Р Е Ш Е
Н И Е
№ 150
град Велико Търново, 07.07.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд –
гр. Велико Търново, ІХ–ти състав, в публично съдебно заседание на седемнадесети юни две хиляди и двадесета
година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: Константин Калчев
при
участието на секретаря С.Ф. като разгледа докл***аното от съдия Калчев
адм. д. № 63/2020 г. по описа на Административен съд – гр.
Велико Търново, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във
връзка с по чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК ********* и
седалище и адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ №1 срещу т. 2 от
Заповед за налагане на санкция № РД-09-16/06.01.2020 г., издадена от директора
на РЗОК – Велико Търново, с която е наложена санкция, представляваща финансова
неустойка в размер на 200 лв., във връзка с констатациите по Констативен
протокол БП 302/20.09.2019 г. относно история на заболяването /ИЗ/ № 6190/2018
г. В жалбата се твърди, че в оспорената част
заповедта е незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния закон и при
съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Жалбоподателят
счита, че не отговарят на действителните факти изводите на административния
орган за липса на проведен консилиум от Сърдечен тим/heart team/, който да е вписан в съставената ИЗ №
6190/2018 г. Сочи, че в конкретния случай и видно от съставената ИЗ № 6190/2018
г. по КП 26 има проведен подобен консилиум от трима специалисти, като мнението
на последния /д-р к./ било взето дистанционно, което било допустимо съгласно
общите изисквания към клиничната пътека, и преподписвайки
изводите и препоръките в Раздел Дехоспитализация от
ИЗ, членовете на консилиума фактически са ги препотвърдили, превръщайки ги в
свои изводи и препоръки. Изтъква, че в действащото законодателство липсват
изисквания за форма и реквизити на консилиума, както и относно документа ИЗ,
което било допълнителен аргумент, че жалбоподателят е спазил съответната КП,
доколкото е вписано в ИЗ проведения консилиум от Сърдечен тим. Счита, че в
заповедта липсвали каквито и да било съждения, съображения, обсъждане на факти,
които да удостоверят конкретната преценка на административния орган за
необходимостта от налагането на санкцията, след като е налице равен брой
гласове от арбитражната комисия и не е било взето решение. Сочи, че изложеният
в заповедта извод за липса в епикризата на насочване
за последващо лечение е неверен, но и въведен едва с
обжалваната заповед, без да е присъствал в съставения констативен протокол и
без да е обсъждан от арбитражната комисия, което нарушавало правото на защита
на жалбоподателя. В съдебно заседание се представлява от *** К. А., който
поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Претендират се направените
разноски.
Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса -
Велико Търново, чрез процесуалния си представител ***.К.., оспорва жалбата. В
представени писмени бележки излага доводи за законосъобразността на наложената
санкция. Претендира разноски за ***ско възнаграждение.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото,
включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната
съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:
Предмет на оспорване е т. 2 от Заповед
за налагане на санкция № РД-09-16/06.01.2020 г., издадена от Директора на РЗОК
– Велико Търново, с която на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД на основание чл. 286, т. 6 „б“ от НРД за
медицинските дейности за 2018 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО
е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. по Констативен
протокол БП № 302/20.09.2019 г. относно ИЗ № 6190/2018. С т. 1 от въпросната заповед
е наложена друга санкция, която част от заповедта обаче не е предмет на спор по
делото, поради което констатациите, свързани с нея няма да бъдат обсъждани.
Административното производство е образувано на основание заповед № РД-25-13/01.02.2019 г. на управителя на НЗОК и заповед № РД-09-154/04.02.2019 г. на директора на РЗОК - Велико Търново за извършване на съвместна тематична проверка на лечебно заведение МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ ЕООД по изпълнението на сключените индивидуални договори със задачи: контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности 2018 г. и внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ.
В резултат на извършената проверка е съставен Констативен
протокол БП № 302/20.09.2019 г., в който е посочено, че за двама пациенти – А.Н.
/ИЗ № 7951/2018/ и А.М./ИЗ № 6190/2018/ изпълнителят на болничната медицинска
помощ е получил суми без правно основание, които са свързани с извършване на
нарушения по смисъла на чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г., поради което заплатените
от РЗОК суми по тези ИЗ следва да бъдат възстановени в бюджета на НЗОК. В
съдържанието на протокола е отразено, че относно ИЗ № 6190/2018 освен
коронарната патология е налице и високостепенна аортна инсуфиенция, като няма
проведен консилиум от Heart team за вида реваскуларизация, с което не е спазен алгоритъмът
на клинична пътека № 26. Протоколът е връчен на управителя на медицинското
заведение на 01.11.2019 г.
Въз основа на констатациите по констативния протокол
проверяващите лица, на основание чл. 76б от ЗЗО, са изготвили протокол за
неоснователно получени суми № 304/24.09.2019 г., получен на 01.11.2019 г. В
същия са възпроизведени изцяло горепосочените констатации от съдържането на
констативния протокол.
В
законоустановения 7-дневен срок по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО провереното лечебно
заведение е предявило писмено възражение срещу изводите в констативния протокол
и в протокола за неоснователно получени суми относно ИЗ № 6190/2018. Посочено
е, че при дехоспитализацията било извършено обсъждане
от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог д-р Н., инвазивен кардиолог д-р
Кръстев, а консултацията с кардиохирург д-р к. била
извършена по телефона. Счита, че са спазени изискванията на
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП № 26, както и критериите за дехоспитализация.
Във
връзка с горното възражение по констатациите, съдържащи се в протокола, била
сформирана Арбитражна комисия, в състава на която били включени трима
представители на РЗОК – Велико Търново и трима представители на РК на БЛС –
Велико Търново. Комисията разгледала възражението на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД и видно от Протокол от заседание от 18.12.2019 г. същата не е стигнала до
решение по случая, касаещ т. 2 от КП БП №
302/20.09.2018 г. /ИЗ № 6190/2018 г./, като гласовете са били равен брой /т.е. 3
гласа „за“ и 3 гласа „против“/.
Издадена
е Заповед за налагане на санкция № РД-09-16/06.01.2020 г. от директора на РЗОК
– Велико Търново, с която на жалбоподателя на основание чл. 72, ал. 2 вр. чл. 76, ал. 3 от ЗЗО са наложени два броя финансови санкции
по 200 лв., една от които е предмет на делото.
Заповедта
е връчена на дружеството чрез писмо с обратна разписка на 08.01.2020 г. Жалбата
срещу него е подадена чрез деловодството на ответника на 21.01.2020 г.
В
хода на съдебното производство са приети като доказателства материалите,
съдържащи се в изпратената от ответника административна преписка. Изслушани са
свидетелските показания на д-р Пл. Н., които ще бъдат обсъдени по-долу.
При
горната фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:
Съдът
приема, че същата е допустима като подадена от активно легитимирана страна в
законоустановения срок, при наличието на правен интерес от оспорване, пред
компетентния съд.
Съгласно
разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане
на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След
извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира, че жалбата е неоснователна,
като съображенията за това са следните:
Заповедта
е издадена от компетентен орган съгласно чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената
за валидността му от формална страна писмена форма, при липса на допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, регламентиращи процедурата по
възлагане и провеждане на проверката, приключила с издаването на процесната
заповед.
Неоснователни
са възраженията на жалбоподателя за липсата на мотиви и нарушение на
материалния закон.
Както
бе посочено, арбитражната комисия не е стигнала до решение относно спорната
констатация по ИЗ № 6190/2018 поради равен брой противоположни гласове на
представителите на НЗОК и съсловната организация БЛС. В тази хипотеза на
основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО директорът на РЗОК може да приложи санкции, като
издаде мотивирана заповед. Цитираната разпоредба, както и новата такава на чл.
76, ал. 4 ЗЗО, също в сила от 01.01.2019 г., ясно
сочат волята на законодателя, без основание да не се създават формални пречки
при провеждането на посочените административни производства. Директорът на РЗОК
е оправомощен да осъществява непосредствения контрол
по изпълнение на договорите за оказване на медицинска и дентална
помощ на регионално ниво – чл. 42, т. 6 от Правилника за устройството и
дейността на Националната здравноосигурителна каса. В тази връзка посоченият
административен орган е оправомощеното от директора
на НЗОК длъжностно лице по смисъла на чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО, което възлага
проверките. При цитираната нормативна уредба не може да бъде прието, че
издавайки заповед за налагане на санкции, директорът на РЗОК действа при
условията на оперативна самостоятелност. При констатирани нарушения на НРД и
ЗЗО, административният орган изпълнява свои функционални задължения, скрепени с
нормативно регламентирани правомощия и е длъжен да издаде заповед за налагане
на санкции, като глаголът „може“ в текста на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО в случая
трябва да бъде тълкуван в смисъла му „разрешено е, позволено е“. Съгласно чл.
418, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., само хипотезата, при
която арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице
по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, не допуска директорът на РЗОК издаде заповед за
налагане на предвидените в НРД санкции. Когато административният орган действа
при условията на обвързана компетентност, посочените в нормативния текст
условия са такива за материалната законосъобразност на административния акт.
При тяхното наличие органът е задължен да издаде акта. В този смисъл е ТР № 4
от 22.04.2004 г. на ОС на ВАС по т. д. № 4/2002 г. – така и Решение № 17044 от
12.12.2019 г. на ВАС по адм.
д. № 9242/2019 г., VI о.
Оспорената заповед съответства на
изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, тъй като в нея подробно са описани
фактическите и правните основания за издаването й. В процесната заповед са посочени
два случая, индивидуализирани по историята на заболяването на пациентите, при
които са констатирани нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм, възприети
като нарушения на чл. 286, т. 6 /б/ от Националния рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2018 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Посочено
е, че за тези нарушения, санкцията е определена в нормата на чл. 400, ал. 3 от
цитирания рамков договор и с административния акт на лечебното заведение са
наложени две санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. за всяко
нарушение, едната от които е предмет на обжалване.
В рамките на предоставените му от ЗЗО
правомощия компетентният орган е преценил, че са налице достатъчно
доказателства за извършени нарушения, които са описани поотделно за всяка
история на заболяване с посочване на правното основание за санкциониране. Безспорно
след като арбитражната комисия не е стигнала до решение, административният
орган при налагане на санкцията е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като
обсъди и обори възраженията му по констатациите на констативния протокол, след
което да обоснове приложените санкции съобразно материалноправните
норми. Това негово задължение е закрепено нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35
от АПК. В случая директорът на РЗОК е отбелязал, че арбитражната комисия не е
стигнала до решение по отношение на спорната констатация по ИЗ № 6190/2018, но
е обосновал становище, че алгоритъмът на съответната
КП не е бил изпълнен в пълен обем, както и критериите за дехоспитализация. Макар
и накратко, обсъдени са възраженията и обясненията на жалбоподателя, изложени
пред арбитражната комисия, като същите са приети за неоснователни. Не
представлява съществено нарушение, което е довело до неправилно прилагане на
материалния закон, неизлагането на отделни мотиви по становищата на
представителите на СК на БЛС, отразени в протокола от 18.12.2019 г. Видно от
мотивите към заповедта, съображенията на представителите на СК на БЛС са били
приети за неоснователни. От страна на СК на БЛС е изразено становище, че
лечението е проведено, но се касае за документален пропуск, а в мотивите на
издадената заповед е прието, че в ИЗ и епикризата
липсва отразено писмено становище на сърдечен екип, както изисква ДЛА на КП №
26. В този смисъл съдът намира за неоснователно
възражението на жалбоподателя, че в заповедта липсвали мотиви, от които да се
установи конкретната преценка на административния орган за необходимостта от
налагането на санкцията. Становищата и възраженията на страните сочат, че между
тях е налице спор по правилното прилагане на нормативните правила за лечение по
клинична пътека № 26, регламентирани в Приложение № 17а към НРД МД 2018 г.
Относно правилното приложение на
материалния закон:
Няма спор между страните, че Клинична
пътека № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално
изследване“ във връзка, с които е констатирано нарушението, е включена в
Договора на болницата с РЗОК и е заплатена от последната. В алгоритъма на КП №
26 е записано следното изискване: „За последващо
лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог,
инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни
пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се
отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се
извършва и дистанционно.“
В случая не се спори между страните,
че пациентът с ИЗ № 6190/2018 е приет по спешност, видно от направлението му за
хоспитализация /л. 21, 22/, като това изрично е посочено и във възражението на жалбоподателя
срещу констативния протокол. Няма спор също така и че такова обсъждане от
сърдечен тим не е отразено в епикризата, а следва да
се посочи, че съгласно чл. 287, ал. 3, т. 7 от НРД 2018 г. епикризата
следва да съдържа данни за извършените консултативни прегледи. В приложената ИЗ
/л. 30, 31/ в действителност се установява следния текст: „сърдечен тим: д-р Н.
/подпис/, д-р Кръстев /подпис/, деж. кардиолог Сити Клиник /по телефона/ д-р к.“. Въпросният текст обаче е без
дата и представлява последен запис в ИЗ, като е вписан след получаването на епикризата от пациента на 08.05.2018 г. Видно е, че в същия
освен това липсва какво е прието от сърдечния тим. С оглед тези факти обоснован
е извода на административния орган за допуснато нарушение на ДАЛ на КП № 26. За
спешен пациент, какъвто е случаят, изискването е консилиумът от сърдечен тим да
се проведе непосредствено преди изписването на пациента, като това следва да се
отрази задължително и в ИЗ, като очевидно това отразяване също трябва да стане
преди дехоспитализацията. В случая това не е сторено.
Липсва запис в историята на заболяването, който да отразява проведен консулт от
сърдечен тим преди изписването на пациента и съответно такъв запис липсва и в
издадената епикриза, а отразеният в ИЗ е без дата и
хронологически не съответства на нормативните изисквания. В този смисъл са ирелевантни възраженията на жалбоподателя, че клиничната
пътека допускала и дистанционно обсъждане, както било процедирано
в случая.
Показанията на св. Н., според която по
принцип нямало практика да се нанася в ИЗ датата на проведен консулт на
сърдечен тим, както и че нещата се пишели в началото, но ако се бърза или е
забравено се дописват впоследствие, не опровергават с нищо изложеното по-горе,
още повече, че същата няма спомен кой е извършил консултацията по телефона с кардиохирурга.
При така събраните
доказателства се налага изводът, че лечебното заведение е действало в
противоречие с разписаните изисквания на КП № 026 в Приложение № 17А към НРД за
МД за 2018 г. В този смисъл правилно
административният орган е приел, че не е спазен разписания диагностично-лечебен
алгоритъм на клиничната пътека относно отразяването на проведено сърдечно
обсъждане при спешни пациенти. Законосъобразно е наложена санкция на оспорващото
лечебно заведение в т. 2 от заповедта на основание чл. 400, ал. 3 от НРД 2018
г. Според посоченото правило когато изпълнител на болнична медицинска помощ
наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Заповедта
в обжалваната част е издадена в съответствие с материалния закон и неговата
цел, поради което следва да бъде потвърдена.
За пълнота на изложението
следва да се посочи, че настоящият състав изцяло споделя възраженията на
жалбоподателя относно незаконосъобразността на констатацията в оспорената
заповед, че в епикризата липсвало насочване за последващо лечение след изписването, но това е без значение
с оглед изложеното по-горе.
При този изход на спора и
своевременно стореното в тази насока искане от процесуалния представител на
ответника, на същия следва да бъдат присъдени сторените по делото разноски, във
вид на ***ско възнаграждение на основание чл. 143,
ал. 3 АПК, както и съгласно чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК,
във връзка с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка с
чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, което предвид брой явявания в
съдебни заседания, начин на представяне на правната защита, тежест на делото,
следва да бъде определено в размер на 100 лева /сто лева/.
По изложените съображения и на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш
И :
|
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК ********* и седалище и
адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ №1 срещу т. 2 от Заповед за
налагане на санкция № РД-09-16/06.01.2020 г., издадена от директора на РЗОК –
Велико Търново, с която е наложена санкция, представляваща финансова
неустойка в размер на 200 лв., във връзка с констатациите по Констативен
протокол БП 302/20.09.2019 г. относно история на заболяването /ИЗ/ №
6190/2018 г. ОСЪЖДА МОБАЛ „Д-р Стефан
Черкезов“ АД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр. Велико
Търново, ул. „Ниш“ №1 да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Велико
Търново разноски по делото в размер на 100 лв. /сто лева/. |
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137
от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: