Р Е Ш Е Н И Е
№ 4096 29.11.2018г. Гр. Пловдив
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ РАЙОНЕН
СЪД, XI-ти гр. състав в открито
съдебно заседание на тридесети октомври две хиляди и осемнадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАНЯ ГЕОРГИЕВА-
ТОЧЕВСКА
при участието на секретаря Величка Грабчева, като разгледа докладваното от съдията
гражданско дело № 20637 по описа на ПРС за 2017г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са искове с правна квалификация по чл. 79, ал. 1, предл. първо ЗЗД и
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Ищецът “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ
Обединител“ № 126, представлявано от у. С. И. И., чрез п. си адв. С.М., е
предявил против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от ***
на РЗОК – Пловдив, обективно съединени искове за осъждане на ответника да
заплати на ищеца сумата от 17 066 лева, представляваща неплатения остатък по
фактура № 7990 от 16.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки
по сключения между страните по делото договор № *** и спецификация към нея за
м. април 2015 г., сумата от 4 370 лева – мораторна лихва върху главницата за
периода 16.06.2015 г. – 28.12.2017 г., ведно със законната лихва върху
главницата, считано от 29.12.2017 г. до окончателното й изплащане.
В исковата молба се твърди, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Търговския
закон и по Закона за лечебните заведения, както и че осъществява лечебна
дейност съобразно Разрешение № ***, издадено от *** на ***. Сочи, че отвтеникът
е създаден като юридическо лице със седалище София и с предмет на дейност -
осъществяване на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.6, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване. Посочва, че РЗОК град Пловдив е регионална
структура на НЗОК, която е създадена по силата на ЗЗО с предмет на дейност
осъществяване на задължително здравно осигуряване и заплащане лечението на
здравносигурените граждани при условията на ЗЗО и Националния рамков договор
(НРД). Между страните по делото бил сключен договор №*** за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на НРД за МД за 2015г.
Ответникът, като възложител по договора, имал задължение да заплаща извършената
и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.З, ал. 1, т.З от договора, като
срокът по чл.35 от договора бил до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ищецът
твърди, че ответникът не бил изпълнил изцяло задължението си да заплати
извършената и отчетена болнична медицинска помощ, като не бил заплатил на ищеца
сума в размер на 17 066 лева, представляваща част от дължимата сума по фактура
№ 7990 от 16.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния
договор за м. април 2015г. Сочи се, че на основание заповед №*** на *** на РЗОК-
град Пловдив на 22.05.2015г. е извършена финансова проверка от комисия в
ищцовото дружество за дейността през м. април 2015г. Проверена била извършената
дейност през м. април 2015г. по 9 клинични пътеки за 71 пациенти. Установено
било, че медицинската документация е изрядна, извършени били диагностичните и
лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена била
договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за
дехоспитализация. Съставен бил констативен протокол от 22.05.15г., в който не
били констатирани нарушения. След приключване на медицинската и на финансовата
проверка за извършената от ищеца болнична дейност през м. април 2015г. ищецът
издал фактура № 7990 от 16.06.2015г. на стойност 18 115 лева и спецификация към
нея, които представил в РЗОК- Пловдив с писмо от 16.06.2015г., която сума
включвала стойността на спешните операции за м. април в размер на 12 664 лева и
на плановите операции в размер на 4 402 лева.
С писмо от 16.06.2015г. РЗОК- Пловдив върнала на ищеца посочената
фактура с мотива, че към този момент не може да поеме задължение за заплащане
на стойности над определените с ДС № *** към индивидуалния договор, изменен с
ДС № ***. Сумата в размер на 18 115 лева представлявала общата стойност на
оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки за м. април 2015г., която
надвишавала утвърдената стойност на разходите за м. април 2015г. по Приложение
№ 2 на Допълнително споразумение № *** към гореописания индивидуален договор.
За част от нея в размер на 1 049 лв. РЗОК-Пловдив поискала от ищеца да издаде
нова фактура № 7992 от 08.07.2015г. и била платила сумата. Към настоящия момент
ищецът обаче не бил получил остатъка в размер на 17 066 лева. Счита се, че
отказът на РЗОК- Пловдив да приеме процесната фактура и спецификация не
отговарял на нормативно установените основания за неприемане на
финансовоотчетни документ на лечебното заведение в чл.23, ал. 2 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от
ПМС №57/2015г. Възразява, че ако отказът на ответника да приеме процесната
фактура и да заплати дължимата по нея сума се основава на т.З и т. 13 на § 2 и
на т.2 от § 3 от ДС № ***, с което се изменят, допълват, респ. създават,
съответно чл.20, ал.1, т.б, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.З от индивидуалния
договор, то тези разпоредби са нищожни поради противоречие със закона. Позовава
се на разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от Закона за здравното осигуряване,
както и на чл.45, ал.1 и ал. 2 от ЗЗО, съгласно която НЗОК заплаща оказването
на изборените в ап.1 видове медицинска помощ, която в ал.2 се определя като
пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Посочва разпоредбите на чл.55, ал.З, т.5
и 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010г., до отмяната
с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.,), които забраняват националните рамкови договори
да установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и за ограничение
в обема на извършваните дейности от лечебните заведения. Твърди, че законът
забранявал в договорите да се създава ограничение в обема на извършваната
дейност от лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, поради което
разпоредбата на чл.20, ал.1, т.б от договора, допълнена с ДС № ***, която
задължава възложителя да заплаща на изпълнителя само извършената и отчетената
дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, и разпоредбата на
чл.40, ал.6 от договора, допълнена с ДС № ***, която не давала право на
изпълнителя да се отчнта за дейности на стойност, надвишаваща стойността за
съответния месец в приложение № 2 към договора били нищожни. Ето защо
ответникът длъжал заплащане на ищеца на извършената и отчетената дейност и над
стойностите по Приложение № 2 на ДС № *** към договора, щом оказаната болнична
помощ е по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантирани по закон -
чл.45, ал.2 от ЗЗО от бюджета на НЗОК. С оглед изложеното, моли съда да постанови
решение, с което да уважи предявените искове. Претендира разноски. В съдебно заседание страната чрез п. си поддържа иска. Представя становище и
писмена защита.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът е подал отговор на исковата молба, с който
взема становище за недопустимост и неоснователност на предявените искове. Ответникът
сочи, че правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
възниквали по силата на двустранен договор, чиито страни обаче не били
равнопоставени. В процеса на изпълнение на индивидуалните договори НЗОК
реализирала дейност по проверки, констатиране на нарушения, респективно
налагане на санкции. Индивидуалните договори имали предмет и обхват строго
лимитирани от разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, Закона за здравното
осигуряване и Наиионалния рамков договор. НЗОК не можела едностранно и свободно
да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности /лимити/. НЗОК
закупувала медицинска помощ в рамките на обемите, определени в НРД за
съответната година и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на
НЗОК. В този смисъл НЗОК била абсолютно изправна страна по договора с ищеца за
2015 година, тъй като не можело да се търси неизпълнение на недоговорено
задължение. Ответникът оспорва твърдението на ищеца, че индивидуалният договор
е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените
лица. Сочи, че с полагане на подписа си под индивидуалните договори и
Приложения № 2 - неразделна част от тях, изпълнителят се съгласил с така
определените лимити за заплащане на извършваната от него медицинска
дейност. Уведомяването от страна на
лечебното заведение за необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си
било крайно недостатъчна предпоставка, за да бъде реализирано търсеното увеличение.
Изисквало се мотивирано искане, което следвало да сочи новонастъпили обективни
обстоятелства, а не общи фрази. Също така искането следвало да бъде направено в
сроковете за отчитане на медицинска дейност. Твърди, че ищецът е натрупал
надлимитна дейност, заплащането на която не му се следва по право. Ответникът
дължал заплащането единствено на представена в отчетите на лечебното заведение
извършена и отчетена дейност, която е дейност като сума е с размер, определен в
Приложение № 2 -неразделна част от договора. Посочва, че РЗОК – Пловдив
изпращала уведомление до лечебното заведение за достигнатия процент от
договорения съгласно индивидуалния договор обем, като в края на всеки месец,
РЗОК уведомявала лечебното заведение относно неговата надлимитна дейност. Сочи,
че отчитането от страна на лечебното заведение не презюмирало плащане на цялата
отчетена дейност. Уведомяването имало за цел от една страна добросъвестно
изпълнение на задълженията от страна на НЗОК / РЗОК по договорите, а от друга
страна информирало лечебното заведение относно обстоятелството, че изработеното
над уговорените с договора дейности остават за негова сметка, тъй като РЗОК
съгласно нормативната база приемала и заплащала дейности до договорените
стойности. Изпълнителят имал право да оформи надлежно или да откаже да извърши
корекция, като в последната хипотеза той нямал право да получи веднага плащане
от РЗОК за цялостната си дейност, но имал възможност по съдебен ред да докаже
твърденията си, че констатациите от контролните органи са неверни и да осъди
възложителя да му заплати цялата сума по извършените дейности, включително и
надлимитната такава. Посочва се, че ищецът не бил инициирал такова
производство. Заявява, че към настоящия момент срокът на действие на цитираните
договори е приключил, същите са изчерпали предмета си и изпълнителят е подписал
допълнителни споразумение, в които е налице декларативна част относно уреждане
на отношенията по плащанията, то иска е абсолютно неоснователен. Неоснователни
били твърденията на ищеца, че НЗОК имала неизплатени задължения. Съгласно
нормата на чл. 40. ал. 2 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ
по КП за 2015 г., възложителят заплащал отчетената дейност в рамките на
установените лимити, посочени в Приложение № 2 към цитирания вече по-горе
договор. Това било сторено, за което самият ищец бил представил доказателства
под формата на приети и изплатени фактури. С оглед изложеното, моли за
отхвърляне на иска като неоснователен. Претендира разноски. В съдебно заседание
страната не се явява и не се представлява.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства заедно и поотделно и с
оглед наведените от страните доводи, намира за установено от фактическа страна
следното:
С договор № *** за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, сключен между страните, ищецът се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица по § 2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015
г., болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. В договора
са описани права и задължения и страните, документацията, отчитането и
заплащането на услугите.
Към договора за подписани две
допълнителни споразумения, съответно № *** ***.
Със Заповед №*** на *** на РЗОК- град Пловдив, е наредено да се извърши финансова
проверка на ищеца за отчетните документи на договорения пакет болнична помощ в
съответствие с условията по НРД за 2015 г. и за контрола на документацията на
пациентите. Проверката е приключила с констативен протокол от 22.05.2015 г.,
според който не са установени нарушения, нито са направени препоръки.
Със Заповед № *** на *** на РЗОК- град Пловдив, е наредено да се извърши медицинска
проверка на ищеца за контрола по изпълнението на договорения пакет болнична
помощ и за контрола на документацията на пациентите. Проверката също е
приключила с констативен протокол от 22.05.2015 г., според който не са
установени нарушения, нито са направени препоръки.
Издадена е фактура № 0000007990 от 16.06.2015 г. за
извършената болнична помощ по клиничните пътеки по договора за м. април 2015 г.
на стойност 18 115 лева, ведно със спецификация към нея, изпратени до
ответника са плащане на сумата.
С писмо от 17.06.2015 г. ответникът е отказал заплащане
на сумата по фактурата, предвид наличието на задължения в размер над
утвърдената стойност на разходите за м. април 2015 г. и е върнал фактурата.
По делото са приети основно и допълнително заключения на
съдебно- счетоводна експертиза, по които вещото лице е изчислило размера на
законната лихва върху сумата от 17 066 лева за периода 16.06.2015 г.-
28.12.2017 г., като сумата е определена на 4 397, 24 лева. Наред с това е
установено, че задължението по процесната фактура в размер на 18 115 лева
съответства на спецификацията на извършените дейности по клинични пътеки и е
изчислено в съответствие с чл. 19 от договора между страните.
Във връзка с експертното заключение ищецът е представил
още две допълнителни споразумения
между страните, фактури и спецификации към тях, както и разменена писмена
кореспонденция.
При така установената фактическа обстановка, от правна
страна съдът намира следното:
Няма спор между страните, че в изпълнение на нормата на
чл. 59 от ЗЗО те са сключили индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, който е бил изменян с допълнителни споразумения. Също така
няма спор, че ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравно
осигурени лица през м. април 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки,
включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Спорният въпрос е дали така предоставената медицинска помощ подлежи на
заплащане от ответника, доколкото стойността на извършената дейност по клинични
пътеки е над утвърдената такава на разходите за м. април 2015 г. по Приложение № 2 към допълнително
споразумение № *** от индивидуалния договор.
Уредбата на обществените отношения, касаещи здравното осигуряване,
е регламентирана в ЗЗО, като това е дейност по управление и разходване на
средства от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, която се осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че
основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл.
25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със
средствата от който според чл. 26 ал. 2 от ЗЗО се плащат разходи в случай на отклонение
от разходването на средствата за здравноосигурителните плащания.
Според чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез
определен по вид, обем и обхват пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Оттук следва, че щом правото на
избор е гарантирано от задължителното здравно осигуряване, което се осъществява
от НЗОК, не е допустимо да се ограничава с лимит дейността на изпълнител по
индивидуален договор, защото на правото на осигурените лица на избор на
изпълнител, съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на
изпълнителя, свободно избран от осигурените лица, извършената и отчетена
дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни дейности.
Според нормата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните
договори за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия,
по- неизгодни от приетите с НРД. Същевременно обаче в процесния индивидуален
договор между страните е посочено в чл. 20 ал. 1 т. 6 и чл. 40 ал. 6, вр. с
допълнителното споразумение № ***, че възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя
само извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в
приложение № 2, което означава, че договорът не дава право на изпълнителя да се отчита
за дейности, надвишаващи предвидените месечни стойности. Подобна норма обаче
следва да се счита за нищожна, поради прякото й противоречие с цитираната по-
горе законова разпоредба, защото въвежда ограничения, каквито законодателят не
е предвидил. Това обаче е послужило като основание на ответника да откаже
плащане на изпратената му от ищеца фактура, което настоящият състав намира на
неправилно.
Няма спор, че ищецът е извършил дейности, изискващи
финансиране в размер по- голям от договорения, но следва да се има предвид, че
тези дейности са извършени при зачитане правата на здравноосигурените лица,
които са потърсили лечение при него в съответния период, още повече, че се
касае за действителни разходи за извършване на медицинска дейност по клинични
пътеки, по които са обслужени здравноосигурени пациенти. В тази връзка следва
да се посочи, че ответникът е извършил както финансова, така и медицинска
проверка на ищеца, но констатациите на ревизиращата комисия са, че няма открити
нарушения, т.е. документацията е изрядна, процедурите са извършени, включени са
в алгоритъма на клиничните пътеки, а съответната медицинска помощ е изпълнена. При
това положение, се налага изводът, че ищецът надлежно е изпълнил задълженията
си по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на здравноосигурените
лица, работата му е отчетена чрез съответната документация, липсват твърдения в
отговора за некачествено изпълнение или такова в отклонение от медицинските
стандарти, поради което не са налице основания за отказване на плащане на
фактурата, отразяваща общата стойност на оказаната болнична помощ за конкретния
период. Претенцията на ищеца обхваща само стойността на болничната помощ,
предоставена на здравноосигурените лица в обхвата на пакета от дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, защото, както се посочи по- горе, именно НЗОК
извършва заплащането на тази помощ и единственият лимит би могъл да бъде ЗБНЗОК
за съответната година. В случай на по- ранно разходване на този бюджет обаче,
здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл. 52 от Конституцията
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. След като
законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се
плащат разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за
плащания, водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на здравноосигурените
лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в лечебно заведение.
Според чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ и при реално престирана от съответното лечебно заведение такава помощ, тя
следва да бъде заплатена, без значение дали е надвишен лимитът по дадено
приложение към индивидуалния договор. Това е така, защото законодателно е
предвидена възможността за изменение на бюджетната рамка, което следва да стане
в рамките на съответната бюджетна година, като заплащането на надлимитната
медицинска дейност не представлява разходване на средства които не са
предвидени в бюджета. Плащането тук е дължимо, макар и в един по- късен момент,
като дължимостта е обвързана с императивното изискване на чл. 45 от ЗЗО за
заплащане от страна на НЗОК на извършената медицинска помощ, а не с
обстоятелството дали е превишена предвидената в индивидуалния договор стойност
на съответните дейности. В тази връзка претенцията на ищеца се явява
основателна и оттук- действително направените разходи за оказаната болнична
помощ по процесната фактура, възлизащи на стойност от 17 066 лева, които не са
възстановени, подлежат на заплащане. Размерът на сумата се доказва и от
приетата по делото без оспорване от страните ССчЕ, която установява, че сумата
е правилно изчислена и съответства на извършените дейности по клинични пътеки.
Дължима е и законната лихва върху главницата, считано от датата на завеждане на
исковата молба, до окончателното плащане на сумата.
Съгласно нормата на чл. 86 от ЗЗД, при неизпълнение на
парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от
деня на забавата. Доколкото претенцията за лихва за забава представлява
акцесорно вземане към главното, което съществува, то и този иск като първия се
явява основателен, след като се установи, че възложителят по договора трябва да
заплаща извършената и отчетена болнична помощ до 30- то число на месеца,
следващ отчетния- чл. 35 от процесния договор. Размерът на сумата за лихва за
забава съдът намира за доказан съобразно заключението на вещото лице, което
дори я установява в по- висок размер от 4 397, 24 лева, но доколкото няма
изменение на иска, той следва да се уважи в търсения с исковата молба размер от
4 370 лева, изчислен върху дължимата главница, за периода 16.06.2015 г.-
28.12.2017 г.
Предвид изхода на делото- уважаването на исковите
претенции, на основание чл. 78 ал. 1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да
заплати на ищеца разноските в настоящото производство, които се
претендират, като за тях е представен надлежен списък по чл. 80 от ГПК и са
налице доказателства за действителното им заплащане- държавна такса в размер на
857, 44 лева, депозит за вещо лице в размер на 150 лева и адвокатско
възнаграждение на п. в размер на 1 145 лева.
Така мотивиран, съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, ЕИК: *********, със седалище и
адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от у. К. П.,
чрез *** на РЗОК – Пловдив, да заплати на “Многопрофилна болница за активно
лечение Тримонциум” ООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление:
гр. Пловдив, бул. „Цар Борис ІІІ Обединител“ № 126, представлявано от у. С. И.
И., сумата от 17 066 лева, (седемнадесет хиляди и шестдесет и шест лева)-
главница, представляваща неплатен остатък по фактура № 7990 от 16.06.2015 г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните по
делото договор № *** и спецификация към нея за м. април 2015 г., както и сумата
от 4 370 лева (четири хиляди триста и седемдесет лева)– мораторна лихва върху
главницата за периода 16.06.2015 г.- 28.12.2017 г., ведно със законната лихва
върху главницата, считано от 29.12.2017 г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление:
гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от у. К. П., чрез *** на РЗОК –
Пловдив, да заплати на “Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум”
ООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Цар
Борис ІІІ Обединител“ № 126, представлявано от у. С. И. И., чрез п. му адв. С.М., направените по
делото разноски, както следва: държавна такса в размер на 857, 44 лева (осемстотин
петдесет и седем лева и четиридесет и четири стотинки), депозит за вещо лице в
размер на 150 лева (сто и петдесет лева) и адвокатско възнаграждение в размер
на 1 145 лева (хиляда сто четиридесет и пет лева).
Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Окръжен съд – Пловдив
в двуседмичен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: /П/
Вярно с оригинала!ВГ