Р Е Ш
Е Н И
Е №61
гр.Кюстендил,
Кюстендилският окръжен съд, в открито
заседание
на
тридесети април
през две
хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Ваня Богоева
при участие на секретаря Росица Стоицова,
като разгледа докладваното от съдия Ваня Богоева
т. д. № 67
по описа за
Производството
е образувано по искова молба на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
„СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ" ДУПНИЦА ЕООД, ЕИК *****, с адрес на управление: гр. ***,
ул. „***" №**, срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ***,
седалище и адрес на управление: гр.***, ул. „**" №*, с която молба се иска
ответникът да бъде осъден да заплати на ищеца сума в размер на *** лева /***
лева/ /частичен иск/ от общата дължима сума в размер на **** лева /*** лева/, представляваща незаплатена
сума/ главница за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения
между страните Договор №100381/
Видно от исковата
молба, претенцията се основава
на следните фактически
обстоятелства:
Ищецът притежава разрешение № МБ-73/
На
По силата на процесния договор, НЗОК е възложила на
ищеца оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурените
лица. Съгласно същия договор, ДП и Националния рамков договор за медицински
дейности за 2015 г. /НРД за МД 2015 г., за извършената от ищеца медицинска
дейност ответникът дължи съответното заплащане, което насрещно задължение е
регламентирано в чл.1, ал.2 от процесния договор от
Изпълнителят на болнична помощ е осъществявал
дейността си за периода
Ищецът в съответствие с чл. 32 от договора ежедневно
отчита всяка медицинска дейност и вложените медицински изделия, които се
заплащат от бюджета на НЗОК и са включени в обема на договора. Ищецът издава
фактури, респ. спецификации за извършената болнична помощ по договора.
За извършените медицински дейности „над лимита" в
периода от
Сочи, че извършената медицинска дейност за 2015 г. по
седемте индивидуализирани дебитни известия, съответстващи на седемте издадени
спецификации е възложена за изпълнение на ищеца от бенефициента на услугата,
който е пациента. НЗОК извършва посредническа дейност между пациента, нуждаещ
се от здравна услуга и изпълнителя ЛЗ по аргумент от чл.1, ал.2 от 330. ЛЗ е
длъжно да окаже болнична помощ, когато ЗЗОЛ потърси такава и са налице
съответните индикации за хоспитализация и чиято стойност в последствие попада в
неизплатената сума по дебитните известия. Нито пациентът, нито НЗОК са
заплатили лечението.
Твърди се, че НЗОК е изцяло неизправна страна по
процесния договор №100381 от
Сочи се, че извършената медицинска дейност по клинични
пътеки представлява уместно предприета и качествено извършена дейност от страна
на ищеца. Излага се, че лечебното заведение е длъжно да окаже болнична помощ,
когато задължително здравноосигуреното лице потърси такава.
Сочи се, че съгласно закона при наличие на индикации
за хоспитализация по КП ЗОЛ не може да бъде връщано при изпълнител на
извънболнична медицинска помощ за допълнителни консултации и/или изследвания,
свързани с основното заболяване, за което пациента се хоспитализира.
Обосновава се, че НЗОК е длъжна да заплати всяка
извършена, отчетена и и одобрена медицинска дейност по арг от чл.1, ал.2 ЗЗО.
Ответникът изцяло оспорва предявения частичен иск. Възраженията
на ответната страна в депозирания отговор се изразяват в следното:
Сочи, че НЗОК съответно РЗОК- Кюстендил няма
неизплатени задължения към ищеца за процесиите периоди. Твърди се, че НЗОК е
заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на ИД и потвърдени за
плащане дейности, извършени през процесиите месеци на 2015 г
Не се оспорва обстоятелството, че между НЗОК и ищеца
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ" ЕООД е
сключен индивидуален договор /ИД/ №100381/
Поддържа се , че останалите предпоставки не са налице
поради следното: Сочи се, че е неоснователно твърдението в исковата молба, че
НЗОК е изцяло неизправна страна по сключения договор. В приложение № 2 към
договор №100381/
За неоснователно и необосновано се счита твърдението
на ищеца, че са налице всички предпоставки за заплащане на процесната
медицинска помощ. Приема се, че исканията не кореспондират с отговорността на
НЗОК по договора, която като не заплаща суми над установената в него стойност,
по същество съблюдава надлежно, изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите на
правоотношението, поведение.
За да бъде заплатена дейността за процесиите месеци
03, 04, 05, 06, 07, 08, и 11 2015 г. същата следва освен да е извършена, но и
да е договорена, както и да отговаря на определените в Приложение №2 стойности,
като последното условие в процесния случай не е налице. В подкрепа на горното
се явява и разпоредбата на чл.20, т.6 от индивидуалния договор, сключен между
НЗОК и ищеца, където императивно е заложено условието, че Възложителят заплаща
на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че извършената и
отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП.
Сочи се, че в процесния случай за месеци 03, 04, 05,
06, 07, 08, и 11 2015 г. лечебното заведение е надвишило определените му
/договорени/ стойности в Приложение №2, неразделна част от индивидуалния
договор.
Твърди се, че Постановление № 57 от
Сочи се, че съгласно нормативната уредба, действаща по
време на процесния период, липсва правно основание за заплащане от страна на
НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора и допълнително споразумение
към него №046/
Изтъква се, че в сключения индивидуален договор и
допълнителни споразумения към него е изрично договорено, че възложителят
определя стойности за дейностите за БМП съобразно Правилата, приети на
основание чл.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. от НС на НЗОК, и че заплащането на
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на
Правилата и посочени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП", което съгласно чл.24, ал.4, т.2 от НРД за
МД за 2015 г, са неразделна част от договора.
Съгл. чл.40, ал.6 от ИД, изм. с допълнително споразумение
№ 3/
Сочи се, че ответникът е изпълнявал задълженията си по
договора, в т.ч.на МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТИ ИВАН
РИЛСКИ" ЕООД са изпращани електронни известия, за процесиите месеци.
Освен това в съответствие с чл.40, ал.7 от ИД и
Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г., чрез Персонализираната
информационна система /ПИС/ на НЗОК ежеседмично ЛЗ е информирано за
достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности което е следвало да
бъде сигнал за лечебното заведение, че при запазване темпа на прием преди края
на месеца ще надхвърли 100%.
За претендираните с настоящата искова молба суми от
ЛЗ, които надвишават месечните стойности, в РЗОК не са представяни дебитни
известия от
Наведените от ищеца доводи относно задължението на
болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица,
независимо от определените по договор с НЗОК стойности, ответникът счита за
неоснователни.
Твърди, че всеки изпълнител на медицинска помощ е
длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава
отчетената от него дейност с определените му в приложения № 2 стойности. Ако
определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не отговаря на
определената стойност в Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК не се дължи.
Сочи, че видно от процесния договор с подписването му
НЗОК не е поела задължението да заплаща неограничено болнична медицинска помощ.
Съгласно чл.29, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015 г. изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на сключения между страните
договор. Едно от условията по сключения договор е да не се превишават
стойностите по приложение № 2 към него. "В пълен обем" по чл.1 от
индивидуалния договор е договореният обем, а не пълен обем въобще. С подписване
на допълнителните споразумения лечебното заведение се е съгласило да изпълни
през процесиите месеци от 2015 г. медицинска помощ в размера на определената в
приложение № 2 стойност.
В сключения между НЗОК и ищеца договор се съдържат
клаузи, че изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни документи дейности
на стойност, надвишаваща тази за съответния месец, утвърдена в Приложение № 2,
както и че стойността по финансовоотчетните документи не следва да надвишава
размера на определените стойности. Следователно, за да бъде заплатена дейността
за 2016 г., същата освен да е извършена се изисква и да е договорена, т.е. да
отговаря на определените в Приложение № 2 стойности.
Твърди, че в конкретния случай ищецът с подписване на
договор 100381/
Разпоредбата на чл.35, ал.1, т.1 от ЗЗО предвижда, че
задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не
неограничено, а обвързано с бюджетните финансови възможности на касата. Това от
своя страна не ограничава правото на избор на пациента на лечебно заведение.
Пациентът е свободен да избере лечебно заведение, в което да получи медицински
дейности в обхвата на основния пакет от здравни дейности, за които НЗОК
заплаща.
Съгл. чл.4, ал. 1 от 330 задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор
на изпълнител договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до
извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са
неограничени
В отговора се поддържа, че касата не е допуснала
неизпълнение на задълженията си по договора, напротив - съобразила е
изискуемото си според закона за бюджета на НЗОК задължение. Сочи се, че възложител,
видно от договора, а това следва и от действащото законодателство на Република
България, е НЗОК. НЗОК е орган на бюджетна издръжка. Като такъв има финансова
рамка, определена със ЗБНЗОК за 2015 г., с която следва да се съобразява и да
спазва финансовата дисциплина. НЗОК гарантира на задължително
здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по
вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК.
В този смисъл НЗОК, респективно РЗОК дължи плащане само на договорените
стойности на дейности. Освен това в индивидуалния договор между ищеца и НЗОК са
установени правила и рамки, в които НЗОК може да заплаща на изпълнителя
дейности по оказване на болнична помощ за сметка на бюджета на НЗОК. Това
означава, че излизането извън тези рамки надвишава обема на медицинските
дейности, предмет на договора, които другата страна по договора - НЗОК не е
приела да финансира.
Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на
предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране
на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените
проценти и в посочените срокове — по тримесечия. Заплащането на всички
извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би
довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на
стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок
/за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. В
настоящият случай се касае за действия по администриране на бюджет,
представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и
РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна
самостоятелност.
Сочи се, че НЗОК е заплатила на ищеца отчетените при
условията и по реда на ИД и потвръдени за плащане дейности, извършени през
процесните месеци на 2015 г. видно от приложената към настоящия отговор Справка
за изплатени от НЗОК/РЗОК Кюстендил суми по фактури на ищеца за извършена
процесните месеци дейност.
В Допълнителната искова молба се сочи, че клаузите, с
които се посочват стойности, в рамките на които следва да се заплащат на
изпълнителя на медицинска помощ са нищожни, поради противоречие с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ – чл.35 от ЗЗО. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не можело да бъде ограничаван. Сочи се, че НЗОК
е длъжна да извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в договора не е
предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности,
лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора
дейности. Твърди се, че НЗОК не е
спазила реда съгласно чл.17 от Приложение №2Б от ПМС №57 от
В допълнителния
отговор се оспорват доводите за
нищожност на клаузи на процесния договор, ограничаващи задълженията на НЗОК за
закупуване и заплащане на медицински дейности за болнична медицинска помощ до
определени лимити. Сочи се, че доколкото НЗОК е бюджетна организация, то същата
разходва бюджетни средства, които са ограничени. Не отговаряло на действителността
твърдението, че съдържанието на договорите се определя едностранно от НЗОК.
Тези договори били типови и не само не противоречали на закона, а също така
били в изпълнение на изискванията му, установени с императивни норми,
включително относно определянето на стойности на медицински дейности по
приложение №2. Излага се, че чл.35,
ал.1, т.1 от ЗЗО определя правото на медицинска помощ да се ползва в обхвата на
пакета здравни услуги, гарантиран от бюджета на НЗОК. Доколкото претендираните
с исковата молба суми били за дейности извън тези по Приложение №2 към
договора, то същата била неоснователна.
Съдът,
след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено
следното от фактическа страна:
Не
е спорно, че ищецът и ответникът са страни по договор № 100381/
По
делото са представени Спецификации за болнична медицинска помощ по процесния
договор, отчитащи предоставената от ищеца болнична помощ за съответните искови
периоди.
По
делото са представени и Правила за условията и реда за определяне и изменение
на чл.4, ал.1, т.1 и т.2 за използване
на средства от резерва по чл.1, ал.1, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015 г., приети с Решение на НС на НЗОК №РД-НС-04-9 от
При така установеното от
фактическа страна, съдът намира от правна страна следното:
Правната квалификация на исковите
претенции е чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/
Страните
по делото не спорят относно възникнало валидно договорно правоотношение при
условията на чл. 59 от ЗЗО. Спорът е съсредоточен върху това дължи ли се
заплащане на дейност, която е над договорения за съответния месец лимит /доколкото
ответникът поддържа, че по силата на самия договор отговорността на ответника
била ограничена до определената в приложение № 2/ .
С
доклада по делото съдът е разпределил доказателствената тежест на страните,
като е указал на ищеца, че трябва да докаже съществуването на вземанията, които
претендира в настоящото производство и техния размер, в т.ч. че е изправна
страна - изпълнил точно задълженията си по договора, от които вземанията
произтичат.
При
така разпределената доказателствена тежест съдът намира, че ищецът не съумя, с
оглед събраните в хода на производството доказателства, по безспорен начин да
установи, че същият е предоставил сочената от него болнична помощ, стойността
на същата и съответно извършените медицински дейности „над лимита“ в периода
Представените
по делото от ищеца седем спецификации съответно за периода от
Истинността
на един документ предполага едновременно да е автентичен и верен, като
автентичността се свързва с авторството на документа и неговата формална
доказателствена сила, а верността е с оглед на това дали удостоверителното
изявление отговаря на действителното фактическо положение или не. С формална
доказателствена сила се ползват всички документи /официални и частни,
свидетелстващи и диспозитивни/. С материална доказателствена сила се ползват
само официалните свидетелстващи документи. Тя се състои в доказателственото
значение на документа. Официалният свидетелстващ документ доказва с обвързваща
сила, че фактите са се осъществили така, като се твърди в документа – чл.179 от ГПК. Съгласно чл.180 от ГПК, частният документ удостоверява единствено, че
изявлението, явяващо се в полза на издателя, е направено от подписалото го
лице. В тази връзка представените по
делото седем спецификации са частни свидетелстващи документи. Частният
свидетелстващ документ не доказва нито фактите, предмет на направеното
изявление, нито датата и мястото на съставяне на документа. Удостоверителното
изявление в частния свидетелстващ документ се ползва с материална
доказателствена сила само когато удостоверява неизгодни за издателя си факти.
При частните свидетелстващи документи, защитата срещу тяхната материална
доказателствена сила не е подчинена на изискванията за оспорване истинността на
документа, защото съдът не е обвързан от тази доказателствена сила, а преценява
верността на изложените в частния свидетелстващ документ факти по свое вътрешно
убеждение, с оглед на всички събрани доказателства.
В
този смисъл при направено оспорване от ответната страна за неоснователност на
исковата претенция, основаваща се в случая единствено на приложените седем
спецификации за извършена болнична
помощ, не придава материална
доказателствена сила на същите, като съдът при липса на други доказателства,
подкрепящи верността на тази частни свидетелстващи документи, не може да
обоснове извод за верността на същите. Поради диспозитивното начало в
гражданския процес, страната, искаща да докаже претендираните в процеса свои
накърнени права, разполага с възможността да ангажира различни по вид
доказателства в подкрепа на своите твърдения. В случая обаче ищецът не ангажира
други доказателства, сочещи основателност на исковата му претенция.
По
делото остана недоказано за процесните месеци 03, 04, 05, 06, 07, 08, и 11.
2015 г. какви клинични пътеки са фактурирани до лимита, респ. какви клинични
пътеки са с надлимитна дейност. Не е установено дали има извършени болнични
дейности над лимитната стойност, какви
по вид и обем са тези дейности, респективно каква е стойността на същите, както
и дали са останали незаплатени от НЗОК.
По
изложените съображения предявения частичен иск сследва да бъде отхвърлен като
неоснователен.
По
разноските:
При този изход на спора и с оглед
своевременно направеното искане за разноски, ищецът следва да бъде осъден да
заплати на ответника разноски тази инстанция на основание чл. 78, ал. 3 и ал. 8
от ГПК Ответникът претендира
присъждане на юрисконсултско
възнаграждение на основание чл.78, ал. 8 от ГП
Ответникът е ЮЛ и е представлаван от юрисконсулт, предвид което съдът
определя размер на възнаграждението 200 лева при спазване изискванията на
горепосочената процесуална разпоредба във вр. чл. 37 от ЗПП и чл. 25, ал. 1 от
Наредба за заплащането на правната помощ.
Воден
от изложеното, Кюстендилският окръжен съд
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от „МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ" ДУПНИЦА ЕООД, ЕИК ****, със
седалище и адрес на управление: гр. **, ул. „***" № **, срещу НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ****, седалище и адрес на управление: гр.***, ул.
„**" № **, иск с правно основание
чл.79 ЗЗД да бъде осъден ответника да заплати на ищеца сума в размер на ***
лева /*** лева/ /частичен иск/ от общата дължима сума в размер на *** лева /*** лева/, представляваща незаплатена
сума/ главница/ за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения
между страните Договор № 100381/
ОСЪЖДА
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТИ ИВАН РИЛСКИ" ДУПНИЦА
ЕООД, ЕИК ***, с адрес на управление: гр. ***, ул. „***" №**, да заплати
на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ***, седалище и адрес на
управление: гр.***, ул. „**" №**, сумата от 200 лева, представляваща
разноски по водене на делото по чл. 78, ал. 8 от ГПК за юрисконсултско възнаграждение..
Решението може да се обжалва с въззивна
жалба в двуседмичен срок от връчването
му пред САС.
Окръжен
съдия: