Р Е
Ш Е Н
И Е
№
гр.София,
28.02.2025г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ
СЪД, I-11 състав, в публично
заседание на трети декември две хиляди двадесет и четвърта година, в състав:
СЪДИЯ: ПЕТЯ
СТОЯНОВА
при
секретаря Диана Борисова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело №2102 по описа на СРС за 2020 г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени
са активно субективно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД за осъждане на ответника Военно медицинска Академия /ВМА/, с ЕИК ********* да
заплати на ищците М.О.В., с ЕГН ********** и Г.М.В., с ЕГН **********, обезщетение
за неимуществени вреди в размер на по 100 000 лева за всеки от двамата
ищци, ведно със законната лихва от датата на деликта – 18.09.2018 г. до
окончателното плащане.
Ищците твърдят, че са наследници по закон, първият ищец преживял съпруг, а
вторият – дъщеря, на починалата на 18.09.2018г. Ж.Г.В.. Ищците твърдят, че на
19.02.2015 г. Ж.В. е приета във Военно – медицинска академия (ВМА) след
припадък и загуба на съзнание у дома, като при приема не е била контактна и е
настанена в шокова зала в Клиника по интензивна терапия. Сочат, че на Ж.В. не
била поставена конкретна диагноза, като лекарите не търсили причините за
загубата на съзнание извън предположението им за остро екзогенно отравяне, която
диагноза се опровергава от резултатите от изследванията на кръв и урина. Предполагали
са и нежелана реакция от прием на лекарства, която също не е потвърдена от
извършените изследвания. На 25.02.2015 г. на пациентката била поставена канюла
(трахеостома), чрез която да се осъществява изкуствена вентилация и която
следвало често да се почиства заради секретите, които се отделят от белия дроб
и могат да запушат тръбата. Лечението се развивало положително, като на 26.02.2015
г. Ж.В. била контактна, адекватна, с положителна хемодинамика и когато не е
била интубирана разговаряла с близките си, като лекарите обяснили на близките,
че ще бъде изписана в кратък срок. На 27.02.2015 г. в ранните часове на деня Ж.В.
изпаднала в клинична смърт. След проведена реанимация е възстановена сърдечната
й дейност, но тя изпада в трайно вегетативно състояние, в което се намира до
смъртта си и което е пряко свързано с настъпилата й смърт на 18.09.2018 г.
Ищците твърдят, че в предаутопсионната епикриза е посочено, че към 7,00 ч. при
тоалет се губи контакт с пациентката, а в последствие се констатира „хипоксично
– аноксична енцефалопатия“, която е показател, че мозъкът е останал за дълго
време без кислород. Твърди се, че това състояние не отговаря на описаните
действия на екипа на 27.02.2015 г., сочещи, че веднага са предприети
реанимационни действия и че през цялото време пациентът е бил на апаратно
дишане, което се твърди да не е вярно. Твърди се, че невярно е отбелязан и
часът на асистолията, тъй като от двама различни лекари бил посочен различен
час – 3,00 ч. – от доц. Р.и 5,00 ч. от д-р Б., а тоалет обикновено се прави
около 5,30-6,00ч., а не както е посочено в 7,00ч. Ищците сочат, че запушването
на канюлата е единственото обяснение за изпадането на Ж.в клинична смърт,
защото всички възможни останали причини могат да бъдат последователно
отхвърлени, както подробно е аргументирано в исковата молба. Ищците твърдят, че
е изключено настъпването на асистолия да се дължи на нежелана реакция от
циталопрам, тъй като той е приет еднократно, в малко количество и то 8 дни
преди събитието. Сочи, се че образните изследвания и тези на Д-димерите на Ж.В.
изключват като причина за настъпване на това състояние наличието на белодробен
тромбоемболизъм, като не са предприети и действия за лечение на такъв.
Ищците
твърдят, че са загубили своя най-близък човек, като вредите от това са
неизмерими по обем и се изразяват в продължителни и интензивни болки и страдания.
От една страна сочат ужасът, страданието и разочарованието от настъпилия на
27.02.2015 г. инцидент, при който вместо тяхната близка сродница да бъде
излекувана тя изпада в трайно вегетативно състояние, при което не може да
извършва волеви движения, да се храни, движи и комуникира. От друга страна, били
негативните емоции във връзка с полаганите от ищците ежедневни грижи за Ж.В.,
при които те са били преки свидетели на бавното, но непрестанно влошаване на
състоянието й в следствие на принудителното залежаване предизвикано от
инцидента. И на трето място, страданието по безвъзвратната, преждевременна
загуба на съпругата на първия ищец и майка на втория.
Ищцата
Г.В. сочи, че след инцидента на 27.02.2015 г. се затворила, спряла да общува с
приятели, близки и роднини, загубила апетит, имала проблеми със съня, била
потисната и отчаяна, а няколко месеца по-късно започнала да получава панически
атаки, изразяващи се в задух, сърцебиене, замайване, изпотяване, интензивно
усещане на страх и притеснение, че тези симптоми ще я убият. Атаките започнали
да намаляват като интензитет едва след погребението на Ж.В., като не са
отшумели и към момента на предявяване на исковете.
Ищецът
М.В. сочи, че след смъртта на Ж.В. започнал да получава хипертонични кризи,
каквито преди това не е имал, с животозастрашаващи стойности на артериалното
налягане.
Ищците
твърдят, че претърпените от тях вреди са следствие от противоправното поведение
на служителите на ответника, изразяващо се в липса на адекватно наблюдение и
контрол върху състоянието на болната, довело до запушване или разкачване на
съществуващата трахеостома и невъзможност за достъп на кислород до мозъка.
Сочат да е нарушен медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“,
утвърден в Наредба № 10/2010 осигуряващ 24 – часово непрекъснато наблюдение,
готовност за осигуряване на кардио-пулмонална ресисцитация (КПР), непрекъснат
визуален контакт и мониторинг на основните витални показатели. Твърдят, че Ж.В.
е била обект на несвоевременно и некачествено лечение, изразяващо се в
неспазване на времевите изисквания за предприемане на КПР и осъществяване на
непрекъснато наблюдение, в нарушение на чл. 81, ал.2, т.1 ЗЗ. Сочат, да не са
предприети достатъчни мерки за осигуряване на свободни дихателни пътища чрез
аспирация на различни материи.
Ответникът
оспорва исковете. Твърди, че действията на служителите на дружеството, част от
медицинския екип с отношение към процесния случай, са били в съответствие с
медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Прави възражение за
съпричиняване, изразяващо се, както в поведението на самата пациентка, която
след проведено й предходно лечение през 2012 г. не е предприела адекватно
лечение, така и на ищците, които при постъпването на Ж.В. във ВМА през 2015 г.
и през целия лечебен процес до смъртта й, не са предоставили никаква информация
и медицинска документация за здравословното състояние на пациентката.
Сочи, че на 19.02.2015 г. Ж.В. е транспортирана от екип на Бърза помощ от дома
й, където е намерена в коматозно състояние, като е приета в противошокова зала
в коматозно състояние 6 точки по скалата GCS, т.е. тежко увреждане с изпуснати
тазови резервоари. Твърди, че при постъпване, въпреки активното снемане на
анамнеза с насоченост за търсене на данни за минали и придружаващи заболявания
и алергии, такива не са предоставени. Сочат, че при постъпване пациентката е
била без придружаваща медицинска документация, както и имало данни за възможно
насилие – кръвонасядания по вътрешната повърхност на бедрата. Още при
постъпването й са наблюдавани спонтанни тонични гърчове и е поставена на
изкуствена белодробна вентилация. Диагнозата „кома с неясна генеза“ е поставена
поради недостатъчните предварителни сведения, като е стартиран незабавно
разширен лечебно-диагностичен процес. При скрининговото изследване на пробата
на урина са установени ефедрин и циталопрам, като заключението на токсиколога е
било, че към момента не може категорично да се приеме или отхвърли остра
екзогенна интоксикация, поради което с профилактична цел е назначена
неспецифична детоксикична терапия. След извършените спешни прегледи и
консултации пациентката е настанена в Клиника по интензивна терапия, където при
непрекъснат мониторен контрол на жизнените показатели е продължена ИБВ и е
започнато назначеното от токсиколога и другите специалисти лечение.
Ответникът
сочи, че в периода 19.02 – 24.02.2015 г. общият и неврологичният статус на Ж.В.
е проследяван в динамика от дежурните екипи и специалист невролог, като в хода
на интензивното лечение с непрекъснато проследяване са наблюдавани многократни
прояви на генерализирани тонично-клонични гърчове и психомоторна възбуда, за
което пациентката е била и фиксирана към леглото. След обсъждане, на 24.02.2015
г. пациентката била екстубирана по протокол, но веднага след това е интубирана
отново енотрахеално, поради тежък бронхиален спазъм, тахидиспнея, тахикардия,
оток на ларингса, обърканост и сомнолентност. Включена била на механична
вентилация и постоянна седация. На 25.02.2015 г. е извършена трахеостомия. На
27.02.2015 г. по време на провеждане на тоалет на пациентката внезапно се губи
контакт с нея, а от наблюдението на монитора се регистрира отсъствие на
ефективно сърдечна дейност (камерно мъждене/асистолия) и 0/0 мм артериално
налягане. Твърди, че предвид мониторни данни за внезапно появило се камерно
мъждене и последващата липса на сърдечна дейност, следва да се приеме, че
причината за не достигане на достатъчно кислород в мозъка е настъпил
непредвидим срив в кариоциркулацията, с липса на сърдечна дейност, а не
обструкция (запушване) на дихателните пътища с липса на кислород до белите
дробове.
Ответникът
сочи, че е продължило лечението на пациентката, която е била в крайно тежко
общо състояние, като при направена на 10.03.2015 г. компютърна томография на
главата, е установено огнище на лакунарна (частична) исхимия с давност в
басейна на дясната средна мозъчна артерия. На 05.05.2015г. е проведено поредно
клинично обсъждане на случая, като е прегледана и епикризата от предишно нейно
пролежаване във ВМА през 2012 г., когато е приета с диагноза „кома с неясна
генеза“ и консултанти психиатри са установили шизофренна психоза със зрителни
халюцинации и Ж.В. е била насочена към психиатър. Предвид цялостната клинична
картина ответникът твърди, че най-вероятно причината за изпадането на
пациентката в клинична смърт на 27.02.2015 г. е индивидуална чувствителност на
мозъчните клетки към циталопрам, каквато нежелана реакция е констатирана в
съобщение от Агенцията за контрол на храните и лекарствата в САЩ. В резултат на
обсъждането е прието, че става въпрос за хипоксично-аноксична енцефалопатия,
потвърдена от ЕЕГ. От 05.05.2015 г. и в последвалите три години пациентката е
била в крайно тежко състояние, под постоянен мониторен контрол, на непрекъснати
интензивни грижи, на апаратна вентилация, без промяна в неврологичния статус,
въпреки които грижи на 18.09.2018 г. почива. Ответникът сочи, че В. е била с
обременена анамнеза – с послеродова депресия, с претърпяна през 2012 г.
черепно-мозъчна травма, за която е лекувана в КИТ на ВМА през 2012 г., след
което е насочена за домашно лечение и наблюдение от психиатър. За периода преди
този прием и след това липсва медицинска документация, наличието на каквато би
имало решаващо значение за диагностично-лечебния процес при неясната етимилогия
на коматозното състояние. Ответникът твърди, че непосредствено преди
настъпването на клинична смърт на В. е направен тоалет на канюлата и на цялото
тяло на пациентката, като такъв се правел всяка сутрин между 6,00 и 6,30 ч.,
като същото е направено от квалифицирани медицински сестри под наблюдението на
лекар. Сочи, че причината за настъпилата внезапна клинична смърт е най-вероятно
развита нежелана лекарствена реакция от прием преди хоспитализацията на
цифалопрам (като е възможно при комбинация с ефедрин, вероятно приет като
съставна част от комбинираните препарати против настинка) и при наличното
неврологично увреждане. Сочи, че такава нежелана реакция може да настъпи
независимо от дозата и серумното ниво.
Като
Трето лице помагач на страната на ответника е конституиран ЗАД „О.з.“ АД, ***,
който счита, че няма основания за ангажиране на отговорнопстта на
застрахователя по застраховка
„Професионална отговорност“. В условията на евентуалност изцяло оспорва
предявените искове, като счита, че е на лице събитие, което не представлява
покрит риск, съгласно ОУ по застраховка „Професионална отговорност“.
Съдът,
след като прецени събраните по делото доказателства, и взе предвид становищата
и доводите на страните, намира за установено от фактическа страна следното:
По делото са представени
голям на брой медицински документи, които настоящия състав не може да обсъди
самостоятелно. Видно от приета по делото Комплексна Съдебно медицинска
експертиза, експертите са проследили подробно както прием на Ж.В. във ВМА през 2012г., така и цялостния ход на
заболяването от 2015г. В съобразителната част на експертизата са описани всички
документи, касаещи хода на заболяването на Ж.В., като е видно, че в епикриза от
ЛИЗ №.23423/10.09-19.09.2012г., е описана следната анамнеза, снета по данни на
болната: постъпва за втори път в клиниката. От 10.09.2012г. почувствала
световъртеж, който се появил в по- лека форма от 2-3 дни. На 10.09.12 г.
паднала по стълбите, няколко минути след което губи съзнание и прави гърчове по
данни на очевидци. Не знае продължителността на гърча, същият е бил един без
изпускане на тазови резервоари. Докарана от СМП. В шокова зала интубирана- GCS- 6
т., след това GCS- 10 т.- екстубирана. Посочено е, че преди 10 години е
страдала от постродилна депресия, а през последната седмица, преди приемането
във ВМА е изпитвала психично напрежение. Статуса й е описан като крайно тежко общо състояние. Заема принудително легнало положение в леглото. Афебрилна. Хематом на дясно око и
разкъсна контузия на фронтална област с извършена сутура на раната. Посочено е, че е
изписана на 19.09.2012 г. с диагноза: кома неидентифицирана от травма. Състояние
след оротрахеална интубация, след колапс. Контузио ин регио фронто-орбиталис
декстра. V.L.C сутура регио фронталис декстра. Епи гърч/1 бр/. Комоцио
церебри. Органична психоза с предимно зрителни халюцинации.
За
периода от изписването си на 19.09.2012г. до 19.02.2015г. Ж.В. е посещавала
общо практикуващия си лекар за инфекциозни и вирусни заболявания на горни и
долни дихателни пътища и през м.06.2013г. е посещавала специалист поради
наличие на лек депресивен епизод. Видно от амбулаторен лист от 16.02.2015 г., на Ж.В. е поставена диагноза бронхитис хроника екзацербата, поради оплаквания от температура, кашлица с
експекторация на жълтеникави храчки.
В
етапна епикриза от ИЗ № 5692/2015 г. е вписана анамнеза, при постъпване на Ж.В.
във ВМА на 19.02.2015г., снета по данни на близките- съпруг и сестра, както
следва: постъпва за втори път в клиниката. На 17 и 18.02.2015 г. е имала
температура до 38.4 градуса, обща отпадналост, без кашлица и хрема. Приела е
аналгин и парацетамол с ефект. От 18.02.2015г. през деня- депресирана,
отпаднала, чувство за подтиснатост. 22.00 часа на 18.02.- неадекватна,
трепереща, депресивна. По телефона назначена терапия от ОПЛ. При събуждане в
03.00 часа на 19.02 - изпускане на тазови резервоари и треперене и след 1-2 мин
припада и губи съзнание. Докарана в шокова зала на ВМА от СМП. Посочено е, че
при приемането Ж.В. е била в крайно общо състояние; заема принудително
положение в леглото; неконтактна; констатирано е наличие на две сини петна в
средата на предната повърхност на 2-те бедра с големина 7-8 см в диаметър; без
отоци. Видно е, че при приема на Ж.В. са извършени изследвания на кръв и урина,
като в последната са констатирани следи от ефедрин, циталопрам, лаудинозин. Вписано
е, че пациента е била интубирана още в шокова зала. Към 23 февруари 2015 г. било решено при възстановяване на съзнанието да се
екстубира. Установява се, че пациентката е контактна на моменти. На 24 февруари е екстубирана по протокол, но веднага след това е
интубирана отново ендотрахеално поради тежък бронхиален спазъм, тахипнея,
тахикардия, оток на ларинкса, обърканост и настъпила сомнолентност. На 25
февруари 2015 г. след писмено съгласие на съпруга е извършена трахеостомия, с
медикаментозна седация и релаксация. На 26 февруари се отбелязва увредено общо
състояние, сомнолентна, на ИБВ. На 27 февруари 2015 г. в 7.00 часа при тоалет
се губи контакт с пациентката, а на монитора се регистрира асистолия и 0/0 мм
артериално налягане -
пациентката изпада в клинична смърт. Дежурен екип
осъществява реанимационни процедури в
пълен обем и
е възстановена сърд. Дейност и артериално налягане /дишането е поддържано
апаратно/. Предвид клиничната картина и резултати от изследване е прието, че
това е случай, при който е налице индивидуална чувствителност на мозъчни клетки
към циталопрам и клиничната смърт няма
връзка с трахеостомната канюла. На направена КАТ на мозъка се установява и
исхемично огнище. Прието е, че става дума за хипоксично- аноксична енцефалопатия.
Изследвания,
вземане на проби – микробиология,
рентгенографии, са правени през целия престой на Ж.В. във ВМА, като са
описани подробно в ЛИЗ. Описани са всички действия, които са извършвани,
находките, провеждана диагностика и лечение, състоянието на болната.
От
Л.И.З. № 5692/2015 г. е видно, че Ж.Г.В. е била на лечение от 19.02.2015 г. до
18.09.2018 г., когато е починала в Клиника по интензивна терапия при ВМА със
следната диагноза: Състояние след ЧМТ през 2012г.; Симптоматична
епилепсия. Статус епилептикум. Кома. Остра
дихателна недостатъчност. Ендотрахеална интубация. ИБВ- ранна трахеостомия.
Ендоскопска гастростомия. Органична психоза /2012 г/. Следродова депресия /2002/.
Наличие в урината на циталопрам и ефедрин. Морс субита. КПР. Исхемичен мозъчен
инсулт в БДСМА. Постхипоксична енцефалопатия. Хронично вегетативно състояние. Квадрипаретичен
синдром. Контрактури на крайниците /х4/;
хипостатична пневмония; декубитални
рани на сакрум и пети; хрониосепсис; тромботична и тромбоемболична диатеза; тромбоза на брахиални и феморални вени; кахексия; състояние след
лапаротомия за ретроперитонеален хематом; тежък
анемичен синдром; аназарка.
Кауза мортис: мозъчен оток; малкомозъчно вклиняване.
Заключението,
дадено при аутопсия е следното: при наличните данни
следва да се приеме, че на базата на настъпила 2015 г. постхипоксична
енцефалопатия с хронично вегетативно състояние и продължително обездвижване и
залежаване, са настъпили тежки дистрофични и възпалителни промени, които в
съвкупност са довели до развитие на непреодолима многоорганна недостатъчност,
която е и непосредствената причина за смъртта.
Доколкото
от ищците се твърди настъпилата смърт да е именно в следствие на действията и
бездействията на служителите на ВМА на 27.02.2015г., изразяващи се в липса на
адекватно наблюдение и контрол върху състоянието на болната, довело до
запушване или разкачване на съществуващата трахеостома и невъзможност за достъп
на кислород до мозъка, липса на достатъчно мерки за осигуряване на свободни
дихателни пътища и неспазване на времевите изисквания за предприемане на КПР,
депозираните по делото свидетелски показания следва да се разгледат именно
досежно предоставената информация за конкретния ден.
Свидетелят
А.Г. Ч., към момента на разпита 23.02.2021г. е служител на ВМА - Началник на Клиника
за интензивна терапия. Посочва, че не е присъствал при постъпването на Ж.В.. Посочва,
че е запомнил пациентката като млада жена, на апаратна вентилация, с прием на
много медикаменти, която периодично получавала епилептиформени гърчове и
допълнително получавала диазепам за копиране на тези гърчове. Посочва, че от токсохимичния
анализ не били установени някакви особени токсични вещества, като единствено в
урината бил установен циталопрам.
От
реанимационния лист свидетеля е установил, че Ж.В. е докарана в болницата, в шокова зала, след
3.00ч. през нощта, но е качена в клиниката към 07.00ч. сутринта. При
докарването си от екип на СМП, Ж.В. не е
била придружена от никого. Роднините й се появили в клиниката след
07.00-07.30ч. Свидетелят е контактувал с г-н В. и той не му е предоставил
никаква особена информация, казал му само, че Ж.В. била настинала и е имала
температура, отричал да е взимала Есобел и не е казал нищо за другите състояния.
Не е казвано пациентката да има психиатричната
диагноза. Свидетеля посочва, че не е предоставена никаква информация за това
през период от 2012 г. до 2015 г., какви медикаменти е приемала, лекувала ли се
е, от какво. Свидетелят посочва, че М.В. не е бил коректен за информацията,
която давал, поради това, че внезапно се появила информация, че по съвет на
личния лекар предишния ден й е дал една таблетка Есобел. Свидетеля посочва, че
пациентката е приемала Циталопрам, което е антидепресант, който снижава
гърчовия праг, т.е. човек склонен към епилептични гърчове и епилипиформени
припадъци от много по-ниски и по-малки дразнители започва да прави гърчове и Ефедрин,
който засилва гърчовете. Посочва, че по данни на съпруга й, Ж.В. е имала гърч, когато е паднала в банята.
Сочи, че в лист история на заболяването са описани многократно гърчове при тази
пациентка, които са били подтискани с медикаменти. На въпрос дали пациентката е
била контактна и в съзнание, свидетеля отговаря, че това, че при повикване и
при ощипване тя отваря очи и има спонтанно дишане не значи, че тя е в съзнание
или поне не значи, че е в ясно съзнание. Посочва, че я е виждал да отваря очи,
виждал е как движи погледа,как следи с поглед и как отваря очите, когато чуе
шум и мести поглед наляво, надясно, но не може да гарантира, че това са
безусловни рефлекси. Пациентката е нямало как да общува, с оглед поставената
тръба в гърлото и с оглед приложението на диазепам.
Свидетеля посочва, че пациентката е
приета в тежко състояние, в кома. Поради което лечението й е започнато с
установяване дали токсикологично ще бъде установена причина и също така е било
насочено към овладяване на гърчовете. Направен е скенер, но не е установено
засягане на мозъка, като свидетеля пояснява, че исхимичните промени могат да се
видят много по-късно. Посочва, че всички елементи на лечението са за поддържане
на жизнените функции, предотвратяване на инфекциозни усложнения и
предотвратяване на нови гърчове, доколкото реално при постъпването си Ж.В. е
нямала конкретно заболяване, което да обяснява състоянието й.
По отношение на опитите за екстубиране
свидетеля дава следните сведения: Направен бил опит за откачане от апарата, тъй
като предишния и по-предишния ден тя е била със спонтанно дишане, т.е. откачено
от апарата, тъй като през нощта наблюдението е малко по-трудно, Ж.В. била на
апаратно дишане и при екстубирането тя имала оток на ларинкса, на гласните
връзки. Започнала да учестява дишането, сърдечната честота станала над 120 –
130, съзнанието й започнало да става неясно, поради което се наложило да бъде
интубирана отново. След което решили с проф. Рамчев и предложили на М.В., ако
се съгласи, да се направи трахеостомия. Пояснява, че ендотрахиалната тръба дава
доста усложнения, ако остане повече от 7 - 10 дни, при което М.В. дал писмено
съгласие и на следващия ден била направена трахеостомия и се поставила
трахеостомна канюла.
Свидетелят С.Е.С., лекар в Клиника по
Интензивна терапия на ВМА и при двата приема на Ж.В., посочва, че не е бил
дежурен при постъпването й през 2015г., но многократно е бил дежурен по време
на престоя й в клиниката и има поглед върху лечението й. Бил е нощна смяна,
когато сутринта, Ж.В. е изпаднала в състояние клинична смърт. Посочва, че пациентката
е била закачена за монитори и обдишващ апарат, които са последно поколение и
регистрират звуково и най-малкото отклонение от параметрите, като сигнализацията
е доста силна и не може да бъде пропусната. Твърди, че през цялото време, преди
настъпването на клиничната смърт, е нямало никаква индикация за нарушаване на
въздушния поток в белия дроб. Когато това събитие се случило около 6,15 – 6,20
сутринта, бил в залата, на 20 м от пациентката. Първо чул алармата на монитора,
който следял много параметри - сърдечна дейност, кръвно налягане, сатурация на
кръвта, оксидинация, елементи от кардиограмата. Монитора сигнализирал, че нещо
не е наред и свидетеля го погледнал, като имало и светлинен сигнал. Свидетелят
посочва, че всеки монитор издавал специфичен сигнал и той бързо се ориентирал
за кой пациент се отнася алармата,.отнело му секунди да достигне до нея, като установил, че проблема бил със сърдечната
дейност.
Сестрите били тъкмо направили на Ж.В. тоалет,
като пояснява, че тоалет означава, че задължително на такива пациенти сутрин и
вечер се сменя памперс и се обтриват със спирт с марлички. Свидетелят посочва,
че след като чул алармата на монитора, достигнал до пациента за 10-15 сек.
Мониторът изписвал „0“, като отчитал „0“, като сърдечна дейност, всичко било
наред с обдишващият апарат. Приложил
прийом, при който тя възстановила сърдечна дейност за не повече от 5 сек.,
просто удар в прекордиума, и тя възстановила сърдечна дейност. Някъде за около
25-30 сек. на Ж.В. й се възстановила хемодинамиката до пулс – 100, кръвно –
120. Свидетеля заявява, че пациентката не е била в хипоксия повече от 40-50
сек. След това започнала да се опитва да става, което не счита за съзнателно
действие, което наложило да я седират. Свидетеля си обяснява случилото се при
пациентката, с три неща – „серотонинов синдром“, наличие на обратни медикаменти
„прайм ефедрин“ и на трето място микроемболизъм, като обяснява ролята на всеки
от трите компонента.
По
отношение на това какво е канюла и как се извършва тоалет на същата свидетеля
пояснява, че Канюлата е една тръбичка, която се поставя на определено място в
трахеята, посредством разрез. Тя се херметизира с балонче, за да няма отечка на
въздух покрай нея и трахеята. Целта е въздухът да влиза в белия дроб. Тази
канюла се закача за апарат, който регистрира ако има нарушаване на потока.
Апарата загрява въздуха на 37 градуса, прави 70% влажност, подава кислород,
нагнетява въздух при определено налягане, след това пациентът издишва и цикъла
се повтаря 14-15 пъти в минути се създава един минутен обем на дишане, между
6-8 литра. Канюлата се чисти сутрин, обед и вечер, както и при нужда – ако апарата
отчете повишено налягане. Когато има пречка в потока през тази тръбичка, апарата
сигнализира и изписва в текст. Канюлата има система за аспирация и стерилни
катетри, които се почистват след откачане от апарата за 5 секунди.
Свидетелят посочва, че тази дейност се прави
както от лекарите, така и от сестрите, като няма никаква възможност нещо да се
размести при това почистване. Сочи, че дори канюлата да не застане в
положението, в което трябва да е, апаратът веднага го регистрира, защото потока
се изменя и апарата започва да пише и да сигнализира, какво да бъде направено.
По
делото са разпитани двама свидетели, които посочват, че апаратурата се тества
периодично, проверява се наличието на сигнална функция и е невъзможно апарат да
бъде оставен да работи без такава.
В
приета Съдебно фармакологична експерта посочва, че критичен момент от декурзуса
на заболяването на Ж.В. са датите 26 и 27 февруари 2015г., когато след
подобрение се стига до състояние на клинична смърт, след което (при проведени
реанимационни мероприятия) тя изпада в трайно вегетативно състояние,
продължаващо над три години до нейната смърт. Лекуващият екип приема, че
клиничната смърт е свързана с индивидуална чувствителност на мозъчните клетки
към Циталопрам (в случая Есциталопрам) при което се диагностицира
„хипоксично-аноксична енцефалопатия“. Независимо, че двата медикамента открити
в урината притежават нежелани лекарствени реакции, водещи до сърдечен арест и
от там до мозъчна исхемия, дори теоретично не е възможно те да са причина за
настъпилата криза при намерените минимални количества и то в урината, а не в
кръвното русло. Предположението, че е възможна отложена във времето
„индивидуална реакция на мозъчните клетки към Циталопрам независимо от дозата и
серумната концентрация“, според вещото лице не намира потвърждение в достъпната
литература, включително и в материали на Американската агенция за храни и
лекарства (FDA).
По
делото е изслушано заключение и на Комплексна Съдебно медицинска експертиза,
изготвена от вещи лица, с различни специалности. Посочено е, че комата е едно от най-тежките и животозастрашаващи състояния. Не винаги
причината за кома се установява и затова има диагноза по международната
класификация на болестите код за т.нар Кома с неясна етимология. Лечението
винаги е в реанимация и включва не само изкуствена белодробна вентилация но и
поддържане на адекватна циркулация и диуреза, парентерално хранене, профилактика
на дълбоките венозни тромбози, контрактури и мускулната хипотрофия. Ако след
2-4 седмици болният не проявява признаци за излизане от комата изпада във
вегетативно състояние при което е прекъсната връзката между крайния мозък и
мозъчния ствол или в будна кома където увреждането е предимно в челните дялове
на мозъка. Ж.В. е приета с 6т. по Глазгоу скалата, проведена е кардиопулмонална
ресусцитация, имало е момент когато е била в минимално съзнателно състояние, осъществявал
се е елементарен контакт и поради това е направен опит за екстубация, но поради
прояви на тежък бронхоспазъм е интубирана отново.
По отношение на възможните причини за изпадане в кома,
вещите лица са обсъдили установените
лекарствени форми в изследванията на урина, при приема на Ж.В. през 2015г. Посочват, че на 19.02.2015г. масспектрално
в урината се идентифицират ефедрин, циталопрам, лауданозин. При повторно
изследване са установени следи от циталопрам. На 20.02.2015г. масспектрално в урината
се идентифицират следи от циталопрам и метаболит на лауданозин. Следи от
циталопрам показват че болната е приемала този медикамент, но анализът е
качествен т.е. не може да се определи количеството от тези вещества. Личният лекар е назначил ½
таблетка Есобел, за който медикамент в.л. фармаколог посочва, че е търговското име на Есциталопрам
- лявовъртящ изомер на Циталопрам, но както СФЕ, така и СМЕ посочват, е невъзможно
такива количества да предизвикат асистолия или гърч още повече, че препарат от
тази група е използан при Ж.В. през 2013г. за
лечение на депресивен епизод и тогава лек. психиатър д-р П.е отбелязала
значително подобрение на депресивните
прояви. Лауданозин е описан като високоселективен, конкурентен или недеполяризиращ нервно-мускулен блокер.
Прилага се като допълнение към общата анестезия или при седирани пациенти в
реанимация. Води до релаксация на скелетната мускулатура, като по този начин
улеснява ендотрахеалната интубация. Вещо лице по СФЕ посочва, че в урината е
намерена валпроева киселина, което е ясен белег, че пациентката е провеждала
антиепилептична терапия. Вещите лица са категорични, че
коматозното състояние на Ж.В. през м.02.2015г. не може да се свърже с приема на
Есобел. Посочено е също, че състоянието, в което е приета Ж.В.
във ВМА на 19.02.2015г. и след това не отговаря на състояние на възникнал
серотонинов синдром.
По
отношение на възникналата асистолия на 27.02.2015г. е посочено, че лечимите причини за възникване на асистолия
могат да се обобщят както следва: хиповолемия, хипоксия, ацидоза, хипотермия, хипер/хипокалиемия, хипогликемия, лекарствена интоксикация,
електрокуцио, сърдечна тампонада, тензионен пневмоторакс, емболичен синдром
(миокарден инфаркт, белодробна тромбоемболия), пролонгирана камерна фибрилация.
В конкретния случай повечето от тези причини не могат да се установят или са
липсвали и отхвърлени в последствие като непосредствена причина за настъпилата
внезапна асистолия. В такъв аспект, непосредствената причина за внезапната
асистолия в конкретния случай остава неясна или се дължи на комбинация от
патологични фактори насложени върху предварително увреден неврологичен терен
(мозъчна исхемия). Действията на дежурния персонал при внезапно настъпилата
асистолия са адекватни и навременни - след бързата ориентация за тежестта,
степента и критичността на мониторираното усложнение е поставена незабавно
правилна мониторна/клинична диагноза и са предприети незабавни действия по
кардиопулмонална ресусцитация в достатъчен обем, която е включвала основни и
напреднали техники за поддръжка на живота с анализ на сърдечния ритъм,
извънгръдно притискане на сърдечните кухини, вентилация през осигурени
дихателни пътища с висок процент на фракция на вдишвания кислород и лекарствена
терапия (атропин, адреналин, бикарбонат, калциев плюконат). Действията на
дежурния екип са по общоприети протоколи за кардиопулмонална и церебрална
ресусцитация при възникнала асистолия. Възвръщането на спонтанната ефективна
циркулация при пациентката е станала след втората минута от мониторираното
усложнение, като при болната са отбелязани възстановяване на контакта и
съзнание след третата- четвъртата минута от началото на асистолията.
Впоследствие са отбелязани наличие на зенични реакции на светлина и реакция на
болка. След нормализиране на дихателните и циркулаторни показатели е взето
решение за седация на пациентката, което е правилно действие и общоприет
постулат при пациенти с претърпян сърдечен арест. Към момента на настъпване на
асистолия пациентката е била на изкуствена белодорбна вентилация с режим SIMV (Синхронизирана Интермитентна Мандаторна Вентилация) през
трахеостомната канюла при фракция на вдишвания кислород 60 % (100 % по време на
КПР). Възможно е причината за асистолията/камерното трептене да е обструкция
или изместване на трахеостомната канюла, но това е малко вероятно в конкретния
случай. По данни от досъдебното производство асистолията е настъпила около и
след периода на преместване на тялото на пациентката за хигиенно обслужване и
тоалет, при което може да се очаква усложнение подобно на обструкция на
дихателните пътища или загуба на дихателен път при изместване/измъкване на
трахеостомната канюла, особено при прясно извършена трахеостомия. Ако се
допусне наличие на подобно усложнение, признаците и симптомите от страна на
дихателната система (тахидспнея, гаспово дишане, спад на сатурацията от
пулсоксиметъра, тахикардия, цианоза, хипертензия, задължителен алармен сигнал
от вентилатора) биха предхождали нарушенията в сърдечния ритъм по типа на
бради/асистолия или камерна фибрилация, при което вентилаторните показатели при
пациент на механична вентилация биха претърпели рязка промяна с активиране на
аларми и алармен режим на вентилатора преди всички други мониторирани параметри
с време на реакция от страна на вентилатора до 15 секунди от усложнението, с
изключение на случаите при които алармените режими на вентилатора са приглушени
с натискане на бутон (до 2 минути за повечето вентилатори) и пациентката е
лишена от наблюдение и мониторен контрол на кислородната сатурация на
хемоглобина в артериалната кръв. Внезапната обструкция на дихателни пътища
поради обтурация на дихателния път (разместване или обструкция на
трахеостомната канюла, прегъване на дихателния шланг) или загуба на налягане в
дихателния кръг, (при евентуално изпадане на трахеостомната канюла или
разкачане от вентилатора) водят до непосредствено активиране на алармен режим
на вентилатора за високо налягане или липса на налягане в дихателния кръг.
Подобни данни липсват в ИЗ и в свидетелските показания, като дежурния лекар С.
отбелязва че първото действие, което е извършил след началото на асистолията е
проверка за проходимостта на дихателните пътища, които са се оказали патентни.
В литературата и
в клиничната практика са описани и се срещат изключително рядко усложнения по
типа на асистолия, екстремна брадикардия и камерна фибрилация при инцидентно
разместване или обтурация на трахеостомна канюла по типа на вагален рефлекс при
вече хипоксични пациенти, като най-често това се случва при опит за аспирация
на секрети вследствие дразнене с аспирационния катетър, най-често при деца.
На въпрос за да се
стигне до енцефалопатията, какъв е от научната литература периода, в който
трябва мозъкът да остане без кислород, вещо лице Т. отговаря, че отговора е в
широк диапазон между 3 и 15 минути, доколкото всичко е индивидуално. В литературата
било прието обаче, че границата е 4-5 минути. Извън тази граница, ако в мозъкът
не се доставя кислород, той изпада в тежка хипоксия и в мозъчна смърт след 15-та
минута, но пак зависело от провеждане на кардиопулмоналната ресусцитация.
Вещото лице посочва и, че никой не може да каже какво количество кислород е
достигало до мозъка на Ж.В.
по време на кардиопулмоналната ресусцитация – дали е 50%, 100% или никакво.
Вещото лице Т. посочва, че по време на транспорта на
пациентката с линейката, никъде не е отбелязано дали й е подавано кислород или
не. По време на гърчовата активност, която е имала, особено в линейката, тя е в
хипоксично състояние и мозъкът страда. Той се уврежда. След това, провеждането
на самата апаратна вентилация е рисково за пациента и за доставката на кислород
за мозъка. Поради което не може с категоричност да бъде посочено кога е увреден
мозъка на пациентката, но вещите лица са категорични, че такава увреда е
настъпила.
Посочено
е, че тоалет на канюлата се извършва толкова често колкото е необходимо, като когато има повишена
секреция на белия дроб, която се получава при заболяване, може
този тоалет да се извършва и ежечасно, а когато белият дроб е спокоен се извършва до 2-3 пъти дневно. Няма
изискване тази манипулация да се документира в история на заболяването. В
медицинската документация има регистирани многократни фибробронхоскопии през
трахеостомната канюла при които е извършен не само оглед на трахеобронхиалното дърво но и лаваж, както и вземане на материал за микробиологично
изследване важно за адекватното антибиотично
лечение.
В съдебно заседание е посочено, че когато пациентът
изпада в асистолия първият обективен показател е липсата на ЕКГ в мониторния
контрол и се алармира веднага дежурния екип, че примерно пулс от 50-60 е станал
на 30-40, или дори на нула. Това може да стане за 5 минути, а може и да стана и
внезапно. Това е първият обективен показател, който насочва персонала, че при
тази пациентка няма сърдечна дейност и той е длъжен да открие каква е причината
за тази липса на сърдечна дейност и да започне веднага реанимационни мероприятия. При пациент, който
е на апаратна вентилация, клиника от страна на пациента, че е изпаднал в това
състояние, няма как да се получи. На първо място - мониторен контрол, ако
пациентът диша самичък и респиратор е настроен така, че да алармира, може би ще
се получи сигнал на първо място от него и след това от мониторния контрол,
когато спада сърдечната дейност по-бавно, но тези два мониторни контрола - чрез
респиратора и чрез монитора, могат да покажат, като обективен показател, че
пациентът е в асистолия, т.е. няма сърдечна дейност, а че той няма дишане, няма
как да разберем, защото респираторът му подпомага дишането и той поддържа
дишането. В този смисъл няма как, нещо което настъпва спонтанно да бъде
предварително предотвратено. Единственото което може да бъде предотвратено, е
когато мониторния контрол реагира със сигналната система и тогава може нещо да
се предприеме предварително, но това е много кратко време, а по някога няма и
време.
На въпрос на ищцовата страна след изпадането в това
състояние, в следващите три години и половина направено ли е всичко възможно до
колкото може, за да се възстанови пациента, вещите лица отговарят, че всичко
което е било необходимо е направено от персонала, който е лекувал тази
пациентка, но перспективата на тази категория пациенти е неблагоприятна по
начина на развитие на клиниката в следващите месеци и година.
Като причина за смъртта на Ж.В. вещите лица, посочват, че
на базата на настъпила 2015 г. постхипоксична енцефалопатия с хронично
вегетативно състояние и продължително обездвижване и залежаване, са настъпили
тежки дистрофични и възпалителни промени, които в съвкупност са довели до
развитие на непреодолима многоорганна недостатъчност, която е и
непосредствената причина за смъртта.
От съдебномедицинска гледна точка след аутопсия на труп в
трупно разложение (поради силно замъглената аутопсионна находка) не може да се
изключи като причина за настъпилата постхипоксична енцефалопатия да е механична
пречка на външното дишане преди постъпването в болницата.
По делото са
събрани и доказателства за нанесени на ищците вреди от смъртта на Ж.В., които
обаче следва да се обсъдят едва при установяване наличието на противоправни действия
или бездействие.
При така установеното от фактическа страна, при
условията на чл.235 ГПК, Съдът прави следните правни изводи:
Съгласно
чл. 49 от ЗЗД юридическите лица носят отговорност за вреди, причинени по повод
възложена работа на друго лице, когато вредите са причинени при или по повод
изпълнението на възложената работа. Съгласно чл. 45, ал. 1 от ЗЗД всеки е
длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму.
Съобразно
с разпределената доказателствена тежест, ищецът следва да установи елементите
от фактическия състав на обективната отговорност на ответника по смисъла на чл.
49 от ЗЗД: деяние (действие или бездействие) на лице, на което ответникът по
чл.49 от ЗЗД е възложил някаква работа; противоправност на деянието на
изпълнителя на възложената работа; вреди, причинени на пострадалия (ищеца),
причинна връзка между деянието и вредите, като при доказване елементите от
обективната страна на фактическия състав вината на изпълнителя се презюмира,
и вредите да са причинени при или по
повод изпълнение на възложената от ответника по чл.49 от ЗЗД работа. Предмет на
доказване е и наличието на фактическо или правно възлагане от възложителя на
изпълнителя на работата, при или по повод на чието изпълнение са причинени
вредите. Отговорността по чл. 49 от ЗЗД е обективна, невиновна и
гаранционно-обезпечителна, поради което не следва да се доказва или презюмира
субективен елемент – вина на възложителя (ответника). Ищецът следва да докаже и
обстоятелствата обуславящи конкретния размер на обезщетението.
Съгласно
нормата на чл. 79 от Закона за здравето /33 е
предвидено, че медицинската помощ в Р. България се осъществява чрез прилагане
на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. В практиката
на ВКС се приема, че когато спорът по делото касае деликт при изпълнение на
медицинска дейност (медицински деликт), при формиране на вътрешното си
убеждение относно наличието или липсата на неправомерно поведение на
медицинските специалисти и връзката му с конкретно сочените вреди, съдът следва
да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения
и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5,
т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. По силата на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения,
дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които
работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за
качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на
пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на
здравеопазването. Добрата медицинска практика се основа на принципи, свързани с
професионален интегритет и компетентност, гарантиращи най - доброто качество и
безопасност при превенция, диагностика и лечение за съответните условия.
Правилата за добра медицинска практика определят дължимото поведение на лекаря,
а именно да предоставя възможно най- добрите медицински услуги, адекватна
преценка на състоянието на пациента въз основа на съобщените от него симптоми и
извършен при необходимост медицински преглед. На лекаря е вменено задължението
да даде на пациента навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи
съответните изследвания, лечение, да извърши клинична преценка съобразно
медицинските стандарти и лечебно - диагностичната практика. Лекарят е длъжен
при осъществяване на своята дейност да преценява и да не излиза извън рамките
на своята професионална компетентност, компетентно да диагностицира, провежда и
насочва лечението. Той трябва да действа винаги в интерес на пациента и да му
предоставя медицинска услуга с възможно най - добро качество. Упражняването на
лекарската професия винаги е съответно на правата на гражданите, имащи право на
достъпна медицинска помощ, при зачитането им.
Винаги,
когато лекарят е нарушил правилата за добросъвестно, качествено и навременно
оказване на медицинска помощ, когато е допуснал грешка при диагностицирането
и/или лечението, и от това са настъпили вреди за здравето на пациента, има
нарушаване на правилото на закона да не се вреди другиму. Вредата се изразява в
увреждане или влошаване на здравето на пациента, вследствие на провежданото по
отношение на него лечение. Между поведението на лекаря и вредата трябва да има
причинна връзка, която подлежи на доказване от ищеца или ищците, в случая. Ето
защо, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при
изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата
за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от
медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно
утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението
на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики,
вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания - (Решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. №
2956/2016 г., г. к., ІV Г. О. на ВКС; Решение № 273 от 17.11.2017 г. по гр. д. №
4347/2016 г. на ВКС, IV г. о., ГК).. Освен това, по иска по чл. 49 ЗЗД следва да
обоснове дали именно поради противоправното поведение на лекарите и другите
медицински работници, които осъществяват работа в интерес на възложителя, е
настъпил вредоносния резултат – т. е. наличието на причинна връзка помежду им,
с което да изчерпи фактическите си и правни изводи относно предпоставките от
състава на основанието по чл. 49 ЗЗД.
Съдът
приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното
поведение (действия и/или бездействия) са осъществени от лица, на които
ответникът е възложил работа. Не е и спорно между страните, че всички лекари и
медицински сестри, участвали при приема на Ж.В., в поставянето на канюла, в
тоалет на канюла и в реанимационните процедури на 27.09.2015г., са част от
персонала на ответната болница и в това си качество са предприели въпросното
поведение. В този смисъл, те са работили по възлагане на ответника. Спорно
между страните е дали това поведение е противоправно, разглеждано в светлината
на медицинския деликт.
Видно от исковата молба се твърди поведение на
служители на ВМА, изразяващо се в липса на адекватно наблюдение и контрол върху
състоянието на болната, довело до запушване или разкачване на съществуващата
трахеостома и невъзможност за достъп на кислород до мозъка; нарушен медицински
стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден в Наредба № 10/2010
осигуряващ 24 – часово непрекъснато наблюдение, готовност за осигуряване на
кардио-пулмонална ресисцитация (КПР), непрекъснат визуален контакт и мониторинг
на основните витални показатели; неспазване на времевите изисквания за
предприемане на КПР и осъществяване на непрекъснато наблюдение, в нарушение на
чл. 81, ал.2, т.1 ЗЗ.
Съгласно посочената разпоредба на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ, която се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Съгласно Раздел III. Интензивно лечение на Наредба № 10 от 4 март 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", интензивното лечение задължително изисква непрекъсната и равностойна 24 часа в денонощието организационна и материална готовност, както и налични човешки ресурси за осъществяване на интензивно лечение; непрекъсваемо и равностойно 24 часа в денонощието наблюдение, проследяване и поддържане (контрол) на основните жизнени функции на пациента.
Видно от показанията на свидетеля С., във ВМА, към 2015г. е направена
организация за наличие на дежурен лекар по всяко време в Клиника по Интензивна
терапия, като на 27.02.2015г. на смяна е имало двама лекари, две сестри и
санитар. Според свидетеля е била създадена организация, позволяваща постоянното
наблюдение на пациентите. Свидетеля посочва, че винаги в залите има медицинско
лице, отделението никога не остава без персонал, сестрите задължително се
намират в клиниката, като те са по две в зала и се сменят. В деня, в който Ж.В.
получава асистолия, свидетеля заявява, че се е намирал в залата, на 20 метра от
пациентката, като след звуков сигнал на монитора й е достигнал до нея в рамките
на 20 секунди. От страна на ищците не се представят доказателства за
опровергаване на свидетелските показания, като и в изслушаната СМЕ не се
съдържат данни, които да са в разрез с показанията. С оглед на свидетелските
показания следва да се приеме, че във ВМА е направена организация съгласно
изискванията на Наредбата за постоянно 24 часово наблюдение на пациентите и
поддържане на жизнените функции.
Съгласно Наредбата интензивното лечение задължително изисква
поддържането на постоянна готовност и навременното приложение по индикации на
мониториране и кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно
лечение. Както от свидетелските
показания, така и от представените медицински документи и СМЕ се установява, че
и двата нормативно изискуеми инструмента за интензивно лечение са приложени на Ж.В..
Жизнените й показатели са били следени от монитор, който е имал изправна
система за алармиране при неизправност или отклонение в показателите. По делото
са събрани доказателства за създадена във ВМА система за следене на
изправността на мониторите чрез профилактично тестване от външен изпълнител на
услугата, били са осигурени резервни монитори, т.е. ответника е създал
необходимото за осигуряване мониторинг на конкретния пациент. Свидетелят С.
посочва и предимствата на конкретната марка използван монитор при Ж.В., както и
обстоятелството, че апарата е бил в състояние да регистрира и най-малкото
отклонение в показателите и да го отрази със звуков сигнал. От показанията му е
видно, че именно звуковия сигнал на апарата е привлякъл вниманието му и това на
сестрите към пациентката, като своевременно е извършена кардиопулмонална
ресусцитация. Видно от СМЕ действията на
дежурния персонал при внезапно настъпилата асистолия са адекватни и навременни
- след бързата ориентация за тежестта, степента и критичността на
мониторираното усложнение е поставена незабавно правилна мониторна/клинична
диагноза и са предприети незабавни действия по кардиопулмонална ресусцитация в
достатъчен обем, която е включвала основни и напреднали техники за поддръжка на
живота с анализ на сърдечния ритъм, извънгръдно притискане на сърдечните
кухини, вентилация през осигурени дихателни пътища с висок процент на фракция
на вдишвания кислород и лекарствена терапия (атропин, адреналин, бикарбонат,
калциев глюконат). Действията на дежурния екип са по общоприети протоколи за
кардиопулмонална и церебрална ресусцитация при възникнала асистолия. От
показанията на свидетеля С. също е видна навременната му реакция и действията,
насочени към ограничаване на времето през което сърдечната дейност на
пациентката е отсъстваща.
По отношение на твърдението
за действия на персонала, довели до запушване или разкачване на канюлата,
следва да се приеме, че не са представени доказателства за наличието на такова
отклонение във функциите на същата. Видно от показанията на свидетелите С. и Ч.
е видно, че в клиниката е създадена организация за тоалет на канюлата – три
пъти дневно и при нужда. От СМЕ е видно, че първото действие на дежурния лекар С.,
след началото на асистолията, е проверка за проходимостта на дихателните
пътища, които са се оказали патентни. Св.С. действително посочва, че всичко
било наред с обдишващият апарат. Вещите лица по СМЕ посочват, че в литературата и в клиничната практика са описани и
се срещат изключително рядко усложнения по типа на асистолия, екстремна
брадикардия и камерна фибрилация при инцидентно разместване или обтурация на
трахеостомна канюла по типа на вагален рефлекс при вече хипоксични пациенти,
като най-често това се случва при опит за аспирация на секрети вследствие
дразнене с аспирационния катетър, най-често при деца. В случая обаче не са
представени категорични доказателства за разместване на канюлата, още повече че
липсва регистрирана неизправност на обдишващата машина.
Следва да се посочи и, че
вещите лица не установяват смъртта на Ж.В. да е последица от асистолията на
27.02.2015г. и от действия на персонала на ВМА. Видно от СМЕ на базата на
настъпила 2015 г. постхипоксична енцефалопатия с хронично вегетативно състояние
и продължително обездвижване и залежаване, са настъпили тежки дистрофични и
възпалителни промени, които в съвкупност са довели до развитие на непреодолима
многоорганна недостатъчност, която е и непосредствената причина за смъртта.
Следователно
не се установяват противоправни действия на служители на ответника, които да са
довели до смъртта на пациента.
Поради
липса на установяване на предпоставките за уважаване на предявения иск, а
именно наличие на противоправно поведение и причинно-следствена връзка,
предявените искове следва да се отхвърлят.
По
разноските:
При
този изход на делото право на разноски има ответника. От страна на ВМА е
поискано присъждане на разноски, поради
което на основание чл.78, ал.3 ГПК следва да се присъдят такива в размер на 2530лв.
за заплатени депозити за КСМЕ и призоваване на свидетел, както и заплатена
държавна такса за издаване на удостоверения. Поискано е и присъждане на разноски за
заплатено адвокатско възнаграждение, но от страна на ищците е направено
възражение за прекомерност, което следва да се разгледа първо. Видно от
представените по делото доказателства ВМА е заплатила адвокатски хонорар в
размер на 10590 лева. Съдът намира, че следва да определи дължимото
възнаграждение съобразно предвидените минимални такива по Наредба №
1/09.01.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа. Съгласно решение от 25.01.2024 г. по дело
С-438/22
на СЕС, приетата от Висшия адвокатски съвет като съсловна организация Наредба №
1/09.01.2004 г. относно задължителните минимални размери на адвокатските
възнаграждения не обвързва Съда при определяне на размер на дължимото
възнаграждение. В практиката на ВКС, се налага схващането, че минималните
размери по Наредба №1 са ориентировъчни за установените в страната пазарни
измерители на размера на възнаграждението, като не е задължително дословното
съобразяване с приетия минимален размер, но възнаграждението следва да се
определя съобразно критериите на Наредбата, т.е. и при съобразяване на цената
на исковете. Минималния размер на възнаграждението съгласно чл.7, ал.2, т.5 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г., в редакцията й
преди изменение с ДВ, бр. 88 от 2022 г., доколкото плащането на
възнаграждението е извършено през 2020г. е в размер на 6636лв. с ДДС. Съдът
обаче намира, че се касае за дело с голяма фактическа и правна сложност, като производството е било насрочено за разглеждане
в 11 заседания, събрани са голям брой доказателства, поради което минималния
размер, предвиден в Наредбата не е съответства на дължимото възнаграждение. Съдът
намира, че следва да определи дължимото възнаграждение в размер на 8000лв.
По
изложените съображения, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
искове с правно основание чл. 49 от ЗЗД,
предявени от М.О.В., с ЕГН ********** и Г.М.В., с ЕГН ********** и двамата с
адрес: гр.София, к.Люлин, бл.******, за осъждане на Военномедицинска
Академия, с ЕИК ********* и адрес: гр.София, ул.“Георги Софийски“ №3 да заплати
на ищците обезщетение в размер на по 100 000 лева за всеки от ищците, за нанесени
неимуществени вреди от смъртта на Ж.Г.В., чрез действия и бездействия на
служители на ВМА, изразяващи се в липса на адекватно наблюдение и контрол върху
състоянието на Ж.Г.В., довело до запушване или разкачване на съществуващата
трахеостома и невъзможност за достъп на кислород до мозъка; нарушен медицински
стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден в Наредба № 10/2010
осигуряващ 24 – часово непрекъснато наблюдение, готовност за осигуряване на
кардио-пулмонална ресисцитация (КПР), непрекъснат визуален контакт и мониторинг
на основните витални показатели; неспазване на времевите изисквания за
предприемане на КПР и осъществяване на непрекъснато наблюдение, в нарушение на
чл. 81, ал.2, т.1 ЗЗ, довели до смъртта на Ж.Г.В., ведно със законната лихва от
датата на деликта – 18.09.2018 г. до окончателното плащане
ОСЪЖДА
М.О.В.,
с ЕГН ********** и Г.М.В., с ЕГН ********** и двамата с адрес: гр.София, к.Люлин,
бл.******, да заплатят на Военномедицинска Академия, с ЕИК ********** и адрес:
гр.София, ул.“Георги Софийски“ №3, на основание чл.78, ал.3 ГПК разноски по
делото в размер на 10530лв.
Решението е постановено при участие на ЗАД
„О.з.“ АД, ***, като Трето лице помагач на страната на ответника.
Решението подлежи на обжалване пред
Софийски Апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: