Решение по дело №215/2023 на Административен съд - Русе

 

РЕШЕНИЕ

 

Номер                  331                   18.12.2023 г.                      град Русе

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд - Русе, четвърти състав, на двадесет и първи ноември две хиляди двадесет и трета година в публично заседание в следния състав:

   СЪДИЯ: Диана Калоянова

 

при секретаря Галина Кунчева като разгледа докладваното от съдия Калоянова административно дело номер 215 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Русе, ул. „Пирот” № 24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р И.Ц.Й. – управител и съдебен адрес ***, офис 4 против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-180/20.07.2021 г., издадена от управителя на Националната здравно  осигурителна каса (НЗОК), с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер 22 358,60 лева, получени без правно основание по изпълнение на Договор № 180737/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ за конкретно посочени случаи. Поканата се оспорва като постановена в противоречие с материалния закон. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от управителя д-р И.Ц.Й. и надлежно упълномощен процесуален представител – адв. Р. Х.,***, които поддържат жалбата на основания, изложени в нея; ангажират съдебно-медицински експертизи и претендират присъждане на разноски по представен списък.

Ответникът – управител на НЗОК - София, редовно уведомен, се представлява в процеса от надлежно упълномощен процесуален представител – главен юрисконсулт П. Т., който представя административната преписка по опис. Оспорва жалбата като неоснователна и недоказана, и иска от съда да отхвърли същата. Претендира разноски по представен списък.

С Решение № 22/22.06.2022 г., постановено по адм. д. № 496/2021 г., състав на Административен съд – Русе е отменил частично процесната писмена покана относно „…сума в общ размер на 18 266,60 лева за КП № 26, по ИЗ № 16159/1394, с искане за възстановяване на сумата в размер на 3 795,00 лева; за пет случая по КП № 236, описани в ИЗ № 3104/181 г.; ИЗ № 2273/119; И3 № 2852/163; ИЗ № 2441/133 и ИЗ № 2722/154 с искане за възстановяване на сумата в размер на 1 958,00 лева за всеки от посочените случаи; за два случая по КП № 57.1, описани в ИЗ № 7586/862 и ИЗ № 6012/670, с искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340,80 лева за всеки от посочените случаи..“. Със същото съдебно решение е отхвърлено оспорването на УМБАЛ „Медика Русе“ ООД в частта от писмената покана „ …с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е поканено да възстанови неоснователно получената сума за КП № 123, по ИЗ № 3789, с искане за възстановяване на сумата в размер на 4 092,00 лева.“. След проведено касационно обжалване, с Решение № 4499/27.04.2023 г., постановено от състав на Шесто отделение на ВАС е отменил обжалваното първоинстанционно решение и е върнал делото за ново разглеждане от друг съдебен състав на Административен съд – Русе. Съгласно чл. 224 от АПК Указанията на Върховния административен съд по тълкуването и прилагането на закона са задължителни при по-нататъшното разглеждане на делото.

Настоящият съдебен състав намира, че жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, с право и интерес от обжалването. Жалбата е подадена в срок. Оспореният акт е връчен на 03.08.2021 г., а жалбата против него е подадена на 09.08.2021 г., при което е спазен предвиденият в разпоредбата на чл. 149, ал. 1 от АПК 14-дневен срок. Жалбоподателят е адресат на акта, който подлежи на съдебен контрол, като същият разполага с право на обжалване, тъй като оспорения индивидуален административен акт – писмена покана, е неблагоприятен за него.

Съдът счита, че жалбата е допустима за разглеждане, а по същество е частично основателна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Съдът намира за необходимо да отбележи, че в конкретния случай са приложими разпоредите на Националния рамков договор № РД-НС-01-4/ 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРДМД 2020), издаден от министъра на здравеопазването, (oбн., ДВ, бр. 7 от 24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г., …….. изм. и доп., бр. 27 от 2.04.2021 г., в сила от 2.04.2021 г., попр., бр. 37 от 7.05.2021 г.) в редакцията му към датата на издаване на писмената покана – 20.07.2021 г., който към момента на постановяване на настоящото решение е отменен с Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРДМД 2023 г.)

Жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе” ООД е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРДМД 2020, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е сключило договор с НЗОК № 180737/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ.

Със Заповед № РД-25-338/03.06.2021 г., на основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК; глава 20 и глава 21, и § 10 от НРДМД 2020, управителят  на НЗОК е разпоредил извършване на самостоятелна проверка на територията на РЗОК Русе на УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, със задача  „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.“ Посочено е още, че проверката е извънпланова и тематична със срок на извършване 07.06.2021 г. – 11.06.2021 г. Заповедта съдържа само една задача за изпълнение. Посочени са длъжностните лица – служители на НЗОК, които следва да извършват проверката. Определено е същата да приключи с протокол.

Във връзка с така постановената заповед и в определения период,  посочените длъжностни лица - контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите са обективирани в Протокол № РД-25-338-2/16.06.2021 г. Видно от същия, резултатите от извършената проверка в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД са обобщени, както следва:

Ø  Клинични пътеки (КП)17.1; 20.1; 26; 28; 123; 195; 233; 236 – общо проверени 162 истории на заболяването (ИЗ).

Ø  Клинични процедури (КПр) № 03 и № 04 – за общо 6 лица, идентифицирани с ЕГН, проверени 148 процедури.

Проверяващият екип е констатирал (т. І) нарушения на работата с медицинска и финансова документация по КП 233 (за шест ИЗ) и по КП 236 (за две ИЗ). Извършен е внезапен контрол (т. ІІ), както и други действия във връзка с проверката (т. ІІІ). Направен е извод, че при извършената проверка на дейността на лечебното заведение са констатирани суми, получени без правно основание, които са описани в Протокол за неоснователно получени суми. Като задължително предписание е посочено „Да се спазват изискванията за работата с медицинска и финансова документация съгласно разписаното в чл. 295 ал. 4 от НРД 2020-2022 г. за МД.“. Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение на 28.06.2021 г.

В резултат на вече посочената проверка и на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-338-3/16.06.2021 г. за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. В протокола, при подробно изложени мотиви са установени общо девет ИЗ, за които е направен извод, че са налице неоснователно получени суми, както следва:

ИЗ	КП	пациент	нарушени норми на НРДМД 2020	неоснователно получена сума, лв
16159/1394	26	Г. К. Т.	30/2; 280; 283/1; 292/7	3 795.00
3789	123	И. М. Т.	30/2; 344/1/1б	4 092.00
3104/181	236	Д. И. В.	30/2; 292/4; 288/1	1 958.00
2273/119	236	Г. Р. И.	30/2; 292/4; 288/1	1 958.00
2852/163	236	М. Т. Х.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
2441/133	236	В. П. Т.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
2722/154	236	Т. Ц. М.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
7586/862	57.1	И. В. М.	30/2; 292/2; 292/7; 288/1	2 340.80
6012/670	57.1	Й. К. К.	30/2; 292/2; 292/7; 288/1	2 340.80
			всичко:	22 358.60

 

В протокола е посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО сумата в размер на 22 358,60 лева подлежи на възстановяване от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД и е посочена възможността лечебното заведение да представи възражение в 7-дневен срок от деня на получаването му (чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО). Протоколът е връчен на управителя на болницата на 28.06.2021 г.

Проверяваното лечебно заведение е представило Възражение с изх. № 3646/25.03.2021 г. (вх. № 20-18-172/01.07.2021 г.) срещу констатациите, съдържащи се в ПНПС № РД-25-338-3/16.06.2021 г. За всеки от общо 9 случая, за които се сочи, че болницата е получила неоснователно суми, са направени конкретни възражения и е изразено категорично несъгласие с изводите на проверяващия екип. Твърди се фактическо изпълнение на дейността, подкрепена с реални данни, съдържащи се в наличната медицинска документация. Проверяваното лице сочи, че съдържащите се в ПНПС констатации за нарушения на НРДМД 2020 са необосновани и субективни.

По делото е представено становище с вх. № 20-18-172/13.07.2021 г. на д-р Велик Григоров, директор на дирекция КАПДЗЗО. Изложени са доводи за всяко едно от установените с ПНПС нарушения, като успоредно с това са разгледани по същество и възраженията на проверяваното болнично заведение. Направен е извод, че процесното възражение като цяло и конкретно за всеки отделен случай е необосновано и неоснователно, поради което може да се пристъпи към издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

В резултат на проведеното административно производство, управителят на НЗОК е постановил Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми (ППВНПС) № РД-25ПП-180/20.07.2021 г., издадена на основание чл.76а, ал. 3 от ЗЗО. В съдържанието на същата, органът е преповторил обективираните в ПНПС № 338-3/16.06.2021 г. факти, както и изложените възражения от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, като за всяко установено нарушение са изложени мотиви защо съответното възражение се възприема като неоснователно. Административният орган е приел, че общо сумата от 22 358,60 лева подлежи на възстановяване от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД като неоснователно получена. На основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, административният орган е поканил лечебното заведение в качеството му на изпълнител да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения договор. ППВНПС е връчена на управителя на болницата на 03.08.2021 г. лично.

Недоволно от така постановената писмена покана, лечебното заведение, чрез своя управител, обжалва същата в настоящото производство като незаконосъобразна - постановена при неправилно приложение на материалния закон. Сочи се в жалбата, че тъй като единичните стойности на клиничните пътеки са посочени в чл. 2 от Договор № 180737/25.02.2020 г., сключен между УМБАЛ „Медика Русе“ ООД и НЗОК, то предмет на оспорване е само основанието за възстановяване на претендираните суми като неоснователно получени, но не и техния размер. В жалбата е посочено, че се поддържат всички медицински аргументи, изложени във възражението на дружеството пред управителя на НЗОК, като е посочено, че стойността на клиничната пътека е заплатена правилно и законосъобразно от НЗОК, тъй като е изпълнено всичко, разписано в алгоритъма на съответната клинична пътека и съответно се оспорва искането за възстановяване на заплатената сума по тази клинична пътека като неоснователно и недоказано. Предявени са искания по доказателствата, претендират се разноски и се иска отмяната на обжалваната писмена покана изцяло.

С Определение от 04.05.2023 г. съдът е конституирал страните и на основание чл. 170, ал. 3 от АПК във връзка с чл. 9, ал. 3 от АПК е разпределил доказателствената тежест. На основание чл. 171, ал. 5 от АПК е указал на жалбоподателя, че негова е доказателствената тежест за установяване на фактите и обстоятелствата, от които черпи благоприятни правни последици, както и твърдяната от него незаконосъобразност на обжалвания административен акт. На основание чл. 170, ал. 1 от АПК е указал на ответника, че трябва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в обжалвания административен акт и изпълнението на законовите изисквания при издаването му.

В изпълнение указанията на съда, с молба с вх. № 1995/15.05.2023 г. процесуалният представител на жалбоподателя е заявил, че поддържа така подадената жалба и оспорва всички констатации в оспорената писмена покана; предявява искания по доказателствата – да бъдат допуснати отделни съдебно–медицински експертизи по различните клинични пътеки и ангажира доказателства за заплатено възнаграждение за един адвокат.  С Определение от 19.05.2023 г. съдът е допуснал извършването на исканите експертизи.

Както в първото по делото съдебно заседание на 14.06.2023 г., така и след това с молба с вх. № 2567/16.06.2023 г. и с молба с вх. № 2750/28.06.2023 г. процесуалният представител на ответника поддържа тезата, че съдът неправилно тълкува указанията на върховните съдии, дадени в тяхното отменително решение – според ответника настоящият съд следва да не допуска нови експертизи, а да разтълкува правилно заключенията на вещите лица по вече допуснатите експертизи. Сочи се още в молбите, че формулировката на задачата към вещите лица е обща, насочена само към алгоритъма на клиничната пътека, като не отчита спецификата на всяко едно конкретно основание за незаплащане. Твърди се, че по този начин няма да се допринесе за изясняване на спорните между страните моменти.

По делото са представени следните заключения от назначените вещи лица по допуснатите съдебно–медицински експертизи:

1. Заключение с вх. № 3234/27.07.2023 г. на вещото лице д-р В.П.П., специалист „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“ относно  ИЗ 3104/181; ИЗ 2273/119; ИЗ 2852/163; ИЗ 2441/133 и ИЗ 2722/154 по КП 236 Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан.

2. Заключение с вх. № 4154/10.10.2023 г. на вещото лице проф. д-р К.К.К., специалист „Инвазивна кардиология“ относно ИЗ  16159/1394 по КП 26 Лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение и относно ИЗ 3789 по КП 123 Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им.

3. Заключение с вх. № 4701/09.11.2023 г. на вещото лице д-р И.К.П., специалист Нервни болести относно ИЗ 7586/862 и ИЗ 6012/670 по КП 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити.

         Жалбоподателят е изразил становище за приемане на така изготвените заключения от вещите лица. На противоположно мнение е процесуалният представител на ответника, който обобщено в последното по делото заседание на 21.11.2023 г. изрази несъгласие с приемането на посочените три заключения по съдебно–медицинските експертизи, базирайки се на вече посочените предходни становища в тази връзка, като се излагат конкретни възражения за някои от процесните ИЗ.

При така установената фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:

Съгласно чл. 168, ал. 1  от АПК Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146.

Оспорената в настоящото производство покана е издадена от административен орган с материална компетентност. Нормата на чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО императивно въвежда задължение да организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет. Съгласно чл. 72, ал. 1 от ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Според чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Следователно, в условията на обвързана компетентност, при неуважаване на постъпилите възражения, за управителя на НЗОК възниква задължение да издаде писмена покана до съответния изпълнител за възстановяване на недължимо получени суми. Не се спори между страните, че обжалваната писмена покана е издадена от компетентен орган.

Писмената покана е индивидуален административен акт, отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 за форма и съдържание. Изготвена е по образец - приложение № 6 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г.

Съдът не установи нарушение на административнопроизводствените правила, които да са основание за отмяна на оспорената покана. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от НЗОК, надлежно определени със Заповед № РД-25-338/03.06.2021 г. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на надлежно упълномощен представител на лечебното заведение. Проверяваното лице е уведомено за възможността да представи възражения в определен срок, което то е сторило. Издадената писмена покана е надлежно връчена на болничното заведение.  

Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, съгласно който След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

         Съгласно чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020 Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: 2. предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

         Принципно, в ППВНПС за всяка ИЗ са изложени както факти относно установеното нарушение, така и доводи защо административният орган не приема възраженията на жалбоподателя.

Настоящият съдебен състав счита, че преценката за правилното приложение на материалния закон следва да бъде направена за всеки от общо деветте случая поотделно, групирани по клинични пътеки, както следва:

1. Установени случаи на неоснователно получени суми по КП 236 Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан.

            В жалбата, с която е сезиран съда, е посочено обобщено за всички случаи, че „За петте случая по КП №236, т.3, т.4, т.5 , т.6, т.7 : АНО не приема нито едно възражение срещу констатациите за допуснати нарушения и ги потвърждава с допълнително развити аргументи, които са неприемливи и неоснователнш.Счнтам, че стойността на клиничната пътека е заплатена правилно и законосъобразно от НЗОК и в петте случая, тъй като са изпълнени изискванията по КП № 236. Претенцията за възстановяване на сумите, заплатени за дейността по описаните случаи по КП № 236 също се явяват неоснователни и недоказани.“  Съдът пояснява, че възприема използваното съкращение „АНО“ като административнонаказващ орган – понятие, заимствано от производства, развиващи се по Закона за административните нарушения и наказания и неприложимо в конкретния случай, тъй като управителят на НЗОК не издава писмената покана като акт, с който се налага административно наказание и не изпълнява функцията на наказващ орган, а на административен такъв.

         Във връзка с петте ИЗ, обхванати от КП 236, е постъпило заключение с вх. № 3234/27.07.2023 г. на вещото лице д-р В.П.П., специалист „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“. Обобщено за всички проверени ИЗ специалистът посочва, че диагностично-лечебния алгоритъм на КП 236 е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични дейности, които се заплащат по тази клинична пътека. Този алгоритъм според експерта включва  следните части: Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. Приемането на пациенти по тази клинична пътека се осъществява само след мнение/решение на лекарско-консултативна комисия на клиниката/отделението. Решението на комисията се записва в ИЗ. Лечението се провежда, според алгоритъма за поведение при последствия от изгаряния и травми от кожата и подкожната тъкан. При неусложнените форми се прави предоперативен план и оперативно лечение, което се изразява в корекция на цикатриксите, премахване на цикатриксите, разместване на кожни ламба, присаждане на свободни присадки. Извършва се и рехабилитация по mоказания. При някои случаи се започва по показания предоперативно физиолечение, самостоятелно или комбинирано с медикаментозно лечение.

Относно необходимите здравни грижи вещото лице е посочило,  че при лечение по клиничната пътека съответното лечебно заведение е задължено да осигурява спазването на правата на пациента, установени в Закона за здравето, като тези права се упражняват в съответствие с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение. Посочени са и обстоятелствата, при които клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури от различни групи/рубрики.

1.1.      ИЗ 3104/181 (л. 117 – л. 133)

За пациентката Д. И. В., с диагноза Цикатрикс хипертрофиканс педис декстра МКБ 10 L90.5 по делото са налични следните документи:

1. Амбулаторен лист № 000060/15.02.2021 г., д-р Н. Т. (л. 117):  посещение: за консултация; вид преглед: амбулаторен вторичен; издадени документи: направление за КП, КПр, Амбулаторна процедура (АПр); Основна диагноза: Цикатрициални състояния и фиброза на кожата; МКБ L90.5; Доуточяване: Панарициум халуцис декстра; терапия: издадено медицинско направление (МН) за хоспитализация № 18/25.02.2021 г.

2. Направление за хоспитализация № 000018/25.02.2021 г., МЦ1 „Русе“ ЕООД, д-р Н. Т. (л. 118): изпраща се за планов прием по КП 236; приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза: цикатрициални състояния; приета на 26.02.2021 г., 08:30 ч. – изписана на 28.02.2021 г., 10:46 ч.; ИЗ 03104/2021 г.

3. История на заболяването 3104, издадена от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 119); операция – извършена на 26.02.2021 г.

4. Кръв – хематологични изследвания от 26.02., без посочени пациент и година (л. 120).

5. Урина – изследвания от 26.02., без посочени пациент и година (л. 120 – обратна страна).

6. Анамнеза по данни на лицето, без посочени пациент и дата (л. 121) – „след предходна операция с последващ възпалителен процес в областта на палеца на дясното ходило се формирал груб надигнат белег, водещ до придърпване и деформация на околните тъкани, съпроводен с болки и ограничаващ движенията.“

7. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 122 – л. 123) - със записи за 26, 27 и 28 февруари 2021 г.

8. ЕКГ (л. 124).

9. Становище на специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, без дата (л. 125) в състав: председател - д-р Ж. Д., специалист пластична хирургия и членове – д-р Н. Т., специалист пластична хирургия, а именно: пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично възстановителна и естетична хирургия.

10. Предоперативна епикриза от отделение ПВЕХ (пластично-възстановителна и естетична хирургия – бележка на съда) от 26.02.2021 г. (л. 126):

- предоперативна диагноза: Цикатрикс хипертрофиканс педис декс;

- анамнеза - след предходна операция с последващ възпалителен процес в областта на палеца на дясното ходило се формирал груб надигнат белег, водещ до придърпване и деформация на околните тъкани, съпроводен с болки и ограничаващ движенията.

11. Оперативен протокол № 201/26.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 127) - оперативна диагноза: код МКБ 10 L90.5 Цикатрикс хипертрофиканс педис декс; оперативна намеса: код МКБ 9 86.3 Ексцизио радикалис.

12. Разходен лист за медицински изделия към ИЗ № 3104, без дата, отделение Хирургично, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 128).

13. Температурен лист, отделение ПВЕХ, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД – със записи за 26 и 27 февруари, няма отбелязана година (л. 129).

14. Декларация за информирано съгласие от 26.02.2021 г. към ИЗ № 3104 от Диана В. (л. 130).

15. Резултати от изследвания  (л. 131 – л. 132).

16. Епикриза ИЗ 3104, КП 236, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 133) - окончателна диагноза L90.5 Цикатрикс хипертрофиканс педис декстра.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза „Цикатрициални сраствания“ с код по МКБ 10 L90.5 и основна оперативна процедура *86.3 „Друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“. Отбелязано е, че при плановата хоспитализация на 26.02.2021 г., в анамнезата е посочено, че „след предходна операция с последващ възпалителен процес в областта на палеца на дясно ходило се формирал груб надигнат белег, с придърпване и деформация, болки и ограничаващи движения. Локален статус - по дорзалната повърхност на палеца на дясно ходило се установява хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на околните тъкани, болезнен, ограничаващ движенията.“ В Оперативен протокол № 201/26.02.2021 г. е записано: „под локална анестезия след екстракция на нокътя се направи ексцизия на наличните хипертрофични бридове по повърхността на цикатрикса на палеца. Направи се щателно измиване, изчеткване, стерилна мазева превръзка“. На 27.02. в декурзус - афебрилна, превръзка суха. Дехоспитализирана на 28.02.2021 г. със спокойна оперативна рана, зараства първично, афебрилна.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 236, в който е разписано „*86.3 друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан деструкция на кожа чрез: каутеризация криохирургия фулгурация (разрушаване на тъкан чрез високофреквентет ток) лазер такава с Z-пластика“. Направен е извод в ППВНПС, че на пациентката е извършена екстракция на враснал нокът на палеца на дясно ходило с почистване на периферни бридове. Извършените при оперативна процедура дейности не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и начин на осъществяване съответстват на код *86.22. Посочено е още, че липсват анамнестични данни и/или медицинска документация, доказващи предходна операция.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 4 съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 4. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Направена е връзка с чл. 288, ал. 1 Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура (посочен като *86.3 докато в поканата се твърди, че същият следва да е *86.22), както и че към процесната ИЗ липсват доказателства пациентката действително да е претърпяла предходна операция. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 1 958,00 лева като неоснователно получена.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството е посочено, че в анамнезата е описана предхождаща операция и следователно такава съществува. На следващо място е посочено, че „2.            След ексцизия на хипертрофични бридове затварянето на раната винаги се извършва с несвободна кожна пластика по съседство /Z-пластика/. Кодирането с код 86.3 показва, че такава е била извършена при този пациент“.

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 3104 по КП № 236, тъй като: В ИЗ № 3104 в част „анамнеза“ е посочено само, че е настъпил възпалителен процес след предходна операция. Липсват данни за вида и давността на тази операция. В приложен към ИЗ Амбулаторен лист № 80/25.02.2021 г., издаден от д-р Н. Т.- изпълнител по КП № 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, липсват данни за предходна операция, описан е единствено цикатрикс след възпалителен процес (без данни за причина и давност, както и за проведено амбулаторно лечение) и е поставена диагноза „Цикатрициални състояния и фиброза на кожата, доуточ. Панарициум халуцис декстра“. В Оперативен протокол № 201/26.02.2021г. е описана екстракция на нокътя на палеца. Не е описано извършване на Z-пластика. Отчитането на код *86.3 без дейността да е документирана в оперативния протокол, не може да се приеме като доказателство, че оперативната процедура е извършена. Налице е несъответствие в анамнестичните данни в ИЗ и в приемен амбулаторен лист относно причината за разрастване на цикатрициална тъкан - предходна операция или възпалителен процес. От локалния статус и оперативния протокол е видно, че се касае за ингвус инкарнатус с наличие с болка и ограничени движения на палеца.“

Вещото лице д-р В. П. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че „Съгласно документираните факти в История на заболяването се установява следното: 1 .Извършен е прием и изготвяне на лечебно-диагностичен план.Видно е решението на ЛКК на клиниката ,което е записано в ИЗ. 2 .Извършеното лечение е проведено съгласно,алгоритъма на поведение при последствия от изгаряне и травми на кожата и подкожната тъкан. 3. Извършена е една основна оперативна процедура и три диагностични процедури . Отчетена е диагноза с код по МКБ L90.5 и основна оперативна процедура 86.5 -Друга локална ексцизия или деструкция на лезия на тъкан на кожа или подкожна тъкан .Изпълнена е основната процедура 86.5-Друга локална ексцизия или деструкция на лезия на тъкан на кожа или подкожна тъкан и всички други изисквания по Пътеката,с което се счита, че е спазен лечебно - диагностичния алгоритъм по Клиничната пътека 236.“

         Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 3104/181 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спорните въпроси между страните са дали пациентката е претърпяла предходна операция и дали правилно е определен кода на извършената оперативна намеса.

По делото жалбоподателят не е ангажирал доказателства, че пациентката е претърпяла предходна операция. Както е посочено и в обжалваната покана, самото вписване в амбулаторния лист на данни, посочени от пациентката, не означава, че такава операция е претърпяна. Дори В. да не е съхранила писмени доказателства във връзка с извършена предходна операция, то насочващият лекар е следвало да събере данни относно времето и мястото на извършване на същата, ако въобще такава е имало. По този въпрос вещото лице В. П. не е взел отношение именно поради факта, че липсва информация и не са приложени доказателства в тази връзка. Съгласно т. 5А от КП 236 ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. Видно от изречение второ, условие за хоспитализация по тази КП е наличието на предхождащи оперативни интервенции, за които по делото спрямо В. като пациентка не се установяват доказателства. Съдът приема за правилен извода на административния орган, че е налице противоречие относно този въпрос в представената документация – в амбулаторния лист на В. е посочено, че цикатриксът е възникнал вследствие на възпалителен процес, а в останалата документация като причина е посочена предходна операция.

Относно определяне на кода на извършената оперативна намеса съдът намира, че същият е неправилно определен от провереното лечебно заведение. Съгласно Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, Десета ревизия (МКБ 10) за код L90.5 е посочено, че се отнася за “Цикатрициални състояния и фиброза на кожата. Придърпващ цикатрикс (кожен). Обезобразяване, дължащо се на цикатрикс. Цикатрикс БДУ. Не включва: хипертрофичен цикатрикс (L91.0) келоид (L91.0).“ Видно от приложения по делото Оперативен протокол изрично е записано „Цикатрикс хипертрофикант педис декс“, т.е. не е съобразено съдържанието на посочената болест. Доказателство в тази насока е и фактът, че в амбулаторният лист на пациентката, в частта „Обективно състояние“ изрично е записано от д-р Тютюнджиев (впоследствие той и оператор) „Хипертрофичен цикатрикс в обл. на палеца на десен крак“.

 Съдът не кредитира становището на вещото лице не само поради неправилното цифрово изписване на необходимия код, но и поради факта, че само схематично е посочено изпълнението на алгоритъма, както и защото няма произнасяне коя е основната процедура, която е извършена, както и кои са трите посочени от него диагностични процедури. Отделно от това, не е изразено становище дали действително на пациентката е извършена Z-пластика, която е част от пътеката и се твърди от жалбоподателя, че е реализирана, но не е вписана в оперативния протокол. При липса на писмени доказателства в тази насока за съда остава неясно как вещото лице е достигнало до извод, че са изпълнени в конкретния случай всички изисквания, включени в КП 236. Вещото лице не отговаря конкретно на въпроса дали извършените при оперативната процедура дейности, отразени в оперативния протокол съответстват по сложност, вид, обем и начин на осъществяване на основната оперативна процедура с код *86.3 друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“ от КП 236, тъй като няма данни за извършените оперативни дейности и само обобщено посочва, че са изпълнени всички други изисквания на „Пътеката“. Съгласно чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Предвид факта, че представените доказателства – направления, амбулаторен и оперативен протокол по своята същност са официални документи по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК, съдът намира, че заключението на вещото лице е в явно противоречие с писмените доказателства по делото, а изводите му противоречат на описаните в тях факти и правилата на логиката.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 3104/181 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 1 958,00 лева.

            1.2. ИЗ  2273/119 (л. 146 – л. 165)

За пациентката Г. Р. И., с диагноза Цикатрикс хипертрофиканс педис синистра МКБ 10 L90.5 по делото са налични следните документи:

1. Амбулаторен лист № 000053/11.02.2021 г., д-р Н. Т. (л. 146): посещение: за консултация; вид преглед: амбулаторен първичен; издадени документи: направление за КП, КПр, АПр; основна диагноза: Цикатрициални състояния и фиброза на кожата; МКБ L90.5; терапия: издаден МН за хоспитализация № 8/11.02.2021 г.

2. Направление за хоспитализация № 000008/11.02.2021 г., МЦ1 „Русе“ ЕООД, д-р Н. Т. (л. 147): изпраща се за планов прием по КП 236; приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза: цикатрициални състояния и фиброза на кожата; приета на 12.02.2021 г., 10:10 ч. – изписана на 14.02.2021 г., 10:20 ч.; ИЗ 02273/2021 г.

3. История на заболяването  3104, издадена от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 148 – л. 149); операция – извършена на 12.02.2021 г.

4. Кръв – хематологични изследвания от 12.02., без посочени пациент и година (л. 150).

5. Урина – изследвания от 12.02., без посочени пациент и година  (л. 150 – обратна страна).

6. Анамнеза по данни на лицето, без посочени пациент и дата (л. 151) – „след травма с последващ възпалителен процес в областта на палеца на лявото ходило се формирал груб надигнат белег, водещ до придърпване и деформация на околните тъкани, съпроводен с болки и ограничаващ движенията.“

7. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 152 – л. 153) - със записи за 12, 13 и 14 февруари, без посочена година.

8. Резултати от изследвания (л. 154 – л. 155).

9. ЕКГ (л. 156).

10. Декларация за информирано съгласие от 12.02.2021 г. към ИЗ 2273 от Гергана И. (л. 157).

11. Становище на специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, без посочена дата (л. 158) в състав: председател - д-р Ж. Д., специалист пластична хирургия и членове – д-р Н. Т., специалист пластична хирургия, а именно: пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично възстановителна и естетична хирургия.

12. Предоперативна епикриза от отделение ПВЕХ от 12.02.2021 г. (л. 159):

- предоперативна диагноза: Цикатрикс хипертрофиканс педис син.

- анамнеза - след травма с последващ възпалителен процес в областта на палеца на лявото ходило се формирал груб надигнат белег, водещ до придърпване и деформация на околните тъкани, съпроводен с болки и ограничаващ движенията.

13. Оперативен протокол № 138/12.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 160) - оперативна диагноза: код МКБ 10 L90.5 Цикатрикс хипертрофиканс педис син; оперативна намеса: код МКБ 9 86.3 Ексцизио.

14. Резултат от хистопатологично изследване № 1465/24.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 161).

15. Искане за хистопатологично изследване от 12.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 161 – обратна страна).

16. Температурен лист, отделение ПВЕХ, УМБАЛ Медика Русе ООД – със записи за 12 и 13 февруари, няма отбелязана година (л. 162).

17. Разходен лист за консумативи към ИЗ  2273/12.02.2021 г., отделение Хирургия - операционна, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 163 – л. 164).

18. Епикриза ИЗ 2273, КП 236, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 165) - окончателна диагноза: МКБ L90.5 Цикатрикс хипертрофиканс педис синистра

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза „Келоиден цикатрикс“ с код по МКБ 10 L91.0 и основна оперативна процедура „*86.3 „Друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“. Отбелязано е, че при плановата хоспитализация на 11.02.2021 г., в анамнезата е посочено, че „след травма с последващ възпалителен процес в областта на палеца на ляво ходило се формирал груб надигнат белег, с придърпване и деформация, болки и ограничаващи движения. Локален статус - по дорзалната повърхност на палеца на дясно ходило се установява хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на околните тъкани, болезнен, ограничаващ движенията.“. В Оперативен протокол № 138/12.02.2021 г. е записано: „под локална анестезия след  частична екстракция на нокътя се направи ексцизия на наличните хипертрофични бридове по повърхността на цикатрикса на палеца на левия крак. Направи се щателно измиване, изчеткване, стерилна мазева превръзка“. На 12.02. в декурзус - афебрилна, превръзка суха, без секреция. Дехоспитализирана на 24.02.2021 г. с оперативна рана, зараства първично, без субективни оплаквания.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП № 236, в който е разписано „*86.3 Друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан деструкция на кожа чрез: каутеризация криохирургия фулгурация (разрушаване на тъкан чрез високофреквентен ток) лазер такава с Z-пластика“. Направен е извод в ППВНПС, че на пациентката е извършена екстракция на враснал нокът на палеца на дясно ходило с почистване на периферни бридове. Извършените при оперативна процедура дейности не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и начин на осъществяване съответстват на код *86.22. Посочено е още, че липсват анамнестични данни и/или медицинска документация относно предходна травма.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 4, съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 4. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Направена е връзка с чл. 288, ал. 1 Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура (посочен като *86.3 докато в поканата се твърди, че същият следва да е *86.22), както и че към процесната ИЗ липсват доказателства пациентката действително да е претърпяла предходна травма. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 1 958,00 лева като неоснователно получена.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството е посочено, че в анамнезата е описана предхождаща травма и следователно такава съществува. На следващо място е посочено, че „2.                 След ексцизия на хипертрофични бридове затварянето на раната винаги се извършва с несвободна кожна пластика по съседство /Z-пластика/. Кодирането с код 86.3 показва, че такава е била извършена при този пациент. 3. Хистологичен резултат № 1465/24.02.21г. установява мекотьканен фрагмент от зона на келоиден цикатрикс с оточни промени.“

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

 „Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 2273 по КП № 236, тъй като: В ИЗ № 2273 в част „анамнеза“ е посочено само, че е настъпил възпалителен процес след травма. Липсват данни за вида и давността на тази травма. В приложен към ИЗ амбулаторен лист№ 53/11.02.2021 г., издаден от д-р Н. Т.-изпълнител по КП № 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, липсват данни за предходна травма, описан е единствено цикатрикс след възпалителен процес /без данни за причина й давност, както и за проведено амбулаторно лечение/ и е поставена диагноза „Цикатрициални състояния и фиброза на кожата“. В оперативен протокол № 138/12.02.2021Г. е описана частична екстракция на нокътя на палеца. Не е описано извършване на Z-пластика. Отчитането на код * 86.3 без дейността да е документирана в оперативния протокол, не може да се приеме като доказателство, че оперативната процедура е извършена. Налице е несъответствие в анамнестичните данни в ИЗ и в приемен амбулаторен лист относно причината за разрастване на цикатрициална тъкан -предходна травма или възпалителен процес. От локалния статус и оперативния протокол е видно, че се касае за келоиден цикатрикс с наличие с болка и ограничени движения на палеца, отстранен чрез частична екстракция на нокътя и ексцизия.“

Вещото лице д-р В. П. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че „Съгласно документираните факти в История на заболяването се установява следното: 1 .Извършен е прием и изготвяне на лечебно-диагностичен план.Видно е решението на ЛКК на клиниката ,което е записано в ИЗ. 2 .Извършеното лечение е проведено съгласно,алгоритъма на поведение при последствия от изгаряне и травми на кожата и подкожната тъкан. 3. Извършена е една основна оперативна процедура и три диагностични процедури . Отчетената основна диагноза е с код по МКБ L91.0 – Келоиден цикатрикс, основната оперативна процедура е 86.3 -Друга локална ексцизия или деструкция на лезия на тъкан на кожа или подкожна тъкан. Оперативната интервенция е извършена в областта палеца на ляво ходило- ексцизия на наличните хипертрофични бридове по повърхнаста на цикатрикса на палеца на левия крак, щателно измиване, изчеткване, стерилна мазева превръзка. Тя съответства по разписания алгоритъм за извършено лечение по КП № 236, а именно оперативна процедура 86.3.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 2273/119 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спорните въпроси между страните са дали пациентката е претърпяла предходна травма и дали правилно е определен кода на извършената оперативна намеса.

По делото жалбоподателят не е ангажирал доказателства, че пациентката е претърпяла предходна травма. Както е посочено и в обжалваната покана, самото вписване в амбулаторния лист на данни, посочени от пациентката, не означава, че такава травма е претърпяна. Дори И. да не е съхранила писмени доказателства във връзка с претърпяна предходна травма, то насочващият лекар е следвало да събере данни относно времето и мястото на претърпяване на същата, ако въобще такава е имало. По този въпрос вещото лице В. П. не е взел отношение именно поради факта, че липсва информация и не са приложени доказателства в тази връзка. Съгласно т. 5А от КП 236 ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. Видно от изречение второ, условие за хоспитализация по тази КП е наличието на предхождаща травма, за която по делото спрямо И. като пациентка не се събраха доказателства. Съдът приема за правилен извода на административния орган, че е налице противоречие относно този въпрос в представената документация – в амбулаторния лист на И. е посочено, че цикатриксът е възникнал вследствие на възпалителен процес, а в останалата документация като причина е посочена предходна травма.

Относно кода на извършената оперативна намеса съдът намира, че същият е неправилно определен. Съгласно МКБ 10 за код L90.5 е посочено, че се отнася за “Цикатрициални състояния и фиброза на кожата. Придърпващ цикатрикс (кожен). Обезобразяване, дължащо се на цикатрикс. Цикатрикс БДУ. Не включва: хипертрофичен цикатрикс (L91.0) келоид (L91.0).“ Видно от приложения по делото Оперативен протокол изрично е записано „Цикатрикс хипертрофикант педис декс“, т.е. не е съобразено съдържанието на посочената болест. Доказателство в тази насока е и фактът, че в амбулаторния лист на пациентката, в частта „Обективно състояние“  изрично е записано от д-р Тютюнджиев (впоследствие той и оператор) „Хипертрофичен цикатрикс в обл. на палеца на десен крак“.

 Съдът не кредитира становището на вещото лице поради факта, не само че схематично е посочено изпълнението на алгоритъма, но и поради факта, че няма произнасяне коя е основната процедура, която е извършена, както и кои са трите посочени от него диагностични процедури. Отделно от това, не е изразено становище дали действително на пациентката е извършена Z-пластика, която е част от пътеката и се твърди от жалбоподателя, че е реализирана, но не е вписана в оперативния протокол. При липса на писмени доказателства в тази насока за съда остава неясно как вещото лице е достигнало до извод, че са изпълнени в конкретния случай всички изисквания, включени в КП 236. Така,  на основание чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 2273/119 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 1 958,00 лева.

 1.3. ИЗ 2852/163 (л. 166 – л. 187)

За пациентката М. Т. Х., с диагноза Цикатрикс нази МКБ 10 L90.5 по делото са налични следните документи:

1. Амбулаторен лист № 941/16.02.2021 г., д-р С. С. (л. 166):  посещение: за профилактика; вид преглед: амбулаторен първичен; издадени документи: направления за МДД – направление № 259; направление за КП, КПр, АПр; основна диагноза: общ медицински преглед; МКБ Z00.0; придружаващи заболявания: хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност, остеопороза след менопауза, синдром на раздразненото черво с диария, съединителна и други меки тъкани на главата, лицето и шията.

2. Направление за хоспитализация № 5/16.02.2021 г., д-р С. С. (л. 167): изпраща се за планов прием по КП 236; приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза: цикатрициални заболявания;  приета на 22.02.2021 г., 11:26 ч. – изписана на 24.02.2021 г., 11:30 ч.; ИЗ 02852/2021 г.

3. История на заболяването 2852, издадена от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 168); операция – извършена на 22.02.2021 г.

4. Анамнеза по данни на лицето, без посочени пациент и дата (л. 169) – „след оперативно лечение, в областта на лицето, крилото на носа вляво, се получил белег – груб, болезнен, зачервен.“

5. Кръв – хематологични изследвания от 22.02., без посочени пациент и година (л. 170).

6. Урина – изследвания от 22.02., без посочени пациент и година (л. 170 – обратна страна).

7. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 171 – л. 172) - със записи за 22, 23 и 24 февруари 2021 г.

8. Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 596/10.03.2021 г., КОЦ Русе ЕООД  (л. 173):

- диагноза: кожа на други и неуточнени части на лицето - крилото на носа вляво; от дата 02.03.2021 г.

- хистология: Базоцелуларен карцином БДУ (С44) резециран в здраво;

- придружаващи заболявания: кожа на долен крайник, включително тазобедрената област Т1 N0 M0 – базоцелуларен карцином, аденоиден вариант, резициран в здрава тъкан; хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност.

9. Резултати от изследвания (л. 174 – л. 176).

10. ЕКГ (л. 177 – л. 179).

11. Становище на специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, без дата (л. 180) в състав: председател - д-р Ж. Д., специалист пластична хирургия и членове – д-р Н. Т., специалист пластична хирургия, а именно: пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично възстановителна и естетична хирургия.

12. Предоперативна епикриза от отделение ПВЕХ от 22.02.2021 г. (л. 181):

- предоперативна диагноза: Цикатрикс нази.

- анамнеза - след оперативно лечение, в областта на лицето, крилото на носа вляво, се получил белег – груб, болезнен, зачервен.

13. Оперативен протокол № 183/22.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 182) - оперативна диагноза: код МКБ 10 L90.5  Цикатрикс нази; оперативна намеса: код МКБ 9 86.4 Радикална ексцизия на кожна лезия, 86.74 Пластика нон либера.

14. Искане за хистопатологично изследване от 22.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 183).

15. Резултат от хистопатологично изследване № 1775/02.03.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 183 – обратна страна).

16. Температурен лист, отделение ПВЕХ, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД – със записи за 22 и 23 февруари, няма отбелязана година (л. 184).

17. Декларация за информирано съгласие от 22.02.2021 г. към ИЗ 2852 от М. Х. (л. 185).

18. Разходен лист за консумативи към ИЗ 2852/22.02.2021 г., отделение Хирургия - операционна, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 186).

19. Епикриза ИЗ 2852, КП 236, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 187) - окончателна диагноза: Цикатрикс нази МКБ L90.5.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза „Цикатрициални нази“ с код по МКБ 10 L90.5 и основна оперативна процедура * 86.74 „Прикрепване на трансплантат на краче или ламбо на друго място“. Отбелязано е, че при плановата хоспитализация на 22.02.2021 г., в анамнезата е посочено, че „след оперативно лечение в областта на лицето, крилото на носа вляво, се получил белег, груб, болезнен, зачервен. Локален статус - груб хипертрофичен цикатрикс, в областта на ляво крило на носа и назолабиална гънка с деформиране на околните тъкани. В непосредствена близост към върха на носа кожна лезия с д 0.5 см.“. В Оперативен протокол № 183/22.02.2021 г. е записано: „под инфилтрационна анестезия с листовиден разрез по линиите на най-ниското кожно напрежение се извърши радикална ексцизия на оперативния цикатрикс ...заедно с кожната лезия с д 0.5 см. Образувалият се кожен дефект се затвори с разместване на насрещни кожни ламба. Хистологичен резултат № 1775/02.03.2021г. от отстранения оперативен материал: „Кожа и подкожие са базоцелуларен карцином, резециран в здрава тъкан“. Дехоспитализирана на 24.02.2021г. - афебрилна, оперативната рана зараства първично, превръзка суха, ламбата свежи, без секреция. Посочено е още, че към процесната ИЗ 2852/163 е приложено Решение № 596/ 10.03.2021 г. на Обща клинична онкологична комисия (ООК) с поставена диагноза „Са на кожа на лицето - крилото на носа в ляво“ с код по МКБ 10 С44.3. Назначено диспансерно наблюдение.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 236, в част ІІ.1 Индикации за хоспитализация, в който е посочено, че Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. Направен е извод в ППВНПС, че при тази пациентка се касае за оперативно лечение по повод туморно образувание на кожа и подкожие в областта на носа, което се установява от оперативен протокол, хистологичен резултат и решение на ООК. Не са установени обаче според проверяващия екип данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 6,  буква А, съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Направена е връзка с чл. 275, ал. 1, т. 2 За да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура (посочен като *86.74 докато в поканата се твърди, че се касае за оперативно лечение по повод туморно образувание на кожа и подкожие в областта на носа), както и че към процесната ИЗ липсват доказателства пациентката действително да е претърпяла предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 1 958,00 лева като неоснователно получена.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството неправилно е посочено следното: „Относно ИЗ№ 2852/2021г. са направени следните констатации за  нарушение на чл.30, т.2 чл.292, т.4 във връзка с чл. 288, ал 1 от НРД“. Съдът вече посочи правните норми, на които административният орган се е позовал в ППВНПС и за които твърди, че са нарушени чл. 30, т. 2; чл. 292, т. 6, буква А във връзка с чл. 275, ал. 1, т. 2 от НРДМД 2020. Във възражението на дружеството е направено позоваване на анамнезата, текста на която е посочен и в ППВНПС, като се твърди спазване на индикациите за хоспитализация, но не се излагат доводи във връзка с установените противоречия в медицинската документация относно тези индикации. Сочи се още, че „2. След ексцизия затварянето на раната винаги се извършва с несвободна кожна пластика по съседство. Кодирането с код 86.4 показва, че е била извършена при този пациент радикална екзцизия и не свободна пластика - код 86.74. В областта на ексцизията е попаднал и кожен тумор, което е отстранен съгласно чл.350 от НРД за МД за 2020-2022, според който НЗОК заплаща само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнение.“

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 2852 по КП № 236, тъй като: В ИЗ № 2852 в част „анамнеза“ е посочено, че след оперативно лечение в областта на лицето, крилото на носа вляво се получил белег, груб, болезнен, зачервен. Липсват данни за причината, вида и давността на това оперативно лечение. В приложения към ИЗ амбулаторен лист № 941/16.02.2021г„ издаден от ОПЛ, изрично е посочено наличие на кожно образувание, което от известно време започнало да прокървява, поставена е диагноза D 21.0 и е издадено „Направление за хоспитализация“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ за хоспитализация по КП № 236. В предоперативна епикриза е описано наличие на кожна лезия с д 0.5 см близо до върха на носа. Приложен е хистологичен резултат и решение на ООК. Данните от амбулаторен лист, предоперативна епикриза, оперативен протокол, хистологичен резултат и решение на ООК категорично доказват, че се касае за оперативно лечение по повод новообразувание - базоцелуларен карцином на кожата на носа. Не са спазени регламентираните в алгоритъма на КП № 236 индикации за хоспитализация, в които не фигурира оперативно лечение на тумори на кожата.“.

Вещото лице д-р В. П. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че „Съгласно документираните факти в История на заболяването се установява следното: 1. Извършен е прием и изготвяне на лечебно-диагностичен план.Видно е решението на ЛКК на клиниката ,което е записано в ИЗ. 2. Извършеното лечение е проведено съгласно,алгоритъма на поведение при последствия от изгаряне и травми на кожата и подкожната тъкан. 3. Извършена е една основна оперативна процедура и три диагностични процедури Отчетена е основна диагназа, цикатрикс нази с код по МКБ L90.5 и основна оперативна процедура 86.74- прикрепване на трансплантант на краче или ламбо на друго място. Извършено е оперативно лечение в областта на лицето, крилото на носа в ляво, където е установен груб белег, болезнен и зачервен с характеристика на хипетрофичен цикатрикс с деформация на околните тъкани - лявото крило на носа и назолабиална гънка. В непосредствена близост е установена кожна лезия с диаметър 0.5см. От оперативния протокол №183/22.02.2021г. е видн, че е извършена радикална ексцизия на цекатрикса, заедно с кожната лезия. Формираният дефект се е затворил с разместване на насрещни кожни ламба. Хистологичният резултат от отстранения оперативен материал: Кожа и подкожие, базоцелуларен карцином, резециран в здрава тъкан. От материалите в ИЗ има данни за наличие на цикатрикс с наличие на синхронен кожен карцином,което не е рядкост и е се среща в хирургичната практика,на базата на променените тъкани . От цялата документация ,изготвена в ИЗ и при липсата на снимков материал няма данни за нарушение в алгоритъма на КП236.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 2852/163 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спорните въпроси между страните са дали установеният цикатрикс нази е в резултат на претърпяна от пациентката предходна операция именно в тази част на тялото или е извършена операция на новообразувание, както и дали правилно е определен кода на извършената оперативна намеса.

            Хронологично, при Хрулева се установява следната информация за здравословното й състояние:

 

дата	информация
16.02.2021	Издаден амбулаторен лист, с основна диагноза МКБ Z00.0 вписано придружаващо заболяване D21.0 - съединителна и други меки тъкани на главата, лицето и шията
16.02.2021	Направление за хоспитализация с диагноза D21.0; в частта приемна диагноза е посочено L90.5
22.02.2021	постъпва в УМБАЛ "Медика Русе" ООД;  "приемен кабинет: Цикатрикс нази"
22.02.2021	"№ 83 Excisio plastika non libera"
без дата	"Анамнезата е снета по данни на пациентката. Постъпва по повод на следните оплаквания -след оперативно лечение в областта на лицето, крилото на носа в ляво се получил белег груб, болезнен, зачервен"
22.02.2021	Резултати от изследвания в 12:04:05 - хематологични изследвания, клинична химия, кръвосъсирване скрининг; урина
22.02.2021	Резултати от изследвания в 11:23:20 - антигенен комбиниран тест
22.02.2021	ЕКГ
без дата	Специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ "Медика Русе" ООД: "диагноза цикатрикс нази - пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично - възстановителна и естетичена хирургия"
без дата	Предоперативна епикриза цикатрикс нази.
	В частта "Данни от физикалния статус в подкреа на основното и придружаващите заболявания" е записано "Статус локалилс груб  хипертрофичен цикатрикс в областта на ляво крило на носа и назолабиялна гънка с деформиране на околните тъкани В непосредствена близост към върха на носа кожна лезия с д 0,5 см"
22.02.2021	Оперативен протокол № 183
	Оперативна диагноза: Код МКБ 10 L90.5 - Цикатрикс нази
	Оперативна намеса: Код МКБ 9 - 86.4 радикална ексцизия на кожна лезия. Код 86.74 пластика нон либера
	"под инфилтрационна анестезия с разрез листовиден по линиите на най-ниското кожно напрежение се извърши радикална ексцизия на оперативният цикатрикс в лява назолабиална гънка и крило на ноззса заедно с кожната лезия с д 0.5 см област. Образувалия се кожен дефект се затвори с разместване на насрещни кожни ламба. Шев на кожа. Стерилна превръзка."
22.02.2021	Искане за хистологично изследване за материал, взет от цикатрикс нази с вероятна клинична диагноза: L90.5 Цикатрициални състояния и фиброза на кожата
02.03.2021	Резултат от хистологично изследване № 1775 от отстранения оперативен материал: „Кожа и подкожие са базоцелуларен карцином, резециран в здрава тъкан“
02.03.2021	Решение на обща клинична онкологична комисия № 598/10.03.2021 г.
	с диагноза МКБ 10 С44.3 - кожа на други и неуточнени части на лицето - крилото на носа в ляво
	хистология Базоцелуларен карцином БДУ (С44.), резерциран в здраво
24.02.2021	Епикриза - окончателна диагноза: цикатрикс нази L90.5

 

            При така представената хронология се установява на първо място, че липсват каквито и да са данни за предходна операция в областта на лицето, претърпяна от Хрулева. Заключението на вещото лице, разгледано в тази му част, води до извода, че то само е преповторило данните от доказателствата, но не е установило наличие на предходна операция. Самото вещо лице е отбелязало липсата на снимков материал. Посочило е още, че „има данни за наличие на цикатрикс с наличие на синхронен кожен карцином,което не е рядкост и е се среща в хирургичната практика“, но проблемът, който е установил проверяващият екип, е липсата на анамнестични данни за възникването на цикатрикса – как е възникнал, на какво се дължи и кога е възникнал. При липсата на тази информация е видно, че се установява базоцелуларен карцином. Съдът приема, че правилно административният орган оспорва отчитането на основна диагноза „Цикатрициални нази“ с код по МКБ 10L90.5. Не на последно място следва да се отбележи и рязкото разминаване между диагнозата, с която Хрулева е изпратена за хоспитализация (D21.0) и тази, с която е приета за хоспитализиране (L90.5) без каквито и да е други изследвания или данни за проведен преглед при приемането й.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 2852/163 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 1 958,00 лева.

1.4. ИЗ 2441/153 (л. 64 – л. 86)

За пациента В. П. Т., с диагноза Цикатрициални състояния и фиброза на кожата, МКБ L90.5 по делото са налични следните документи:

1.Амбулаторен лист № 000040/04.02.2021 г., д-р Н. Т. (л. 64): посещение: за профилактика; вид преглед: амбулаторен първичен; издадени документи: направления за МДД – направление № 259; направление за КП, КПр, АПр; основна диагноза: Цикатрициални състояния и фиброза на кожата; МКБ  L90.5; терапия: издадено МН за хоспитализация № 1/04.02.2021 г.

2. Направление за хоспитализация № 000001/04.02.2021 г., МЦ1 „Русе“ ЕООД, д-р Н. Т. (л. 65): изпраща се за планов прием по КП 236; приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза – цикатрициални заболявания;  приет на 15.02.2021 г., 12:59 ч. – изписан на 27.02.2021 г., 13:10 ч.; ИЗ 02852/2021 г.

3. История на заболяването  2441/15.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 66 и л. 67); окончателна диагноза МКБ L91.0; придружаващи заболявания – липом дорзи; операция – извършена на 15.02.2021 г.

4. Анамнеза по данни на лицето, без дата и имена на пациент (л. 68) – „от няколко години има подкожна формация в горната част на гърба.  В областта, след травма, се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и понякога съпроводен с болки.“

5. Кръв – хематологични изследвания от 15.02., без посочени пациент и година (л. 69).

6. Урина – изследвания от 15.02., без посочени пациент и година (л. 70).

7. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 71 – л. 73) - със записи за 15, 16 и 17 февруари 2021 г.

8. Становище на специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, без дата (л. 74) в състав: председател - д-р Ж. Д., специалист пластична хирургия и членове – д-р Н. Т., специалист пластична хирургия, а именно: пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично възстановителна и естетична хирургия.

9. Предоперативна епикриза от отделение ПВЕХ от 15.02.2021 г. (л. 75):

- предоперативна диагноза: Цикатрикс хипертрофиканс дорзи;

- анамнеза - от няколко години има подкожна формация в горната част на гърба. В областта на същата, след травма, се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и понякога съпроводен с болки.

10. Оперативен протокол № 153/15.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 76) - оперативна диагноза: код МКБ 10 L90.5  Цикатрикс хипертрофиканс дорзи; оперативна намеса: код МКБ 9 86.4  Ексцизио и 86.70  Пластика нон либера.

11. Искане за хистопатологично изследване от 15.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 77).

12. Резултат от хистопатологично изследване № 1476/24.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 78).

13. ЕКГ (л. 79).

14. Резултати от изследвания (л. 80 – л. 81).

15. Температурен лист, отделение ПВЕХ, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД – със записи за 15, 16 и 17 февруари, няма отбелязана година (л. 82).

16. Разходен лист за консумативи към ИЗ № 2441 от 15.02.2021 г., отделение: Хирургия-операционна, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 83 – л. 85).

17. Декларация за информирано съгласие от 15.02.2021 г. към ИЗ 2441 от Велизар Т. (л. 86).

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио дорзи“ с код по МКБ 10 L91.0 и основни оперативни процедури *86.70 трансплантация на краче или ламбо, неуточнена и *86.4 радикална ексцизия на кожна лезия. Отбелязано е, че плановата хоспитализация на 15.02.2021 г. на Т. е осъществена на база „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) с приложен амбулаторен лист № 40/04.02.2021 г., които документи са издадени от д-р Н. Т. - изпълнител по КП 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД. В анамнеза по посочения амбулаторен лист е записано: „след възпалителен процес в обл. на гърба останал груб белег с придърпване на околните тъкани“. В анамнезата в ИЗ и в предоперативна епикриза е записано: „От няколко години има подкожна формация в горната част на гърба, в областта на същата след травма се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и понякога съпроводен с болки. Локален статус - в дясната скапуларна област на гърба се установява хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на областта, слабо палпаторно болезнен“. В Оперативен протокол № 153/15.02.2021 г. е посочено: „Под локална анестезия се ексцизира цикатрикса в дясна скапуларна област, след освобождаване на срастванията в дълбочина се достигна до формация с вид на липом, който се ексцизира в здраво. Оформиха се две кожни ламба по съседство. Оперативната рана се покри чрез насрещно разместване на ламбата.“ Оператор д-р Н. Т.. Хистологичен резултат № 1476/24.02.2021 г. от отстранения оперативен материал: „Зряла мастна тъкан с фини фиброзни септи-липом“. Дехоспитализиран на 17.02.2021 г. - афебрилен, оперативната рана на гърба зараства първично, не секретира; ламбо - жизнено.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 236, в част ІІ.1 Индикации за хоспитализация, в който е посочено, че Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. Направен е извод в ППВНПС, че при този пациент се касае за оперативно лечение по повод доброкачествено туморно образувание на кожа и подкожие в областта на гърба - дясна скапуларна област, което се установява от оперативен протокол и хистологичен резултат. Не са установени според проверяващия екип данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. Сочи се още установено несъответствие в анамнестичните данни в Амбулаторен лист № 40/04.02.2021 г. и в ИЗ относно причината за образуване на хипертрофичен цикатрикс.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 6,  буква А, съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Направена е връзка с чл. 275, ал. 1, т. 2 За да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура (посочен като *86.74 докато в поканата се твърди, че се касае за оперативно лечение по повод туморно образувание на кожа и подкожие в областта на гърба - дясна скапуларна област), както и че към процесната ИЗ липсват доказателства пациентът действително да е претърпял предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 1 958,00 лева като неоснователно получена.

Във възражението на дружеството е направено позоваване на анамнезата, текста на която е посочен и в ППВНПС, като се твърди спазване на индикациите за хоспитализация, но не се излагат доводи във връзка с установените противоречия в медицинската документация относно тези индикации. Сочи се още, че „4. След ексцизия затварянето на раната винаги се извършва с несвободна кожна пластика по съседство. Кодирането с код 86.4 показва, че е била извършена при този пациент радикална екзцизия и не свободна пластика - код 86.70. В областта на ексцизията е попаднал и кожен тумор, което е отстранен съгласно чл.350 от НРД за МД за 2020-2022, според който НЗОК заплаща само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнение.“. В този случай трябва да се отбележат две особености: на първо място грешка в номерацията на доводите на дружеството (посочени са в поредност 1.; 4.; 2.) и на второ място, при едни и същи условия на тази ИЗ в сравнение с ИЗ 2852/163 радикалната ексцизия и несвободната пластика тук са означени с код 86.70 (неправилен) вместо правилния 86.74.

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 2441/2021 г. по КП № 236, тъй като: В ИЗ № 2441 в част „анамнеза“ е посочено, че от няколко години има подкожна формация в горната част на гърба, в областта на същата след травма се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и понякога болезнен. Липсват данни да причината, давността и проведеното лечение на травмата. В приложения към ИЗ амбулаторен лист №40/04.02.2021г., издаден от д-р Н. Т.-изпълнител по КП № 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, като причина за цикатрикса е посочен възпалителен процес, отново без данни за давност и проведено лечение. В оперативен протокол № 153/15.02.2021г. е описано ексцизиране до здраво на формация с вид на липом. Приложен е хистологичен резултат от изследване на оперативен материал със заключение: „зряла мастна тъкан с фини фиброзни септи. Липом“. Данните от оперативен протокол и хистологичен резултат категорично доказват, че се касае за оперативно лечение по повод доброкачествено новообразувание-липом на кожата на носа. Налице е несъответствие между амбулаторен лист и ИЗ относно причината за описания хипертрофичен цикатрикс. Не са спазени регламентираните в алгоритъма на КП № 236 индикации за хоспитализация, в които не фигурира оперативно лечение на тумори на кожата.“

Вещото лице д-р В. П. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че „Съгласно документираните факти в История на заболяването се установява следното: 1. Извършен е прием и изготвяне на лечебно-диагностичен план.Видно е решението на ЛКК на клиниката ,което е записано в ИЗ. 2. Извършеното лечение е проведено съгласно,алгоритъма на поведение при последствия от изгаряне и травми на кожата и подкожната тъкан. 3. Извършена е една основна оперативна процедура и три диагностични процедури Извършено е отчитане на основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио дорзи" с код по МКБ L91.0 и основна оперативна процедура 86.70-трансплантация на краче или ламбо, неуточнена и 86.4- радикална ексцизия на кожна лезия. От статуса се установява дясна скапуларна област в горната част на гърба, груб хипертрофичен надигнат цикатрикс, деформиращ областта. От оперативен протокол №153/15.02.2021г. е видно, че се е извършила ексцизия на цикатрикса, освобождаване на срастванията в дълбочина, като в хода на операцияна се установява подлежащ липом, който се премахва в здраво. Дефекта се е затворил с две кожни ламба по съседство , насрещно разместване на ламбата.  При извършената интервенция е спазен алгоритъма, като оперативната диагноза и оперативната процедура съответстват на алгоритъвма на клиничната пътека. Допълнителната оперативна интервенция - Премахване на липом, от доказателствата в ИЗ е допълнителна процедура, възникнала в хода на оперативната интервенция и не представлява основна процедура. Презумцията на извършената допълнителна интервенция е същата , както предишната, когато при една оперативна процедура се налага да се извърши допълнителна такава, поради факта, че в оперативното поле се установява наличие на Ту образувание. От хирургична гледна точка е категорична нуждата от премахвенето му, което също е логично и оправдано.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 2441/153 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спорните въпроси между страните са: дали установеният цикатрикс хипертрофиканс регио дорзи е в резултат на претърпяна от пациента предходна травма именно в тази част на тялото или е резултат от възпалителен процес; дали е извършена операция на цикатрикс или на новообразувание, както и дали правилно е определен кода на извършената оперативна намеса.

         Съдът намира, че отговорът на вещото лице, даден в заключението му, не способства за изясняване на спора между страните по причина, че експертът само е препредал съдържанието на документите, изготвени от лекарите, извършили оперативната интервенция. Спорът не е дали е извършена допълнителна интервенция (за отстраняване на липома), а дали съществуващият цикатрикс е в резултат на обстоятелствата, предвидени в индикациите за хоспитализация по КП 236 - последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. По този въпрос няма конкретика в заключението на вещото лице, като според съда не е и възможно да има, защото подобна информация не е налична в процесната ИЗ.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 2441/153 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 1 958,00 лева.

1.5. ИЗ 2722/134 (л. 87 – л. 108)

За пациентката Т. Ц. М., с диагноза Цикатрициални състояния и фиброза на кожата, МКБ L91.0 по делото са налични следните документи:

1. Амбулаторен лист № 000056/15.02.2021 г., д-р Н. Т. (л. 64): посещение: за профилактика; вид преглед: амбулаторен първичен; издадени документи: направление за КП, КПр, АПр; основна диагноза: Цикатрициални състояния и фиброза на кожата; МКБ L90.5; терапия: издадено МН за хоспитализация № 10/15.02.2021 г.

2. Направление за хоспитализация № 000010/15.02.2021 г., МЦ1 „Русе“ ЕООД, д-р Н. Т. (л. 88): изпраща се за планов прием по КП 236 приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза –  Цикатрициални състояния;  МКБ 10 L90.5; приета на 19.02.2021 г., 11:14 ч. – изписана на 21.02.2021 г., 13:25 ч.; ИЗ 02722/2021 г.

3. История на заболяването 2722/19.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 89 и л. 90); окончателна диагноза МКБ L91.0; операция – извършена на 19.02.2021 г.

4. Анамнеза по данни на лицето, без дата и имена на пациент (л. 91) – „от няколко години в дясната част на шията се появила кожна формация, която с времето нараснала. Същата, след хронична травма и последвало възпаление, формирала надигнат белег, понякога болезнен.“

5. Кръв – хематологични изследвания от 19.02., без посочени пациент и година (л. 92).

6. Урина – изследвания от 19.02., без посочени пациент и година (л. 93).

7. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 94) - със записи за 19, 20 и 21 февруари 2021 г.

8. Становище на специализирана хирургична ЛКК към УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, без дата (л. 95) в състав: председател - д-р Ж. Д., специалист пластична хирургия и членове – д-р Н. Т., специалист пластична хирургия, а именно: пациентът има показания да бъде хоспитализиран и лекуван в отделение по пластично възстановителна и естетична хирургия.

9. Предоперативна епикриза от отделение ПВЕХ от 19.02.2021 г. (л. 96):

- предоперативна диагноза: Цикатрикс хипертрофиканс рег. коли декс;

- анамнеза - от няколко години в дясната част на шията се появила кожна формация, която с времето нараснала. Същата, след хронична травма и последвало възпаление, формирала надигнат белег, понякога болезнен.

10. Оперативен протокол № 175/19.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 97) - оперативна диагноза: код МКБ 10 L90.5 Цикатрикс хипертрофиканс рег. коли декс; оперативна намеса: код МКБ 9 86.4 Ексцизио и 86.70 Пластика нон либера.

11. Искане за хистопатологично изследване от 19.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 98).

12. Резултат от хистопатологично изследване № 1684/25.02.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 99).

13. Температурен лист, отделение ПВЕХ, УМБАЛ Медика Русе“ ООД – със записи за 19 и 20 февруари, няма отбелязана година (л. 100).

14. ЕКГ (л. 101).

15. Резултати от изследвания (л. 102 – л. 104).

16. Декларация за информирано съгласие от 19.02.2021 г. към ИЗ 2722 от Тодорка Милчева (л. 105).

17. Разходен лист за консумативи към ИЗ 2722 от 19.02.2021 г., отделение Хирургия-операционна, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 106 – л. 107).

18. Епикриза ИЗ 2722, КП 236, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД  (л. 108) - окончателна диагноза: Цикатрициални състояния и фиброза на кожата МКБ – L91.0.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио коли“ с код по МКБ 10 L91.0 и основни оперативни процедури *86.70 трансплантация на краче или ламбо, неуточнена и *86.4 радикална ексцизия на кожна лезия. Отбелязано е, че плановата хоспитализация на 19.02.2021 г. на Милчева е осъществена на база „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) с приложен амбулаторен лист № 56/15.02.2021 г., които документи са издадени от д-р Н. Т. - изпълнител по КП 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД. В анамнеза по посочения амбулаторен лист е записано: „след възпалителен процес в обл. на шията останал груб белег с придърпване на околните тъкани“. В анамнезата в ИЗ и в предоперативна епикриза е записано: „от няколко години в дясната част на шията се появила кожна формация, която с времето нарастнала. Същата след хронична травма и последвало възпаление формирала груб надигнат белег, понякога болезнен. Локален статус - установява се хипертрофичен цикатрикс в дясна шийна област, слабо болезнен при допир“. В Оперативен протокол № 175/19.02.2021 г. е посочено: „под локална анестезия се ексцизира цикатрикса в дясна шийна област. Оформиха се две кожни ламба по съседство. Оперативната рана се покри чрез насрещно разместване на ламбата. Ексцизирания материал се изпрати за хистология“. Оператор д-р Н. Т.. Хистологичен резултат № 1684/25.02.2021 г. от отстранения оперативен материал: „Дермален невус“. Дехоспитализиран на 21.02.2021 г. - без субективни оплаквания, оперативната рана зараства първично, превръзка суха.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 236, в част ІІ.1 Индикации за хоспитализация, в който е посочено, че Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. Направен е извод в ППВНПС, че при този пациент се касае за оперативно лечение по повод туморно образувание на кожа и подкожие в областта на шията - дясна област, което се установява от оперативен протокол и хистологичен резултат. Не са установени според проверяващия екип данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. Сочи се още установено несъответствие в анамнестичните данни в Амбулаторен лист № 56/15.02.2021 г. и в ИЗ относно причината за образуване на хипертрофичен цикатрикс.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 6, буква А съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Направена е връзка с чл. 275, ал. 1, т. 2 За да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура (посочен като *86.74 докато в поканата се твърди, че се касае за оперативно лечение по повод туморно образувание на кожа и подкожие в областта на шията - дясна област), както и че към процесната ИЗ липсват доказателства пациентката действително да е претърпяла предхождащо изгаряне, травма или оперативна интервенция в същата област като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 1 958,00 лева като неоснователно получена.

Във възражението на дружеството е направено позоваване на анамнезата, текста на която е посочен и в ППВНПС, като се твърди спазване на индикациите за хоспитализация, но не се излагат доводи във връзка с установените противоречия в медицинската документация относно тези индикации. Сочи се още, че „4. След ексцизия затварянето на раната винаги се извършва с несвободна кожна пластика по съседство. Кодирането с код 86.4 показва, че е била извършена при този пациент радикална екзцизия и не свободна пластика - код 86.70. В областта на ексцизията е попаднал и кожен тумор, което е отстранен съгласно чл.350 от НРД за МД за 2020-2022, според който НЗОК заплаща само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнение.“.

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

   „Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 2722/2021 г. по КП № 236, тъй като: В ИЗ № 2722 в част „анамнеза“ е посочено, че от няколко години има кожна формация в дясната част на шията, в областта на същата след травма и последващо възпаление се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и понякога болезнен. Липсват данни да причината, давността и проведеното лечение на травмата и възпалението. В приложения към ИЗ амбулаторен лист № 56/15.02.2021г., издаден от д-р Н. Т.-изпълнител по КП № 236 в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, като причина за цикатрикса е посочен само възпалителен процес, отново без данни за давност и проведено лечение. В оперативен протокол № 175/19.02.2021г. е описано ексцизия на цикатрикса. Зетия препарат е изпратен за хистопатологично изследване като материал, взет от Tu cutis r. colli dex“. Приложен е хистологичен резултат със заключение: „Дермален невус“. Данните от анамнеза, клинична диагноза в бланка за искане за хистопатологично изследване и хистологичен резултат категорично доказват, че се касае за оперативно лечение по повод новообразувание- дермален невус на кожата на шията. Не са спазени регламентираните в алгоритъма на КП № 236 индикации за хоспитализация, в които не фигурира оперативно лечение на тумори на кожата.“

Вещото лице д-р В. П. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че „Съгласно документираните факти в История на заболяването се установява следното: 1. Извършен е прием и изготвяне на лечебно-диагностичен план.Видно е решението на ЛКК на клиниката ,което е записано в ИЗ. 2. Извършеното лечение е проведено съгласно,алгоритъма на поведение при последствия от изгаряне и травми на кожата и подкожната тъкан. 3.Извършена е една основна оперативна процедура и три диагностични процедури. Отчетена е основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио коли" с код по МКБ L91.0 и основни оперативни процедури 86.70-Транспрантация на краче или ламбо, неуточнена и 86.4- Радикална ексцизия на кожна лезия. От материалите в ИЗ става ясно, че се касае за груб белег в областа на шията с придърпване на околните тъкани, като в предоперативната епикриза е записано, че от години в дясната част на шията се е появила кожна формация, която след хронична травма и последващо възпаление формирала груб надигнат белег с клинични данни за хипертрофичен цикатрикс. От оперативен протокол 175/19.02.2021г. се установява, че е извършена оперативна процедура, ексцизия на цикатрикса с покриване на дефекта чрез насрещтно разместване на ламба. В отстранениа оперативен материал се установява дермален невус, който не може да е причина за наличните   кожни промени и според документацията в ИЗ е попаднал случайно в ексцизирания материал. Подобнб на горните случаи е възможно наличието на допълнителни кожни образувания в областа на хипертрофичния цикатрикс. Премахването на невус от хирургична гледна точка е оправдано поради факта, че от наличните промени / според локалния статус в областа на шията / е възможно да се получи малигнена трансформация на наличния доброкачествен до момента невус. Това не противоречи на хирургичната практика и алгоритъма на пътеката е спазен.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 2722/153 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спорните въпроси между страните са: дали установеният цикатрикс хипертрофиканс регио коли е в резултат на претърпяна от пациента предходна травма именно в тази част на тялото или е резултат от възпалителен процес; дали е извършена операция на цикатрикс или на новообразувание, както и дали правилно е определен кода на извършената оперативна намеса.

         Съдът намира, че отговорът на вещото лице, даден в заключението му не способства за изясняване на спора между страните по причина, че експертът само е препредал съдържанието на документите, изготвени от лекарите, извършили оперативната интервенция. Спорът не е дали е извършена допълнителна интервенция (за отстраняване на дермалния невус), а дали съществуващият цикатрикс е в резултат на обстоятелствата, предвидени в индикациите за хоспитализация по КП 236 - последствия от изгаряния и травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети. По този въпрос няма конкретика в заключението на вещото лице, като според съда не е и възможно да има, защото подобна информация не е налична в процесната ИЗ. Задължително трябва да се посочи, че никъде в медицинската документация относно този пациент не се сочи произхода на травмата и моментът, в който същата е възникнала.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 2441/153 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 1 958,00 лева.

2. Установени случаи на неоснователно получена сума по КП 26 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение.

ИЗ № 16159/1394 (л. 204 – л. 219)

За пациента Г. К. Т., с диагноза НАП нова МКБ 10 I20.20 по делото са налични следните документи:

1. Направление за хоспитализация № 010967/23.09.2020 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, д-р Цоню Стефанов (л. 204): изпраща се за спешен прием по КП 016, с приемна диагноза нестабилна стенокардия; приемащо лечебно заведение – УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приета на 23.09.2020 г., 09:25 ч. – изписана на 25.09.2020 г., 10:00 ч.; ИЗ 16159/2020 г.

2. Лист за преглед на пациент в КДБ/СО № 009631, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 205); постъпване на 23.09.2020 г. в 09:09 ч. – напускане на 23.09.2020 г. в 09:19 ч.; основна диагноза: I20.2 – нестабилна стенокардия.

3. История на заболяването 16159/1394, издадена от  УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 206 – л. 207).

4. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 208 – л. 209) - със записи за 23, 24 и 25 септември 2020 г.

5. ЕКГ (л. 210 – л.212).

6. Протокол за ултразвуково изследване ехокардиография от 23.09.2020 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 213 – с образ от ехографа; л. 214 - текст на протокола).

7.  Сърдечен тим от 24.09.2020 г. (л. 215).

8. Катетеризационен протокол, без дата, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 216).

9. Интервенционална процедура, без дата и без данни за пациент (л. 217).

10. Резултати от изследвания (л. 218).

11. Епикриза ИЗ 6159/1394, КП 26, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 219) - окончателна диагноза: I20.20 НАП-нова. Килип II. Едноклонова КБ.PTCA/D1-TIMI III.ХБ III ст., сърдечна ф-ма, умерена степен. СП-лек пролапс на ПМП.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза НАП нова (нестабилна ангина пекторис – бележка на съда) с код МКБ 10 I20.0. Хоспитализирана по спешност на 23.09.2020 г. по повод епизоди на ретростернална болка на широка площ при умерени физически усилия с давност от една седмица, последните 2 дни с болкови пристъпи в покой, последен пристъп сутринта с продължителност 20 минути. Амбулаторно проведен Холтер ЕКГ запис-CP с много чести единични КЕС. Преглед в CO с „лист за преглед на пациент в КДБ/СО“ с № 9631 от 9.09 ч. до 9.19 ч. на 23.09.20 г., настанена в Кардиологично отделение в 09.25 ч. Об. Статус - задоволително общо състояние, адекватна, без ШВ застой. Отслабено везикуларно дишане с удължено издишване, единични сухи хрипове в основите. ССС- прекордиум-б.о., сърд. граници – норма, РСД-50/мин, без Ес, ясни сърд. тонове, без патологични шумове, AH 110/70. Корем и крайници - без патологични находки. Извършена ЕКГ в 09,30 ч. - СР. Вертикална п-я; гранични реполаризационни промени; в 22.03 ч. на 23.09. - по-изразени реполаризационни промени; в 01.07 ч. на 24.09. - персист. репол. промени. ЕхоКг на 23.09, от 14.30 до 14.55 ч.-лекостепенна МтИ при пролапс на платната на клапите. Запазена кинетика и функция на ЛК. На 23.09. в 10.38 ч. - изследване на кардиак ензимни маркери: СК-МВ фракция 1,3 ng/ml; тропонин - 0.03 ng/ml; в 14.00ч.- СК-МВ фракция 1,0 ng/ml; тропонин - 0.04 ng/ml Стойностите са в референтни граници. Извършена СКАГ на 24.09. от 14.55 до 15.50 ч. - установена едноклонова болест на Д1 със сигнификантна стеноза и диаметър 2 мм, извършена ПОБА на Д1 с балон 2/15 мм с добър непосредствен ангиографски резултат.

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 26, в който е разписано в част 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ. 1. Диагностика и започване на консервативно лечение на болни с акселерирала стабилна стенокардия; новопоявила се стенокардия в покой;остър коронарен синдром без ST елевация, прояваващи се с болка и специфични за наличието на нестабилна стенокардия ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:

•       динамична депресия на ST сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;

•       инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R- зъбец;

•       преходен бедрен блок (ЛББ).

В част 3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (CK, CK-MB, тропонин, липидограма), ехокардиографията, СКАГ.

Проверяващият екип е посочил, че в тази ИЗ данните от ЕКГ (съобразно изискванията на КП 26) и от изследване на миокардни ензими в референтни стойности) не съответстват на поставената окончателна диагноза нестабилна ангина пекторис. Посочено е още в поканата, че в приложената към ИЗ GRACE скала некоректно е посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не е налична при разчитане на ЕГК.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на още няколко норми от НРДМД 2020, както следва:

ü  Чл. 280 съгласно който Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

ü  Чл. 283, ал. 1 Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.

ü  Чл. 292, т. 7 Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 7. поставяне на окончателна диагноза;

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура при липса на индикации и непоставяне на окончателна диагноза. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер 3 795,00 лева.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството е посочено, че не се приема констатацията на проверяващия екип относно факта, че данните от проведените изследвания не съответстват на окончателната диагноза. Твърди се във възражението, че негативните сърдечни ензими (в референтни стойности) са критерий, по който се оразличават остър миокарден инфаркт без  ST-елевация и нестабилна ангина пекторис съгласно алгоритмите за лечение на остър коронарен синдром без ST-елевация на Европейското дружество по кардиология (последна ревизия 2020 г.), който според дружеството се съдържа и в КП 26, като се цитира следния текст: „При нестабилна стенокардия задължително се изследват СРК-МВ/ сърдечен маркер/ и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда; разликата между малък инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокардна некроза“. Сочи се още във възражението, че в поканата е налице погрешна интерпретация на индикациите за хоспитализация в част 1.1 защо там приетите „критерии  са характерни, а не специфични. В статистиката термина специфичност показва какъв процент от негативните проби в едно изследване са правилно индентифицирани и се използва, за да изключи фалшиво положителните резултати. От друга страна сензитивността показва обратното - какъв процент от положителните проби са истински положителни. Следвайки тази дефиниция ЕКГ критериите посочени в алгоритъма са сензитивни, но не и специфични за наличие на нестабилна ангина, тъй като отсъствието им не може да изключи наличието на НАП, което е написано и в алгоритъма на ESC (European Society of Cardiology): Докато ЕКГ-то в обстоятелствата на ОКС без ST-елевация може да е нормално при повече от 30% от пациентите, характерните аномалии включват ST-сегмент депресията, временната ST-елевация и промени в Т-вълните“. Във възражението е оспорено и твърдението на проверяващия екип, че в приложената към ИЗ GRACE скала некоректно е посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не е налична при разчитане на ЕКГ. Сочи се, че е извършено „трикратно ЕКГ проследяване, разчетите, от което са нанесени върху всяко от ЕКГ-тата и са приложени в епикризата към ИЗ и те са както следва : „гранични реполаризационни промени“ > по-изразени реполаризационни промени > персистират реполаризационните промени. Камерната реполаризация в условията на ЕКГ е термин, който включва ST-сегмента и Т вълната. Гранични реполаризационни промени в кардиологията включва ST-депресията и инверсията на Т-вълната, когато те са на границата на значимост, а именно 1 мм. В ЕКГ разчетите ясно е опоменато, че в динамика се явяват по-изразени реполаризационни промени - задълбочаване на ST-депресията, което е и причината да се посочи наличието им в GRACE скалата. Дори гореописаните ST-промени да отсъстват в дадения случай, GRACE score-a на пациента ще се промени от 159 на 142 т - отново висок риск (над 140 т), като според алгоритъма на КП 26 : „Извършва се инвазивна диагностика на болни с НАП и установен висок и умерен риск“, т.е, диагностичното и терапевтично поведение при пациента би останало непроменено.“. По изложените причини дружеството счита, че е изпълнило всички условия на КП 26, поради което не дължи възстановяване на сумата.

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 16159/2020 г., тъй като: В ПНПС не се оспорва наличието на индикации за хоспитализация и не е констатирано неспазване на критериите за дехоспитализация. Посочено е, че не е налице констелация между данните от ЕКГ и резултатите от клинико-лабораторните изследвания и ехография, доказващи в съвкупност поставената окончателна диагноза. В алгоритъма на КП № 26 изрично е разписано кои промени в ЕКГ са специфични за нестабилна ангина пекторис. Такива промени, съответстващи на посочените в алгоритъма на КП № 26, не са описани в ИЗ и в епикриза. Задължителните клинико-лабораторни изследвания включват не само тропонин, но и СК, СК-МВ, липидограма, които са в референтни стойности. В алгоритъма на КП № 26 е посочено, че нивото на тропонини се оценява като рисков фактор и никъде не е разписано, че стойностите на миокардните ензими са критерии за отдиференциране на остър миокарден инфаркт от нестабилна ангина пекторис. От съдържанието на възражението не става ясно по какви критерии възразилият е определил, че при липса на ST-депресия, GRACE score-a на пациента ще се промени от 159 на 142 т.

Вещото лице проф. д-р К. К. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че е спазен предвидения в клиничната пътека диагностично – лечебен алгоритъм като буквално са цитирани изискванията на цялата част 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ с всички посочени в нея хипотези. След това е цитирана информацията, която пациентката е дала и е вписана в ИЗ (според твърдението на вещото лице) „От около седмица е с епизоди на ретростернална болка на широка площ, съпроводена от недостиг на въздух, явяваща се при умерени физически натоварвания и зтшумяваща постепенно в покой. Последните 2 дни с пристъпи от болка в покой, каго болката била по-интензивна и по-продължителна. Последен болков епизод рано тази сутрин, болката продължила повече от 20 мин.“ При така предадената информация, вещото лице е достигнало до следните изводи: „При съпоставяне на индикациите за хоспитализация с оплакванията на пациентката е видно, че има наличие на новопоявила се гръдна болка с акселерация през последната седмица преди хоспитализацията. Извършена е оценка на риска съгласно изискванията на алгоритъма - GRACE риск скор 137 точки, което е индикация за извършване на инвазивно изследване в ускорен порядък. Кръвните изследвания са осъществени в рамките на по-малко от 60 минути. В същия времеви интервал е извършена и ЕКГ, на която се установяват неспецифични промени /ST депресия 0,5мм/. Ехокардиографията е направена на 5-тия час след приемане на пациентката в отделението. Потвърдена е диагнозата в болнични условия със: Коронарография - на направената коронарография е установена стеноза на първи диагонален клон на лява предна низходяща артерия 70%, на който е направена балонна ангиопластика. Ензимите за сърдечна некроза макар и в референти граници показват динамика на нарастване, достигайки до стойността приета за горна граница на нормата, което също е индиректен показател за потвърждаване на диагнозата.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 3104/181 материалният закон е приложен неправилно по следните причини:

На първо място, съдът не установи цитирания текст във възражението на дружеството При нестабилна стенокардия задължително се изследват СРК-МВ/ сърдечен маркер/ и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда; разликата между малък инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокардна некроза“  в този му вид в нито един от НРДМД, като в приложимата редакция на договора е използван следния текст „При нестабилна стенокардия задължително се изследват CPK-MB и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда.“

            Съдът, при съобразяване заключението на вещото лице установява, че са спазени записаните в КП изисквания: Извършва се оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа.

Извършва се инвазивна диагностика на болни с НАП и установен висок и умерен риск.

Извършва се оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение, при наличие на подходяща коронарна анатомия.

За последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно. 

            Спазени са и изискванията на диагностично–лечебния алгоритъм, а именно: 

Незабавен прием и определяне на диагностично-лечебен план.  (изпълнено).

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6-ия час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 60-та минута от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва до 12-ия час от началото на хоспитализацията. (изпълнено).

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:

-    динамична депресия на ST -сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;

-     инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;

-     преходен бедрен блок (ЛББ).

До 24-ия час задължително се прави оценка на риска* от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. По-нататъшното терапевтично поведение се определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека не се счита за завършена. Направена оценка

*Оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром - прави се в първите 24 часа cnopeд GRACE скала:

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Съдът, при служебна проверка, установи, че линкът е неактивен, но съобрази посочените стойности на риска съобразно данни в представената в КП таблица.

Риск от болнична смъртност при пациенти с нестабилна ангина и остър коронарен синдром  без персистираща БТ-сегмент елевация, съгласно GRACE скала

нисък риск              1-108 т.               < 1 %

умерен риск            109 - 140 т.             1-3 %

висок риск              > 140 т.                > 3 %

Оценката на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания, която може да е извършена в друго ЛЗБП, задължително се отразява в ИЗ и епикризата.

Болните с нестабилна стенокардия с висок и умерен риск се хоспитализират спешно и се започва консервативно лечение, както при остър коронарен синдром.

При болни с НАП и висок и умерен риск се провежда задължително селективна коронарна ангиография и при подходяща коронарна анатомия се осъществява спешна интервенционална лечебна процедура.

От представените по делото доказателства се установява, че лечебното заведение е установило GRACE скала 159 точки. В ППВНПС, при обсъждане възражението на дружеството е посочено, че резултатът по посочената скала всъщност е 142 точки, докато вещото лице е посочило, че рискът е 137 точки. Видно от данните в таблицата, при всеки един от посочените резултати, рискът е умерен или висок. КП задължава при наличието на висок и умерен риск пациентът да бъде хоспитализиран спешно и да се започне консервативно лечение, както при остър коронарен синдром.

Ответникът, чрез процесуалния си представител, в последното по делото заседание оспорва изводите на вещото лице по тази ИЗ на база факта, че не е налице ST сегментация по-голяма от 1 мм. Посочва, че данните от изследването на миокардните ензими са в нормална граница. По изложените причини за резултата по GRACE скала, съдът счита възраженията за неоснователни.

При така изложените мотиви съдът достига до извод, че административният орган неправилно е приложил материалния закон, поради което лечебното заведение не дължи възстановяване на сума в размер 3 795,00 лева

3. Установени случаи на неоснователно получена сума по КП 123 Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им.

ИЗ 3789 (л. 109 – л. 116)

За пациента И. М. Т., с диагноза Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис артерия илиака синистра. Тромбозис акута артерия феморалис суперфициалис синитра  МКБ 10 I74.5 по делото са налични следните документи:

1. Направление за хоспитализация № 000127/09.03.2021 г., ЕТ АСМПИП д-р К. С., д-р К. С. (л. 109): изпраща се за спешен прием по КП 17.1; приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза  емболия и тромбоза на артерии на долните крайници; приет на 09.03.2021 г., 20:38 ч. – изписан на 13.03.2021 г., 11:00 ч.; ИЗ 03789/2021 г.

2. История на заболяването 3789, издадена от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 110).

3. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 111 – л. 112) със записи за 09, 10, 11, 12 и 13 март 2021 г.

4. Предоперативна епикриза от отделение Съдова хирургия, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, спешна от 10.03.2021 г. (л. 113): предоперативна диагноза: Тр. Акута АФС син.; анамнеза – от 4 дни с рязко появила се силна болка в лявото ходило. Появила се рана на първия пръст на ляво ходило. От няколко часа болката в лявото ходило се увеличила. Лявото ходило е в критична исхемия. Заболяването е с остро начало, градиращ характер. 

5. Оперативен протокол № 105/без дата, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 114) - оперативна диагноза код МКБ 10 I74.3 Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници; оперативна намеса код МКБ 9 38.16 Ендарктериетомия на абдоминални артерии.

6. Епикриза ИЗ 3789/2021, КП 123, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД – съдова хирургия  (л. 115 – л. 116) окончателна диагноза:  I74.5 Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис артерия илиака синистра. Тромбозис акута артерия феморалис суперфициалис синитра.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза Емболия и тромбоза на артерии код по МКБ 10 I74.3. Хоспитализиран по спешност на 09.03.2021 г. извършена е оперативна процедура *38.16 ендартериектомия на абдоминални артерии (целиака, мезентерика, гастрика, реналис, хепатика, спленика, илиака, умбиликалис) на 10.03.2021г. от 13.30 ч. до 15.15 ч. По време на болничния престой от 09.03 до 13.03. включително в ИЗ № 3789 не са документирани по два декурзуса на ден, на 10.03. само един предоперативно и на 12.03.2021 г.

Проверяващите са се позовали на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРДМД 2020, съгласно който Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация.

Направен е извод за нарушение както на вече отначало посочената норма на чл. 30, ал. 2, така и на разпоредбата на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“ от НРДМД 2020. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер 4 092,00 лева.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството е посочено, че от ИЗ на пациента се установяват на 10.03.2023 г. „първи декурзус от сутрешна визитация на д-р Узунов : „Афебрилен, хемодинамично стабилен, добро общо състояние. Да се подготви за оперативно лечение“ На втория декурзус от деня от 13.30ч. до 15.15ч. е посочено, че е извършена операция, описана в „Оперативен протокол № 105“, който е неразделна част от ИЗ № 3789.“

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 3789, тъй като: На 10.03.2021г. е описан статус на пациента непосредствено преди извършване на оперативната интервенция, който е включен в предоперативната епикриза на 10.03.2021г. и не отразява данни от извършена визитация. Записаният в ИЗ текст на 10.03. „13.30-15.15 Operatic № 105“ представлява регистрация на оперативната процедура с номер и час, не отразява данни за състоянието на пациента от извършена визитация в ранния следоперативен период и в този смисъл не съответства на изискванията на разписаното в чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“ от НРД за МД за 2020-2022г.задължение на изпълнителя на медицинска помощ.“

Вещото лице проф. д-р К. К. е посочил в представеното заключение за тази ИЗ, че е спазен предвидения в клиничната пътека диагностично – лечебен алгоритъм като буквално са цитирани изискванията на цялата част 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ с всички посочени в нея хипотези. След това е цитирана информацията, която пациентът е дал и е вписана в предоперативна епикриза, като в заключението не е посочена къде точно се съдържа цитираната анамнеза. При така представената информация, вещото лице е достигнало до следните изводи: „Кръвните изследвания са осъществени в рамките на 24 часа съгласно алгоритъма на клиничната пътека. Извършено е доплерово изследване с измерване на ПАН, потвърждаващо диагнозата. Извършена е компютърно-томографска ангиография на коремната аорта и артериите на долните крайници, потвърждаваща диагнозата. Извършено е микробиологична изследване съгласно ДЛА. Извършени са една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи, потвърждаващи диагнозата. Отразени са по две ежедневни визитации, като в деня на операцията /10.03.2021г./ е изготвена предоперативна епикриза, която съвпада по характер и съдържание с декурзуса, отразяващ състоянието на пациента. В История на заболяването е отразено, че след оперативната интервенция пациентът поради промяна в състоянието му преминава за лечение по алгоритъма на КП№ 123.“

Съдът, при съобразяване становищата на страните и заключението на вещото лице, достига до извод, че в оспорената ППВНПС за ИЗ 3789 материалният закон е приложен правилно по следните причини: спори се между страните колко декурзуса са отразени на 10.03.2023 г. в процесната ИЗ – дали е записан един или два декурзуса.

Съгласно https://www.puls.bg/reference/dictionary/dictionary_1464.html терминът декурзус (на български език: Декурзус; на английски език: Course; на латински език: Decursus) означава „Протичане, ход, развитие. Например декурзус на едно заболяване е неговото протичане. В по-тесен смисъл се има предвид медицински запис на това протичане отразено в историята на заболяването на пациента. Има значение за пълното документиране на заболяването и протичането му.“ При запознаване със съдържанието на ИЗ 3789 се установява посочения първи декурзус, записан от д-р Узунов, в който ясно е описано състоянието на пациента към този момент. Съдът счита, че не е налице втори запис (декурзус) в ИЗ за 10.03.2021 г., от който да се установява състоянието на пациента И. М. Т., защото записът има следното съдържание „13³⁰-15¹⁵ Operatio № 105“. Посочения запис само дава сведение за извършена операция, но не дава информация относно протичането, хода, развитието на заболяването и състоянието на пациента. Разпоредбата на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“ от НРДМД 2020 изисква задължително две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"). Извършената операция е хирургична процедура, свързана с прякото лечение на пациента и на практика само е отбелязано нейното реализиране, докато визитацията е действие свързано предимно с наблюдение на състоянието на пациента след проведено лечение (при установяване на проблем се предприемат необходимите мерки). В този смисъл записът в ИЗ, че е извършена операция в определено време не е равнозначен на запис за проведена визитация.

Съдът не кредитира заключението на вещото лице в тази му част, защото от записаното „Отразени са по две ежедневни визитации, като в деня на операцията /10.03.2021г./ е изготвена предоперативна епикриза, която съвпада по характер и съдържание с декурзуса, отразяващ състоянието на пациента.“ не става ясно за кой ден са тези визитации – два декурзуса има записани за 09.03.2021 г. В деня на операцията 10.03.2021 г. има един декурзус (този на д-р Узунов) и именно за него проф. К. твърди, че съвпада с изготвената предоперативна епикриза по съдържание.

Ответникът, чрез процесуалния си представител, в последното по делото заседание оспорва необходимостта от провеждане на експертиза, като представя собствена трактовка на заключението на вещото лице. По изложените причини дотук от съда, възраженията следва да се приемат за основателни.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 3789 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ ООД дължи възстановяване на сума в размер на 4 092,00 лева.

4. Клинична пътека № 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години.

4.1. ИЗ 7586/562 (л. 188 – л. 203)

За пациентката И. В. М., с диагноза Енцефалопатия, неуточнена МКБ10  G93.4 по делото са налични следните документи:

1. Направление за хоспитализация № 005762/15.05.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, д-р Р. К. (л. 188): изпраща се за спешен прием по КП  57.1;  приемащо лечебно заведение УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза Енцефалопатия, неуточнена; приета на 15.05.2021 г., 10:35 ч. – изписана на 20.05.2021 г., 09:55 ч.; ИЗ 07586/2021 г.

2. История на заболяването 7586, издадена от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 189).

3. Анамнеза по данни на лицето, без посочени пациент и дата (л. 190 – л. 191) – „Анамнезата е снета по данни на пациентката. Постъпва за първи път в отделението за лечение. В началото на м. април т.г. се разболяла от Ковид-19, от 16.04. до 30.04. е лекувана в УМБАЛ Медика с двустранна пневмония. От няколко дни започнала да се оплаква от нарушено равновесие, имала чувството, че е „пияна“ и ще падне. Още в началото на заболяването имала главоболие, но било в челото и слепоочията и било слабо, но от една седмица се усилило, обхванало цялата глава и било нетърпимо. Описва го като стягащо, имала чувство за студенина в главата. Започнала да забравя и й се струвало, че „мисли по-бавно“. Отслабнала на тегло. Постоянно й се гадело, имала сърцебиене. Повърнала. Постепенно започнала да става сънлива, спяла много през деня и през нощта. Поради засилване на оплакванията, решила да потърси лекарска помощ. След консултация с невролог се насочва за стационарно лечение и диагностично уточняване. МЗ: Паническо р-во преди години. „Парализа на Бел“ вдясно с пълно възстановяване.“

4. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 192 – л. 194) със записи за 15, 16, 17, 18, 19  и 20 май 2021 г.

5. Резултат от образно изследване № 5429/15.05.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 195) - КТ на глава.

6. Магниторезонансна томография от 18.05.2021 г., МЦ „Света Марина – диагностика и терапия“ ООД (л. 196).

7. Скала за оценка на КОМИ по GLASGOW - LIEGE , без посочен пациент и година (л. 197) със записи за 15, 16, 17, 18, 19 и 20 май (посочените дати са записани ръкописно в горния десен ъгъл на изследването).

8. Резултати от изследвания (л. 198 – л. 201).

9. Епикриза ИЗ 7586/862, КП 56.1, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 202 – л. 203) - окончателна диагноза: Енцефалопатия, неуточнена МКБ G93.4.

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза Енцефалопатия, неуточнена код по МКБ 10 G93.4. Хоспитализирана по спешност на 15.05.2021 г. Представена е анамнезата на М., като е посочено, че  от 16.04. до 30.04.2021 г. е лекувана в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД с диагноза Covid 19. Описано е състоянието й: „От няколко дни с оплаквания от нарушено равновесие, главоболие, обхванало цялата глава, стягащо, нетърпимо. С гадене, сърцебиене, сутринта повърнала, станала сънлива. Минали заболявания-паническо разстройство; парализа на Бел в дясно с пълно възстановяване. Об. -леко увредено общо състояние, афебрилна. Везикуларно дишане без хрипове, РСД-80/мин, АН 120/80. Неврологичен статус-набелязана вратна ригидност, горен Брудзински /+/; Кернинг /+/ дв. Двустранен хоризонтален нистагъм; СР- оживени, Бабински /+/ вляво, без латентни парези, Ромберг-положителен, атаксия, НПП- двустранна дисметрия с итенционен тремор, хиперхидроза на длани и стъпала. Левастин /+/ двустранно. TP-контролира, ВКФ-б.о. Емоционално лабилна, обнибулирана, брадипсихична. Извършена лумбална пункция на 15.05.21r. КТ на глава-от 15.05.2021Г. - мозъчно вещество супра-и субтенториално без патологични лезии, лека корова атрофия. Няма данни за интракраниален хематом. МРТ на глава и шиен отдел от 18.05.21r.- неспецифична находка, не покрива всички критерии за демиелинизиращ процес, МРТ мозъчен статус в норма за възрастта. Ежедневна оценка по скала Glasgow-Liege - 20 т. Лабораторни изследвания от 15.05. - ПКК в норма, хемостазеология-норма, биохимия- леко повишена кръвна захар-7.14 ммол/л; електролити-норма. CRP, АСАТ, АЛАТ-норма. Изследване ривалта-ликвор от 15.05. - всички показатели в референтни стойности. По време на болничния престой без усложнения. Не са извършени вирусологично и микробиологично изследване.“

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 57.1, в който в част 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА е разписано „Базира се на клинични, клинико-лабораторни (вкл. ликворологични), вирусологични, микробиологични показатели и от невроизобразяващите изследвания.“ В ППВНПС е посочено, че в Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7) основната диагноза е отчетена с код G93.4 като Енцефалопатия, неуточнена, а същият код в структурата на КП 57.1 е Енцефалопатия, остра вирусна. Направен е извод, че при отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да бъде доказана с посочените диагностични методи. В хода на проверката е установено, че липсват вирусологични и микробиологични изследвания. Данните от клинико-лабораторните, включително ликворологични и невроизобразяващите изследвания не показват патологични отклонения. Не са изпълнени изискванията за поставяне на окончателна основна диагноза.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 2 съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни диагностични и терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти; и т. 7 според която  7. поставяне на окончателна диагноза. Направена е връзка с чл. 288, ал. 1 Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

  На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура поради неустановена вирусна етиология и в тази връзка неправилно определена окончателна диагноза. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 2 340,80 лева като неоснователно получена.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството са развити изключително подробни доводи, които съдът намира за необходимо да представи в решението си в пълния им вид поради използване на специфична медицинска терминология, както следва:

„Енцефалопатията е сборен термин, отнасящ се за невъзпалителни, неинфекциозни заболявания на главния мозък, причинени от различни фактори /алкохол, травми, интоксикации, съдови причини/, вкл. И последица от вирусни заболявания /напр. при грип/. В случая се касае за вирусна енцефалопатия на пациент с преживяна ковид инфекция. Ковид 19 се асоциира с по-честа изява на енцефалопатия, енцефаломиелит, исхемичен инсулт, невромускулни заболявания, синдром на Гилен Баре, като вече има достатъчно научни данни в медицинската литература. Енцефалопатията при Ковид 19 е често усложнение, особено при тежките случаи. Като патогенетична причина се предполагат ниското съдържание на кислород в кръвта, тежкото системно възпаление, цитокиновата буря, сепсиса, бъбречната недостатъчност и др.

Енцефалопатията има разнообразна, неспецифична клинична картина. По-честите симптоми са нарушения в настроението, нарушения на паметта и равновесието, разстройства на съня, главоболие и огнищна неврологична симптоматика /слабост и изтръпване на крайниците/, гърчове.

Няма специфични клинични изследвания за поставяне на диагноза енцефалопатия. Диагнозата се поставя на базата на анамнезата, клиничното протичане, и като се отхвърлят други заболявания. При енцефалопатия образните изследвания - компютърна томография и магнитен резонанс могат да са нормални или да показват еспецифични промени, изследването на кръв и ликвор могат също да не покажат отклонения, тъй като механзмите и проявите на заболяването се дължат на нарушения на метаболизма и функциите на мозъчните клетки.

Изследването на ликвор гръбначномозъчна течност/ при пациентите по КП № 57.1 се налага поради диференциална диагноза с възпалителни/инфекциозни заболявания на ЦНС - менингити и менингоенцефалити. При тези заболявания също може да се проявят част от симптомите на енцефалопатията.

Изследването на ликвор протича в следната последователност:

1.     микроскопски оглед на външен вид/нормалният е бистра, прозрачна течност/, изтичаща под нормално налягане, което се описва след пункцията;

2.     цитологично изследване /брой и вид на клетките/ - нормалният ликвор е беден на клетки;

3.     биохимично изследване - изследване на количество белтък, глюкоза, проба на „Панди“;

4.     имунологично изследване/имуноглобулини/ - при необходимост.

При възникнало съмнение отгорните показатели за инфекциозно/възпалително заболяавне, се провежда и микробиологично изследване.

При енцефалопатияята стандартното зиследване на ликвор не показва отклонения, в някои случаи можеда има лещо увеличен белтък, без наличие на клетки. Наличието в

ликвора на повишен брой клетки - левкоцити, е признак на инфекциозно заболяване - менингит или менингоенцефалит, което изисква допълнително уточняване на микробен причинител чрез микробиологично изследване. При липса на възпалителна находка в ликвора, не се налага допълнително микробиологично изследване на ликвора, тъй като се отхвърля диагнозата менингит/менингоенцефалит от биохимичното и цитологичното изследване. При менингити и менингоенцефалити има и умерено или много завишен белтък в ликвора, при бактериални има намаление на глюкозата. При менингити/менингоенцефалити ликворът изтича с увеличено налягане. При тези пациенти ликворът е бил без макроскопски, цитологични и биохимични данни за възпалително инфекциозно увреждане на мозъка, пряко причинено от микробен агент, поради което не се е наложило микробиологично изследване.

Аналогично на енцефалопатията, причинена от Ковид 19 заболяване, при грип също може да се развие енцефалопатия като усложнение на грипната инфекция. Това заболяване също е включено в номенклатурата на КП № 57.1 Но при енцефалопатията при грип дори не се изисква извършване на лумбална пункция „...За диагнози с код В26.1 „паротитен менингит“, В26.2 „Паротитен енцефалит\\\\\\\\\\\\\\\\\\4, код Л 0.8 „Грип с други прояви, идентифициран вирус /енцефалопатия, причинена от грип/“ и код Л1.8 „Грип с други прояви, неидентифициран вирус /енцефалопатия, причинена от грип/“, при клинико- серологично потвърждение, извършването на процедура с код **03.31, 39000-00 (лумбална пункция) не е задължително.“

Друго често усложнение след Ковид 19 е и синдромът на Гален-Баре - заболяване, включено за лечение в алгоритъма на КП № 54, в който алгоритъм е записано, че „Вирусологичното изследване на кръв и на ликвор е задължително“, докато такова изискване не е записано в ДЛА на КП № 57.“

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин:

„Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 7586/862 по КП № 57.1, тъй като: ИЗ № 7586/862 е отчетена с окончателна основна диагноза с код по МКБ 10 G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена“. В структурата на КП № 57.1 този код е регламентиран като „Енцефалопатия, остра вирусна“. Следователно, за да се постави окончателна диагноза и да бъде отчетен този код, задължително е да се докаже вирусната генеза на енцефалопатията. Във Възражението е потвърдено, че извършените изследвания не са доказали наличие на инфекциозен причинител за установената неврологична симптоматика. Отчитането на код G93.4 не включва всички форми на енцефалопатия, както се посочва във Възражението, а само и конкретно остра енцефалопатия, причинена от вирус. В случая не е доказана вирусна генеза на енцефалопатията и поради това случаят е отчетен неправилно с окончателна диагноза код по МКБ 10 G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена“. Такава диагноза не фигурира в този код и в структурата на КП № 57.1.“

Вещото лице д-р И.П. при изготвяне на своето заключение е съобразил информацията, съдържаща се за тази ИЗ в процесната ППВНПС; във възражението на жалбоподателя; в становището на директора на дирекция КАПДЗЗО, НЗОК; в самата история на заболяването относно анамнезата на пациента и от епикризата на пациента. В заключението са включени текстовете на КП 57. 1 относно завършването на същата (Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични (едната от които е **03.31, 39000-00) и две основни терапевтични процедури, (от които задължително едната е *99.15, 96199-07), посочени в блок Кодове на основни процедури. ...); индикациите за хоспитализация; диагностично-лечебен алгоритъм и поставяне на окончателна диагноза. В частта, която вещото лице е наименувало „ОБСЪЖДАНЕ“ е посочено следното: „От прегледа на ИЗ № 7586/862 на ЗЗОЛ с ЕГН ********** става ясно, че се касае за хоспитализация на 45 годишна жена. Пациентката постъпва на 15.05.2021 година, като има данни за предшестваща хоспитализация с начало 16.04.2021, т.е. 30 дни преди това. Тази първа хоспитализация е по повод на двустранна пневмония при идентифициран вирус и CoViD19 инфекция. Налице са индикации за хоспитализация, а именно:

1.    новопоявила се огнищна неврологична симптоматика (нарушено равновесие, интенционен тремор);

2.    количествени нарушения в съзнанието (пациентката е оценена като „сомнолентна, обнубилирана“);

3.    промени в поведението и емоциите (пациентката е оценена като „емоционално лабилна“ и „брадипсихична“

4.    симптоми в рамките на синдрома на менинго-радикулерно дрезнене (интензивно главоболие, гадене, прояви на вратна ригидност).

Пациентката е хоспитализирана с предварителна диагноза „G 93.4 Енцефалопатия, неуточнена“ по клиничната пътека 57.1., която изисква 3 и повече ясно регламентирани предхоспитализационни симптоми, които в случая са налице. За същия код, G 93.4 в клиничната пътека 57.1 обаче текстът е „Енцефалопатия, остра вирусна. Това дава основание да се предполага, че лекуващият екип е имал предвид точно остра вирусна енцефалопатия в хода на все още протичаща инфекция от CoViD 19.

По време на хоспитализацията своевременно се предприемат диагностични мероприятия за изключване и/или потвърждаване на приемната/ предварителната диагноза, както и за изключване на алтернативни диагнози. Разнообразието от неврологични оплаквания в хода на протичаща инфекция от CoViD 19 налага точно такъв диагностичен подход. За целта са проведени достатъчно информативни изследвания на кръв и гръбначно-мозъчна течност, както и образни изследвания - компютърна томография и магнитно-резонансна томография. Може да се предполага, че лекуващият екип, тъй като работи в условията на пандемия от CoViD 19, приема актуалните оплаквания на пациентката в причинно-следствена връзка с предшестващата хоспитализация от м. април 2021. Тогава инфекцията е представена с белодробни прояви и се приема за идентифицирана - т.е. вирусна генеза на оплакванията, вирус SARS CoV 2, причиняващ CoViD19. Данните от изследването на гръбначно-мозъчна течност (ликвор) не показват отклонения от нормата. Точно тази нормална ликворна констелация от лабораторни показатели дава основание да се приеме диагнозата вирусна енцефалопатия, а не диагноза в контекста на енцефалит или менингоенцефалит.

Проведено е, типичното за такива случаи, неспецифично лечение.

Приложени и отчетени са три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, каквото е изискването на клиничната пътека.

Пациентката се повлиява добре от проведеното лечение, лекуващият екип установява медицински критерии за дехоспитализация и последва изписване на 6. ден от приемането.“

След това са изложени разсъждения относно това дали има основания да се приеме, че се касае за енцефалопатия, последната дали има вирусна етиология и дали е с остро протичане. Вещото лице счита, че проведените изследвания са насочени към изключването на алтернативните диагнози и логично е поставена диагноза Енцефалопатия. Изложени са разсъждения и относно протичането на КОВИД 19 и последиците от това заболяване, като са посочени времевите интервали и симптоми, определящи състояние на остър КОВИД и състояние след КОВИД.

Вещото лице посочва още, че „При ИЗ № 7586/862 на ЗЗОЛ с ЕГН **********, 45 годишна жена, също можем да заявим, че са спазени всички изисквания на алгоритъма на клинична пътека 57.1 само под условие. Ако се погледне формално хоспитализацията от процесната ИЗ се явява последваща и е във времеви интервал, излизащ извън критериите за 4 седмици за Остър Ковид. Ако се погледне чисто медицински на конкретния болестен процес като континиум от остра фаза и процес на възстановяване с голяма степен на вероятност можем да приемем, че пациентката все още е в острата фаза на конкретния болестен процес. В условията на пандемия има основания лекуващият екип да приеме причинно-следствена връзка с една вече доказана вирусна етиология от предходната хоспитализация. И в тази процесна ИЗ са спазени индикациите за хоспитализация. В диагностичния процес са изключени алтернативните диагнози и е приета диагнозата вирусна енцефалопатия като най-вероятна и поставена като окончателна. Няма пропуски в лечебните процедури и критериите за дехоспитализация.“

Съдът намира, че отговорът на вещото лице, даден в заключението му е свързан с изключително много предположения какво са имали предвид лекарите, при лечението на тази пациентка в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД и това са негови лични изводи, които обаче не се доказват от приложената медицинска документация. Извод в тази насока е и фактът, че вещото лице приема изпълнението на изискванията на процесната клинична пътека под условие. Съдът счита, че в конкретния случай трябва да се изследва само от медицинска гледна точка, тъй като лечебното заведение като изпълнител на болнична медицинска помощ се е задължило по договора, по който предоставя такава и следва да изпълнява поетите ангажименти в пълна степен.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 7586/862 административният орган правилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ дължи възстановяване на сума в размер на 2 340,80 лева.

4.2. ИЗ 6012/670 (л. 134 – л. 145)

За пациента Й. К. К., с диагноза Енцефалопатия, неуточнена МКБ10  G93.4 по делото са налични следните документи:

1. Направление за хоспитализация № 004525/16.04.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, д-р Р. К. (л. 134); изпраща се за спешен прием по КП 57.1; приемащо лечебно заведение – УМБАЛ „Медика Русе“ ООД; приемна диагноза – енцефалопатия, неуточнена; приет на 16.04.2021 г., 09:15 ч. – изписан на 21.04.2021 г., 09:30 ч.; ИЗ 06012/2021 г.

2. История на заболяването № 6012, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, не се установява дата (л. 135).

3. Анамнеза по данни на лицето, без посочени пациент и дата (л. 136 – л. 137)  – „Анамнезата е снета по данни на пациента. Постъпва за първи път в отделението за лечение. Преди три дни е изписан от болнично заведение, където е лекуван по повод Ковид инф. От предния ден започнали оплаквания от слабост на долните крайници, походката се влошила, трудно се изправял самостоятелно и усеща изразена нестабилност и залитане при опит за ходене, имал гадене, без повръщане, оплаква се от пристъпи на продължително хълцане. След консултация с невролог се насочва за стационарно лечение и диагностично уточняване.“

4. Урина – изследвания от 16.04., без посочени пациент и година (л. 138).

5. Наблюдение на болния, без посочен пациент (л. 138 обратна страна – л. 140) със записи за 16, 17, 18, 19, 20  и 21 април 2021 г.

6. Скала за оценка на КОМИ, без посочен пациент и година (л. 141) за 16, 17, 18, 19, 20 и 21 април.

7. Резултат от образно изследване № 4219/16.04.2021 г., УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 142).

8. Резултати от изследвания  (л. 143 – л. 144).

9. Епикриза ИЗ № 6012/670, КП 57.1, УМБАЛ „Медика Русе“ ООД (л. 145) - окончателна диагноза: Енцефалопатия, неуточнена МКБ G93.4

В писмената покана е посочено, че е отчетена основна диагноза Енцефалопатия, неуточнена код по МКБ 10 G 93.4. Хоспитализиран по спешност на 16.04.2021 г.  Представена е анамнеза на К.  - преди три дни изписан от „УМБАЛ „Медика Русе““ ООД след лечение с диагноза Covid 19. Описано е състоянието на К.: „От предния ден с оплаквания от слабост в долни крайници, затруднена походка, нестабилност и залитане при ходене, гадене с пристъпи на хълцане. През 2015 г. преживян ИМИ във ВБС, дехоспитализиран с дискретна хипотония на десния устен ъгъл, левостранна латентна до лека хемипареза, лека локомоторна атаксия, дистална хипестезия. Об.-увредено общо състояние, фебрилен Т 38.0 гр, везикуларно дишане без хрипове, ССС-РСД 85/мин, АН 110/70. Неврологичен статус-вратна ригидност ++, Кернинг +, лека централна увреда на 7-ми КН вдясно. Хоризонтален нистагьм. СР- отслабени за долни крайници, без парези, лека статична и локомоторна афазия, дисметрия при НПП. Ромберг - отр, TP-контролира, ВКФ-съхранени. Извършена лумбална пункция на 16.04. КТ на глава от 16.04.21 г. - няма данни за интракраниален хематом; корова атрофия; нискостепенна субкортикална енцефалопатия Ежедневна оценка по скала Glasgow-Liege - 20 т. Лабораторни изследвания от 16.04.202 lr.-ПКК с лекостепенна левкоцитоза с неутрофилия, данни за анемичен синдром /Нв-104 г/л; Ер-3.16; Нт-0.324/; кръвосъсирване-норма. Ликворологично изследване Ривалта-всички показатели са в референтни стойности. По време на болничния престой е без усложнения. По време на болничния престой не са извършени вирусологично и микробиологично изследване.“

Проверяващият екип се е позовал на алгоритъма на КП 57.1, в който в част 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА е разписано „Базира се на клинични, клинико-лабораторни (вкл. ликворологични), вирусологични, микробиологични показатели и от невроизобразяващите изследвания.“ В ППВНПС е посочено, че в Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7) основната диагноза е отчетена с код G93.4 като Енцефалопатия, неуточнена, а същият код в структурата на КП 57.1 е Енцефалопатия, остра вирусна. Направен е извод, че при отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да бъде доказана с посочените диагностични методи. В хода на проверката е установено, че липсват вирусологични и микробиологични изследвания. Данните от клинико-лабораторните, включително ликворологични и невроизобразяващите изследвания не показват патологични отклонения. Не са изпълнени изискванията за поставяне на окончателна основна диагноза.

Освен посочената норма на чл. 30, т. 2 от НРДМД 2020, в поканата се сочи неспазване на изискването на чл. 292, т. 2, съгласно която норма Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни диагностични и терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти; и т. 7 според която  7. поставяне на окончателна диагноза. Направена е връзка с чл. 288, ал. 1 Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

На практика административният орган сочи неправилно определяне на кода на извършената процедура поради неустановена вирусна етиология и в тази връзка неправилно определена окончателна диагноза. По тази причина се иска лечебното заведение да възстанови заплатената от НЗОК сума в размер на 2 340,80 лева като неоснователно получена.

За процесната ИЗ във възражението на дружеството е посочено, че „В протокола на стр. 8 е отразен и случая, свързан с пролежаване на ЗОЛ- Й. К. К. (ЕГН **********) от 16.04.2020г. до 21.04.2021г в УМБАЛ „МЕДИКА РУСЕ“ ООД по КП № 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години“, с код по МКБ 10 - G 93.4 с диагноза: „Енцефалолопатия, неуточнена “ - ИЗ № 6012/2021 г. Считам, че констатациите на проверяващия екип са необосновани от медицинска гледна точка, поради което моля да разгледате и приемете развите от нас подробни съображения за липса на допуснато нарушение.“

В ППВНПС възражението е обсъдено по следния начин: „Не приемам за основателни възраженията по отношение на констатациите във връзка с ИЗ № 6012/2021 г. по КП № 57.1, тъй като: ИЗ № 6012 е отчетена с окончателна основна диагноза с код по МКБ 10 G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена“. В структурата на КП № 57.1 този код е регламентиран като „Енцефалопатия, остра вирусна“. Следователно, за да се постави окончателна диагноза и да бъде отчетен този код, задължително е да се докаже вирусната генеза на енцефалопатията. Във Възражението е потвърдено, че извършените изследвания не са доказали наличие на инфекциозен причинител за установената неврологична симптоматика. Отчитането на код G93.4 не включва всички форми на енцефалопатия, както се посочва във Възражението, а само и конкретно остра енцефалопатия, причинена от вирус. В случая не е доказана вирусна генеза на енцефалопатията и поради това случаят е отчетен неправилно с окончателна диагноза код по.МКБ 10 G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена“. Такава диагноза не фигурира в този код и в структурата на КП № 57.1.

Вещото лице д-р И.П. при изготвяне на своето заключение е съобразил информацията, съдържаща се за тази ИЗ в процесната ППВНПС; във възражението на жалбоподателя; в становището на директора на дирекция КАПДЗЗО, НЗОК; в самата история на заболяването относно анамнезата на пациента и от епикризата на пациента. В заключението са включени текстовете на КП 57. 1 относно завършването на същата (Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични (едната от които е **03.31, 39000-00) и две основни терапевтични процедури, (от които задължително едната е *99.15, 96199-07), посочени в блок Кодове на основни процедури. ...); индикациите за хоспитализация; диагностично-лечебен алгоритъм и поставяне на окончателна диагноза. В частта, която вещото лице е наименувало „ОБСЪЖДАНЕ“ е посочено следното: „От прегледа на ИЗ № 6012/670 на ЗЗОЛ с ЕГН ********** става ясно, че се касае за хоспитализация на 81 годишен мъж. Пациентът постъпва на 16.04.2021 година. Два дни преди това - на 14.04. в 19.50 е изписан от вътрешно отделение, където е лекуван 8 дни за двустранна пневмония с дихателна недостатъчност при идентифициран вирус на CoViD 19. При пациента са налице и сериозни съпътстващи заболявания - артериална хипертония, захарен диабет, преживян инсулт. Приемащият лекар намира достатъчно индикации за хоспитализация, а именно:

1.   новопоявила се огнищна неврологична симптоматика (нестабилност, слабост в краката, хълцане, увреда на VII краниален нерв);

2.   симптоми в рамките на синдрома на менинго-радикулерно дрезнене (гадене, прояви на вратна ригидност и менингеално дразнене).

3.   токсоинфекциозен синдром (увредено общо състояние, висока температура 38°С, бледост на кожата, изпотен..)

След хоспитализацията по клинична пътека 57.1 своевременно са предприети диагностични мероприятия - изследване на кръв и гръбначно­мозъчна течност/ликвор, както и образни изследвания - компютърна томография. При компютърната томография са установени данни за корова атрофия, субкортикална енцефалопатия и дегенеративни промени по вертебралните артерии. С тези изследвания лекуващият екип изключва алтернативни диагнози или други усложнения на все още протичащата CoViD инфекция.

 Приложени и отчетени са три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, каквото е изискването на клиничната пътека. Проведено е типично за такива случаи неспецифично лечение с широкоспектърен антибиотик, кортикостероиди, вливания на електролитни разтвори и манитол за обичайния мозъчен оток.

Състоянието на пациента се подобрява и при налични критерии за дехоспитализация пациентът е изписан.

Относно кодирането на заболяването в направлението за хоспитализация лекуващият екип некоректно е използвал код G 93.4 Енцефалопатия, неуточнена, от рубриката G93 Други увреждания на главния мозък така, както е в Международната класификация на болестите, Десета ревизия, МКБ X. Същият четири компонентен код (една буква и три цифри) - G 93.4 в НРД 2020 - 2022, в частта си за медицински дейности и клинични пътеки, се използва с текст след кода Енцефалопатия, остра вирусна.“

След това са изложени разсъждения относно това дали има основания да се приеме, че се касае за енцефалопатия, последната дали има вирусна етиология и дали е с остро протичане. Вещото лице счита, че проведените изследвания са насочени към изключването на алтернативните диагнози и логично е поставена диагноза Енцефалопатия. Изложени са разсъждения и относно протичането на КОВИД 19 и последиците от това заболяване, като са посочени времевите интервали и симптоми, определящи състояние на остър КОВИД и състояние след КОВИД.

Вещото лице посочва още, че „При пациента, ЗЗОЛ с ЕГН **********, мъж на 81 години и с ИЗ № 6012/670 са спазени всички изисквания на алгоритъма на клинична пътека 57.1. Налице са достатъчно индикации за хоспитализация. В диагностичния процес са проведени достатъчно диагностични процедури, изключени са алтернативни диагнози. В условията на пандемия лекуващият екип има основания да отчита данните от предходната хоспитализация и да приеме причинно-следствена връзка с вече идентифициран вирус. Това прави едно повторно вирусологично изследване лишено от смисъл и от медицинска логика. Систематичен преглед на отделни доклади и серии от случаи на общо 430 пациента с положителна PCR за CoViD с неврологични симптоми и изследвана гръбначно-мозъчна течност/ликвор идентифицират SARS Cov2 само в 6% от пробите. Прегледът е публикуван в Jurnal of neurological sciences през м.февруари 2021 година. Оплакванията на пациента, станали индикация за хоспитализация, има достатъчно основание да се приемат, че се дължат на т.нар. Остър Ковид. Не се установяват пропуски в лечебните процедури, както и в критериите за дехоспитализация. В Направлението за хоспитализация в частта Основна диагноза и в ИЗ в частта Окончателна диагноза диагнозата е изписана като G 93.4 Енцефалопатия, неуточнена. При условие, че четири символният код е един и същ, т.е. G 93.4, логично е да се приема, че са изпълнени изискванията на НРД за медицински дейности 2020 - 2022, тъй като под този код G 93.4 се разбира само Енцефалопатия, остра вирусна.“

Съдът намира, че заключението на вещото лице е конкретно и обосновано на база представената по делото медицинска документация, като експертът се е позовал на цитирана научна практика.

По изложените причини, настоящият съдебен състав счита, че по отношение на ИЗ 6012/670 административният орган неправилно е приложил материалния закон и жалбоподателят УМБАЛ „Медика Русе“ ООД не дължи възстановяване на сума в размер на 2 340,80 лева.

При така изложените мотиви, съдът достига до извод, че за две от общо деветте спорни между страните ИЗ, жалбоподателят не дължи възстановяване на недължимо получени суми.

Обобщено, информацията може да ес представи по следния начин:

Дължими суми от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД:

 

 

 

ИЗ	КП	пациент	нарушени норми на НРДМД 2020	неоснователно получена сума, лв
3789	123	И. М. Т.	30/2; 344/1/1б	4 092.00
3104/181	236	Д. И. В.	30/2; 292/4; 288/1	1 958.00
2273/119	236	Г. Р. И.	30/2; 292/4; 288/1	1 958.00
2852/163	236	М. Т. Х.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
2441/133	236	В. П. Т.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
2722/154	236	Т. Ц. М.	30/2; 292/6а; 275/1/2	1 958.00
7586/862	57.1	И. В. М.	30/2; 292/2; 292/7; 288/1	2 340.80
			всичко:	16 222,80

 

Недължими суми от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД:

ИЗ	КП	пациент	нарушени норми на НРДМД 2020	неоснователно получена сума, лв
16159/1394	26	Г. К. Т.	30/2; 280; 283/1; 292/7	3 795.00
6012/670	57.1	Й. К. К.	30/2; 292/2; 292/7; 288/1	2 340.80
			всичко:	6 135,80

 

По делото искане за присъждане на разноски по представен списък е направено от жалбоподателя, а процесуалният представител на ответника е поискал присъждане на юрисконсултско възнаграждение и разноски по предходното административно дело.

Дружеството жалбоподател претендира присъждане на разноски в общ размер 4 736,10 лева, от които както следва: държавна такса 50,00 лева; възнаграждение за един адвокат в размер на 2898,00 лева с ДДС (договор за правна защита и съдействие, фактура, платежно нареждане л. 9 – л. 12); три платежни нареждания за депозит за вещи лица 1 500,00 лева (л. 277 – л. 279); платежно нареждане за допълнителен депозит 288,10 лева (л. 366 – л. 368).

Ответникът е поискал присъждането на парична сума в общ размер 1 780,00 лева, от които както следва:

По адм. д. № 496/2021 г. на Административен съд – Русе: депозит за вещи лица в размер на 500,00 лева; юрисконсултско възнаграждение в размер на 360,00 лева и държавна такса за касационно оспорване в размер на 200,00 лева.

По адм. д. № 6776/2022 на ВАС – юрисконсултско възнаграждение в размер на 360,00 лева.

По настоящото дело – юрисконсултско възнаграждение в размер на 360,00 лева.

         Съдът като съобрази изхода на спора (съответно уважена част от претенцията на жалбоподателя и отхвърлената част, подлежаща на възстановяване) и нормата на чл. 143 от АПК, както и нормата на 226, ал. 3 от ВАС във връзка с предходното дело между страните, намира, че в полза на жалбоподателя се следват разноски в размер на 1 299,71 лева; а в полза на ответника 1 291,52 лева.

Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Русе, четвърти състав

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-180/20.07.2021 г., издадена от управителя на Националната здравно осигурителна каса в частта относно ИЗ 16159/1394 за сума в размер на 3795,00 лева и в частта относно ИЗ 6012/670 за сума в размер 2 340,80 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Русе, ул. „Пирот” № 24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р И.Ц.Й. – управител и съдебен адрес ***, офис 4 против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-180/20.07.2021 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса в останалата част, за сума в общ размер на 16 222,80 лева.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Медика Русе“ ООД, ЕИК ********* да заплати на Националната здравно  осигурителна каса юрисконсултско възнаграждение в размер на 1 291,52 лева (хиляда двеста деветдесет и един лева и петдесет и две стотинки).

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Медика Русе“ ООД, ЕИК ********* разноски в общ размер 1 299,71 лева (хиляда двеста деветдесет и девет лева и седемдесет и една стотинки).

Решението може да се обжалва по касационен ред пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

                                                               СЪДИЯ: