№ _________
гр. В. _____________2019г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Варненският
административен съд, VІІІ – ми състав, в публичното заседание на двадесет и първи май
две хиляди и деветнадесета година в състав:
Административен съдия:
ИСКРЕНА ДИМИТРОВА
при секретаря Светлана Стоянова, като разгледа
докладваното от
съдията Искрена Димитрова адм. дело № 1870 на Административен съд - В. по
описа
за 2018 год., за да се произнесе,
взе предвид
Производството
е по реда на чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. с чл.421,
ал.4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017г. /НРД за МД
2017г./, вр. чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано
е по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение В.“ /МБАЛ-В./ ЕООД,
ЕИК ххххххххх, гр.В., пл.С. № 1, представлявана от управителя Р. П. Р., против Заповед
за налагане на санкции № РД-09-886/23.05.2018г. на директора на РЗОК – В., с
която на основание чл.403, ал.3 и чл.405, ал.3 от НРД за МД 2017г., на
дружеството са наложени общо 52 финансови неустойки, всяка в размер по
200,00лв.
Жалбоподателят
твърди незаконосъобразност на обжалваната заповед поради допуснати процесуални
нарушения и неправилно приложение на материалния закон. Конкретно сочи, че: от
приложените към протокола за проверката копия на направления за хоспитализация
/НХ/, епикризи и истории на заболяването /ИЗ/, са налице индикации за
хоспитализация, спазен е задължителния за изпълнение диагностично-лечебен
алгоритъм, определящ пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по
КП 197- консервативно лечение при остри коремни заболявания. Твърди, че
необосновано административният орган е приел, че липсват образни критерии за
чревна непроходимост. Оспорва констатациите, че рентгенографиите не
потвърждават поставените диагнози и твърди, че при всяко едно от обследваните
ИЗ, резултатите от изследванията са интерпретирани от специалист по образна
диагностика, съгласно Медицински стандарт „Образна диагностика“, като резултатите
от рентгеновите изследвания съдържат изискуемите реквизити. Твърди също, че
като е приел, че рентгенографиите не потвърждават поставената диагноза
„паралитичен илеус“, административният орган не е отчел, че се касае за лица,
приети по спешност, което се установява от описаната във всяка ИЗ тежест на
болката, както и от цялата клинична картина. Счита, че е следвало да бъде
отчетено обстоятелството, че при тълкуване на резултатите от извършената
рентгенография, дежурният лекар взема решение и въз основа на личния контакт с
пациента, преценявайки степента на болката, която изпитва, определяща
спешността на състоянието му, лабораторните изследвания и клиничната картина,
като при всеки от случаите е спазена индикацията за хоспитализация. Твърди и че
са нарушени императивни норми на ЗЗО, т.к. липсва уведомяване за съставяне на
арбитражна комисия и произнасянето на такава по депозираното писмено възражение.
С
допълнителна молба с вх.№ 16880/02.10.2018г., във връзка с указания от с.з.
проведено на 25 септември 2018г., оспорва констатациите на д-ра на РЗОК, че при
проверката са констатирани нарушения при работа с медицинската документация при
хоспитализация и дехоспитализация. Във връзка с т.39 и т.50 от
заповедта и констатациите, че не е отчетена процедура с код 99.29 „Инжекция или инфузия на друго лечебно или
профилактично вещество“ – твърди, че инжекцията е направена и отразена,
като информацията е представена на електронен носител на РЗОК-В., но при
разпечатка на хартиен носител тази основна терапевтична процедура не е
отпечатана на бланката. Манипулацията е извършена, нанесена е в листа от ИЗ.
Програмата не разполага с функция да принтира терапевтична процедура.
Информацията е изпратена по ел.път на РЗОК-В., която е приела, че е спазен
алгоритъма по КП 197, т.е. извършена е процедурата с код 99.29. Във
връзка с т.41 и т.45 от заповедта и констатациите, че при проверка на
медицинската документация за пациенти с ИЗ 504/06/2017 и ИЗ № 1016/11/2017
отчетени по КП 197, в протокола от ултразвуково изследване не е положен подпис
на специалиста, осъществил изследването, твърди, че липсата на подпис не е
нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, т.к.
в протокола е поставен печат на ехографския кабинет, печат на лекаря
специалист, и печат съдържащ УИН, идентифициращ специалиста. В тази връзка сочи
и че специалистът, извършил ултразвуковото изследване и рентгенографията е един
и същ, и той е положил собственоръчен подпис на талона от рентгенографията. Във
връзка с т.43 и т.44 от заповедта и констатацията, че не е положен
подпис на приемащия лекар върху направление за хоспитализация за пациенти с ИЗ
№569/07/2017 и ИЗ №590/07/2017г., твърди, че липсата на подпис не е нарушение
на установените изисквания за работа с медицинска документация, т.к. подпис на
лекуващия лекар е положен на оригиналния екземпляр от НХ, който е предаден на
РЗОК и е проверен от техни служители. Вторият екземпляр, който стои в МБАЛ е
подпечатан, но не съдържа подпис, т.к. е копие. Във връзка с т.51 от
заповедта и констатацията, че при проверка на медицинската документация
за пациент ИЗ № 962/11/2017, отчетен по КП 197, ендоскопския протокол не е
подписан от специалиста, осъществил изследването, твърди, че липсата на подпис
не е нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация,
т.к. става дума за техническа грешка. Протоколите се отпечатват в два и повече
екземпляра и приложения към ИЗ е останал неподписан. Във връзка с т.52 от
заповедта и констатацията, че при проверка на медицинската документация за
пациент ИЗ № 828/09/2017 отчетен по КП 158 „Оперативни интервенции при инфекции
на меките и костни тъкани“, в епикриза не е положен подпис на пациента или член
на семейството му, твърди, че липсата на подпис не е нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация, т.к. епикризите се отпечатват в
минимум три екземпляра, а процесния поради техническа грешка е останал неподписан.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв.С.И., която поддържа
жалбата на наведените в нея основания. Излага подробни съображения за
незаконосъобразност на обжалваната заповед в представени по делото писмени
бележки с вх.№8773/03.06.2019г. Моли обжалваната заповед да бъде отменена,
претендира присъждане на разноски съгласно списък по чл.80 от ГПК.
Ответната
страна – директорът на Регионална здравно-осигурителна каса – В., чрез
процесуалния си представител н-к отдел „ПАО“ Й. Й., оспорва жалбата и моли
същата да се отхвърли като неоснователна. Счита, че събраните по делото
доказателства потвърждават извършените нарушения от МБАЛ-В.. Относно случаите,
в които е установено, че липсват индикации за хоспитализация с диагноза
„паралитичен илеус“, сочи, че тази диагноза не се потвърждава от направените
изследвания на пациентите. Диагнозата не се потвърждава и от инструменталните
изследвания – рентгенография и ехография, както и от лабораторните такива. От
събраните доказателства и изслушаните вещи лица се установява, че в
рентгенографиите липсват данни за такава диагноза. Извършената на пациентите и
отчетена диагностично-терапевтична дейност – „колоноскопия“, е противопоказна
за пациенти с „паралитичен илеус“, което е доказателство, че са нямали това
заболяване. След като лечебното заведение е приело пациентите и е установило,
че същите нямат данни за лечение по КП 197, при липсата на друга клинична
пътека, по която да ги лекува, е следвало да ги приведе в друго лечебно заведение,
а не да ги приема с неистинска диагноза, която не се подкрепя от извършените
изследвания. Моли по изложените съображения жалбата да се отхвърли като
неоснователна. Прави възражение за прекомерност на разноските на жалбоподателя
за адвокатско възнаграждение. Претендира и присъждане на разноски за
юрисконсултско възнаграждение и за внесения депозит за вещо лице.
След
преценка на събраните доказателства, съдът приема за установено от фактическа
страна, следното:
Със
Заповед № РД-09-13/03.01.2018г. (л.23) и на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО, зам.директорът
на РЗОК – В. разпоредил извършването на проверка от 04.01.2018г. – 05.02.2018г.
на МБАЛ – В. по изпълнение на договор № 031016/26.05.2017г. със задачи: 1/
контрол на сключения с ЛЗБП и изпълнение на договорения пакет болнична помощ в
съответствие с общите и специални условия на НРД за медицински дейности между
НЗОК и БЛС за 2017г.; 2/ контрол на медицинската документация на пациентите по
време на хоспитализацията им в ЛЗ. Разпоредено е проверката да бъде извършена
от д-р В. П.а, д-р С. Ж. и П. Н. – всички контрольори в отдел ДКБП.
Заповедта
е издадена от зам.д-ра на РЗОК-В. П. Янкова, в условията на заместване на д-ра
на РЗОК-В., въз основа на Заповед № 820/06.12.2017г. (л.689) на управителя на
НЗОК, с която на д-ра на РЗОК-В. е разрешено ползването на платен отпуск – 9
дни, в периода от 28.12.2017г. до 10.01.2018г.
Заповед
№ РД-09-13/03.01.2018г. е изменена със Заповед № РД-09-110/23.01.2018г. (л.25),
с която крайната дата на проверката е изменена на 28.02.2018г. Допълнен е
контрольорския екип, като в същия е включен проф.д-р Б. Д. Б. –
лекар-специалист „Образна диагностика“, консултант в РЗОК – В..
Контрольорският
екип извършил проверка на медицинската документация на 113бр. ЗОЛ,
дехоспитализирани в периода 01.04.2017г. – 31.12.2017г. по 9бр. клинични пътеки:
КП № 78.1 „Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18г.“; КП № 143
„Трансуретрална простатектомия“; КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции
на горните пикочни пътища“; КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова
система“; КП № 152 „Еноскопски процедури при обструкции на долните пикочни
пътища“; КП № 155 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност“;
КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките костни тъкани“; КП №
181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“; КП № 182
„Оперативни процедури при хернии“.
Извършена
е и проверка на отчетените случаи по КП № 197 „Консервативно лечение при остри
коремни заболявания“, извършена с участието на проф.Б., който изготвил до
д-ра на РЗОК становище вх.№ 93-00-157/12.02.2018г. до д-ра на РЗОК – В. (л.26).
От
изготвеното от проф.Б. становище е видно, че при проверката са му предоставени
46 ИЗ на пациенти, приети и лекувани с диагноза „паралитичен илеус“ по КП 197
за периода 19.04.2017г. – 19.12.2017г. Извършена е интерпретация на приложените
рентгенографии на корема, оценката на които е извършена според образните критерии
за чревна непроходимост препоръчвани от ESR – Европейското дружество по радиология. В резултат на интерпретацията е
установено, че нито един от случаите не отговаря на критериите за чревна
непроходимост. При трима от пациентите графиите са некачествени и не позволяват
интерпретация (ИЗ 463, 924 и 953), а един от случаите е с неточен центраж и
липсва видимост над нивото на L3 (ИЗ 560, но
във видимите участъци няма критерии за илеус. На една от снимките (ИЗ 590) се
наблюдава разширена вх.част на дебелото черво над 4-5 см., но не може да се
измери точно, т.к. стената на червото е извън кадъра – в този случай остава
съмнение за дебелочревна непроходимост в начален стадий, ако това се покрива с
клиничната картина. При една от графиите (ИЗ 881) се наблюдава липса на газови
колекции в коремната кухина, ниско, което при някои условия би могло да се
дължи на начална степен на паралитичния илеус. Въз основа на тези констатации
са дадени обобщени данни: сигурни критерии за чревна непроходимост – 0
пациенти; недостатъчни критерии или невъзможност за интерпретация – 5 пациенти;
липса на критерии за чревна непроходимост – 41 пациенти. Дадено е
заключение, че интерпретацията „паралитичен илеус“ при 41 пациенти (88%) е
грешна и не отговаря на образните критерии за това заболяване.
За
констатациите при проверката е изготвен Протокол № РД-13-166/28.02.2018г.
(л.31), връчен на МБАЛ – В. на 13.03.2018г.
С
вх.№ 93-00-398/27.03.2018г. (л.563) е изготвен доклад от контрольор д-р В. П.а
до д-ра на РЗОК – В. относно констатираните при проверката нарушения.
Във
връзка с констатациите при проверката е постъпило становище - възражение вх.№
РД-13-166/1/21.03.2018г. (л.365), което с писмо изх.№ 11-00-39/28.03.2018г. е
изпратено на Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО /вх.№ 13/29.03.2018 на АК/.
С
писмо вх.№11-00-39/1/27.04.2018г. (л.568) председателят на арбитражната комисия
изпратил на д-ра на РЗОК протокол № 51/12.04.2018г. (л.569), според който АК не
е стигнала до решение, поради равен брой противоположни гласове.
Представителите на РЗОК са потвърдили констатациите, а тези на БЛС са
отхвърлили констатациите по съображения, че пациентите са приети по спешност
със силна коремна болка, налагаща хоспитализация и диагностично уточняване на
състоянието.
Със
Заповед № РД-09-886/23.05.2018г. (л.598) директорът на РЗОК – В., на основание
чл.403, ал.3 и чл.405, ал.3 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за
2017г., на дружеството са наложени общо 52 бр. финансови неустойки, всяка в
размер на 200,00лв.
Констатациите
и наложените санкции обобщени са както следва:
-
по
т.1-38 вкл., т.40 и т.42 (за пациенти с ИЗ № № 333/04/2017,
381/05/2017, 436/05/2017, 438/05/2017, 478/06/2017, 536/06/2017, 613/07/2017, 620/07/2017,
642/07/2017, 774/09/2017, 775/09/2017, 787/09/2017, 804/09/2017, 808/09/2017,
821/09/2017, 829/09/2017, 869/10/2017, 876/10/2017, 877/10/2017, 904/10/2017,
905/10/2017, 915/10/2017, 917/10/2017, 936/11/2017, 937/11/2017, 960/11/2017,
967/11/2017, 974/11/2017, 976/11/2017, 977/11/2017, 979/11/2017, 1014/11/2017,
1013/12/2017, 1045/12/2017, 1070/12/2017, 1071/12/2017, 1094/12/2017,
372/05/2017, 504/06/2017 и 569/07/2017, отчетени по КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“ от Приложение № 16 към НРД за МД между
НЗОК и БЛС за 2017г.), са констатирани нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по НРД 2017 – неспазени индикации за
хоспитализация по КП 197, т.к. на пациентите са поставени диагнози „паралитичен
илеус“ МКБ К56.0, което не съответства на изискванията на т.ІІ, т.3 на КП 197,
според които окончателната диагноза се поставя след обзорна рентгенография на корем.
Приложените към посочените ИЗ рентгенографии не потвърждават окончателната
диагноза – нарушения по чл.276, ал.1, т.1, чл.283, ал.1 и чл.288, т.6, буква
„а“ от НРД;
-
по т.39 и т.50 (пациенти с ИЗ № 372/05/2017г. и № 953/11/2017,
отчетени по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания от
Приложение № 16 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017г.) е установено, че при
дехоспитализация на ЗОЛ, в част ІV „данни, попълвани при изписване на преминал
през стационара/ЛЗ за извънболнична полощ пациент“, в „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл.МЗ-НЗОК №7)“, не са
отразени процедури, съответно 99.29 и 99.18, отчетени като основни терапевтични
процедури, което е нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация по чл.365, чл.372, ал.1 от НРД;
- по
т.41 и т.45 (пациенти с ИЗ № 504/06/2017 и № 1016/11/2017,
отчетени по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания от
Приложение № 16 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017г.), са установени
нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация,
изразяващи се в това, че при извършване на ултразвуково изследване, отчетено
като основна диагностична процедура с код 88.74, в протокола за ултразвуково
изследване не е положен подпис на специалиста, извършил изследването –
нарушение по чл.291, т.8 от НРД.
-
по т.43 и т.44 (пациенти с
ИЗ № 569/07/2017 и № 590/07/2017, отчетени по КП № 197 „Консервативно лечение
при остри коремни заболявания от Приложение № 16 към НРД за МД между НЗОК и БЛС
за 2017г.), са установени нарушения на установените изисквания за работа с
медицинска документация, изразяващи се в това, че при първи преглед в болницата
на лицата, в част ІІ „Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в
ЛЗ“ в съхранявания екземпляр на „Направление за хоспитализация“, не е положен
подпис на приемащия лекар. По т.43 е установено и нарушение при попълване на
част ІV – при дехоспитализация на пациента – липсва подпис на н-к отделение и
лекуващия лекар – нарушения на изискванията за работа с медицинска документация
по чл.365 и чл.372, ал.1 от НРД;
- по
т.46-49 (пациенти с ИЗ № 463/05/2017, 560/06/2017, 924/11/2017 и 953/11/2017,
отчетени по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ от
Приложение № 16 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017г.), са установени
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД
за МД за 2017г., изразяващи се в това, че при дехоспитализация на пациентите е
поставена диагноза „паралитичен илеус“ при неспазени изисквания на т.ІІ, т.3 на
КП 197, т.к. диагнозата е поставена при липсата на годни рентгенографии –
нарушение по чл.283, ал.1, чл.285, ал.1, чл.288, т.6, буква „а“ и т.7 от НРД.
- по
т.51 (пациент с ИЗ 962/11/2017, отчетен по КП № 181 „Хирургични интервенции
на ануса и перианалното пространство“ от Приложение № 16 към НРД за МД между
НЗОК и БЛС за 2017г.) е констатирано нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация, изразяващо се в това, че при извършено
ендоскопско изследване, отчетено като основна диагностична процедура с код
48.23, в ендоскопския протокол не е положен подпис на специалиста, извършил
изследването – нарушение на чл.291, т.13 от НРД.
- по
т.52 (пациент с ИЗ 828/09/2017, отчетен по КП № 158 „Оперативни
интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ от Приложение № 16 към НРД
за МД между НЗОК и БЛС за 2017г.), е констатирано нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за МД за
2017г., изразяващо се в това, че при дехоспитализация на ЗОЛ в ИЗ към екземпляр
на епикриза, не е положен подпис на пациента или член на семейството, или
придружаващите го лица, удостоверяващ получаване на екземпляр от епикризата –
нарушение на чл.289, ал.1, т.1 от НРД.
В
хода на съдебното производство е допусната комплексна СМЕ, със специалисти
„образна диагностика“ и „хирургия“. По СМЕ са работили д-р М.П.Б. – специалист
„образна диагностика“ при МБАЛ „Св.А-В.“ АД и доц.д-р Б.К. – главен консултант
по хирургия към МБАЛ „Св.А-В.“ АД.
Видно
от изготвеното становище от д-р Б. с вх.№ 1116/21.01.2019г. (л.755-756): при
трима от пациентите – ИЗ № 463, 924 и 953, на направените рентгенографии не
може да се направи интерпретация на образите поради липса на такъв образ; една
от рентгенографиите – ИЗ № 560, е с неточен центраж и във видимите области няма
данни за илеус; на една от рентгенографиите – ИЗ № 590, се наблюдава разширена
възходяща част на дебелото черво, но не може да се измери точно, т.к. стената
на червото е извън „кадъра“; при останалите пациенти, според образните критерии
за диагноза чревна непроходимост– илеус, липсват рентгенови данни за диагноза
„илеус“ – паралитичен или непаралитичен.
От
становището на доц.К. с вх.№ 1273/22.01.2019г. (л.757-760) се установява, че при
всички (46бр. ИЗ) е отразена анамнеза, статус, лабораторни изследвания,
ултразвуково изследване, рентгенов преглед и издадена епикриза при
дехоспитализация. Така документирани ИЗ съответстват на КП № 197. Всички болни
са насочени към МБАЛ – В. с направление от общопрактикуващ лекар /ОПЛ/, което
означава, че посочената диагноза не може да се потвърди в амбулаторни условия.
С тази предполагаема диагноза всеки хирург е задължен да хоспитализира болния.
Индикация за хоспитализация са всички болни с паралитичен илеус, наложително е
клинично наблюдение, установяване на причината за възникване на паралитичния
илеус и последващо лечение. Всички болни със симптоми на струнгулационен илеус
подлежат на незабавен прием и спешно оперативно лечение. Тези болни не се
обръщат към ОПЛ, а чрез бърза медицинска помощ се насочват към спешните
медицински центрове. За поставяне на окончателната диагноза „илеус“ са
необходими: хематологични изследвания за стойностите на хемоглобина,
хематокрита и левкоцити, показващи степента на хемоконцентрация; биохимични
проби за установяване на дехидратация; йонограма за установяване на
електролитен дефицит – калий, натрий, хлор; кръвна урея и креатенин – показващи
бъбречната функция; кръвно газов анализ – показващ наличието на алколоза и
ацидоза, изискващи съответната терапия; инструментални изследвания – като
ултразвуково изследване на корем и рентгенова снимка за наличие на хидроаерични
сенки. Окончателната диагноза „илеус“ се поставя след клинично наблюдение и
обсъждане на оплакванията на болния и обективния статус, отразен в ИЗ;
резултати от хематологични и биохимични изследвания, проследени в динамика;
резултати от инструментални изследвания. Туморни образувания са открити при
болни: ИЗ 478, 967, 804, 1070 и 1071. Ехографска находка при следните болни
установява: ИЗ 536, 808, 877, 1013, 1014, 979, 977, 887 – нефролитиаза; ИЗ 504,
869, 504, 372, 732 – кистоза на бъбрек; ИЗ – 346 – холилитиаза.
Становището
на доц.К. е оспорено от ответната страна и в тази връзка съдът е допуснал
извършването на повторна СМЕ от вещо лице – хирург. По същата от д-р Д.И.Д.,
специалност „Хирургия“ и „Обществено здраве и здравен мениджмънт“, призната
правоспособност „Интервенционална гастроинтестинална енодоскопия – второ ниво“,
е изготвено заключение с вх.№ 7316/07.05.2019г., от което се установява, че от
обжалваните 44 случая, след комплексна преценка, само при 4 случая – ИЗ 787,
808, 915 и 463) може да се обсъжда наличие на индикации за хоспитализация за
диагноза „паралитичен илеус“ по КП № 197. При останалите 40 случаи не са налице
индикации за хоспитализация по тази диагноза.
По
делото като свидетел е разпитана д-р Р. А. Я. – хирург към
ВМА – МБАЛ – В.. От показанията ѝ се установява, че от МБАЛ – В. се
консултират с нея за състояния, гранични за оперативни, с по-тежки диагнози.
Това са илеусни състояния, лечение на механични илеуси, лечение на
жлъчно-каменна болест, в областта на проктологията, за коремна хирургия. Давала
е консултации относно пациенти, които са с повече проблеми и са трудни за
решаване – относно допълнителни изследвания, доуточняване на състояние. Относно
индикациите за поставяне на окончателна диагноза „паралитичен илеус“ сочи, че клинично
се представя с прояви на чревна непроходимост, без механична обструкция.
Различни причини водят до нарушение на мускулната контракция. Това значи, че на
болните са направени първо анамнеза, снет е статуса на болния, направени са
клинико - лабораторни изследвания, също са обективизирани чрез образна
диагностика - рентген и ехография. Основното при снемане на анамнезата на
болния е клиничния преглед на пациента: горен диспептичен синдром, долен
диспептичен синдром и обективният статус. При паралитичния илеус нервите, които
инервират червата, излизат от гръбначно-мозъчните нерви. Там се намират и
нервите, които инервират бъбрека. При камъни в бъбреците, с нефролитиаза, с
бъбречна криза, вече има хидронефроза, тези нерви се дразнят по съседство от
бъбречната криза, която е предизвикана. Именно те предизвикват паралитичния
илеус, парезата или спирането на червата да се движат непрекъснато. Това
предизвиква раздуване и неприятно усещане при пациентите. Бъбречната криза и
жлъчно-каменната болест може да доведат до паралитичен илеус, защото по
съседство се дразнят нервите. До паралитичен илеус могат да доведат много други
състояния и целта е тези болни да бъдат приети и да се какво е предизвикало
този паралитичен илеус. Болката в корема може да бъде предизвикана от много
неща и опита на хирурга е да прецени дали е необходима хоспитализация. Появят
ли се хидроаерични сенки на рентгенограмата 99% от случаите стигат до операция.
Същите не са характерни за паралитичния илеус. [В случай че се появят] състоянието
е много тежко - има нарушение на водно-електролитния баланс и тези болни трябва
да оперират. Когато въз основа на изследвания се установи, че болката или
паралитичния илеус се дължат на бъбречна криза, на тумор или на жлъчна криза, в
тези случаи се поставя диагноза „паралитичен илеус“, но винаги се вписва и
допълнителната диагноза.
При
така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата
е подадена от надлежна страна – адресата на обжалвания административен акт, в
срока по чл.149, ал.1 от АПК /Заповед №
РД-09-886/23.05.2018г. е съобщена с известие за доставяне 8100014200827 та
30.05.2018г. (л.634), а жалбата до съда е подадена на 13.06.2018г./, поради
което е ДОПУСТИМА.
При
извършване на проверката по чл.168 от АПК съдът намира, че Заповед № РД-09-886/23.05.2018г.
е издадена от компетентен орган по чл.76, ал.2 от ЗЗО, вр.чл.421, ал.4 от НРД
за МД за 2017г., и при липса на допуснати съществени процесуални нарушения.
Съгласно
чл.72, ал.2, вр.ал.3 и ал.10 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице – на
територията на цялата страна, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които
могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на
нейния директор, при условия и по ред, определени с инструкция, издадена от
управителя на НЗОК - Инструкция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2,
3,
4,
5,
6,
7 и
8 от ЗЗО.
В
случая производството е започнало по заповед на териториално компетентен
орган – зам.директора на РЗОК-В., в условията на заместване съгласно Заповед №
РД-09-839/30.08.2011г. на д-р на РЗОК-В. и Заповед № 820/06.12.2017г. на
управителя на НЗОК (л.688, 689), който е определил и съответните длъжностни
лица-контрольори за извършване на проверката. Заповедта съдържа изискуемото по чл.11, ал.2 от Инструкцията съдържание.
В
изпълнение на чл.4 от Инструкцията е определен и вида на проверката според
планирането, обхвата на дейността на проверявания договорен партньор, според
обхвата и според участващите в проверката лица, а именно – планова, тематична,
първична, самостоятелна.
На
основание чл.72, ал.4 от ЗЗО и чл.13, ал.1 и ал.2 от Инструкцията, със Заповед
№ РД-09-110/23.01.2018г. на директора на РЗОК-В., към проверяващия екип е
включен проф. д-р Б. Д. Б.-специалист „Образна диагностика“, консултант на
РЗОК-В., който в тази връзка е изготвил становище вх.№ 93-00-157/12.02.2018г.
В
изпълнение на чл.74, ал.3 от ЗЗО длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО –
контрольори при РЗОК – В., са съставили протокол №РД-13-166/28.02.2018г., в
който са описани установените при проверката факти и нарушения по чл.73, ал.1
от ЗЗО. Протоколът е надлежно връчен на управителя на МБАЛ-В. на 13.03.2018г.
Констатациите
в протокола за проверка са оспорени от МБАЛ-В. със становище
вх.№РД-13-166/21.03.2018г., в срока по чл.75, ал.1 от ЗЗО, поради което с писмо
изх.№ 11-00-39/28.03.2018г., директорът на РЗОК-В. изпратил спора за решаване
от арбитражната комисия. В случая арбитражната комисия не е стигнала до решение
по констатациите на длъжностните лица-контрольори по чл.72, ал.2 от ЗЗО поради
равен брой противоположни гласове, за което в изпълнение на чл.421, ал.3 от НРД
за МД за 2017г. комисията е изготвила протокол №51/12.04.2018г., екземпляр от
който е предоставен на директора на РЗОК-В. и входиран с №
11-00-39/1/27.04.2018г.
По
преписката не са представени доказателства за това препис-извлечение от
протокола на арбитражната комисия да е предоставен на ЛЗ, но доколкото ЗЗО и
НРД за МД за 2017г. не регламентират възможност за оспорване на становищата на
представителите на РЗОК и БЛС, включени в състава ѝ, неизпълнението на
изискването по чл.421, ал.3 от НРД за МД за 2017г. не е процесуално нарушение
от категорията на съществените.
След
запознаване с протокола на АК директорът на РЗОК – В. издал Заповед №
РД-09-886/23.05.2018г., с която в рамките на предоставената му компетентност по
чл.76, ал.2 и чл.421, ал.4 от НРД за МД за 2017г., на основание чл.403, ал.3 и
чл.405, ал.3 от НРД за МД за 2017г. наложил финансови неустойки за установените
52бр. нарушения.
Неоснователно
е оплакването на жалбоподателя за това, че не са събрани доказателства,
установяващи квалификацията на проверяващите лица, както и техния клиничен
опит. Проверката е извършена от длъжностни лица - контрольори при РЗОК –
каквото е законовото изискване на чл.72, ал.2 от ЗЗО, като към проверяващия
екип на основание чл.72, ал.4 от ЗЗО и чл.13, ал.1 и ал.2 от Инструкцията е
включен специалист по „Образна диагностика“. Доколкото установените при
проверката нарушения по отчитането на КП 197 са свързани с интерпретацията на
резултатите от извършените на пациентите рентгенографии, неоснователно
жалбоподателят твърди, че само хирург може да извършва преценката за
хоспитализация по посочената КП. Изрично в КП № 197 е записано, че резултатите
от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна
диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“. В този смисъл
правилно към проверяващия екип е включен лекар с посочената специалност. Всъщност,
за да опровергае констатациите при проверката, самият жалбоподател изрично в
жалбата си сочи, че резултатите от графиите, са интерпретирани в ЛЗ от
специалист по образна диагностика, съгласно приложимия медицински стандарт.
По
така изложените съображения настоящият съдебен състав приема, че обжалваната
заповед е издадена от компетентен орган и при липсата на допуснати съществени
процесуални нарушения.
Разгледана
по същество жалбата е ЧАСТИЧНО
ОСНОВАТЕЛНА.
Не
се спори, че жалбоподателят е сключил с НЗОК договор № 031016/26.05.2017г. за
оказване на медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО и в тази връзка през периода
01.04.2017г. – 31.12.2017г. е отчитал дейности към НЗОК по КП № 78.1 „Декомпенсиран захарен диабет при лица над
18г.“; КП № 143 „Трансуретрална
простатектомия“; КП № 145 „Ендоскопски
процедури при обструкции на горните пикочни пътища“; КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова
система“; КП № 152 „Еноскопски
процедури при обструкции на долните пикочни пътища“; КП № 155 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера
със среден обем и сложност“; КП № 158 „Оперативни
интервенции при инфекции на меките костни тъкани“; КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и
перианалното пространство“; КП № 182 „Оперативни
процедури при хернии“ и КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“.
Спорни
между страните са въпросите: 1/ дали
за пациентите с ИЗ по т.1-38 вкл; т.40 и т.42; т.46-49 вкл., са спазени изискванията
за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2017г. и индикациите
за хоспитализация по т.ІІ, т.3 от КП 197, МКБ К56.0 /код болести по
Международна класификация на болестите десета ревизия – МКБ-10/ „Паралитичен
илеус“, и 2/ спазени ли са
изискванията за работа с медицинска документация за пациентите по ИЗ, описани в
т.39, т.50, т.41, т.45, т.43, т.44, т.51 и т.52;
За
разрешаване на спора между страните, съдът съобрази следното:
І. По отношение констатациите за неспазени
изисквания по т.ІІ, т.3 от КП 197 и неспазени индикации за хоспитализация по КП
197, поради това че окончателната диагноза „паралитичен илеус“ не се потвърждава
от извършените образни рентгенографии на пациентите, респ. – диагнозата е
поставена въз основа на негодни за интерпретация рентгенографии, и наложените
финансови неустойки на основание чл.403, ал.3 от НРД за МД за 2017г.
Съгласно
чл.55, ал.2 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: 1/ условията, на
които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях; 2/ отделните видове медицинска помощ по чл.45.
През
2017г. отношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се регулират
от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017г.
Условията
и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни
и клинични процедури са уредени в Раздел ІІІ, Глава деветнадесета „Болнична
помощ“ на НРД за МД за 2017г.
Съгласно
чл.276, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2017г. за да
бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с
непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация,
включени КП, АПр и КПр.
Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК
в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при
провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията в тях –
чл.283, ал.1 от НРД за МД за 2017г. Клиничните пътеки са система от изисквания
и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при
изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти
със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не
по-кратък от 48 часа – чл.285, ал.1 от НРД за МД за 2017г. Всяка клинична
пътека се състои от основни компоненти, сред които индикациите за хоспитализация, които са задължителни за лечебните
заведения - чл.288, т.6, буква а) от НРД за МД за 2017г.
Индикациите за хоспитализация по КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“ са регламентирани в Приложение № 16 към
НРД за МД за 2017г. В т.ІІ, алтернативно са разписани следните индикации за
хоспитализация: всички форми на остър панкреатит при лица до 18 години; остър
панкреатит - некротична форма; киста на задстомашната жлеза (с усложнения) и
други болести на задстомашната жлеза, посочени в код К86.8; паралитичен илеус; чревна
непроходимост; травми на далак, черен дроб, панкреас, тънко и/или дебело черво
- за консервативно лечение; остър перитонит при лечение с перитонеална диализа.
Както е указано в кодовете болести по МКБ-10, които се обхващат от КП 197,
К56.0 „Паралитичен илеус“, включва парализа на: червата; колона; тънкото черво
и не включва илеус, предизвикан от жлъчни камъни (К56.3), илеус БДУ (К56.7) и
обструктивен илеус БДУ (К56.6).
Изясняването на въпросите във връзка с наличие
на индикации за хоспитализация съгласно данните в съставената медицинска
документация по всяка история на заболяване изисква специални знания в областта
на медицината. В тази връзка по делото е работила първоначална и повторна
комплексна СМЕ.
Съдът не кредитира становището на доц.К. с вх.
№ 1273/22.01.2019г., представено във връзка с първоначалното заключение, т.к.
същото е общо и не съдържа анализ и изводи за всеки един от случаите, с
изключение на обобщените данни от резултатите от извършените изследвания на
пациентите.
Съдът кредитира изцяло заключението с вх.№
7316/07.05.2019г., изготвено от д-р Д.И.Д., със специалност „хирургия“. В
същото задълбочено са проследени и анализирани данните в медицинската
документация по процесните ИЗ и е дадено компетентно и аргументирано заключение
за всеки един от случаите. Заключението, в частта, с която е прието, че не са
налице данни за хоспитализация, кореспондира и със становището на д-р Б. с вх.№
1116/21.01.2019г., представено по първоначалното заключение, според което в
разгледаните ИЗ, извършените рентгенографии не съдържат данни за диагноза
„илеус“ – паралитичен или непаралитичен. Становището на д-р Б. не е оспорено от
страните, а заключението на д-р Д. е оспорено от процесуалния представител на
жалбоподателя с единствен аргумент, че ЛЗ, на което д-р Д. е управител, е
получило през 2018г. средства от НЗОК – обстоятелство, което според настоящия
състав не попада в нито една от хипотезите на чл.201 от ГПК и което не е от
естество да окаже влияние на безпристрастността на вещото лице.
От така приетото заключение по повторната СМЕ с
вх.№ 7316/07.05.2019г., съдът приема, че по отношение на ИЗ № 787/2017 (т.12 от
обжалваната заповед), ИЗ № 808/2017 (т.14 от заповедта), ИЗ № 915/2017 (т.22 от
заповедта) и ИЗ № 463/2017 (т.46 от заповедта), неправилно с обжалваната
заповед е прието, че ЛЗ не е спазило изискванията по т.ІІ, т.3 за
хоспитализация по КП № 197 и е извършило нарушения по чл.276, ал.1, т.1,
чл.283, ал.1, чл.285, ал.1 и чл.288, т.6, буква а) и т.7 от НРД за МД за 2017г.
За посочените случаи в.л. д-р Д. дава
аргументирано заключение, че са налице данни за хоспитализация по КП № 197 за
диагноза „паралитичен илеус“.
По
отношение на ИЗ № 787/09/2017 – Р. Т. К.,
47г., при проверка на медицинската документация е установено, че същата е насочена
на 21.09.2017г. от специалист хирург от ЛЗ с диагноза „паралитичен илеус“ и е
приета по спешност в ЛЗ със същата диагноза, с оплаквания от болки в корема,
които постепенно се засилили. Ден преди хоспитализацията спряла да пуска
газове, коремът се подул, появило се гадене без повръщане. При приемане в ЛЗ е
снет обективен статус: корем – раздут, дифузна палпаторна болка по целия корем,
без данни за перитонеално дразнене. Според в.л. д-р. Д. предвид оплакванията,
данните за наличие на газови колекции от образните изследвания – абдоминална
ехография и обзорна рентгенография на корема, извършени в един и същи ден, и
съпътстващата хипонатремия, може да се приеме наличие на данни за пареза на
червата.
По
отношение на ИЗ № 808/09/2017 – Р. Г. Р.,
42г., при проверка на медицинската документация е установено, че е насочена по
спешност от специалист хирург от ЛЗ с диагноза „паралитичен илеус“ и приета по
спешност в ЛЗ със същата диагноза, с оплаквания датиращи от няколко дни от
болки в долния етаж на корема, които постепенно се засилили. Ден преди
хоспитализацията спряла да пуска газове, коремът се подул, станал напрегнат,
без гадене и повръщане. При приемане в ЛЗ е снет обективен статус: корем –
коремни стени меки и еластични, палпаторна болезненост в долния етаж на корема,
без данни за перитонеално дразнене; перисталтика – вяла. Според в.л. д-р Д.,
предвид оплакванията, данните от абдоминалната ехография – двата бъбрека-с
единични конкременти 5-6мм. с лека обструкция, може да се приеме наличие на
протрахирана бъбречна криза с нарушен дренаж, водеща до чревна пареза.
По
отношение на ИЗ № 915/10/2017 – С. П. Ц.,
41г., при проверка на медицинската документация е установено, че е приет на
27.10.2017г. по спешност от хирург от ЛЗ с диагноза „паралитичен илеус“, с
оплаквания от няколко дни, с болки в корема, които постепенно се засилили,
станали постоянни. Ден преди хоспитализация спрял да пуска газове, появила се
тежест, гадене без повръщане. При приемане в ЛЗ е снет обективен статус: корем
– дифузна палпаторна болезненост около пъпа, без данни за перитонеално
дразнене. Според в.л. д-р Д. предвид оплакванията, данните за наличие на много
газови колекции от образните изследвания – абдоминална ехография и обзорна
рентгенография на корема извършени в един и същи ден и наличието на еритроцити
в урината, може да се приеме наличие на протрахирана бъбречна криза, водеща до
чревна пареза.
По
отношение на ИЗ № 463/2017 – Н. С. А.,
61г., при проверка на медицинската документация е установено, че лицето е
насочено планово на 26.05.2017г. от ОПЛ с насочваща диагноза „Болки в областта
на таза и перинеума“ и прието по спешност в ЛЗ с диагноза „паралитичен илеус“,
с оплаквания от болка в корема, която се засилила. Ден преди хоспитализацията
спряла да пуска газове, коремът се подул, появило се гадене без повръщане. В
медицинската документация се съхранява АЛ № 4256/26.05.2017г. от проведен
амбулаторен, първичен преглед от ОПЛ с диагноза „Болки в областта на таза и
перинеума“ и отразена анамнеза „с продължителна коремна болка, лекувана без
подобрение, след консулт насочена за хоспитализация и диагностично уточняване“.
При приемане в ЛЗ е снет обективен статус: корем – дифузна палпаторна болка,
без данни за перитонеално дразнене, вяла до липсваща перисталтика. Според
становището на консултанта съхраняваната към ИЗ ренгенография е негодна за
интерпретация. Според в.л. д-р Д., независимо от негодната рентгенография, предвид
оплакванията, данните за наличие на газови колекции от образните изследвания –
абдоминална ехография и наличието на еритроцити в урината, може да се обсъжда
наличие на протрахирана бъбречна криза водеща до чревна пареза.
При изслушване на заключението в с.з, проведено
на 21.05.2019г. в.л. пояснява, че заключението относно наличието на данни за
хоспитализация по КП 197 за диагноза „паралитичен илеус“ по горепосочените четири
случая е дадено на база данните от образните изследвания, анамнеза и параклиничните
изследвания, което кореспондира с указанията по т.3 от КП 197 „Поставяне на
окончателна диагноза“, според които окончателната диагноза се поставя на база
данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи.
В тази връзка съдът намира, че т.ІІ, т.3 от КП
197 неправилно е интерпретирана от директора на РЗОК – В.. Изискването,
диагнозата да се потвърждава след обзорна рентгенография, следва да се тълкува
във връзка с основното правило за поставяне на диагнозата, а именно на база
данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от
проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Т.е. поставянето на
окончателната диагноза, респ. установяването на индикации за хоспитализация, е
следствие от съвкупен анализ на резултатите от всички изследвания, в т.ч.
инструменталните, какъвто именно е обзорната рентгенография – код 58900-00 от
основните диагностични процедури. В контекста на изискването КП № 197 да се
счита завършена, ако са извършени три основни терапевтични процедури и три
основни диагностични процедури, следва да се приеме, че обстоятелството, че от
извършените рентгенографии не са видни белези за паралитичен илеус, респективно
– че рентгенографията е негодна, не изключва поставянето на такава диагноза, при
положение че същата се потвърждава от данните от клиничните и лабораторните
изследвания.
Следва в тази връзка да се съобрази, че относно
констатациите, че рентгенографиите отхвърлят диагнозата „паралитичен илеус“
в.л. при изслушването си посочва, че независимо че в КП е записано, че
критерият за поставяне на окончателната диагноза е ренгенографията, при начален
стадий на паралитичен илеус има само газови колекции, а не водно-въздушни нива,
които са белег за продължаване на заболяването. В този смисъл са и показанията
на св. д-р Р. Я.. Макар свидетелката да дава показания в областта на медицината
– област, за която са необходими специални знания на вещи лица, съдът ги
кредитира изцяло в тази част, предвид обстоятелството, че свидетелката
притежава необходимата квалификация – хирург към ВМА – МБАЛ – В.. Именно в това
си качество д-р е консултирала жалбоподателя за гранични за оперативни илеусни
състояния, поради което и обстоятелствата, за които свидетелства са от преките
ѝ впечатления като консултант.
По така изложените съображения съдът приема, че
по отношение на констатациите за ИЗ № 787/2017 (т.12), ИЗ № 808/2017 (т.14), ИЗ
№ 915/2017 (т.22) и ИЗ № 463/2017 (т.46), неправилно е прието, че са извършени
нарушения по чл.276, ал.1, т.1, чл.283, ал.1, чл.285, ал.1 и чл.288, т.6, буква
а) и т.7 от НРД за МД за 2017г. и в тази
част жалбата се явява основателна.
В
останалата част – по отношение на ИЗ, описани по т.1-т.11, т.13-т.21 и т.23-38,
т.40 и т.42, и т.47-49, от обжалваната заповед, правилно е прието, че не са
спазени изискванията за хоспитализация, т.к. диагнозата „паралитичен илеус“ МКБ
К56.0 не се потвърждава от извършените обзорни рентгенографии на корем и от
резултатите от извършените клинични изследвания.
В
тази част констатациите се потвърждават от заключението по повторната СМЕ,
според което за посочените случаи не са налице данни за хоспитализация по
посочената диагноза, както следва:
по т.1 - ИЗ № 333/2017,
експертизата е установила, че предвид данните от параклиничните лабораторни
изследвания на кръв и абдоминалната ехография може да се мисли за заболяване на
хепатобилиарната система и да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП №
74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса
и перитонеума“;
по т.2 – ИЗ № 381/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването, както и че е извършена
тотална колонскопия, което предполага подготовка на червото, което няма да е
ефективно в състояние на парилитичен илеус;
по т.3 – ИЗ № 436/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването, че предвид оплакванията,
отклоненията в чернодробните изследвания и данните от ехографията, може да се
обсъждат индикации по КП № 74, както и че е извършена тотална колонскопия,
което предполага подготовка на червото, което няма да е ефективно в състояние
на парилитичен илеус;
по т.4 – ИЗ № 438/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано 15 дни след датата на насочването, както и че е извършена
тотална колонскопия, което предполага подготовка на червото, което няма да е
ефективно в състояние на парилитичен илеус;
по т.5 – ИЗ № 478/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 7 дни след датата на насочването, както и че е извършена
тотална колонскопия, което предполага подготовка на червото, което няма да е
ефективно в състояние на парилитичен илеус. Предвид оплакванията за кървене,
анемия, отклоненията в чернодробните изследвания и данните от едноскопията с хистологична
верификация, може да се обсъждат индикации по КП № 72 „Ендоскопско и
медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтеститалния тракт – Кървене
от ануса и ректума К62.5;
по т.6 – ИЗ № 536/2017,
експертизата е установила, че лицето е хоспитализирано след 5 дни от датата на
насочването. Предвид оплакванията, завишена урея с находка в урината и данните
от ехографията при липса на аероколия, може да се обсъжда патология от страна
на отделителната система;
по т.7 – ИЗ № 613/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Предвид оплакванията,
нормалните параклинични и образни изследвания и данните от горната ендоскопия,
може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП № 68 „Диагностика и лечение
на заболявания на горен гастроинтестинален тракт – други гастрити К29.6“, която
се изпълнява в отделения по гастроентерология;
по т.8 – ИЗ № 620/2017, експертизата е установила, че е извършена
тотална колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е
ефективна в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, нормалните
параклинични и образни изследвания и данните от долната ендоскопия, може да се
обсъждат индикации за хоспитализация по КП 71 „Диагностика и лечение на
заболявания на тънкото и дебелото черво“, която се изпълнява в отделения по
гастроентерология;
по т.9 – ИЗ № 642/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Предвид оплакванията,
нормалните параклинични и образни изследвания и данните от долната ендоскопия,
може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП 181 „Хирургични
интервенции на ануса и перианалното пространство– усложнена хемороидна болест“;
по т.10 – ИЗ № 774/2017, експертизата е установила, че въпреки
данните за наличие на газови колекции от образните изследвания – абдоминална
ехография и обзорна рентгенография на корема, извършени в един и същи ден, не
са налице отклонения в параклиничните изследвания, което да насочи към причини
за поява на паралитичен илеус. Възможна е диетична грешка;
по т.11 – ИЗ № 775/2017, експертизата е установила, че е налице
разминаване в данните за наличие на газови колекции от образните изследвания –
абдоминална ехография и обзорна рентгенография на корема, извършени в един и
същи ден. Предвид оплакванията и находката в урината може да се обсъжда
патология от страна на отделителната система – протрахирана бъбречна криза
-Амбулаторна процедура № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна
колика“;
по т.13 – ИЗ № 804/2017, експертизата е установила, че предвид
оплакванията, наличието на анемия, образните изследвания и данните от долната
ендоскопия, може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП 71
„Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво“, която се
изпълнява в отделения по гастроентерология. Няма приложен хистологичен
резултат;
по т.15 – ИЗ № 821/2017, експертизата е установила нормални
параклинични изследвания, както и разминаване в данните за наличие на газови
колекции от образните изследвания – абдоминална ехография и обзорна
рентгенография на корема, извършени в един и същи ден;
по т.16 – ИЗ № 829/2017, експертизата е установила, че предвид
оплакванията и данните от ехографията, може да се обсъжда патология от страна
на отделителната система;
по т.17 – ИЗ № 869/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 18 дни от датата на насочването. Предвид оплакванията,
нормалните параклинични и образни изследвания, и данните от долната ендоскопия,
може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП № 181 „Хирургични
интервенции на ануса и перианалното пространство – усложнена хемороидна
болест“;
по т. 18 – ИЗ № 877/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 7 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да бъде
ефективна в състояние на паралитичен илеус;
по т.19 – ИЗ № 877/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 7 дни от датата на насочването. В състояние след дясна
хемиколектомия е извършена тотална колоноскопия, което предполага подготовка на
червото, която няма да бъде ефективна в състояние на паралитичен илеус;
по т.20 – ИЗ № 904/2017, експертизата е установила нормални
параклинични изследвания и разминаване в данните за наличие на газови колекции
от образните изследвания – абдоминална ехография и обзорна рентгенография на
корема, извършени в един и същи ден;
по т.21 – ИЗ № 905/2017, експертизата е установила, че въпреки
данните за наличие на газови колекции от образните изследвания – абдоминална
ехография и обзорна рентгенография на корема, извършени в един и същи ден, не
са налице отклонения в параклиничните изследвания, което да насочи към причини
за поява на паралитичен илеус. Възможна е диетична грешка;
по т.23 – ИЗ № 917/2017, експертизата е установила нормални
параклинични изследвания и разминаване в данните за наличие на газови колекции
от образните изследвания – абдоминална ехография и обзорна рентгенография на
корема, извършени в един и същи ден;
по т.24 – ИЗ № 936/2017, експертизата е установила извършена
тотална колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е
ефективна в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, нормалните
параклинични и образни изследвания и данните от долната ендоскопия може да се
обсъждат индикации за хоспитализация по КП 181;
по т.25 – ИЗ № 937/2017, експертизата е установила извършена
тотална колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е
ефективна в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията за кървене при
дефекация, нормалните параклинични и образни изследвания, и данните от долната
ендоскопия, може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП 181 или по КП
№ 72;
по т.26 – ИЗ № 960/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 10 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията за кървене при дефекация,
нормалните параклинични и образни изследвания, и данните от долната ендоскопия,
може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП 181 или по КП № 72;
по т.27 – ИЗ № 967/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 3 дни от датата на насочването. Предвид оплакванията и
данните от долната ендоскопия може да се обсъждат индикации за хоспитализация
по КП 71, която се изпълнява от отделенията по гастроентерология;
по т.28 – ИЗ № 974/2017, експертизата е установила, че предвид
оплакванията и данните от горната ендоскопия, може да се обсъждат индикации за
хоспитализация по
КП № 68, която се изпълнява от отделенията по гастроентерология;
по т.29 – ИЗ № 976/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 7 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, параклиничните
изследвания и данните от долната ендоскопия може да се обсъждат данните за
хоспитализация по КП 181 или КП № 72;
по т.30 – ИЗ № 977/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, параклиничните
изследвания и данните от долната ендоскопия, може да се обсъждат индикации за
хоспитализация по КП 181 или КП 72;
по т.31 – ИЗ № 979/2017, експертизата е установила, че хоспитализацията
на лицето е извършена след 12 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, параклиничните
изследвания и данните от долната ендоскопия, може да се обсъждат индикации за
хоспитализация по КП 181 или КП 72;
по т.32 – ИЗ № 1014/2017, експертизата е установила, че предвид
оплакванията и данните от параклиничните изследвания и от горната ендоскопия
може да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП № 68, която се изпълнява
в отделения по гастроентерология;
по т.33 – ИЗ № 1013/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус. В медицинската документация се съхранява АЛ №
4861/23.11.2017г., издаден от ОПЛ от проведен амбулаторен вторичен преглед с
диагноза „Болки в областта на таза и перинеума“ и отразена анамнеза „по повод
болки в корема, изтичане на изпражнения – консултирана с хирург, запланувана за
ФКС – насочена към ОПЛ за направление № 7;
по т.34 – ИЗ № 1045/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Извършена е тотална
колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна
в състояние на паралитичен илеус;
по т.35 – ИЗ № 1070/2017, експертизата е установила, че е извършена
е тотална колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да е
ефективна в състояние на паралитичен илеус;
по т.36 – ИЗ № 1071/2017, експертизата е установила, че в
медицинската документация се съхранява АЛ № 2290/07.12.2017г. от ОПЛ от
проведен амбулаторен първичен преглед с отразена анамнеза „оплаква се от болки
в епигаструма, подуване, киселини и оригване“. Лицето е хоспитализирано след 5
дни от датата на насочването. Предвид оплакванията може да се обсъждат
индикации за хоспитализация по КП №68, която се изпълнява в отделенията по
гастроентерология;
по т.37 – ИЗ № 1094/2017, експертизата е установила, че според
параклиничните изследвания е налице анемичен синдром, с повишение на ЛДХ
ензима. Може да се обсъжда диагностично уточняване от хематолог или
гастроентеролог по техни клинични пътеки;
по т.38 – ИЗ № 372/2017, експертизата е установила, че въпреки
наличието на газови колекции от образните изследвания – абдоминална ехография и
обзорна рентгенография на корема, извършени в един и същи ден, не са налице
отклонения в параклиничните изследвания, което да насочи към причини за поява
на паралитичен илеус. Възможна е диетична грешка;
по т.40 – ИЗ № 504/2017, експертизата е установила, че в
медицинската документация се съхранява АЛ № 2856/31.05.2017г. от проведен
амбулаторен първичен преглед от ОПЛ с диагноза „Болки в областта на таза и
перинеума“, отразена анамнеза „от два месеца с периодични болки в стомаха,
насочва се за уточняване на диагноза и лечение. Лицето е хоспитализирано след 7
дни от датата на насочването. Предвид оплакванията може да се обсъждат
индикации за хоспитализация по КП № 68, която се изпълнява в отделенията по
гастроентерология;
по т.42 – ИЗ № 569/2017, експертизата е установила, че лицето е
хоспитализирано след 5 дни от датата на насочването. Извършена е колоноскопия,
което предполага подготовка на червото, която няма да е ефективна в състояние
на паралитичен илеус. Предвид оплакванията, данните от лабораторните
изследвания и ехографията, може да се обсъждат индикации за хоспитализация по
КП № 74;
по т.47 – ИЗ № 560/2017,
експертизата е установила, че в медицинската документация се съхранява АЛ №
304/22.06.2017г. от проведен амбулаторен първичен преглед от специалист-хирург
от ЛЗ за СИМП с диагноза „Болки в областта на таза и перинеума“, с отразена
анамнеза „оплаква се от болки в аналната област, периодично усилващи се до
непоносимост, придружени с кървене по време на дефекация, както и пролабиране
на хемороидални възли“. Лицето е хоспитализирано след 5 дни от датата на
насочването. Извършена е тотална колоноскопия, което предполага подготовка на
червото, която няма да е ефективна в състояние на паралитичен илеус. Предвид
оплакванията, параклиничните изследвания и данните от долната ендоскопия, може
да се обсъждат индикации за хоспитализация по КП 181 или КП № 72;
по т.48 – ИЗ № 924/2017,
експертизата е установила, че лицето е хоспитализирано след 4 дни от датата на
насочването. Извършена е колоноскопия, което предполага подготовка на червото,
която няма да е ефективна в състояние на паралитичен илеус;
по т.49 – ИЗ № 953/2017,
експертизата е установила, че въпреки данните за наличие на газови колекции от
образните изследвания – абдоминална ехография, не са налице отклонения в
параклиничните изследвания, което да насочи към причини за поява на паралитичен
илеус. Възможна е диетична грешка.
Във
връзка със заключението, че тоталната колоноскопия няма да е ефективна в
състояние на паралитичен илеус, при изслушване на заключението в.л. д-р Д.
сочи, че пациент с паралитичен илеус не може да бъде подготвен за такова
изследване. Колоноскопия може да бъде извършена без подготовка при обструкция,
долу, в най-крайните отдели, но това не е „паралитичен илеус“. В острия стадий
на заболяването не може да се извърши такова изследване. При подготовката на
пациента за колоноскопия се дават около
4-6 литра течност, което е [противопоказно] при пареза на червата. Колоноскопия при
паралитичен илеус може да бъде извършена едва при възстановена функция на
червата (белег за което е отделянето на газове и поява на изхождане), за да е
сигурно, че давайки очистителното за подготовката, няма да се навреди на
пациента. Според в.л. в изследваните случаи, при които е извършена
колоноскопия, медицинската документация не съдържа данни заболяването да е
овладяно и по тази причина да е извършено ендоскопското изследване. В ЛЗ за
всички случаи са извършвани едни и същи процедури. Извършвани са три
диагностични процедури – обзорна рентгенография, ехография и изследване на кръв.
Прилагано е лечебно вещество – бусколизин, което по принцип забавя
перисталтиката и не е най-добрият медикамент при „паралитичен илеус“. Няма
данни за тези случаи да са правени клизми за очистване на червото или прилагане
на медикаменти за стимулиране на перисталтиката, или поставяне на сонда, което
да сочи, че състоянието е овладяно и след това да е извършена „колоноскопия“.
Колоноскопията е извършена на следващия ден след приема на пациента, а
подготовката за изследването трябва да се извърши предния ден, което
практически означава, че пациентът е приет, същия ден е подготвен и на
следващия ден е извършена колоноскопията.
При
така даденото заключение по СМЕ и установените от медицинската документация по
процесните ИЗ данни относно: продължителния период от насочването до
хоспитализацията (което противоречи на изискването за незабавен прием по
т.ІІ.2.1 от КП 197), извършването на изследвания и прилагането на медикаменти,
противопоказни за „паралитичен илеус“, без обективни данни за овладяване на
състоянието – колоноскопия и лечение с бусколизин, установените от в.л. нормални
показатели при параклиничните изследвания, както и заключението, че за някои от
горепосочените случаи са налице данни за хоспитализация по други клинични
пътеки, настоящият съдебен състав преценява като правилен извода на директора
на РЗОК за извършени от жалбоподателя нарушения на условията и реда за оказване
на медицинска помощ по чл.276, ал.1, т.1,
чл.283, ал.1, чл.285, ал.1 и чл.288, т.6, буква а) и т.7 от НРД за МД за
2017г., за които разпоредбата на чл.403, ал.3 от НРД за МД за 2017г., предвижда
налагането на финансова неустойка, определена в случая в предвидения от закона
минимален размер.
Обстоятелството, че в шест от случаите е
установено злокачествено заболяване и пациентите са насочени за последващо
лечение към онкодиспансер е ирелевантно, доколкото за съставомерността на
нарушението по чл.276, ал.1, т.1, вр.чл.283, ал.1, вр.чл.288, т.6, буква а) от
НРД за МД за 2017г. е достатъчно да се установи, че не са спазени изискванията
за хоспитализация по КП, по която са отчетени и заплатени дейностите – в случая
КП № 197.
ІІ.
По отношение на установените нарушения на изискванията за работа с медицинска
документация и наложените финансови неустойки на основание чл.405, ал.3 от НРД
за МД за 2017г.
а)
Относно констатациите за ИЗ № 372/05/2017 и ИЗ № 953/11/2017 – т.39 и т.50 от
обжалваната заповед.
За посочените случаи в хода на
проверката е установено, че при дехоспитализация на ЗОЛ, в част ІV „данни,
попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ
пациент“ в „направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
(бл.МЗ-НЗОК № 7) не са отразени процедури, съответно с код 99.29 „Инжекция или
инфузия на друго лечебно или профилактично вещество“ и с код 99.18 „Инжекция
или инфузия на електролити“, отчетени като основни терапевтични процедури.
Съгласно чл.365 от НРД за МД за
2017г. документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на
болнична медицинска помощ, включва документите по чл.290, първични медицински и
финансови документи по приложения № 3 и 5.
Съгласно чл.372, ал.1 от НРД за МД
за 2017г., „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
(бл. МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на
клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3.
Съгласно „Указания за попълване на
направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ от Приложение №
3 към НРД за МД за 2017г., първичният медицински документ „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ е предназначен за насочване на
здравноосигурено лице към лечебно заведение за болнична помощ, КОЦ, ЦКВЗ и ЛЗ
за извънболнична помощ с легла за лечение по КП и АПр. Този документ се попълва
за всеки преминал пациент, вкл. и за всяко новородено дете. Съгласно Част ІV
„Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична
помощ с легла пациент“, в Блок „Преминал през лечебното заведение пациент“, се
вписват данните за диагностична/терапевтична или оперативна процедура – код по
МКБ 9 КМ.
Съгласно чл.356, ал.2 от НРД за МД
за 2017г. всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената
дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се
допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на
представляващия лечебното заведение.
Видно от Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури за Ф И Д – С, ИЗ № 372/17
(л.175), в част ІV, блок „Преминал през лечебното заведение“, са вписани за
следните диагностични/терапевтични процедури: микроскопско изследване на кръв – друго – МКБ 90.59; диагностичен ултразвук на храносмилателна
система – МКБ 88.74; друго рентгеново
изследване на корем – МКБ 88.19; инжекция
или инфузия на електролити – МКБ 99.18 и инжекция на антибиотик –
МКБ 99.21.
Видно от представената от ответната
страна разпечатка от ел.система на НЗОК от отчета на МБАЛ – В. за ИЗ № 372 (л.691),
съгласно изискванията на КП 197 към касата са отчетени три диагностични и три
терапевтични процедури, като с код МКБ 99.29 е отчетена процедура „инжекция или инфузия на друго лечебно или
профилактично вещество“, каквато няма отразена в направлението за
хоспитализация в частта „Преминал през лечебното заведение“.
Видно от направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури за Й. Д.Д., ИЗ № 953/17 (л.95),
в част ІV, блок „Преминал през лечебното заведение“, са вписани за следните
диагностични/терапевтични процедури: микроскопско
изследване на кръв – друго – МКБ 90.59; диагностичен
ултразвук на храносмилателна система – МКБ 88.74; друго рентгеново изследване на корем – МКБ 88.19; инжекция на антибиотик – МКБ 99.21 и инжекция или инфузия на друго лечебно или
профилактично вещество - МКБ 99.29.
Видно от представената от ответната
страна разпечатка от ел.система на НЗОК от отчета на МБАЛ – В. за ИЗ № 953/17
(л.690), съгласно изискванията на КП 197 към касата са отчетени три
диагностични и три терапевтични процедури, като с код МКБ 99.18 е отчетена
процедура „инжекция или инфузия на
електролити“, каквато няма отразена в направлението за хоспитализация в
частта „Преминал през лечебното заведение“.
При
така установените данни и доколкото несъответствието между отразените в НХ и
отчетени процедури не попада в хипотезата на фактическа грешка, правилно с
обжалваната заповед е прието, че за посочените два случая са допуснати
нарушения при работа с медицинската документация по чл.365 и чл.372, ал.1 от
НРД за МД за 2017г., за които разпоредбата на
чл.405, ал.3 от НРД за МД за 2017г., предвижда налагането на финансова
неустойка, определена в случая в предвидения от закона минимален размер.
б) Относно констатациите за ИЗ №
504/05/2017 и ИЗ № 1016/2017 – т.41 и т.45 от обжалваната заповед.
За посочените случаи в хода на
проверката е установено, че при извършване на ултразвуково изследване, отчетено
като основна диагностична процедура с код 88.74, в протоколите за ултразвуково
изследване не е положен подпис на специалиста, извършил изследването.
Съгласно
чл.291, т.8 от НРД за МД за 2017г. „Документиране в хода на хоспитализацията“, при
извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при интервенционални процедури
под ехографски контрол, се изготвя и прилага в ИЗ документ „Протокол за
ултразвуково изследване“, който съдържа описанието на находката съгласно
медицински стандарт по „Образна диагностика“, име на пациента, час и дата на
извършване, собственоръчно положено име
и подпис от специалиста, осъществил изследването.
Видно
от приложените към посочените ИЗ протоколи за ултразвуково изследване – л.134 и
л.164, са положени само печат „ехографски кабинет“ и печат с имената на
специалиста, но липсва собственоръчно положено име и подпис от специалиста,
осъществил изследването. Предвид императивния характер на изискванията за
документиране в хода на хоспитализацията, ирелевантно е обстоятелството, че специалистът,
извършил ултразвуковото изследване и рентгенографията е един и същ, и е положил
подпис на талона от рентгенографията, поради което правилно е прието, че са
извършени нарушения за работа с медицинската документация по чл.291, т.8 от НРД,
за които разпоредбата на чл.405, ал.3 от НРД
за МД за 2017г., предвижда налагането на финансова неустойка, определена в
случая в предвидения от закона минимален размер.
в) Относно констатациите за ИЗ № 569/2017 и
ИЗ № 590/2017 – т.43 и т.44 от обжалваната заповед.
За
посочените случаи в хода на проверката е установено, че при първи преглед в
болницата на лицата, в част ІІ „Данни, попълвани от лекар при първи преглед на
болния в ЛЗ“ в съхранявания екземпляр на „Направление за хоспитализация“, не е
положен подпис на приемащия лекар. За ИЗ № 569/2017 е установено и че при
попълване на част ІV – при дехоспитализация на пациента – липсва подпис на н-к
отделение и лекуващия лекар.
Съгласно
чл.365 от НРД за МД за 2017г. документацията, която е длъжен да води и
съхранява всеки изпълнител на болнична медицинска помощ, включва документите по
чл.290, първични медицински и финансови документи по приложения № 3 и 5.
Съгласно чл.372, ал.1 от НРД за МД
за 2017г., „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
(бл. МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на
клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3.
Съгласно „Указания за попълване на направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ от Приложение № 3 към НРД
за МД за 2017г., първичният медицински документ „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ е предназначен за насочване на
здравноосигурено лице към лечебно заведение за болнична помощ, КОЦ, ЦКВЗ и ЛЗ
за извънболнична помощ с легла за лечение по КП и АПр. Този документ се попълва
за всеки преминал пациент, вкл. и за всяко новородено дете.
Съгласно част ІІ „Данни, попълвани
от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“, блок „Приемащо
лечебно заведение“, попълвани при първи преглед на пациента в ЛЗ, приемащият
лекар задължително се подписва на документа.
Съгласно
Част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за
извънболнична помощ с легла пациент“, в Блок „Валидиране на документа“ при
изписване на преминалия през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла
пациент, завеждащият отделение и лекарят специалист (лекуващ лекар), оказващ
медицинска помощ по договор с НЗОК за съответната клинична пътека/амбулаторна
процедура и посочен в РЗОК, задължително вписват фамилията си и се подписват на
документа, с което удостоверяват, че посочените в болничния отчет процедури са
извършени.
Видно
от НХ към ИЗ №569/2017 (л.154), липсват подпис на приемащ лекар, както и
фамилия и подпис на лекуващия лекар. Видно от НХ към ИЗ № 590/2017 (л.144),
липсва подпис на приемащ лекар.
Видно от представените по делото отчетени
екземпляри – л.778 и л.779, НХ към ИЗ № 569/17 и 590/17, са подписани приемащия
и лекуващия лекар.
Съгласно
„Указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ от Приложение № 3 към НРД за МД за 2017г., документът се попълва в три
екземпляра. Първият екземпляр се изпраща заедно с финансовите отчетни документи
в РЗОК, вторият остава на съхранение в
приемащото лечебното заведение, а третият се съхранява в архива на
изпращащото лечебно заведение. Видно от част ІІ от указанията „Данни, попълвани
от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“, Блок „Приемащо
лечебно заведение“, изискване за подписване на всички екземпляри (в случая на
двата) е налице само при „отказ на лечение поради липса на индикация“.
С оглед изложеното и предвид изискването на
чл.356, ал.2 от НРД за МД за 2017г., всички
документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, да се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях, настоящият
съдебен състав преценява, че след като на НХ, отчетени в РЗОК са подписани
надлежно от приемащ и лекуващ лекар, не е налице твърдяното нарушение на
чл.372, ал.1 от НРД за МД за 2017г. Доколкото в медицинската документация към
ИЗ се съхранява екземпляр от НХ не е налице нарушение на изискването на чл.365
от НРД за МД за 2017г., както е прието в обжалваната заповед.
По
така изложените съображения жалбата в тази част се преценява от съда като
основателна, поради което заповедта, в
частта на наложените финансови неустойки по т.43 и т.44 следва да се отмени.
г) Относно констатациите за ИЗ № 962 – т.51
обжалваната заповед.
В хода на проверката е установено, че на
14.11.2017г. при извършване на ендоскопско изследване, отчетено от МБАЛ В. като
основна диагностична процедура с код 48.23 „Ректороманоскопия“ в „ендоскопски
протокол“ не е положен подпис на специалиста, осъществил изследването.
Констатациите се потвърждават от приложения към
ИЗ протокол от ендоскопско изследване, на който е изписана само фамилия на
специалиста и липсва подпис.
Съгласно чл.291, т.13 от НРД за МД за 2017г.,
при извършване на ендоскопско изследване се изготвя и прилага в ИЗ документ
„Ендоскопски протокол“, който съдържа описание на находката, име на пациента,
час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста,
осъществил изследването.
С оглед изложеното, след като в ендоскопския
протокол от 14.11.2017г. е положено собственоръчно само име на специалиста, но
липсва подпис, правилно с обжалваната заповед е прието, че е извършено
нарушение на чл.291, т.13 от НРД за МД за 2017г., за което разпоредбата на чл.405,
ал.3 от НРД за МД за 2017г., предвижда налагането на финансова неустойка, определена
в случая в предвидения от закона минимален размер.
д) Относно констатациите за ИЗ № 828 – т.52
обжалваната заповед.
В хода на проверката е установено, че на 29.09.2017г.
при дехоспитализация на ЗОЛ в медицинската документация /ИЗ или в екземпляра от
издадената епикриза, съхраняваща се в ИЗ/ не е положен подпис на пациента или
на членовете на семейството му или на придружаващите го лица, удостоверяващ
получаването на екземпляр от епикризата.
Съгласно чл.278, ал.1, т.2 от НРД за МД за
2017г., изпълнителят на БМД се задължава при дехоспитализация на пациента за
довършване на лечебния процес да издава епикриза и се насочва при необходимост
към лечебни заведения за извънболнична или болнична помощ.
Съгласно чл.289, ал.1, т.1 от НРД за МД за
2017г., при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента
епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като първият
екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на
семейството му или на придружаващите го лица срещу подпис в „История на
заболяване“(ИЗ).
В конкретния случай видно от ИЗ № 828 (л.77)
има само изписан текст „получих епикризи 2бр.“, но липсва подпис, поради което
правилно е прието, че е извършено нарушение на работата с медицинска
документация по чл.289, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2017г., за което разпоредбата
на чл.405, ал.3 от НРД за МД за 2017г., предвижда налагането на финансова
неустойка, определена в случая в предвидения от закона минимален размер.
При този изход на спора, на основание чл.143,
ал.1, ал.3 и ал.4 от АПК страните взаимно си дължат разноски съобразно
материалния интерес по уважената и отхвърлената част на оспорването.
Съгласно представен списък по чл.80 от ГПК
жалбоподателят претендира разноски общо в размер на 3144,16лв., от които 50лв.
за държавна такса, 1878,16лв. – депозит за вещи лица и 1216,00лв. адвокатско
възнаграждение, с вкл. ДДС, съгласно фактура
№ 277/05.11.2018г. - изплатено по банков път. От обжалвани 52бр. финансови
неустойки, на стойност 10400лв. (52 х 200), жалбата се явява основателна за
общо 1200лв. (6 х 200), поради което в полза на жалбоподателя следва да се
присъдят разноски в размер на 1200лв. х 3144,16лв. / 10400лв. = 362,78лв.
Предвид фактическата и правна сложност на
спора, съдът преценява като неоснователно възражението на процесуалния
представител на ответната страна за прекомерност на адвокатското
възнаграждение. Видно от фактура № 277/05.11.2018г. същото е определено в
размер на 1014лв., близко до предвидения минимален размер по в чл.8, ал.1, т.4
от Наредба № 1 от 09.07.2014г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения. На основание §2а от ДР на Наредба № 1 и по арг. от Решение на СЕС от 23
ноември 2017г., по обединени дела С-427/16 и С-428/16 към адвокатското
възнаграждение следва да се присъди и начисления данък, т.к. в случая не е
налице двойно облагане с ДДС.
От ответната страна са направени разноски за
вещо лице по повторната СМЕ в размер на 1835лв., поради което спрямо
отхвърления материален интерес - 9200лв. (46 х 200), следва да ѝ се
присъдят разноски за вещо лице в размер на 9200лв. х 1835лв. / 10400лв. = 1623,27лв.
На основание чл.143, ал.4 от АПК в полза на
РЗОК – В. следва да се присъдят и разноски за юрисконсултско възнаграждение
съобразно отхвърлената част на жалбата. Процесуалното представителство е реално
осъществено, поради което възнаграждението е дължимо и следва да се определи по
реда на чл.8, ал.1, т.3 от Наредба № 1 за минималните адвокатски
възнаграждения, а именно в размер на 790,00лв., или общо разноски за
ответната страна в размер на 2413,27лв. По
компенсация в полза на РЗОК – В. следва да се присъдят разноски в размер на 2413,27лв.
– 362,78лв. = 2050,49лв. (две хиляди
и петдесет лева и четиридесет и девет стотинки).
Водим от горното, Варненският административен
съд, VІІІ-ми състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-886/23.05.2018г.
на директора на РЗОК – В., с която на основание чл.403, ал.3 и чл.405, ал.3 от
НРД за МД за 2017г. на „Многопрофилна болница за активно лечение В.“ ЕООД, ЕИК ххххххххх,
гр.В., пл.С. № 1, представлявана от управителя Р. П. Р., са наложени финансови
неустойки, както следва:
-по т.12, по която за нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.276, ал.1, т.1, чл.283, ал.1, чл.288, т.6, буква а) от
НРД за МД за 2017г. – неспазени индикации за хоспитализация по КП № 197 за
пациент с ИЗ № 787/09/2017г. (Р. Т. К., 47г.), на основание чл.403, ал.3 от НРД
за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева;
-по т.14, по която за нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл.276, ал.1, т.1, чл.283, ал.1, чл.288,
т.6, буква а) от НРД за МД за 2017г. – неспазени индикации за хоспитализация по
КП № 197 за пациент с ИЗ № 808/09/2017г. (Р. Г. Р., 42г.), на основание чл.403,
ал.3 от НРД за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка в размер на 200
(двеста) лева;
-по т.22, по която за нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл.276, ал.1, т.1, чл.283, ал.1, чл.288,
т.6, буква а) от НРД за МД за 2017г. – неспазени индикации за хоспитализация по
КП № 197 за пациент с ИЗ № 915/10/2017г. (С. П. Ц., 41г.), на основание чл.403,
ал.3 от НРД за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка в размер на 200
(двеста) лева;
-по т.43, по която за нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация по чл.365 и чл.372, ал.1 от НРД
за МД за 2017г. за пациент с ИЗ № 569/07/2017, на основание чл.405, ал.3 от НРД
за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева;
-по т.44, по която за нарушение на установените
изисквания за работа с медицинска документация по чл.365 и чл.372, ал.1 от НРД
за МД за 2017г. за пациент с ИЗ № 590/07/2017, на основание чл.405, ал.3 от НРД
за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева;
-по т.46, по която за нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл.283, ал.1, чл.285, ал.1, чл.288, т.6,
буква а) и т.7 от НРД за МД за 2017г. – поставяне на окончателна диагноза при
неспазени изисквания на т.ІІ, т.3 на КТ по КП № 197 (липса на годна за
интерпретация рентгенография) за пациент с ИЗ № 463/05/2017г. (Н. С. А., 61г.),
на основание чл.403, ал.3 от НРД за МД за 2017г. е наложена финансова неустойка
в размер на 200 (двеста) лева;
ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение В.“
ЕООД, ЕИК ххххххххх, гр.В., пл.С. № 1, представлявана от управителя Р. П. Р.,
да заплати на Районна здравноосигурителна каса-В. разноски за производството в
размер на в размер на 2050,49лв. (две хиляди и
петдесет лева и четиридесет и девет стотинки).
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния административен съд на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
Административен съдия: