 2015г е заплатила изцяло извършената от
ищеца дейност в рамките на лимитите по Договора и Допълнителните
споразумения към него. С предявените искове ищецът претендирал изпълнение
на нещо, което не е договорено, респ. Н. не дължи плащане.
Ответникът е оспорил възражението на ищеца за противоречие между
уговореното в Договора и разпоредбите на ЗЗО досежно уредените права на здравноосигурените
лица (ЗОЛ), тъй като надлимитната дейност на лечебните заведения не следва
да бъде спекулативно обвързвана с правата и интересите на ЗОЛ, с
което ищецът се опитва да черпи права от собственото си недобросъвестно
поведение. Според ответника след като ищецът се е съгласил да
сключи индивидуалния Договор и Приложение № 2 - неразделна част от него, той се е съгласил с
така определените стойности – лимити - за заплащане на извършваната
от него медицинска дейност. Посочва, че предвиденият ред за увеличаване на тези
стойности дава възможност на лечебното заведение да мотивира подобна необходимост, което
се прави с мотивирано искане и посочване на новонастъпили обективни обстоятелства, а не общи фрази и
деклариране че е извършен спешен прием. Поради това ищецът носи
доказателствената тежест да докаже необходимостта от увеличение на договорените
стойности, като искането му за това следва да се направи в сроковете за
отчитане на медицинската дейност. При направено искане, Н. е
органът, което е компетентен да извърши преценка и да се произнесе с нарочен
акт, вкл. мълчалив отказ, подлежащ на съдебен контрол пред съответния
административен съд. Поради това се счита, че в настоящия случай ищецът търси
заплащане на реализирана от него дейност извън уговореното в договора, същият е
натрупал надлимитна дейност, заплащането на която не му се следва по право или
ех lege, а ответникът е заплатил извършена и отчетена дейност за 2015г, посочена
като сума с размер, определен в Приложение № 2 - неразделна част от Договора.
Ответникът
е оспорил заявеното от ищеца, че не му е изпратил месечно известие, подписано
с усъвършенстван електронен подпис от директора на Р.или от упълномощено от
него длъжностно лице, съгласно чл.17, ал.11 от Методика за заплащане дейностите
в БМП по приложение Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Посочва, че такава справка е
изпратена в срок и същата е част от доказателствата към исковата молба на
ищеца. В нея се посочва, че ежеседмично Р.- П. изпраща чрез персоналната информационна
система (ПИС) уведомление до
лечебното заведение за достигнатия процент от договорения съгласно индивидуалния
Договор
обем. На края на всеки месец, отново чрез ПИС, Р.- П. уведомява лечебното
заведение относно неговата надлимитна дейност, така че подаването
на
отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена
дейност и уведомяването няма характер на административна принуда. Твърди, че
това уведомяване има за цел от една страна добросъвестно изпълнение на
задълженията от страна на Н. / Р.по договорите, а от друга страна информира
лечебното заведение относно обстоятелството, че изработеното над уговорените с
договора дейности остават за негова сметка, тъй като Р.съгласно нормативната
база приема и заплаща дейности до договорените стойности. В този процес
изпълнителят има право да оформи надлежно или да откаже да извърши корекция. В
последната хипотеза той няма да получи веднага плащане от Р.за цялостната си
дейност, но ще има възможност по съдебен ред да докаже твърденията си, че
констатациите от контролните органи са неверни и да осъди възложителя да му
заплати цялата сума по извършените дейности, включително и надлимитната такава, но ищецът не е
инициирал такова производство. Напротив - същият е фактурирал дейност до определените
лимитни стойности и е получил изцяло плащане за нея съобразно договорените
срокове. С оглед на горното и предвид факта, че към настоящия момент срокът на
действие на цитирания договор е приключил, същият е изчерпал предмета си, като
ищецът е декларирал, че отношенията по плащанията са
уредени.
Ответникът
е оспорили твърдението на ищеца, че са налице всички условия за заплащане на
дейността, уредени в чл. 20 от Договора, напротив, основанието за неплащане е
именно фактът, че не е налице условието на чл.20, ал. 6 от Договора извършената
и отчетена дейност да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2 към Договора.
Според ответника са неоснователни всички възражения на ищеца за нищожност
на клаузите, предвиждащи
лимити в заплащането, поради противоречието им с добрите нрави и нормите на
Конституцията, както и на разпоредбата на чл. 55, ал. 3 т. 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр.101 от 2009г, в
сила от 01.01.2010г до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г). Посочва, че
именно в Раздел VIII от Закона за здравното осигуряване подробно са описани
основанията и начина за сключване на договор между Н. и изпълнителите на
медицинска помощ като в чл. 59, ал.2 е посочено, че договорите за оказване на
медицинска дейност не могат да бъдат сключени при по-неизгодни условия от
посочените в НРД. В НРД за медицински дейности за 2015г са
посочени обемите и цените на закупуваните от Н. дейности в болнична медицинска
помощ и условията, при които се заплащатт. Ищецът е бил запознат с
всички тези разпоредби преди подаване на заявлението за сключване на договор с Н.,
с оглед на което е изключено да се говори за нищожност на разпоредбите на
индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него, поради
противоречието им със закона.
Ответникът
е твърдял, че през всяка от годините 2015г, 2016г, 2017г, в съответните
актове, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ,
съгласно ЗЗО се прилага условието стойностите по финансовоотчетните документи,
представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с Н. да
не надвишават размера на стойностите, определени в приложение № 2 към
индивидуалния договор на изпълнителя. Това условие е било залегнало и в
индивидуалните договори с изпълнителите на БМП за периода 2015г - 2017г,
каквито те са подписали със съответната Р.. Коригирането на стойностите по приложение № 2
към индивидуалните договори е уредено от чл. 4 от Закона за бюджета на Н.
(ЗБН.) за съответната
година и е обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в частност за
здравноосигурителни плащания към изпълнителите. Последните били длъжни
да се съобразяват със съдържанието на своя договор с Н. и да съблюдават отчетената дейност
с оглед определените им в приложение № 2 стойности – ако се
извърши медицинска дейност, която не отговаря на определената
стойност в Приложение № 2, плащане от Н. не се дължи.
При така изразените от страните становища окръжният съд е разграничил
обстоятелствата, по които не се спори и е намерил за дължими претендираните от
ищеца суми за извършена болнична помощ по клинични пътеки и за вложени медицински изделия, тъй
като клаузите на чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3 от Договор № ***/19.02.2015г, изменени и
допълнени с §2 т. 3 и т. 13 и §3, т. 2 от Допълнително споразумение №
3/06.04.2015г към него, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно
- чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Следователно Н. дължи
плащане и за дейности над лимитните стойности.
Недоволна от решението е останала Н. – С., която е изразила вече
застъпената от нея пред окръжния съд теза за недължимост на плащанията и за
липса на нищожни клаузи, които каузи са резултат от свободна воля на
договарящите страни, в изпълнение на действащото законодателство.
Ответникът по жалба е заявил, че също поддържа изцяло вече изразеното по
делото становище и постановеното решение е законосъобразно.
Въззивната инстанция намира за установено следното:
Окръжният съд правилно е очертал фактическите обстоятелства, по които между
страните не се спори, а именно, че „М.- М..“ ЕООД е надлежно регистрирано лечебно
заведение за болнична помощ, което като изпълнител на медицинска помощ е сключило
индивидуален Договор № ***/19.02.2015г за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки (Договора) със срок на действие - срокът на Националния рамков договор
за медицинските дейности за 2015г. Към Договора са сключвани и Допълнителни
споразумения за неговото изменение. В чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договора страните
са уговорили задължение за Н. да заплаща извършената и отчетена болнична
медицинска помощ на Болницата в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния
– чл. 35 от Договора.
Между страните не е било спорно, че болничното заведение е извършило дейности и е вложило медицински
изделия по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности гарантиран от бюджета на Н.,
както и че общата им стойност, за съответния месец на 2015г, превишава
стойността на дейностите в болнична медицинска помощ, определена в приложение №
2 към Договора - т.нар. лимити. Извършването на медицинска помощ е установено
да е без нарушения, каквито са констатациите в приложените към исковата молба
два констативни протокола от 15.05.2015г и от 04.06.2015г на Р.- П., издадени
на основание две извършени медицински, извънпланови, тематични проверки на „М.-
М..“ ЕООД. Няма спор, че Н. не е заплатила стойностите на извършени дейности
над лимитите, като спорът между страните е дали са дължими.
За да се отговори на този въпрос следва да се проследи действалата към
момента на спора нормативната уредба, регулираща изчерпателно очертаният и
регулиран от Държавата пакет от медицински услуги, които се предоставят на
здравноосигурените лица, условията за това.
На първо място с приетите от Държавата нормативните актове е проведена
цялостна и последователна политика за гарантиране живота и здравето на
гражданите гражданите си, които имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ и безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закони,
съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България. Конституционно
закрепеното право е доразвито в чл. 4 от Закона за здравното осигуряване,
съгласно който задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
За осигуряване на тази медицинска помощ е предвидено финансиране от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Редът и условията са
намерили регулация в чл. 1,
ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, който дифинира, че здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори. Следва чл. 2 от ЗЗО, съгласно който задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е дейност
по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Н. (Н.) и от
нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (Р.). Това
осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на Н., а последният е основният финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на ЗЗО, като е отделен от държавния бюджет. Неразделна част
от бюджета на Н. е годишната стойност на разходите за видовете медицинска
помощ, които той предвижда да бъдат заплащани – за какво точно следва да се
разходват средствата от бюджета е изрично предвидено в чл. 24 от ЗЗО.
Разпоредбата на чл.25 от ЗЗО въвежда задължението за предвиждането на резерв в
бюджета, вкл. и за непредвидени и неотложни разходи, като от него се плащат и разходи
в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания - чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.
Даденото право на здравноосигурените лица на медицинска помощ и право на
свободен избор на изпънител, съгласно горецитирания чл. 4 от ЗЗО, се реализира
от изпълнител, за който е предвидено
задължение да е сключил договор с Р.. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са
определени и правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни
дейности, гарантиран от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45
от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията
към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в
националния рамков договор (НРД) и в договорите между Р.и изпълнителите, т.нар.
индивидуални договори.
Действието и на НРД и на индивидуалните договори също е нормативно
регулирано, като за НРД, в чл. 4а от ЗЗО, е посочено, че е нормативен
административен акт, който има действие на територията на цялата страна за
определен срок и е задължителен за Н., Р., изпълнителите на медицинска помощ,
осигурените лица и осигурителите. Съгласно чл. 53 от ЗЗО, НРД се приема за срок
от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, а
конкретно за осъществяването на медицинските дейности - приемането става между Н.
и Б.. Приемането следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на Н.
за следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година
- чл. 54 от ЗЗО, като съдържанието на НРД е изрично уредено в чл. 55, ал. 2 от ЗЗО и определя:
1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска
помощ, както и реда за сключване на договори с тях,
2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45,
3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2,
4. критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2,
5. документацията и документооборота,
6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на
информация,
7. други въпроси от значение за здравното осигуряване.
Обемите и цените на медицинската помощ предвидени в НРД не са част от
същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне, съгласно чл. 55д от ЗЗО, като се определят в съответствие с бюджета на Н. за съответната година и
следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на Закона за бюджета
на Н. за следващата календарна година. Самото договаряне по въпросите, касаещи
медицинската дейност се извършва от 10 представители на Н. и 10 представители
на Българския лекарски съюз, като за приемането им е предвидено квалифицирано мнозинство
не по-малко от 7 представители на Н. и 7 на БЛС. При непостигането на
мнозинството за приемане на съответните цени, управителят на Н. внася чрез
Министъра на здравеопазването за приемане от Министерския съвет заедно със
становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването, не
по-късно от последния работен ден на текущата година, одобрени по реда на чл.
55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на съответните медицински дейности. Приетите цени се обнародват в ДВ и са
задължителни за Н., Р.и за изпълнителите на медицинска помощ, съгласно чл. 55д,
ал. 8 от ЗЗО.
М
етодиката
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО се
разработва от Н. и след вземане на становища от министъра на финансите и
министъра на здравеопазването се одобрява от надзорния съвет на Н. по
предложение на управителя на Н. в съответствие с тези становища. След одобряването се внася за
приемане от МС. Така определените в методиката ред, условия и срокове за
заплащане на извършените и отчетените медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните договори с
изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24, ал.2 от НРД за 2015г. За
същата тази година са действали две методики - първата е одобрена с Постановление
на МС № 94 от 24.04.2014г за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и е действала до 20.03.2015г, след която дата
е влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015г нова методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
Втората е приложимата към спорните по делото въпроси за извършена болнична
помощ по КП и вложени медицински изделия и въз основа на тази нова методика
между страните е подписано Допълнително споразумение № ***, към сключения
индивидуален договор по чл. 59, ал.1 от ЗЗО. За новите разпоредби от
Допълнителното споразумение ответникът по жалбата е възразил, че са нищожни,
той като с въведеното за него ограничение да отчита дейности над т.нар. лимити
се препятства упражняване от здравноосигурените лица на правото им по чл. 4 от ЗЗО на свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности, както и на свободен избор на изпълнител. Пак в
същата разпоредба е посочено, че правото на избор е валидно
за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски
и/или административни основания, а ал. 3 продължава, че условията и редът за
упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до
медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето
и в националните рамкови договори.
За ефективното реализиране от гржданите на това им право е уредено
нормативно задължението им за осигуряване, чрез внасянето на задължителни
осигурителни вноски по чл. 35 от ЗЗО. Нормативно е предвидено в чл. 45 от ЗЗО
задължение за Н. да заплаща определени видове медицинска помощ, т.е. тя не
разполага с право на преценка дали да плати, а със задължение, следователно
правнта норма е императивна. За да е възможно изпълнението на това задължение
от Н. е въведено изискването с чл. 46 от ЗЗО - редът за предоставяне и
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО да се определят в НРД и в индивидуалните договори между Р.и изпълнителите
на тази помощ, както и че качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана
от Н., трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за
добра медицинска практика. Следователно с НРД и с индивидуалните договори се
регулира реда за предоставяне на медицинска помощ без да може да се отмени
задължението за нейното плащане.
Конкретно за 2015г е сключен НРД, обнародван в ДВ, бр. 5 от 20.01.2015г и
въз основа на него е сключен и процесния индивидуален договор № ***/19.02.2015г, изменян
с няколко Допълнителни споразумения. Част от индивидуалните договори, съгласно
чл. 24 от НРД, са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл.55д
от ЗЗО. Неразделна част от договорите са и приложения за стойност на
медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия,
прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при
злокачествени заболявания, които изисквания, според въззивния съд, са
продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБН. за 2015г, изискващо Н. да
определя за всяка Р.годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци,
а самите Р.да определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите
на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
С така коментираните законодателни разрешения е търсен баланс между
конституционното и законово закрепеното право на здравноосигурените лица на
свободен достъп до медицински услуги и
избор на изпълнител, от една страна и от друга - необходимостта от
финансово обезпечаване на това право. Всички действия по разпределение и
разходване на финансовия ресурс е в правомощията на Н., разпределено от нея в
тежест на Р., като съдът намира, че е няма никакъв спор за това, че
разходването на бюджета следва да е при строга финансова дисциплина и строг
контрол, които отново се осъществяват под надзора на Н.. Нито едно от
действията по формиране, приемане и разходване на бюджета на Н. не зависят и не
могат да бъдат повлияни от каквото и да е действие от страна на изпълнителите
на медицинска помощ или от страна на здравноосигурените лица, тъй като те нямат
уредени такива законови права. Ако за изпълнителите може да се приеме, че са
длъжни да се съобразяват с определените им месечни лимити на стойността на
оказаната от тях медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО по силата на сключените от
тях индивидуални договори, ведно с допълнителни споразумения, то
здравноосигурените лица не са страни по тези договори и не са обвързани от
задълженията по тях. Само че, при достигане на определените лимити за
гарантирани от Н. медицински дейности и невъзможността за изпълнителя да ги
отчете, респ. да му бъдат заплатени, ще доведе като последица до невъзможност
за здравноосигурените лица да изберат този конкретен изпълнител, т.е. те са
изправени пред невъзможност да упражнят свободен избор.
Не е тази идеята на правната рамка, която не абсолютизира равномерното и предвидено отнапред разходване на бюджета, тъй като например в чл. 26, ал. 2 от ЗЗО е уредено, че
със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания. Следователно Законодателят е предвидил механизми за коригиране на
предварително заложените разходи, предвидил е и съществуването и разходването
на резерв, предвидил е възможност за корекции на стойностите и в индивидуалните
договори – чл.41 от процесния Договор, съгласно който корекция на стойностите,
определени по реда на Правилата и посочените в Приложение № 2 за изпълнителя се
извършва на тримесечие, за което страните се задължават да подписват
допълнителни споразумения към този договор. Пак в чл.40, ал.4 от Договора е
предвидено, че когато за определено тримесечие изпълнителят е предоставил
финансово – отчетни документи на стойност по-ниска от съответната стойност за
месеца в Приложение № 2 той не може с размера на разликата между стойността по
Приложение № 2 и отчетената стойност да увеличава стойностите за следващите
тримесечия, но тази разлика в бюджета на Н. ще е налице като формира излишък и
е в правомощията на Н. да прецени разходването му.
В противоречие с така очертаната нормативна уредба са приетите и изменени клаузи
на чл.20,
ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 с
подписаното Допълнителното споразумение № *** към процесния индивидуален договор, приети на
основание новата методика с Постановление на МС № 57 от 16.03.2015г за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Така клаузата на чл.20, ал.1 т.6 от ДС № 3 гласи, че на изпълнителя се
заплаща извършената и отчетена дейност по КП, която е в рамките на стойностите
на Приложение № 2. Следващата разпоредба на чл.40, ал.6 от ДС №
3 не разрешава на изпълнителя да отчите с финансово – отчетни документи
дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи
стойностите за съответния месец в Приложение № 2. Изменението на чл.53 от
Договора, уреждащ хипотезите, в които възложителят не заплаща отчетени по реда
на Договора, се състои в добавянето с ДС
№ 3 на нова т.3, даваща право на възложителя да не извършва плащане на
изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията
на чл.40 от Договора – в случая следва да се има предвид не целият текст на
чл.40 от Договора, а изменението конкретно на ал.6 от чл.40 с ДС № 3 към
Договора. Уреждането като самостоятелно основание за незаплащане от възложителя
на извършени по КП дейности от изпълнителя само на основание достигнати от
изпълнителя лимитни стойности, противоречи на разпоредбите на чл.55, ал.3,
т.5 и 6 от ЗЗО, в действалата към онзи момент в редакция, приета
с ДВ,
бр. 101 от 2009г, в сила от 01.01.2010г, до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015г, които
разпоредби не допускат в националните рамкови договори да се установяват
изисквания за максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на
извършваните дейности от лечебните заведения. Това изискване е
пренесено и към индивидуалните договори, в които, на основание чл.59, ал.2 от ЗЗО, не могат да се
договарят условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Възражението на
жалбоподателя, че страните разполагат със свобода на договаряне, която
първоинстнационният съд не е взел предвид, е неоснователно, тъй като тази
свобода следва да е при спазване на действащото законодателство и установената
йерархия на нормативните актове.
В конкретния случай с извършените с ДС № 3 изменения в процесния
индивидуален договор са въведени по-неизгодни условия, от тези в НРД за 2015г и
тези условия са в противоречие с коментираните имеративни норми на ЗЗО. Предвид
това противоречие договореностите са нищожни, т.е. без правно действие между
страните по тях, с което отпада соченото от възложителя Н. основание да не
заплати на изпълнителя дейностите по КП, извършени и отчетени от изпълнителя
над определените за съответния период лимитни стойности, в който изричен смисъл
са изпратени от него до изпълнителя уведомителни писма. От своя страна това
прави основателни осъдителните претенции на изпълнителя да му бъде заплатена
стойността и на тези надлимитни стойности на дейности, за които не се спори, че
не са му платени. Законосъобразно окръжният съд е постановил осъдително
решение, като е уважил исковете на изпълнителя и решението му следва да бъде
потвърдено.
От ответника по жалбата е заявена претенция за присъждане на разноски в
настоящото производство, но тъй като той не представя доказателства да е
извършил такива, не му се присъждат.
Мотивиран от горното, Пловдивският апелативен съд
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 22 от 09.01.2019г по т.д. №
399/2018г по описа на Окръжен съд – П..
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба
пред ВКС в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.