№ 458
гр. София , 16.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 9-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично заседание
на двадесет и шести май, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Людмила Цолова
Членове:Светла Станимирова
Женя Димитрова
като разгледа докладваното от Светла Станимирова Въззивно търговско дело
№ 20211001000254 по описа за 2021 година
Производството е образувано по въззивна жалба на ответника в
първата инстанция НЗОК чрез пълномощника й гл.юрк.Е. Р. против
решение № 260015 от 01.02.2021 г. на Врачанския окръжен съд, постановено
по Т.д.№ 23/2020 г., в осъдителната му част, с която НЗОК е осъдена да
заплати на „КОЦ ВРАЦА“-ЕООД сумата 46 026,57 лева,представляващи
стойността на отказани за плащане лекарствени средства, вложени по АП,
извършени през м.октомври 2019 г., ведно със законната лихва върху
окончателното изплащане на сумата,считано от 29.02.2020 г., сумата
792,74 лева, представляваща лихва за забава върху уважената част от
главницата за периода от 30.12.2019 г. до 29.02.2020 г., както и сумата
4 614,46 лева деловодни разноски по компенсация.
Жалбоподателят излага доводи за неправилност на решението
поради нарушение на материалния закон и необоснованост. В жалбата
всъщност не се правят конкретни оплаквания, а същата проследява
относимата нормативна уредба в областта на здравеопазването и по-
конкретно заплащането от НЗОК на лимитните и извънлимитните дейности
на онкологичните здравни заведения. Моли съда да отмени решението в
обжалваната му част като незаконосъобразно и отхвърли иска изцяло като
неоснователен.
В срока по чл.263 ГПК е постъпил отговор от ищеца в първата
инстанция „КОЦ ВРАЦА“-ЕООД , в който излага подробни съображения за
1
неоснователност на жалбата.Твърди, че съдът обстойно е обсъдил събраните
доказателства и въз основа на тях е направил законосъобразни изводи.Моли
съда да потвърди решението като законосъобразно и правилно.
Софийският Апелативен съд, като прецени събраните по делото
доказателства във връзка с наведените във въззивната жалба пороци на
атакувания съдебен акт, намира за установено следното:
Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от надлежна
страна, а разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните
съображения:
Решението на първостепенния съд е правилно и съобразено със
закона. Релевантните за спора факти са правилно изяснени, правните изводи
съответстват на тях и на разпоредбите на материалния закон, поради което
въззивният съд изцяло споделя изложените мотиви и на основание чл.272 от
ГПК препраща към тях. Тъй като в жалбата не се съдържат конкретни
оплаквания за неправилността на решението, въззивният съд при
съобразяване на събраните доказателства – индивидуалния договор между
страните и другите писмени доказателства, заключението на ССЕ и
относимата нормативна уредба, вкл.Националния рамков договор за МД за
2018 г. /НРД/, накратко ще направи своя интерпретация на установените
факти и налагащите се във връзка с тях правни изводи.
Ищецът „Комплексен онкологичен център – Враца“-ЕООД
претендира незаплатени от ответника, отпуснати от ищеца с рецептурна
бланка количества лекарствени продукти за м.10.2019г. за 7 бр.пациенти,
които не са в съответните дози съгласно решенията на клинична онкологична
комисия по химиотерапия, и лихва за забава върху главницата.
Страните – НЗОК чрез РЗОК-Враца, в качеството му на възложител
и „КОЦ – Враца“-ЕООД в качеството му на изпълнител, са обвързани от
валидно облигационно отношение, възникнало по силата на сключен между
тях Договор № 0600888/ 25.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
Амбулаторни процедури за срока на действие на НРД за 2018 г. и 21бр.
допълнителни споразумения към него от 2018 г. и 2019г.
С този договор ищецът в качеството си на изпълнител се е задължил
да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица и на лицата
по §9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018г./чл.1/. Ответникът се е задължил да заплаща
осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по АП по
конкретно договорени цени /чл.3, ал.1, т.3/ чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Съгласно чл.4 от договора, изпълнителят има
насрещното право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност
по АП и вложени лекарства и материали при условията, в сроковете и по
2
реда, определени в Националния рамков договор за 2018г. и настоящия
договор.
В чл.26 и сл. от договора са посочени условията, при които
възложителят заплаща за всеки отделен случай по АП, като тези условия най-
общо се групират както следва:
-отчетената АП да е включена в предмета на договора и дейността
да е извършена от посочените в приложението специалисти;
-да са налице валидни здравно осигурителни права на пациентите в
деня на хоспитализация;
-да са спазени индикациите за хоспитализация и критериите за
дехоспитализация по съответната АП и да са изпълнени условията за
завършена АП;
-изпълнителят да е осигурил непрекъснатост на болничната помощ и
грижи;
-извършената дейност по АП да е отчетена при условията на
методиката за заплащане на дейността и изпълнителят да е изпълнил
изискванията в тази насока на НРД и ИД.
В ал.3 на същия член е посочено, че лекарствените продукти по
ал.1, т.3 /лекарствени продукти за лечение на окнологични заболявания/ се
заплащат съгласно изискванията на Наредба № 10/2009г.
Съгласно чл.35 и сл. от договора, заплащането се извършва след
представяне на първични медицински и финансово-отчетни документи –
първи екземпляр от направление за хоспитализация, фактура или електронна
фактура, спецификация за извършена медицинска дейност, а за медицинските
изделия - фактура, спецификация и формуляр за вложени медицински
изделия. В спецификациите се включва само договорена и извършена дейност
по АП на изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда, предвиден в
договора и потвърдена за заплащане в месечно известие издадено от
ответника.
В чл.35 е регламентирано задължението на изпълнителя ежедневно
да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора. Електронните отчети,
подавани от изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и
дехоспитализираните пациенти по съответните АП, извършените дейности
съгласно диагностично-лечебен алгоритъм на съответната АП и вложените
медицински изделия и приложени лекарствени продукти, които се
заплащат извън цената на съответната АП. Предвидено е в договора, че
отчетената ежедневно дейност се обработва в информационната система на
НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец по електронен
3
път на изпълнителя се изпраща месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, вложени лекарствени продукти и
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на АП и съответните
основания за отхвърляне.
Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в
чл.29, 31, 32 ,33, 35, ал.12 от договора.
В чл.30, ал.2 от договора е предвидено, че възложителят заплаща
съответните лекарствени средства, вложени при лечението при съответната
АП в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по
чл.30г, ал.3 от Наредба № 4/2009г. Според ответника, в случай, че
изпълнителят надвиши стойностите на лекарствените продукти за съответния
месец над заключението на съответните комисии, РЗОК отхвърля за
заплащане цялата стойност на вложените лекарствени средства, което е
станало в конкретния случай.
Спорен както пред първата, така и пред настоящата инстанция е
въпросът подлежат ли на заплащане от ответника вложените лекарствени
средства при извършените АП за 7 бр.пациенти при положение, че
отпуснатите лекарства като краен резултат надвишават предписаното от
онкологичните комисии.
Първоинстанционният съд е отговорил утвърдително на този въпрос.
Приел е, че на заплащане подлежат реално вложените лекарствени средства
по договорените амбулаторни процедури /АП/, тези, които са вложени във
връзка със заплатените АП при спазване на правилата за добра медицинска
практика и при спазване на правилата за водене на медицинската
документация, в т.ч. за подаването на отчети по електронен път; че за
дейностите, при които са вложени лекарствените средства, няма
констатирани нарушения от страна на ищеца по воденето на АП и техния
алгоритъм. Стойността на вложените лекарствени средства се заплаща
съгласно чл.57, ал.1 и чл.58, ал.4 от договора и уреждащите материята
разпоредби на ЗЗО и НРД. Приел е, че ответникът неправилно и
незаконосъобразно е отказал заплащане стойността на всички вложени
лекарствени средства. Макар да е налице несъответствие между вложените
/изписани/ лекарствени средства за 7-те бр. пациенти по отчети на ищеца
и протоколите на онкологичните комисии, това не е основание да се
откаже заплащане на цялото вложено количество лекарствено средство.
Според заключението на приетата ССЕ, отказаната от заплащане
сума за м.10.2019г., представляваща стойност на изписаните лекарства за
процесните 7 бр. пациенти възлиза на исковата сума 49 314,18 лв. Стойността
на „реално” изписаните лекарствени продукта над определения от
онкологичните комисии размер възлиза на 3 287,61 лв. , т.е. разликата между
определения от комисията размер и вложените лекарствени средства е в
4
размер на 3 287,61 лв., за която сума съдът е отхвърлил исковата претенция.
Ищецът е получил заплащане за съответната АП, а за вложените
лекарствени средства е получил отказ от заплащане.Отказът на НЗОК да
заплати стойността на вложените лекарствени средства за посочените 7 бр.
пациенти е неоснователен, тъй като дейностите, за които са вложени
лекарствените средства, са били извършени в съответствие с критериите за
достъпност и качество на медицинската помощ /в това число правилата за
добра медицинска практика/ и са надлежно документирани от лечебното
заведение, без да е налице възражение от страна на РЗОК към определена
медицинска дейност, лечение или пациент. Проведените дейности са
съобразени с критериите за лечебния алгоритъм на амбулаторната процедура,
същите са действително извършени и в съответствие с утвърдените
медицински стандарти за тази дейност.
Между страните не е спорно обстоятелството, че ищецът е извършил
за м.10.2019 г. „надлимитно” изписване на лекарства за 7 бр. пациенти, но
същото е надлежно документирано и отчетено в счетоводството на ищеца.
Според ищеца, изписаните в повече лекарствени средства - за 30,
вместо за 28 дни, според решенията на комисиите, и в повече мг., било
наложено от спецификата на заболяванията на онкоболните пациенти,
изискваща непрекъсваемост на лечението, поради допуснати технически
грешки в издадените протоколи за лечение, в които било отразен период на
лечение 1-28 дни, вместо 1-30 дни, или в същите протоколи била отразена
еднократната доза за лечение, вместо месечната.
Съгласно разпоредбата на чл.30г,ал.2 от Наредба №4 от 04.03.2009 г.
за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти,
когато съгласно наредбата по чл.45,ал.2 от ЗЗО лекарствените продукти за
злокачествени заболявания се заплащат от НЗОК, извън цената на клиничните
пътеки/ амбулаторните процедури, същите се предписват и прилагат само
след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата
клинична онкологична комисия съгласно медицинския стандарт „Медицинска
онкология“.
В случая такова решение на онкологичната комисия е взето. Според
него, изписаните лекарства за процесните 7 бр. пациенти са на стойност 46
026,57 лв., до която сума предявения иск е основателен и съответно
уважен.Правилно съдът е приел, че на отказ от заплащане подлежат
единствено лекарствените средства, които надвишават количеството,
отразено в протоколите на комисията, и които средства ВЛ в заключението си
е отразило като „реално надвзети” на стойност 3 287,61 лв. За тази сума иска
правилно е отхвърлен като неоснователен.
При съвпадане на изводите на двете съдебни инстанции
обжалваното решение е правилно и следва да бъде потвърдено. Жалбата
5
следва да се остави без уважение като неоснователна.
При този изход на делото и на основание чл.78,ал.1 ГПК, на
въззиваемия онкологичен център следва да бъдат присъдени разноските за
тази инстанция, които са в размер на 2 796 лева заплатено адвокатско
възнаграждение, съобразно приложения списък по чл.80 ГПК и доказателства
за действителното им заплащане – Договор за правна защита и съдействие,
фактура и платежно нареждане.
Така мотивиран и на основание чл.272 от ГПК, Софийският
Апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260015 от 01.02.2021 г. на
Врачанския окръжен съд, постановено по Т.д.№ 23/2020 г. в обжалваната му
осъдителна част.
ОСЪЖДА Национална здравно осигурителна каса /НЗОК/ да
заплати на „Комплексен онкологичен център – Враца“-ЕООД, ЕИК-
********* на оснвание чл.78,ал.1 ГПК сумата 2 796 лева заплатено
адвокатско възнаграждение за въззивната инстанция.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред ВКС в
едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
6