Р Е Ш Е Н
И Е
№
гр. Варна, ……………г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д
А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, ХХV състав, в
публично заседание на четиринадесети декември през две хиляди двадесет и първа година,
в състав:
СЪДИЯ: ТАНЯ Д.
при участието на
секретаря Наталия Зирковска, разгледа докладваното от съдия Т. Д.
административно дело № 2034/2021 г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 424, ал. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 – 2022 г.
Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ – д-р М.К.“ („АИППМП - д-р М.К.“)
ЕООД, ЕИК *********, с адрес на лечебното заведение (ЛЗ): гр. Варна, ж.к.
„Младост“ № 163, „МЦ – Санита“ ООД, ет. 1, каб. № 103 и манипулационна № 104,
представлявано от управителя – д-р М.Х.К., срещу Заповед
за налагане на санкции № РД-11-812/6 от 17.08.2021 г. на Директора на Регионална
здравноосигурителна каса – Варна (РЗОК – Варна), с която на оспорващия са
наложени 5 бр. финансови неустойки, всяка в размер на по 150 лева, общо 750
лева
С жалбата се поддържа, че оспорваната
заповед е издадена в нарушение на материалния закон и е необоснована. Сочи се,
че не са изложени мотиви относно налагането на финансова неустойка в максимален
размер, което препятства извършването на съдебна проверка относно размера на
наложената санкция и представлява, според оспорващия, самостоятелно основание
за отмяна на административния акт като немотивиран и незаконосъобразен,
доколкото не може да се провери и изискването за съответствие с целта на
закона. Оспорващият не споделя твърдението на административния орган, че
установените от проверяващия екип пропуски във връзка с неприлагането на
амбулаторни лиси към здравното досие на ЗЗОЛ са извършвани системно, като се
сочи, че не са налице доказателства за това – напр. влезли в сила заповеди за
санкция за същото нарушение по същия индивидуален договор. На следващо място се
настоява, че няма извършени нарушения на посочените правни норми, т.к. не се
спори, че са извършвани амбулаторни прегледи на посочените ЗЗОЛ от пациентската
листа на лечебното заведение, за да се твърди, че са нарушени изискванията за
работа с първични медицински документи. Поддържа се теза за допусната явна фактическа грешка (неразпечатване на амбулаторен лист).
Искането е да се отмени оспорваният акт, като се претендира присъждане на
съдебни и деловодни разноски. В хода по същество на спора адв. Ж.Д. -
процесуален представител на оспорващият поддържа жалбата и направените с нея
искания. С писмена защита оспорващият настоява и излага
доводи за незаконосъобразност на оспорвания акт, предвид липсата на мотиви за
налагане на финансови неустойки в максимално предвидения размер.
Ответникът – Директорът на РЗОК -
Варна, чрез процесуалните си представители Й.Й. – служител с юридическа
правоспособност и гл. юрисконсулт П. И. – С., поддържа становище за неоснователност
на жалбата. В хода по същество на делото се иска съдът да отхвърли жалбата,
като се настоява, че оспорената заповед е правилна и законосъобразна. Сочи се,
че заповедта е издадена при спазване на административнопроизводствените правила
и в съответствие с материалния закон, като нарушенията са безспорно установени.
Прави се искане за присъждане на разноски на основание чл. 78, ал. 8 ГПК.
Възразява се за прекомерност на претендирания от оспорващия адвокатски хонорар.
Жалбата е редовна и допустима като
отговаряща на изискванията на чл. 150 и
чл. 151 АПК. Подадена е от заинтересовано лице – адресат на акта, в 14-дневния
срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК. Заповедта е получена от оспорващия на 19.08.2021
г. (разписка, приложена на л. 4 от адм. преписка), а жалбата е подадена на 02.09.2021
г. (предвид входящия печат на РЗОК-Варна). По аргумент от чл. 76, ал. 5 ЗЗО санкциите подлежат на съдебно
обжалване по реда на АПК, т.е.
заповедта, с която
са наложени процесните санкции е годен
за оспорване акт.
Съобразявайки посочените от оспорващия основания, изразените становища на страните
и фактите, които се извличат
от събраните по делото
доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл. 168 АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато във връзка с възложената със Заповед № РД-11-812/19.07.2021
г. на Директора на РЗОК -Варна (л. 19 от адм. пр.) проверка на ЛЗ за ПИМП „АИППМП-
д-р М.К.“ ЕООД, представлявано от д-р М.Х.К., по изпълнение на Договор №
031628/06.02.2020 г. с НЗОК, със задача проверка по изпълнение на ЗЗО, Националния
рамков договор № РДНС-01-4/23.12.2019 г. за медицински дейности (НРД за МД)
между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г.
Въз основа на констатациите на извършилите
проверката лица, обективирани в Протокол № РД-11-812/1, съставен на 28.07.2021
г. – л. 10-12 от адм. пр., с които констатации оспорващият е запознат на 30.07.2021
г., е издадена обжалваната Заповед № РД-11-812/6 от 17.08.2021 г. на Директора
на РЗОК - Варна.
С обжалвания акт, съгласно чл. 414,
ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. на оспорващото ЛЗ за ПИМП са наложени 5 бр. финансови
неустойки от по 150 лева (общо в размер на 750 лв.) за установени 5 бр.
нарушения. Прието е, че в обявения работен график не е посочен заместник на
общо практикуващия лекар (ОПЛ) за случаите, когато той не може да изпълнява
лично задълженията си, неговото местоположение, телефон и други начини за
контакт, както и че в 4 здравните досиета на различни здравноосигурени лице
(ЗОЛ) не се съхраняват амбулаторни листи (АЛ) на хартиен носител за извършени
им 4 прегледа, които дейности са отчетени в РЗОК.
Към представената от ответника
административна преписка са приложени амбулаторните листа, визирани в
оспорената заповед и други писмени доказателства в подкрепа на констатациите на
контролните органи. Ответникът представя по делото и Договор № 031628/06.02.2020
г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП).
Оспорващият представя по делото
въпросните за спора 4 бр. амбулаторни листи на хартиен носител, съдържащи
подпис на пациент и на ЛЗ, както и печат на ЛЗ. Във връзка с установяване на
начина, по който е извършена проверката от контролните органи, е допуснат
разпит на двама свидетели – контрольорите С.К.С. и З.В.Г., извършили проверката
на оспорващото ЛЗ. Показанията на двамата свидетели съдът намира за достоверни,
логически свързани и кореспондиращи с фактите, установяващи се от
доказателствата по делото. Заявеното от двете свидетелки обуславя извод, че е
извършена проверка на здравните досиета на ЗОЛ, като е установено, че в 4-те
здравни досиета на посочените в оспорваната заповед лица не се съхраняват 4-те АЛ,
съответно посочени също в заповедта, прегледите по които АЛ са отчетени в РЗОК
– Варна за дейност за съответния месечен период.
Оспорената заповед е издадена от
орган с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК - Варна.
Именно директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО е оправомощен да издаде заповед,
с която налага санкция при констатирани нарушения. Същата компетентност на директора на РЗОК – да
определи вида и размера на санкциите „финансовите неустойки“ е регламентирана и
в чл. 413 и чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г.
По отношение изискването за
спазване на установената форма:
Оспорената заповед е писмена, а
от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни юридическите
факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право,
респ. в този аспект не се установяват основания за отмяна на заповедта.
По отношение съобразяването с
административнопроизводствените правила:
В съответствие с чл. 35 АПК,
административният орган е издал заповедта, след като е изяснил фактите и
обстоятелствата от значение за случая.
Заповедта на Директора на РЗОК –
Варна за извършване на проверка на лечебното заведение е издадена в
съответствие с чл. 72, ал. 2, във вр. с ал. 3 ЗЗО, връчена е на проверяваното
лице, както изисква разпоредбата на чл. 399, ал. 1 и ал. 2 НРД за МД 2020-2022
г.
Резултатите от проверката са
обективирани в протокол от 28.07.2021 г., в съответствие с чл. 74, ал. 3 ЗЗО, като
екземпляр от протокола е връчен на проверяваното лице на 30.07.2021 г. и в 7-дневния
срок от връчване на протокола от проверката, проверяваното лице не се е
възползвало от възможността за писмено становище пред директора на РЗОК (съгласно чл. 402
и не е направил възражения по
направените констатации). Съгласно чл. 422 от НРД
за МД 2020-2022 г. на 17.08.2021 г., т.е. след
изтичане на срока за писмено становище по направените в протокола констатации
от контролните органи,
директорът на РЗОК е издал процесната
заповед, с която е наложил финансови корекции.
Не се установява наличието на
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила,
които да обосновават отмяната на оспорения акт.
Правилността на изводите на
административния орган по фактите, както и конкретните възражения на оспорващия
по отношение на липсата на мотивираност и обоснованост на обжалвания акт са
относими към преценката за съответствието на акта с материалноправните норми.
Страните по делото не спорят, че ЛЗ
за ПИМП „АИППМП – д-р М.К.“ ЕООД за 2020 г. и 2021 г. е изпълнител на медицинска помощ, предвид наличието на сключен и
действащ индивидуален договор – Договор № 031628/06.02.2020
г. за оказване на ПИМП.
Процесните по делото финансови
неустойки са наложени на оспорващия на основание чл. 414, ал. 1 НРД за МД за
2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от
50 до 150 лв.
По аргумент от чл. 55, ал. 2, т.
2 ЗЗО условията и реда за
оказване на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се съдържат в НРД.
По т. 1 от заповедта, на
основание чл. 414, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., Директорът на РЗОК-Варна е
наложил на оспорващия санкция – финансова неустойка в размер на 150 лв. за
нарушение на чл. 139, ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г.
Нарушението по тази точка е
описано, че се състои в следното: На 21.07.2021 г. в обявения работен график на
общодостъпно за пациентите място в амбулаторията на ЛЗ за ПИМП „АИППМП – д-р М.К.“
ЕООД, не е посочен заместник на ОПЛ за случаите, когато той не може да
изпълнява лично задълженията си, неговото местоположение, телефон и други начини
за контакт.
Представляващият на ЛЗ не е направил възражение в хода на извършената проверка по отношение на така констатираното нарушение. Не е представено и писмено становище до директора на РЗОК във връзка с констатациите на контролните органи в този аспект с протокола. Жалбата до съда не съдържа конкретни възражения по отношение констатираното нарушение по т. 1 от заповедта. В хода на делото процесуалният представител на оспорващия поддържа твърдение единствено, че не е правилно определен размерът на санкцията.
Не са ангажирани доказателства по делото, от които да се изличат факти, обосноваващи незаконосъобразност на направения от ответника извод за наличие на извършено нарушение в случая на чл. 139, ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г.
Съгласно приложимата материалноправна норма - чл. 139, ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г., общопрактикуващите лекари обявяват в амбулаторията на място, достъпно за ЗОЛ, своя месечен график съгласно приложение № 9, като графикът следва да съдържа телефон за консултация и за домашни посещения – телефон на практиката или мобилен телефон, както и посочване и заместник на избрания ОПЛ за случаите, когато той не може да изпълнява лично задълженията си, както и неговото местоположение, телефон и други начини за контакт, а също и местонахождението, телефонът и другите начини за контакт и с дежурния кабинет и/или лечебното заведение, осигуряващи медицинска помощ на пациентите извън графика на ОПЛ. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 13, ал. 4 от индивидуалния договор № 031628/06.02.2020 г. за оказване на ПИМП, сключен между НЗОК и жалбоподателя в настоящото производство.
Посочената правна норма въвежда едно от изискванията, които трябва да спазва всяко лечебно заведение за ПИМП – страна по договора с НЗОК. Това изискване, наред с останалите общи и специални такива, следва да е налице през целия период на действие на сключения договор, и същото е обект на проверка от контролиращите длъжностни лица на РЗОК. Неговото наличие не предполага еднократност и доказване единствено към датата на сключване на договора, а определя едно бъдещо и постоянно задължение за изпълнение на сключения индивидуален договор. Целта на регламентираното в НРД и в индивидуалния договор задължение на изпълнителя на медицинска помощ е да спазва добрата медицинска практика, като информира по съответния ред всяко ЗОЛ за възможността за оказване на медицинска помощ.
В случая при извършената на 21.07.2021 г. проверка от контролните
органи на РЗОК Варна е установено, че в обявения в амбулаторията на оспорващото
ЛЗ работен график не е посочен заместник на ОПЛ за случаите, когато той не може
да изпълнява лично задълженията си, местоположението на заместника, телефон и
други начини за контакт. Става въпрос за формално извършено нарушение,
необвързано с настъпването на определени вредни последици, но само по себе си е
с висока степен на обществена опасност, тъй като засяга значими обществени
отношения, породени от правата на гражданите, свързани със здравното
осигуряване и гарантиране на своевременна и надлежна медицинска помощ от
лечебното заведение. Ето защо в случая административният орган - директорът на
РЗОК, е действал при условията на обвързана компетентност и правилно е приел,
че са налице основанията за налагане на санкция, съобразно разпоредбата на чл. 74, ал. 5 ЗЗО.
С оспорената заповед в частта й
по т. 2 – т. 5, на основание чл. 414, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., Директорът на
РЗОК-Варна е наложил
на оспорващия 4 санкции – финансови неустойки в размер на по 150 лв. за
нарушение на чл. 217 и чл. 218, ал. 2, т. IА, т. 1 НРД за МД 2020-2022 г. Нарушенията
по тези точки са по отношение на изискванията за работа с първична медицинска
документация и се състоят в несъхраняване в здравните досиета на ЗОЛ на
амбулаторни листи (АЛ) с отразени прегледи, отчетени от оспорващия в РЗОК-Варна
за дейност за съответните месеци, както следва:
По т. 2 е прието, че на
21.07.2021 г., в амбулаторията на оспорващото лечебно заведение, д-р К. не
съхранява в здравното досие на ЗОЛ Я. Д. К. АЛ № 1250/08.03.2021 г. с отразен
диспансерен преглед с МКБ І11.9 (Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна
недостатъчност), отчетен в РЗОК-Варна с ХМL-файл за дейност м. март 2021 г.
По т. 3 е прието, че на 21.07.2021
г., в амбулаторията на оспорващото лечебно заведение, д-р К. не съхранява в
здравното досие на ЗОЛ Р. Н.Р АЛ № 5409/14.10.2020 г. с отразен консултативен
преглед с МКБ J039 (Остър тонзилит, неуточнен),
отчетен в РЗОК-Варна с ХМL-файл за дейност м. октомври 2020
г.
По т. 4 е прието, че на
21.07.2021 г., в амбулаторията на оспорващото лечебно заведение, д-р К. не
съхранява в здравното досие на ЗОЛ И.С.В. АЛ № 5367/13.10.2020 г. с отразен профилактичен
преглед с МКБ Z00.9 (Общ медицински преглед),
отчетен в РЗОК-Варна с ХМL-файл за дейност м. октомври 2020
г.
По т. 5 е прието, че на
21.07.2021 г., в амбулаторията на оспорващото лечебно заведение д-р К. не
съхранява в здравното досие на ЗОЛ А.Т.А. АЛ № 4731/14.09.2020 г. с отразен
консултативен преглед с МКБ R26.8 (Други и неуточнени нарушения
на походката и подвижността), отчетен в РЗОК-Варна с ХМL-файл за дейност м. септември 2020 г.
Всеки
изпълнител на медицинска помощ, по аргумент от чл. 217 НРД за МД 2020-2022 г.,
е длъжен да води и съхранява документация, включваща първични медицински и
финансови документи съгласно Приложение № 2 и глава десета.
Съгласно чл. 218, ал. 2, т. IА, т. 1 НРД за МД 2020-2022 г. – "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1) се издава
от ОПЛ, електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни
листове в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на ОПЛ,
извършил прегледа, се изпраща през портала на НЗОК, като екземпляр
от АЛ на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, се прилага към здравното
(медицинско) досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински документи, и се
съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от
лечебното заведение – изпълнител на ПИМП, АЛ за извършения преглед се
предоставя на пациента.“
Установява
се по делото извършването на нарушенията по т. 2 – т. 5 от заповедта.
Процесните 4-ри АЛ, които са приложени към Протокол № РД-11-812/28.07.2021 г. и
които служителите на РЗОК – Варна са посочили, че не се съхраняват в здравните
досиета на 4-рите ЗОЛ, са разпечатани от компютърната програма на ЛЗ.
Процесната компютърна програма се ползва от ЛЗ именно и за предаване на
електронните отчети за извършена дейност, а и изрично д-р К. при заверката на
АЛ е посочила „разпечатан от компютърната програма на 21.07.2021 г.“ Този факт
се установява и от показанията на двама свидетели по делото. Извършените
прегледи по процесните 4-ри АЛ са отчетени в РЗОК като дейност от оспорващото
ЛЗ за съответните месечни периоди. От показанията на двамата свидетели се
установява, че именно при съпоставка между данните за отчетени в РЗОК
медицински дейности и съдържанието на здравните досиета на ЗОЛ са установени
нарушенията по т. 2 - т. 5 от заповедта. Обстоятелството, че в 7-дневния срок от
връчване на протокола, в който са описани тези установени нарушения,
оспорващото ЛЗ не е направило писмо възражение, както и обстоятелството, че с
жалбата се поддържа тезата за допусната явна фактическа грешка по отношение неразпечатването
на АЛ, обуславя извод за несъстоятелност на поддържаната в хода на съдебното
производство от процесуалния представител на оспорващия теза за наличие на екземпляри
от АЛ на хартиен носител, подписани от ОПЛ и ЗОЛ, макар и неприложени към
здравните досиета на 4-рите ЗОЛ. С основание ответникът изтъква, че проверката
е извършена на 21.07.2021 г., а въпросните АЛ са от месеци септември и октомври
2020 г. и март 2021 г., т.е. най-рано от преди 3 месеца преди проверката, респ.
неоснователно се поддържа, че са налице съхранявани АЛ на хартиен носител, но
неприложени към здравните досиета.
В
подкрепа на извода за факта, че в здравните досиета на 4-те ЗОЛ не се
съхраняват 4-те АЛ във връзка с извършените им прегледи, са и показанията на
свидетелите - извършили проверката в ЛЗ
на 21.07.2021 г. Ясно и категорично и двамата свидетели заявяват, че на д-р К.
е дадена допълнително възможност да потърси в амбулаторията и да представи
конкретно 4-те липсващи АЛ в досиета на ЗОЛ, като обяснението, което е дала д-р
К. устно пред проверяващите органи е било, че се случват такива неща и се
правят такива грешки.
Представените
от оспорващия в съдебно заседание, проведено на 16.11.2021 г. АЛ № 4731/14.09.2020
г., АЛ № 5367/13.10.2020 г., АЛ № 5409/14.10.2020 г. и АЛ № 1250/08.03.2021 г.,
съдържащи подпис на пациент и на лекар, както и печат на ЛЗ, не следва да се
приема, че оборват извода за несъхраняването към момента на извършената
проверка в ЛЗ на 21.07.2021 г. на въпросните 4-ри АЛ в здравните досиета на
4-рите ЗОЛ. Липсва логическо обяснение защо, ако са били налице процесните АЛ
на хартиен носител най-малкото към момента на проверката на 21.07.2021 г.,
оспорващото дружество не е направило писмено възражение срещу констатациите в
протокола от проверката и не ги е приложило към възражението си. Липсва
логическо обяснение и защо не са приложени въпросните АЛ поне към жалбата до
съда или в определения от съда срок с разпореждането за насрочване на делото, а
се представят едва в проведеното 2-ро съдебно заседание. Разгледани поотделно и
в съвкупност фактите, които се извличат от доказателствата по делото, сочат на
извод, че става въпрос за защитна теза на оспорващото ЛЗ, която не се
установява да е надлежно доказана. От друга страна, дори и към 21.07.2021 г. да
са били налице на хартиен носител екземпляри от процесните 4-ри АЛ, то тези
екземпляри безспорно се установява по делото, че не са били съхранявани в
здравните досиета на 4-рите ЗОЛ, което се явява нарушение на изискванията за
работа с първична медицинска документация, респ. достатъчно основание е за
налагане на финансови неустойки.
Неизпълнението
на задължението за съхраняване от изпълнителя на медицинска помощ на екземпляр
от АЛ на хартиен носител в здравните досиета на ЗОЛ съставлява нарушение на изискванията за работа с медицинската
документация. Процесните 4-ри деяния правилно са квалифицирани и отнесени към разпоредбата на
чл. 414, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г.
Не са спазени изискванията за
работа с първична медицинска документация, каквито са и изискванията за водене
на документооборота. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота, а съгласно чл. 218, ал. 1, т. 1
НРД за МД 2020-2022 г. "Амбулаторният лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1) е първичен
медицински документ,
документооборотът, по който се състои в издаването му от ОПЛ, като същият
следва да е изготвен съгласно изискванията, реквизитите и стандарта,
посочени в приложение № 2А, и екземпляр от него на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, следва се прилага към здравното (медицинско) досие на ЗОЛ, съдържащо всички медицински документи, и се съхранява
в кабинета на лекаря. Нормите са императивни и не налагат различно тълкуване или пък наличието на
обстоятелства, в зависимост от които да се прилагат.
След като горната нормативна уредба изрично изисква
екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител да се прилага към здравното (медицинско) досие на ЗОЛ, липсата му обуславя извод и за липсата на
безспорна доказаност на факта на извършване на преглед. В този смисъл
неоснователно оспорващият поддържа, че доколкото не се спори, че са извършени
4-рите амбулаторни прегледа на въпросните ЗОЛ, то не е налице нарушение. Именно
съобразяването на всички изисквания за работа с първичната медицинска
документация е предвидената от ЗЗО и НРД гаранция за надлежно удостоверяване на
извършените медицински дейности/оказаната медицинска помощ. При липса на
надлежно удостоверяване на тези дейности се поставя под съмнение извършването
им. Нещо повече, именно на екземпляра на АЛ на хартиен носител пациентът полага
подписа си, удостоверявайки, че е информиран за необходимите медицински
дейности, назначената терапия и очакваните резултати, респ. удостоверява факта
на оказването му на медицинска помощ. Друго тълкуване би довело до
възможността лекарите да съставят АЛ и без действително извършване на прегледи, което би нарушило законни права и
интереси на
пациентите. Разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 4 от Закона за здравето изрично
прогласява принципа на зачитане на правата на пациента, като част от правото на
достъпна медицинска помощ. Член 86, ал. 1, т. 13 от същия закон регламентира
правото на пациента на достъп до медицинската документация, свързана със
здравословното му състояние. Не случайно в § 1, т. 4 от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. подобен пропуск в изискванията за работа с първични
медицински документи не попада в
хипотезите на "маловажните случаи".
Правилно
Директорът на РЗОК – Варна е приел, че въпросните нарушения по т. 1 – т. 5 от
заповедта се установява, че са извършени. Обобщавайки
изложеното, настоящият състав на съда приема, че съдържащите се
в административния акт констатации обосновават ангажиране на имуществената
отговорност на санкционираното ЛЗ.
По отношение определените санкции за
процесните нарушения:
Съгласно чл. 412, ал. 2 НРД за МД за
2020-2022 г. за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер
санкция.
За нарушения по чл. 414, ал. 1 НРД за
МД за 2020-2022 г. е предвидено налагане на „финансова неустойка“ в размер от
50 до 150 лева.
Нормата на чл. 413 НРД
за МД за 2020-2022 г. регламентира, че видът и размерът на санкцията
се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от:
вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от
решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с
решение. Тоест разпоредбата сочи
критериите, по които се определят вида, включително и размера на санкцията и по
които трябва да са налице изрични мотиви в санкционния административен акт.
Съдебната проверка относно правилното определяне на размера на
наложената санкция "финансова неустойка" представлява проверка на
съответствието на административния акт с целта на
закона - едно от изискванията за законосъобразност на акта.
С оспорената заповед, позовавайки се
на тежестта на конкретно извършените нарушения и обстоятелството, че са
извършени няколко нарушения от един и същи вид, а именно нарушения на
установените изисквания за работа с първична медицинска документация, както и
че в работния график на ОПЛ не е посочен заместник за случаите, когато той не
може да изпълнява лично задълженията си, Директорът на РЗОК – Варна приема, че
следва да бъде наложен максимално предвиденият размер на санкцията за тези
нарушения – по 150 лева за всяко от 5-те нарушения, като е посочил и че
установените нарушения са извършвани системно от д-р К..
Когато неправилно административният
орган е определил размера на финансовата неустойка, в правомощието на съда е да
я измени и да осигури постигането на целта на закона. В случая не е налице
пълна липса на мотиви във връзка с определените размери на финансовите
неустойки, а непрецизно обосноваване на критериите за определяне на размерите
им. В този смисъл не е налице соченото от оспорващия основание за цялостна отмяна
на обжалваната заповед – липса на мотиви за определяне на максимално
предвидения размер на финансовата неустойка.
С оглед на дефинираната в чл. 72, ал. 1 ЗЗО цел и предвид предписанието на чл. 6, ал. 1 и ал. 2 АПК, съгласно които административните органи следва да упражняват своите правомощия по разумен начин и справедливо, а издаваните от тях административни актове не трябва да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, която преследват, съдът намира, че наложените санкции по т. 1 до т. 5, включително от оспорената заповед - по 150 лева, следва на основание чл. 172, ал. 2 АПК да бъдат намалени до средния предвиден в НРД размер – по 100 лв. за всяко от 5-те нарушения, с оглед следните съображения:
Видът на процесните нарушения ясно е
посочен в оспорваната заповед, като са посочени и конкретно нарушените норми.
Директорът на РЗОК – Варна е декларирал,
че съобразява тежестта на извършените нарушения, без да посочва обаче конкретно
каква е приетата от органа тежест, каква е обществената им опасност и каква е
степента на засягане на регламентираните обществени отношения. В този смисъл
частично основателно се явява възражението на оспорващия по отношение
обосноваността на извода на ответника за наличие на основания за налагане на
максимално предвидения размер на финансовата неустойка.
Независимо от формалния характер на
процесните нарушения (неизискващ резултат явни правни последици), следва да се
има предвид посоченото от съда по-горе за същността и значението на конкретните
5 нарушения и отражението на процесните видове нарушения върху регулираните
обществени отношения.
Информираността за възможността за ползване на медицинска помощ от
заместващ ОПЛ специалист при отсъствие на ОПЛ и вярното и пълно документиране на медицинските
дейности е с важно значение както за пациентите и защита на техните здравни
права, така и за лечебните заведения, защото всяка неточност, опущение или
грешка, би могла да доведе до неправилни изводи относно времето и режима на
проведеното лечение, състоянието на лекуваното лице, резултатите от проведените
терапии и т.н., което сочи на особена обществена значимост на тази дейност. С
извършване на нарушенията, от страна на лечебното заведение не са спазени нормативните изисквания за надлежно информиране и документиране, което от своя
страна служи и за
обезпечаване на надлежното лечение на пациента. Документирането е съществена
дейност, доколкото освен че прави възможно обстоятелството лекуващият лекар да се върне
впоследствие към първоначалните находки, да може да възпроизведе картината на
заболяването и да може от това да си направи изводи за по-нататъшния ход на
лечението на пациента, удостоверява и наличието на информирано съгласие
на пациента за необходимите медицински дейности, назначената терапия и
очакваните резултати. Именно
чрез правилното документиране и подаване на данни се поддържа необходимият обем от информация за обхвата на
извършените действия в хода на профилактиката, диагностиката и лечението на
ЗОЛ. Това, че всяко от описаните нарушения е формално, на просто извършване, в
случая е без значение за обществената му опасност. Със самото му извършване се
засягат обществените отношения, свързани с отчетността на извършените
медицински дейности, които обществени отношения оказват влияние, както върху
правата на пациентите, така и върху обществения интерес във връзка
оказването на медицинска помощ и разходването на бюджета за тази помощ, и върху
правата на РЗОК, която
следва да заплаща извършената от ЛЗ медицинска помощ не само в случаите, когато
тя е извършена, но когато е и надлежно документирана.
Съдът съобрази и че индивидуалният договор на ЛЗ с НЗОК е сключен на 06.02.2020 г. и е със срока на действие на НРД за МД за 2020-2022 г. (чл. 57 от договора), а проверката, при която са установени нарушенията е извършена на 21.07.2021 г., т.е. 17 месеца след сключване на индивидуалния договор. В процесния период на действие на въпросния индивидуален договор не се и твърди да е бил налице друг работен график, в който да се посочен заместник на ОПЛ в случаите, когато той не може да изпълнява лично задълженията си, независимо че в чл. 16, ал. 1 от индивидуалния договор са посочени имената на двама доктори, които ще заместват ОПЛ в такива случаи. Последно посоченото обуславя извод, че за немалък период от време пациентите са били лишени от дължимата им се информация, което е допълнителен аргумент за извода на съда, че тежестта на нарушението по т. 1 от заповедта обуславя налагането не на минимално предвидения размер от 50 лв., а на 100 лева финансова неустойка.
Посоченото в заповедта обстоятелство,
че са извършени няколко нарушения от един и същи вид, само по себе си не
обуславя автоматично основания за налагане на максимален размер на финансовата
неустойка за всяко едно от нарушенията. Фактът обаче на наличие на четири
идентични нарушения обуславя извод, че не става въпрос за единичен изолиран
случай, а действително може да се приеме, че е налице системното им извършване
по време на изпълнение на индивидуалния договор на ЛЗ със НЗОК. Следва да се
има предвид, че процесните нарушения по т. 2 – т. 5 от заповедта са установени
не при съпоставка на всички отчетени дейности от ОПЛ по отношение на всички ЗОЛ
от пациентската листа на ЛЗ, а само на произволно избрана извадка. Свидетелите
по делото сочат, че на случаен принцип предварително са избрали ЗОЛ, по
отношение на които да се направи проверка на съответствието на отчетените
дейности от ОПЛ с изискванията на ЗЗО, индивидуалния договор и НРД. Т.е. проверката
е само на част от дейността на ЛЗ по изпълнение на договора, а не по отношение
на всички отчетени дейности от ЛЗ за всички ЗОЛ. Предвид изложеното
установените 4 идентични нарушения, състоящи се в несъхраняване в досиетата на
ЗОЛ на съответните АЛ за извършените им прегледи правилно е
съобразено от ответника, че следва да влияе върху преценката при определяне
размера на санкцията, т.к. е относимо към критерия „брой на случаите по това
нарушение“, който критерий е въведен с нормата на чл. 413 от НРД за МД
2020-2022 г.
По разбиране на съда критерият „броят на случаите по това нарушение“ – несъхраняване на екземпляр от АЛ в здравното досие на ЗОЛ, следва да се преценя и с оглед извършваната и проверена през определен период дейност от ЛЗ. Тоест следва да се съобрази съотношението на броя на процесните нарушения към общия брой на извършени прегледи от ЛЗ, след които прегледи ЛЗ е съобразило изискванията за работа с първична медицинска документация и е приобщило към здравните досиета на ЗОЛ на хартиен носител АЛ във връзка с извършените прегледи. В този смисъл, в случая предвид липсата на безспорна установеност по делото на точния брой на проверените здравни досиета и предвид установените 4 липсващи в тях АЛ, може да се приеме, както че броят на случаите по това нарушение не е много, така и че е възможно да са налице и други такива нарушения в останалите непроверени здравни досиета на ЗОЛ от пациентската листа.
Изрично процесуалният представител на ответника заявява в съдебно заседание, проведено на 19.10.2021 г., че въпросните нарушения, за които с оспорваната заповед са наложени финансови неустойки, са извършени за първи път и на ЛЗ не е налагана предходна санкция. Тоест критерия „поредност“ не намира приложение в случая, т.к. не са налице основания за налагане на санкция за повторност по чл. 414, ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г.
В случая определеният максимално
предвиден в НРД размер на финансовата неустойка за всяко едно от 5-те нарушения
(в размер на по 150 лева) се явява несъобразен с фактите, установяващи се от събраните
в хода на административното производство доказателства и с тежестта на извършените
нарушения. Видът на нарушенията и конкретната, посочена от съда тяхна тежест на
всяко от отделните 5 броя нарушения, както и еднотипността на 4-те броя
нарушения, обуславят извод, че целта на закона би била постигната и с
определянето на финансова неустойка в размер на по 100 лева за всяко едно от
нарушенията.
Съдът не намира, че в случай на липса
на мотиви или при недостатъчна обоснованост на мотивите, посочени от
административния орган по отношение на размера на санкцията, правилното
приложение на закона изисква съдът да определи минимално предвидения размер на
санкцията.
Допуснатите
нарушения не са маловажни, не представляват и фактически грешки и не могат да бъдат оправдани със
субективни фактори при прегледите. Техническата грешка би могла да се определи като неволно допуснато и
отстранимо по логически път несъответствие между съдържащите се в даден
документ данни и данните, които авторът на документа е желаел да изпише (например по чл. 43, ал. 2 и чл.
206, ал. 9, т. 2, б. „г“ НРД за МД 2020-2022 г.). Не може да се приеме за техническа грешка непълнотата на документалните данни в здравното досие на ЗОЛ, която не може да бъде
отстранена със средствата на логиката и тълкуването. До такъв извод води и
анализът на § 1, т. 4 от ДР на НРД за МД 2020-2022 г. В случая не се касае за някоя от изрично изброените хипотези, за да се
приемат допуснатите от ЛЗ
нарушения за маловажен случай и съответно да не се наложи наказание.
Констатираните нарушения, въпреки липсата на вредни последици, с оглед на установяващите се факти и обстоятелства във връзка с извършването им, не представляват
по-ниска степен на обществена опасност в сравнение с обикновените случаи на
нарушение от съответния вид.
В случая не се установява ЛЗ да е санкционирано за маловажни,
неволно допуснати и несъществени
нарушения.
По изложените по-горе съображения
настоящият състав на съда приема, че следва да измени оспорвания акт като
намали размера на наложените 5 бр. финансови неустойки от по 150 лв. на по 100
лв.
На страните следва да се присъдят
разноски съразмерно на уважената/отхвърлената част на жалбата.
На оспорващия следва да се
присъдят 137 лв. за разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение,
съразмерно на уважената част на оспорването – 250 лв. Действително, минималният
размер на адвокатското възнаграждение в случая е 300 лв. - чл. 8, ал. 1, т. 1
от Наредба № 1 от 9.07.2004 г.
за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Съдът съобрази неособената фактическата
и правна сложност на делото и същевременно, че по делото са проведени три
съдебни заседания, поради което възражението на ответника за прекомерност на претендирано
от оспорващия адвокатското възнаграждение в размер на 360 лв., се явява
неоснователно и напълно необосновано – не се сочат конкретни доводи, в подкрепа
на несъответствието му в конкретния случай. Освен това и юрисконсултското възнаграждение
съдът определя не в минималния размер 100 лв., а в размер 150 лв.
Съразмерно на отхвърлената част
на оспорването, на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение
в размер на 100 лв. На основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ, предвид фактическата и правната сложност на
казуса, конкретните процесуални действия на процесуалния представител на
ответника, както и предвид факта, че процесуалното представителство по делото
се осъществи в три съдебни заседания, както се посочи, съдът определя на
ответника 150 лв. юрисконсултско възнаграждение, което се редуцира съразмерно в
съответствие с отхвърлената част от оспорването (750 лв. – 250
лв.)
На основание чл. 172, ал. 2 от
АПК, съдът
Р Е Ш И :
ИЗМЕНЯ Заповед
за налагане на санкции № РД-11-812/6 от 17.08.2021 г. на Директора на
Регионална здравноосигурителна каса – Варна, в частта на наложената на ЛЗ за ПИПМ „Амбулатория за индивидуална практика за първична
медицинска помощ – д-р М.К.“ ЕООД санкция, като намалява финансовите
корекции по т. 1 – т. 5, включително от по 150 лв. на по 100 лв.
ОСЪЖДА РЗОК-Варна да заплати на ЛЗ за ПИПМ „Амбулатория за индивидуална практика
за първична медицинска помощ – д-р М.К.“ ЕООД, с ЕИК *********, с адрес на ЛЗ:
гр. Варна, ж.к. „Младост“ № 163, „МЦ – Санита“ ООД, ет. 1, каб. № 103 и
манипулационна № 104, представлявано от управителя – д-р М.Х.К., съразмерно на уважената
част от оспорването, сумата в размер на 136 (сто тридесет и седем) лева,
представляваща направени по делото разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение,.
ОСЪЖДА ЛЗ за ПИПМ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска
помощ – д-р М.К.“ ЕООД, с ЕИК *********, с адрес на ЛЗ: гр. Варна, ж.к.
„Младост“ № 163, „МЦ – Санита“ ООД, ет. 1, каб. № 103 и манипулационна № 104,
представлявано от управителя – д-р М.Х.К.,***, съразмерно на отхвърлената част
от оспорването, сумата в размер на 100 (сто) лева, представляваща направени по
делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи
на обжалване, в 14-дневен
срок от получаване на съобщението за постановяването му, пред Върховния
административен съд на РБ.
СЪДИЯ: