РЕШЕНИЕ
№ 152
гр. Велико Търново, 12.04.2019 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд Велико Търново – трети състав, в съдебно заседание на дванадесети март
две хиляди и деветнадесета година в състав:
Административен съдия: Евтим Банев
при
участието на секретаря М.Н., изслуша докладваното от съдия Банев
Административно дело № 839 по описа за 2018
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 59, ал. 13 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба, подадена от
„АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***,
срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-1404/ 04.10.2018 г., издадена от
директора на Районна здравносигурителна каса - гр. В. Търново. С оспорената
заповед, на основание чл. 152, ал. 1, вр. с чл. 145, ал. 1, т. 2 от Националния
рамков договор /НРД/ за денталните дейности между НЗОК и Българския
зъболекарски съюз за 2018 г., и чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от Закона за
здравното осигуряване, на „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД – гр. В. Търново е наложена санкция
„Частично прекратяване на договор с лечебното заведение № 040841/ 02.05.2018 г.
по пакет за първична извънболнична дентална помощ, спрямо лекаря по дентална
медицина, отчел неизвършена дейност – ***К.К.Е.с ЕГН ********** и УИН ***. Като
фактическо основание за налагане на санкцията е посочено, че на 11.07.2018 г. в
с. Вардим, общ. Свищов – месторазположение на лечебното заведение на „АИППМДП –
***К.Е.“ ЕООД, ***К.Е. е изготвил амбулаторен лист № 279/ 11.07.2018 г., в
който е вписал извършен преглед и дентални манипулации, подробно изброени в
оспорената заповед, на пациент Б.Ц.Н.с ЕГН **********. Амбулаторният лист в
електронен формат е бил отчетен от лечебното заведение за периода м. 07.2018 г.
и отхвърлен от информационната система на НЗОК, тъй като отчетеното лице е
починало преди извършване на дейността. След проверка е било установена датата
на смъртта на Б.Н., като в хода на проверката ***К.Е. е дал становище, че отчетените
дейности всъщност са извършени през месец януари 2018 г., в дома на лежащо
болната жена. След извършване на допълнителни проверки и събиране на
доказателства, цитираните твърдения са приети за недоказани. От оспорващото
лице се твърди незаконосъобразност на обжалвания акт, поради постановяването му
при допуснато при издаването му съществено нарушение на
административнопроизводствени правила и противоречие
с материалноправните разпоредби на закона. Изтъква се, че от определените от
директора на РЗОК контрольори, в противоречие с посоченото в заповедта за
възлагане на проверката, не са извършили същата на база наличните в лечебното
заведение документи, а са провели разговори с дъщерята на Б.Н. – М.Б.. По
същество се поддържа, че посочените в амбулаторен лист № 279/ 11.07.2018
г. действително са били извършени, макар и в един по-ранен момент – на
09.01.2018 г., както е отразено и в амбулаторния дневник на заведението. В тази
връзка жалбоподателят счита, че дори да е налице основание за налагането на
някаква санкция, тя не би следвало да е най-тежката такава, предвидена в НРД за
2018 г., а именно прекратяване на сключения с НЗОК договор. С
тези доводи от съда се иска обжалваната заповед да бъде изцяло отменена,
претендира
се присъждане на направените разноски. В съдебно заседание оспорващото
дружество, чрез представителя си по закон – ***К.Е. и чрез пълномощника му по
делото *** П. от ВТАК, поддържа жалбата с направените искания. Подробни доводи
за основателността й развива в хода на устните състезания и в представени
писмени бележки.
Ответникът – директорът на Районна
здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез процесуалния си представител,
оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни
съображения за законосъобразността на оспорвания акт в хода на устните
състезания и в писмена защита. Претендира разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на събраните по делото
писмени доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, и след като
взе предвид доводите на страните, съдът приема за установено от фактическа
страна следното:
Между Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и
оспорващото дружество е сключен Договор № 040841/ 02.05.2018 г. за оказване на
първична извънболнична дентална помощ, по силата на който изпълнителят „АИППМДП
– ***К.Е.“ ЕООД се е задължил да идвършва дентална извънболнична медицинска
помощ, съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 3 от 20 март 2018 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК
/Наредба № 3 от 2018 г./, възложителят -
НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.
Със Заповед № РД 09 - 1129/ 22.08.2018 г.,
издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Велико Търново
е наредил да бъде извършена тематична проверка на лечебно заведение „АИППМДП – ***К.Е.“
ЕООД, представлявано от управителя ***К.К. Е., като конкретните задачи са
проверка по документи за изпълнение на Индивидуален договор за първична
извънболнична дентална помощ № 040841/ 02.05.2018 г., относно отчитане на
денталните дейности за ЗОЛ след датата на която лицето е починало. В заповедта
е посочено, че проверката следва да се осъществи от ***Н.Л.А. и Д.Х.Б. -
контрольори.
В резултат на извършената проверка е
съставен Протокол № ПДП 152/14.09.2018 г. /л. 12 от делото/, който е връчен на
управителя на 14.09.2018 година. В точка 1 на
протокола е посочено, че при извършена проверка по документи, екип от
контрольори е констатирал, че на 11.07.2018 г. в с. Вардим, общ. Свищов –
местоположение на лечебното заведение, управителят ***К.К.Е.е изготвил амбулаторен
лист № 279/ 11.07.2018 г. /л. 22 от делото/, в който е вписал: пациент – Б.Ц.Н.с
ЕГН **********; здравноосигурителна книжка № 04864201; обстоен преглед със
снеман на зъбен статус, код дейност – 101; обтурация с амалгама или химичен
композит, код дейност – 301 на зъб код – 34; обтурация с амалгама или химичен
композит, код дейност – 301 на зъб код – 35; обтурация с амалгама или химичен
композит, код дейност – 301 на зъб код – 17. Амбулаторен лист № 279/ 11.07.2018
г. в електронен формат е включен в отчетната дентална дейност в РЗОК - Велико
Търново от лечебно заведение „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД за периода 01.07.2018 г.
– 31.07.2018 година. Персонализираната информационна система на НЗОК е
отхвърлила от плащане амбулаторен лист № 279/ 11.07.2018 с код грешка STOM010, с тежест 90, поради наличие на
информация от система ГРАО за това, че отчетеното лице е починало преди
извършване на дейността. С писмо от кмета на Община Свищов вх. № 08-00-19/1 от
09.08.2018 г. в РЗОК е постъпила информация, съдържаща уточнено ЕГН и дата на
смърт на лицето Б.Ц.Н.с ЕГН **********, починала на 18.01.2018 г. в с. Вардим,
общ. Свищов, акт за смърт № 3/ 19.01.2018 г. /л. 17 от делото/.
В момента на проверката амбулаторен лист
№ 279/ 11.07.2018 г., издаден на ЗОЛ Б.Ц.Н.с ЕГН ********** е предоставен от ***Е.на
проверяващите на хартиен носител. Контрольорите са установили, че амбулаторният
лист е подписан от пациент, относно информираност за извършените дентални
дейности, назначената терапия и очакваните резултати, положен е личният подпис
на лекаря по дентална медицина и печата на лечебното заведение. В хода на
проверката ***К.Е. е дал становище вх. № 29-06-101/4 от 03.09.18 г. /л. 23 от
делото/, в което твърди, че дейностите посочени в амбулаторния лист са
извършени през месец януари 2018 г., в дома на лежащо болната жена, на която не
можел да откаже лечение, въпреки, че няма право да осъществява лечебни дейности
извън територията на лечебното заведение. Като причина за късното отчитане на
манипулации, извършени през януари, ***Е.изтъква, че в домашни условия нямал
компютър, за да въведе веднага амбулаторния лист. Ръчно попълненият амбулаторен
лист, ***Е.е открил през предходния месец, като е отбелязал, че без да знае за
смъртта на пациента, си е позволил да го отчете, макар и по-късно. В хода на
проверката от страна на проверяващите са проведени телефонни разговори с
дъщерята на Б.Н. – М. Н.Б., от които е станало ясно, че ***Е.не е посещавал
дома им в с. Вардим, съответно зъболечение на починалото ЗОЛ не е извършвано.
Тези факти са потвърдени и в писмена форма от М.Б. , посредством подадено
заявление с вх. № 94-00-2042/ 12.09.2018 г. /л. 19 от делото/.
В резултат на горните фактически установявания, проверяващия екип е приел, че изпълнителят на извънболнична дентална помощ „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД с управител ***К.К.Е.е отчел дентални дейности, които не са извършени, с което е нарушил изискванията на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, което представлява нарушение по смисъла на чл. 152, ал. 1 от НРД 2018 за дентални дейности.
Във връзка с този протокол е издадена
процесната Заповед за налагане на санкции № РД-09-1404/ 04.10.2018 г. на
Директора на РЗОК – Велико Търново, като на основание чл. 76, ал. 2 и чл. 74,
ал. 5 от ЗЗО, чл. 142, ал.1, във вр. чл. 145, ал. 1, т. 2, във вр. чл. 152, ал.
1 от НРД 2018 г. за денталните дейности е наложена санкция – Частично прекратяване
на договор с лечебно заведение „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД № 040841/ 02.05.2018 г.
по пакет за първична извънболнична дентална помощ спрямо лекари по дентална
медицина, отчел неизвършена дейност – ***К.К. Е.с ЕГН ********** и УИН ***.
Видно от приложената на л. 27 от делото разписка, заповедта е връчена лично на ***Е.,
в качеството му на управител на „АИППМДП
– ***К.Е.“ ЕООД, на 02.11.2018 година. Жалба срещу тази заповед е подадена,
чрез ответника, на 14.11.2018 година.
В хода на съдебното производство от
страна на ответника са представени и приети като доказателства по делото
документите представени с писмо вх. № 6087/ 22.11.2018 г. и писмо с вх. № 6656/
27.12.2018 г. на РЗОК – гр. Велико Търново, съгласно съдържащ се в писмата
опис, вкл. документите приложени към жалбата на оспорващото лечебно заведение,
Договор № 040841/ 02.05.2018 г., сключен между НЗОК и жалбоподателя и Анекс 1
към този договор. От страна на жалбоподателя е представен Трудов договор № 1 от
01.03.2018 г., сключен между „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД и М.Г.А., като
достоверността на датата му ще бъде ценена съобразно разпоредбите на чл. 181 от ГПК. Във връзка с направено от
процесуалния представител на жалбоподателя оспорване на истинността на
Заявление с вх. № 94-00-2042/12.09.2019 г. на РЗОК – Велико Търново, подписано
от М. Н.Б. - дъщеря на починалото ЗОЛ, бе открито производство по реда
на чл. 193 от ГПК. В същото съдебно
заседание е разпределена доказателствената тежест, като е указано на страните,
че съгласно разпоредбата на чл. 193, ал.3, изр. 1 от ГПК, тежестта за доказване
истинността на оспореното заявление в настоящото производство се носи от
ответника. С оглед разпределението на доказателствената тежест в процеса, по
искане на ответника са изслушани свидетелските показания на М. Н.Б. - дъщеря на
починалото ЗОЛ.
За изясняване на релевантните за спора
факти, по искане на жалбоподателя съдът е допуснал до разпит свидетелката М.Г.А.
- дентален асистент в „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД. В същото съдебно заседание е
изискано от жалбоподателя да представи по делото трудовия договор сключен между
„АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД и М.Г.А., ведно с уведомлението за сключването на този
договор отправено от ТД на НАП по реда на КТ. Указано е на жалбоподателя, че
непредставянето на изисканите документи ще бъде ценено съобразно чл. 161 от ГПК.
Събраните
гласни и писмени доказателства, съдът ще обсъди по същество на спора и в
съответната част на решението.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е подадена срещу подлежащ на
съдебен контрол акт, от лице с надлежна легитимация, до компетентния да
разгледа спора съд по седалището на жалбоподателя и в срока по чл. 149, ал. 1
от АПК, поради което е допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по същество, жалбата е
неоснователна по следните съображения:
При извършената служебна проверка на
основание чл. 168, ал. 1 от АПК се установява, че оспорената заповед е издадена
от компетентния орган по чл. 59, ал. 11 от ЗЗО и при спазване на изискванията
за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК. Същата съдържа фактически и правни
основания за издаването и, ясна разпоредителна част и е мотивирана.
При издаването на заповедта и в хода на
развилото се административно производство не са допуснати съществени
процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт и да са
основание за неговата отмяна. Производството е инициирано въз основа на заповед
на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична проверка на
„АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД. Направената проверка е в съответствие с изискванията
на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените действия са в правомощие на
осъществилите я длъжностни лица. За резултатите от проверката е издаден
Протокол № ПДП 152/ 14.09.2018 г., който отговаря на изискванията на чл. 74,
ал. 3 от ЗЗО. Същият е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е бил
предоставен и предвиденият в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО седмодневен срок за
становище, като лечебното заведение не се е възползвало от тази установена в
закона възможност.
Преценката по същество на оспорения
административен акт обосновава изводи за съответствие на същия с приложимите
материалноправни разпоредби и целта на Закона за здравното осигуряване.
В конкретния случай съдът намира, че по
делото е безспорно установено, че се касае за дейност, която не е извършена, но
е отчетена след датата, на която здравноосигуреното лице е починало – нарушение
извършено от ***К.К. Е., управлявляващ и представляващ „АИППМДП – ***К.Е.“
ЕООД. Безспорно е, че лицето е било починало към момента, в който ***Е.е
отчетел с амбулаторен лист № 279/ 11.07.2018 г. извършени на Б.Н. дентални
дейности. Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, директорът на
съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в
действащия НРД в случаите при отчитане на дейност, която не е извършена, както
и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни
медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2. Същевременно
разпоредбата на чл. 9б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, предвижда задължение за лекарите и лекарите по дентална
медицина от лечебните заведения за първична извънболнична помощ да попълват
амбулаторен лист за извършения преглед на пациента при спазване на изискванията
и образците, въведени с националните рамкови договори, като един екземпляр от
амбулаторния лист се предоставя на пациента.
Неоснователни са твърденията в жалбата,
че реално зъболечението на Б.Н. е извършено в началото на месец януари 2018 г.,
в домашни условия, а дейността е отчетена през месец юли 2018 г., защото
докторът е нямал достъп до компютър през този период. За изясняване на този
релевантен за спора факт, в хода на съдебното производство се събраха гласни
доказателства, посредством разпит на М.Г.А.
- дентален асистент в „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД. Във връзка с твърдението на
свидетелката, че в процесният период е работила, като асистент за ***Е.,
придружавала е доктора до къщата на Б.Н. и е попълнила представеният на л. 15
от делото амбулаторен дневник, съда е указал на жалбоподателя, че следва да
представи уведомление от ТД на НАП за сключването на трудов договор от
01.03.2018 г. /л. 73 от делото/, което всъщност да удостовери, дали св. А. е
била в трудово правоотношение с жалбоподателя и в кой период. Такова не е
представено до приключване на съдебното следствие, което мотивира настоящият
състав да приеме на основание чл. 161 от ГПК, че твърдяното трудово правоотношение
не е съществувало към месец януари 2018 г., поради което свидетелските
показания на М.Г.А. не следва да се кредитират. Дори и да се приеме, че лицето
реално е изпълнявало длъжността „дентален асистент“, очевидно св. А. не е била
в състояние да добие непосредствени впечатления от посещението на жалбоподателя
в дома на Б.Н., тъй като според данните от договора, същата е започнала работа
на 01.03.2018 г., а ***К.Е. твърди, че е посетил домът на ЗОЛ през месец януари
2018 година. Същевременно, претенцията на ***Е., че представеният ръчно
попълнен амбулаторен дневник, потвърждава посещението му в къщата на ЗОЛ в
началото на 2018 г., не кореспондира, както със свидетелските показания на
воденият от него свидетел, така и с писмените доказателства по делото.
От друга страна, още в хода на
административното производство М. Н.Б. - дъщеря на починалото ЗОЛ е представила
Заявление с вх. 94-00-2042/ 12.09.2018 г. на РЗОК – Велико Търново, в което
лицето декларира, че дентални дейности не са извършвани на Б.Н.. В настоящото
производство, заявлението е оспорено пред съда по реда на чл. 193 от ГПК, във
вр. с чл. 144 от АПК. С оглед разпределението на доказателствената тежест и указанията
на съда в тази връзка, от ответната администрация са ангажирани гласни
доказателства, чрез разпит на свидетеля М. Н.Б., които съдът кредитира като
обективни, взаимосвързани и непротиворечащи си. Свидетелката потвърждава, че тя
е подписала заявлението, че майка й е била с лежащо болна в релевантния период
и се е нуждаела от непрекъснато обгрижване, поради което за времето през което М.Б.
е била на работа, за г-жа Н.са полагали грижи внукът или съпругът й, който също
е трудно подвижен. Свидетелката Б. заявява, че никой от тях не е споменавал,
стоматолог да е посещавал домът на семейството в с. Вардим, общ. Свищов през
месец януари 2018 година.
Свидетелските показания на М. Н.Б. –
дъщеря на починалото ЗОЛ, некореспондиращите с посмените доказателства
показания на водения от жалбоподател свидетел и издаденият амбулаторен лист
след датата на която ЗОЛ е починало, ведно с извършено от ***Е.отбелязване, че
пациента не съобщава за настоящи заболявания, при условие, че г-жа Н.е била с
онкологично заболяване към него момент, мотивират съда да приеме, че оспореното
по реда на чл. 193 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК заявление, е с доказано
авторство и вярно съдържание, и следва да се кредитира за отразените в него
факти, като същите следва да бъдат ценени в своята съвкупност, при съблюдаване
на каузалните и логически връзки между тях и останалите доказателства. В същото
време сравнителният анализ на горните доказателства сочи наличие на
фактическото основание за издаване на оспорената заповед – отчитане на дейност,
която не е извършена от оспорващия.
Издадената
заповед е съобразена и с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска
заплащането на медицински дейности, които не са извършени от лекаря, като по
този начин се ощетява публичният финансов ресурс от една страна, а от друга се
нарушават правата на задължително здравноосигурените лица.
В заключение, житейски необосновано и
крайно нелогично е твърдението, че докторът е нямал достъп до компютър за
повече от шест месеца, доколкото ако това е така, то или ***Е.не е преглеждал
здравноосигурени лица за повече от половин година, респективно не е отчитал
амбулаторни листи към НЗОК за този период, поради ограничен достъп до компютър
или е нарушил нормата на чл. 9б от Наредбата за осъществяване на достъп до
медицинска помощ, преглеждайки ЗОЛ, но без да издава амбулаторни листи
непосредствено след прегледа, на които впрочем пациента следва да се подпише и
да получи екземпляр.
Предвид горното, заповедта за налагане
на санкция, като издадена от компетентен орган, в установената форма, при
спазване на административно производствените правила, материалния закон и целта
на закона, се явява законосъобразна. Подадената срещу нея жалба е неоснователна
и като такава следва да се отхвърли.
При този изход на делото направените от
жалбоподателя разноски остават в негова тежест. Съобразно разпоредбата на чл.
78, ал. 8 от ГПК, в приложимата й редакция, разноските за юрисконсултско
възнаграждение в полза на ответника следва да бъдат определени по реда на чл.
37 от Закона за правната помощ. Настоящият съдебен състав счита, че предвид
фактическата и правна сложност на делото и обема от извършените действия по
процесуално представителство и защита, в полза на ответника следва да бъдат
присъдени разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 150,00 лв.,
изчислени съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, съдът
РЕШИ:
Отхвърля жалбата на „АИППМДП – ***К.Е.“
ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***, срещу Заповед за
налагане на санкции № РД-09-1404/ 04.10.2018 г., издадена от директора на
Районна здравносигурителна каса - гр. Велико Търново.
Осъжда „АИППМДП – ***К.Е.“ ЕООД с ЕИК
*********, седалище и адрес на управление ***, да заплати на Районна
здравносигурителна каса - гр. Велико Търново, разноски по делото в размер на
150,00 /сто и петдесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Решението да се съобщи на
страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
Административен
съдия: