Решение по дело №527/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Бургас“ АД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], със законен представител д-р М., изпълнителен директор против Заповед за налагане на санкции № РД-25-297/27.02.2024год., издадена от Директора на РЗОК – [населено място] само в частта касаеща констатирани нарушения и наложени финансови неустойки по т.т. - 1.3, и 1.11, всяка една в размер от по 200,00 лева. С оспорената заповед по описани в същата 11 нарушения са наложени общо 11 бр. санкции „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева. Оспорените по тях са както следва:

1. По т.1.3 За констатирано нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, чл.33, т.4 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., вр. чл.29 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ на основание чл. 455, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

2. По т.1.11 За констатирано нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, чл.33, т.4 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г., вр. чл.29 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ на основание чл. 455, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

С жалбата заповедта се оспорва в посочената по-горе част като незаконосъобразна и издадена при несъответствие с целите и духа на закона.

Относно наложените санкции от т.1.3 и т.1.11 жалбоподателят твърди, че и в двата случая не е налице обстоятелството „спешност“, по смисъла на чл.29, ал.4 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, което обстоятелство се установявало от факта, че интервенциите са извършени един или повече дни след първоначалния прием на пациента, а не при условията на незабавност. Позовава се на дефиницията за „спешно състояние“ обективирана в глава първа , раздел 2, т.1 от Наредба № 3/06.10.2017г.

От съда се иска да се отмени оспорената заповед и да се присъдят направените разноски.

В съдебно заседание, процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата и претендира присъждане на разноски.

Ответникът предоставя административната преписка по издаване на оспорената заповед. В съдебно заседание, чрез процесуален представител, оспорва жалбата и моли за оставяне на същата без уважение. Моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

А. съд – Бургас, трети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното:

На 24.10.2023г. в [населено място], между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Бургас“ АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.46-л.84).

Със заповед № РД-25-1768/07.12.2023г. (л.25), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г.-2025г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ“Бургас“ АД, със срок на проверката до 30.01.2024г., вид и обхват на проверката – тематична, и по жалба, със следните задача: Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности 2023г.-2025г. между НЗОК и БЛС, ЗЗО по отношение на дейностите през м. ноември 2023г.; Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност месец 11.2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на клиничната пътека; Контрол по писма на Управителя на лечебното заведение;Контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас.

Във връзка с така постановената заповед, през периода 12.12.2023г. - 29.01.2024г. определените лекари-контрольори започнали извършването на указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 94/22.01.2024г., съставен на основание чл.74, ал.3 от ЗЗО. Видно от същия, при извършената проверка са направени 11 бр. констатации за допуснати нарушения, като по оспорените две санкции констатациите са идентични и касаят прием на пациент по спешност и заявен от същия избор на екип в нарушение на разпоредбата на чл.29, т.4 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ

Протоколът е бил връчен на д-р С. Т. – Зам. Директор, представляващ „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас” АД на 22.01.2024 год. с указание, че може да подаде писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по направените констатации.

По протокола в срок е било депозирано възражение вх.№ 29-02-155/29.01.2024г., в което изпълнителният директор на болничното заведение оспорил единствено констатацията по т.1.10, касаеща случай от вида на оспорените по т.т. 1.3 и 1.11.

По делото е представена медицинската документация, свързана с хоспитализациите - Доклад на лекарите-контрольори, адресиран до Директора на РЗОК-Бургас и декларации за липса на заинтересованост.

Впоследствие, след запознаване с всичко изложено по-горе, директорът на РЗОК - [населено място] е издал оспорената в настоящото производство заповед, а именно: Заповед за налагане на санкция № РД-25-297/27.02.2024год., издадена от директора на РЗОК-Бургас. С нея при същите фактически установявания, по оспорените 2 нарушения са наложени 2бр. санкции „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева всяка.

А. съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване, поради което съдът намира жалбата за процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е основателна,

Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство е Заповед за налагане на санкция № РД-25-297/27.02.2024год., издадена от директора на РЗОК - [населено място].

Административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма. Заповедта е с право основание чл.74, ал.4 от ЗЗО и чл.422, ал.1 от НРД за медицински дейности 2023г.-2025г., съгласно които проверяваният субект е изразил писмено становище, но в срока по чл.75, ал.6 ЗЗО не са посочени представители на БЛС за сформиране на Арбитражна комисия, като по тези обстоятелства страните не спорят, като на база констатациите директорът на РЗОК е издал оспорената заповед, с която е наложил оспорените санкции.

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение.

Проверката е възложена на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицински дейности 2023г.-2025г. Според чл.72, ал.3 от ЗЗО, в редакцията му към момента на извършване на проверката, служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т.е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила.

От своя страна чл. 55, ал.2 от ЗЗО определя съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът за контрол по изпълнението на индивидуалните договори (чл. 55, ал.2, т.6а от ЗЗО), т.е. в правомощията на Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение изискванията за осъществяване на контрол.

Съгл. чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал ИНСТРУКЦИЯ № РД-16-46 от 3.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК изцяло в синхрон с разпоредбите на чл.75, ал.1 и сл. ЗЗО. Предвид това, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за отговор.

Самият оспорен адм. акт е издаден от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ Бургас“ АД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020607/24.10.2023год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съдът намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за основателни по следните съображения:

Между страните в настоящото съдебно производство липсва спор досежно фактите. Спорът е за правилното приложение на материалноправните разпоредби.

Разпоредбата на чл. 29, т. 4 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ не допуска извършването на избор на лекарски екип в условията на спешност.

От фактическа страна по делото се установява, че пациентът Г. К. е бил хоспитализиран при жалбоподателя по КП№145, като е подписал заявление за избор на лекарски екип на 20.11.2023г., когато е и бил приет в лечебното заведение. В направлението за хоспитализация на ЗОЛ (л.43) е отбелязано, че приемът е "спешен". Налице според проверката е нарушение на изискванията на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съгласно който не се допуска извършване на избор на лекар/екип в условията на спешност.

Според събраните доказателства и приетите въз основа на тях за установени от страна на съдебния състав факти се установява и това, че пациентка с ИЗ № 20984 е хоспитализирана от 28.10.2023 г. до 04.11.2023г. по КП №218, като същия ден лицето е подало заявление за избор на лекарски екип от медицински специалисти. В направлението за хоспитализация на ЗОЛ е отбелязано, че приемът е "спешен". Налице според проверката е нарушение на изискванията на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съгласно който не се допуска извършване на избор на лекар/екип в условията на спешност.

За гореописаните два случая административният орган е наложил санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева всяка на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за М. за 2023-2025 г.

Съгласно нормата на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. Съгласно § 1, т. 6 от ДР на наредбата "Спешно състояние" е остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи.

В конкретния случай ответният орган приема механично, че състоянието на двете ЗОЛ е било спешно поради отбелязването на това обстоятелство в направленията им за хоспитализация. Този подход е неправилен. Според разпоредбите на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" и по-точно легалното определение за "спешно състояние" в глава П., раздел 2, т. 1 от Наредба № 3/06.10.2017 г. "Спешно състояние" е всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо здравето и живота на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото, временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента. Т. е. в Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" е доразвито определението за "спешно състояние" дадено в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ като изрично е посочено какво следва да се разбира под "спешно състояние". Следователно при квалифициране на състоянието на всеки един пациент като "спешно“, следва да се прилага нормата на глава П., раздел 2, т. 1 от Наредба № 3/06.10.2017 г., където е посочено, че спешното състояние е това, което изисква предприемането на незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента.

И в двата случая проведеното оперативно лечение не е извършено незабавно. При случая по т.1.3 това е сторено на следващия ден, а по т. 1.11 оперативната интервенция е била осъществена на третия ден след приема, като видно от конкретиката на случаите се касае за състояния неопасни за живота или за здравето на пациентите по начин да предизвикат тежки и необратими морфологични или функционални увреждания на жизненозначими органи и системи, респ. загуба на функция на орган или на част от тялото или пък временна или постоянна инвалидизация. Липсват документи в обратния смисъл.

Така например по т.1.11 следва да се вземе предвид обстоятелството, че според съдържанието на Клинична пътека № 218, II – Индикации за хоспитализация и лечение, т.2 – Диагностично – лечебен алгоритъм, бива предвидено, че едва „След провеждане на изследванията и стабилизиране състоянието на пациента за ендопротезиране, се провеждат клинични обсъждания. На тях се обсъжда и приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното лечение - спешно или планово. След консилиума пациента влиза в оперативната програма.“ В конкретния случай органът не е събрал и представил доказателства за приемане на решение за процедура за спешно оперативно лечение.

Що се отнася до оперативната намеса по т.1.3 същата касае хоспитализация на лице с хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни. Както в представената по делото документация, така и допълнително по административната преписка органът не е събрал доказателства за фазата на развитие на хидронефрозата. Същата преминава през четири стадия, като единствено четвъртият стадий , т.нар. Пионефроза, представляващ изпълване на бъбрека с гной представлява спешно състояние застрашаващо живота, което изисква незабавно лечение. Данни за наличие на подобни находки в ИЗ, както и по адм. преписка липсват, което разколебава изводите на дл. лица, извършили проверката за спешен характер на интервенцията.

Във връзка с гореизложеното, и установеното от фактическа страна настоящият състав на съда намира, че състоянието и на двамата пациентки при хоспитализацията им не е изисквало незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение. Същите са били в съзнание и в състояние, което не е застрашавало живота им, не е предразполагало към загуба функциите на орган или част от тялото или към временна или трайна инвалидизация, поради което двамата ЗОЛ са имали право да ползват услугата "избор на екип/лекар" срещу съответното заплащане, в какъвто смисъл е и даденото от управителя на НЗОК указание от 12.10.2022 г. Не е допуснато нарушение от страна на лечебното заведение на нормата на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ и не е налице твърдяното от административния орган нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ определени в НРД за М. за 2023-2025 г.

С оглед на изложеното жалбата е основателна и следва да се уважи, като се отмени заповед за налагане на санкции № РД-11-297/ от 27.02.2024 г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас като неправилна и незаконосъобразна.

Съобразно изхода на спора, основателни се явяват направените от страна на жалбоподателя искания за присъждане на разноски, на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК. Направените от жалбоподателя разноски в хода на съдебното производство са общо в размер на 150 лв. за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение, които Регионална здравноосигурителна каса – Бургас следва да заплати на УМБАЛ Бургас АД.

Воден от горното, А. съд Бургас съдът, III-ти състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-25-297/ от 27.02.2024г. на Директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас само в частта по т.т. 1.3 и 1.11, с които на дружеството са наложени две финансови неустойки в размер на по 200 лв., на основание чл. 76, ал. 3 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023 -2025г. за две нарушения на разпоредбата на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, вр. чл.30 и чл.33, т.4 от НРД за медицинските дейности 2023-2025, вр. чл.29 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „УМБАЛ Бургас“ АД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], със законен представител д-р М. - изпълнителен директор сума в размер на 150,00 (сто и петдесет) лева, представляваща направени по делото разноски за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14 /четиринадесет/ дневен срок от получаване на съобщението от страните пред Върховен административен съд.