Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Ш. 08.07.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд- Ш., в
публичното заседание на двадесет и пети юни през две хиляди и двадесета година
в състав:
Съдия:
Бистра Бойн
при участието на секретаря Р.Хаджидимитрова, като
разгледа докладваното от съдията АД № 521
по описа за 2019 година на Административен съд- Ш., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство по чл.
76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване и чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Административното дело е образувано въз основа на жалба депозирана от „К.о.ц.”
ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от
управителя д-р С.С.К., срещу т.2 от
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ
размер 1850.00лв. с изх. № 29-02-1206 от 09.10.2019г. на Директор на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр.Ш.. В жалбата се твърди,
че оспорената Покана е незаконосъобразна, поради неспазване на установената
форма при издаването й, по смисъла на чл.146 т.2 от АПК и поради допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила по чл.146 т.3
от АПК. Твърди се, че поканата не съдържа задължителните фактически и правни
основания, послужили за издаването й, съгласно разпоредбата на чл.59 ал.1 т.4
от АПК. Излагат се аргументи, че при лечението на посочения в Поканата пациент,
дружеството не е нарушило изискванията на диагностичния лечебен алгоритъм/ДЛА/
и същият е бил изпълнен, въпреки напускането на пациента, поради което актът е
издаден в нарушение на материалния закон. С оглед на това, се иска същият да
бъде отменен и на оспорващия да се присъдят направените от него деловодни разноски.
В съдебно заседание процесуалният представител на болничното заведение- адв.П.П.от
АК-гр.Ш., поддържа жалбата и изложените в нея твърдения за незаконосъобразност на оспорената покана и
моли същата да бъде да бъде отменена.
Ответната страна РЗОК-
гр.Ш., чрез процесуалните си представители Юрисконсулт А.и адвокат С.С.от АК-Ш.,
в съдебно заседание оспорват жалбата и считат същата за неоснователна, а административния
акт за правилен и законосъобразен. Твърди
се, че при лечението на посочения в поканата пациент, дружеството е нарушило
поредица от правни норми, уреждащи лечебната дейност и стандарти в България,
като не е спазен ДЛА на КП №250.1, в частта му относно критериите за
дехоспитализация. Поради това се иска съда да постанови решение, с което да
отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди на ответника направените по
делото разноски.
Ш.ският
административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна
следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Ш.,
представлявано от управителя д-р С.С.К., е изпълнител по договор № 270307/23.05.2018г.,
сключен с НЗОК- гр.София, на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО и Национален Рамков Договор
за медицинските дейности за 2018г. Със Заповед № РД-18-265 от 24.06.2019г., Директорът
на РЗОК- гр. Ш. наредил да бъде извършена проверка на „К.О.Ц-Ш.”ЕООД- гр.Ш. от длъжностни
лица на РЗОК- Ш.. Проверката приключила със съставянето на Протокол за
неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на
договорите с изпълнители на медицинска помощ № VII-284-265/09.07.2019г., връчен
на упълномощено от управителя лице на 09.07.2019г., и подписан без възражения. Протоколът
бил съставен за получени от лечебното заведение неоснователно суми по клинични
пътеки /КП/, свързани с лечението на три здравноосигурени лица /ЗОЛ/, като
релевантна за настоящото дело е неговата т.3.
Т.3 от Протокола е
във връзка с КП №250.1 „Високотехнологично лечение на онкологични и
неонкологични заболявания 3 дни престой без лъчехимиотерапия“ съдържа
констатации относно един случай на лечение на пациента М.И.А.с ЕГН: ******ХХХХ.
От ИЗ № 2255/2019г. е видно, че ЗОЛ е била приета на 08.05.2019г. и изписана на
16.05.2019г. с основна диагноза- МКБ Z 51.0 „Курс радиотерапия/поддържащ“, придружаващи
заболявания „С 44.3 Други злокачествени новообразувания на кожата.“ Съгласно съставен
на 08.05.2020г. лечебно диагностичен план е следвало да се проведе брахитерапия
на кожата на носа- ООД 30 грей, ДОД 3 грей, която да завърши на 21.05.2019г.
Проведена и отчетена била терапевтична процедура 92,28 инжекция или инсталация
на радиоизотопи/брахитерапия/ йод-125, радиоактивен цезий-17 и иридий-192 и брахитерапия на 09.05.2019г. Общо били
реализирани ООД 6 грей, видно и от фиш за лъчелечение на стр.241 по делото, когато
на 16.05.2019г., пациентката отказала да провежда допълнително лъчетерапия и
била изписана. По делото е приложено допълнително изискано от административния
орган „Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой
в болничното заведение и на болничното лечение“ от ЗОЛ от 16.05.2019г. В същото
е декларирано желание за напускане на болницата и за информираност относно
последствията от прекратяването на лечението за здравето на пациента, като са
положени подписите на лицето и на лекуващия лекар./стр.244 по делото/.
С оглед на
установеното от проверяващите, в Протокола било прието, че се касае за
незавършена КП 250.1, като не е изпълнен в пълен обем ДЛА, при проведени 2
процедури от планираните 10, като не е завършен планирания лечебен курс по
желание на болната. Констатираното представлявало неизпълнение на чл.345 ал.1
т.3 от НРД 2017 МД, понеже изпълнителят на БМП не е спазил изискванията на ДЛА,
като е отчел незавършена клинична пътека с незавършен терапевтичен планиран
терапевтичен план по КП №250.1 от Приложение №17А на НРД 2018 МД. Получената
сума по ИЗ №2255/2019г. за месец май 2019г. по фактура №**********/12.06.2019г.
в размер на 1850лв. следвало да се възстанови от лечебното заведение, съгласно
чл.347 ал.1 и чл.378 ал.1 от НРД 2018г., във връзка с чл.76а от ЗЗО.
Въз основа на част
от констатациите, обхващащи горепосочената т.3 от Протокола, Директорът на
РЗОК-гр.Ш., издал процесната Писмена покана с изх. № 29-02-1206 от 09.10.2019г.,
с която по т.2 поканил дружеството да възстанови доброволно неправомерно
получените суми в общ размер на 1850.00лв. Депозираното своевременно в писмен
вид Възражение не било прието за основателно, като мотивите са, че на пациента
са планирани 10 процедури, а са проведени две и не били изпълнени условията за
медицинските критерии за дехоспитализация- не е завръшен планирания лечебен курс
и липсват критерии за извънредна дехоспиталиция по КП 250.1. Посочено е още, че
случаят не попада в хипотезите на чл.347 ал.4 от НРД МД 2018. Поканата била връчена
срещу подпис на упълномощено лице от управителя на дружеството на 11.10.2019г.,
а на 24.10.2019г., дружеството депозирало чрез РЗОК-Ш. настоящата жалба до
Административен съд- гр.Ш..
По делото е назначена, изслушана и приобщена към
доказателствения материал съдебно-медицинска експертиза, заключението на която
кореспондира със събраните по делото доказателства, поради което съдът я кредитира
с доверие, като обективна и компетентно дадена. Вещото лице, специалист- лекар
лъчетерапевт при отделение за лъчелечение в КОЦ-Русе ЕООД, д-р Б. след проверка
на база събраните по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска
документация дава заключение досежно лечението на заболяването на ЗОЛ М.А.. Диагностично-лечебния
алгоритъм на КП №250.1 е с много широк диапазон, като включва в себе си няколко
съществено различаващи се лечебни метода с различна лечебна апаратура- радиоизотопна
телерадиотерапия, телерадиотерапия с използване на фотони и електрони и
брахитерапия, проведена на ЗОЛ в настоящия казус. Всеки метод има собствен ДЛА,
поради което в общия ДЛА са предвидени минимални критерии за продължителност на
лечението и брой проведени основни процедури, за да бъде отчетено изпълнението
на КП, като същата е с продължителност от 3 до 30 дни. Съгласно т.“Изисквания“
след таблица „Кодове за основни процедури“ за КП 250.1, клиничната пътека се
смята за завършена при приложена и отчетена една основна терапевтична процедура
от кодовете. Въз основа на тези минимални критерии за продължителност на
лечението и брой процедури, относно ЗОЛ, съгласно ДЛА по пътеката, във връзка с
ал.4 на чл.347 от НРД за 2018г и ал.4 на чл.12 от Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ/Приложение 2б към чл.2 на ПМС от
16.03.2015г./ са извършени всички диагностични и терапевтични процедури,
необходими за отчитане на клиничната пътека. Пациентката не е дехоспитализирана
по медицински критерии, поради изрично декларираното в писмен вид желание да
прекрати лечението. Според вещото лице, в настоящия казус не става въпрос за
самоволно напускане на пациент, защото е бил уведомен лекуващия лекар и
въпросът е бил обсъден с него, съответно в последния декурзус от наблюдението
на пациента на 16.05.2019г., това е било надлежно отразено.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с изх. № 29-02-1206 от 09.10.2019г.
на Директор на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр.Ш., която е
индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно
изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от адресата, който е надлежна страна, имаща правото и
интереса от оспорване, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради
което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и при преценка на фактическите обстоятелства, релевантни за правния
спор, административният съд приема жалбата против писмената покана за неоснователна, по следните съображения:
Оспорената покана е
издадена при условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е
установено при проверка от контролните органи. От събраните по делото
доказателства се установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по
степен, материя и място орган- Заместник Директор на РЗОК-Ш., упълномощен със
Заповед № РД-09-514 от 08.05.2019г. на Управител на НЗОК, да изпълнява
функциите на Директор, чиито правомощия са разписани в чл.76а ал.3 от ЗЗО. Поканата
е в писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са
посочени фактическите основания- извършена проверка, при която са констатирани
нарушения на алгоритъма за поведение, отразени в съставен за това Протокол за
неоснователно получени суми № VII-284-265/09.07.2019г., съдържащ подробно
посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.345 ал.1 т.3 от НРД
2017 МД, във връзка с чл.347 ал.1 и чл.378 ал.1 от НРД 2018г. Протоколът за
неоснователно получени суми е приложен към административния акт и изпълнява
функциите на мотиви за издаването на
оспорената покана. С оглед на това, съдът намира, че административният акт е
надлежно мотивиран.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила и при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК № РД-18-265 от 24.06.2019г. на основание чл.20 ал.1 т.2, във вр. с чл.72
ал.2 от ЗЗО, във вр. чл.380 ал.2, чл.385 ал.3 на НРД 2018 да бъде извършена
тематична самостоятелна проверка на „К.О.Ц-Ш.“ЕООД, със задача: изпълнение на
договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2018г. Длъжността на членовете на комисията- "контрольор"
в РЗОК-гр.Ш. отговаря на законовото изискване по чл.72 ал.2 от ЗЗО, поради
което съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица.
Съставен е Протокол
за неоснователно получени суми, който е връчен на лечебното заведение, след
което е изчакан седемдневният срок за депозиране на възражение против
констатациите на длъжностните лица, преди Директорът на РЗОК да издаде
Писмената Покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Възражения
са депозирани на 16.07.2019г. с вх.№29-02-863 и същите са обсъдени и приети за
неоснователни в Писмената покана. С оглед на гореизложеното, съдът приема, че
обжалваната Покана е валиден акт, издаден в надлежна форма и при липса на
процесуални нарушения.
Съдът намира, че
обжалваната Покана, в частта й относно точка 2 е постановена в съответствие с
материалния закон. В административният акт, като правно основание е посочена
разпоредбата на чл.76а ал.1 от ЗЗО, съгласно която, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и
това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Законът за здравното осигуряване не дава дефиниция кога
липсва правно основание при получаване на плащане от РЗОК/НЗОК към
изпълнителите на медицинска помощ, поради което следва да се преценява
изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния
НРД. Съгласно
чл.55 ал.2 т.3 от ЗЗО условията и реда за предоставяне на медицинската помощ,
заплащана от НЗОК се регламентира в НРД за съответната година. В конкретния
случай, считано от 01.04.2018г. е в сила НРД за медицинските дейности 2018г. Според
чл.345 ал.3 т.3 от НРД, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен
случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Разпоредбата на
чл.277 от НРД 2018 вменява на изпълнителите на болнична помощ задължение в
процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациентите да прилагат
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
клиничните пътеки. Това задължение изпълнителят на медицинска помощ е поел и
чрез подписването на индивидуалния договор.
Чл.282 ал.1 от НРД 2018г. дава дефиниция на понятието
„клинична пътека"/КП/ като система от изисквания и указания за поведение
на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид
и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи
хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа, като в
чл.288 съдържанието е детайлно регламентирано по компоненти. В Приложение № 17а,
представляващо неразделна част от НРД за МД 2018г., процесната клинична пътека
с №250.1 има алгоритъм за лечение, който съдържа минималния и задължителен обем
от медицински дейности, които следва да се извършат в рамките на
хоспитализацията и които се заплащат от бюджета на НЗОК. Диагностично-
лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични
здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, съгласно
разписаното в чл.286 т.5 буква „б" от НРД за медицинските дейности 2018г. Изпълнението
на същия задължително се документира в ИЗ, каквото е изискването на чл.288 ал.1
от НРД.
Съгласно КП № 250.1 "Модулирано по интензитет лъчелечение
на онкологични и неонкологични заболявания“ с приложени до 20 фракции и
продължителност на лечението e от 3 до 30 дни е предвиден лечебен алгоритъм за провеждане на модулирано
по интензитет лъчелечение. Използва
се лъчение с високоенергийно фотонно лъчение и/или ускорени електрони
в зависимост от локализацията на процеса при различни режими на
фракциониране: хипер-, нормо- и хипофракциониране, което се извършва по различни
схеми на фракциониране на дозата. Съгласно Приложението, клиничната пътека
се счита за завършена, ако е приложена и отчетена една основна терапевтична
процедура, посочена в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. В хода на съдебното производство, с оглед на заключението на приетата СМЕ, се
установява, че по отношение на пациентката са били проведени две процедури по
лъчелечение и въпреки, че не са били извършени всички основни терапевтични
процедури, съгласно лечебно диагностичния план на лекуващия лекар, са извършени
всички процедури, необходими за отчитане на клиничната пътека.
По отношение на медицинските критерии за
дехоспитализация, съгласно Приложение №17а, които са: медицинско заключение за
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилно общо състояние и завършване на планирания
лъчелечебен курс или невъзможност за продължаване на лъчелечението поради:
изява на далечно метастазиране или локална прогресия в хода на лъчелечение;
тежки остри лъчеви реакции; възникване на придружаващо заболяване, което налага
лечение по жизнени индикации и прекъсване на лъчелечението; необходимост от
облъчване на нов, различен от облъчвания туморен обем, обективизирано с нов
лъчетерапевтичен план, с оглед на писмените доказателства и СМЕ, съдът намира,
че същите не са приложими в настоящия казус. По делото е приложено информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното
заведение от пациентката, което е било обсъдено с лекуващия лекар. По своята
правна същност, съдът намира, че документът представлява оттегляне на
информираното съгласие на пациента, дадено по силата на чл.89 ал.1, във връзка
с чл.87 ал.1 от ЗЗ, изразено под формата на отказ от продължаване на осъществяваната
медицинска дейност, съгласно чл.90 ал.1 от ЗЗ.
Съдът споделя становището на вещото лице, че в случая
не е налице хипотезата на самоволно напускане на пациента. Въпреки, че липсва
нормативна уредба на понятието, същото е предвидено като изключение от общото
правило за отказ от заплащане на медицинска дейност по ал.4 на чл.347, при
самоволно напуснал пациент и извършени всички основни диагностични и
терапевтични процедури, съгласно ДЛА. Съдът намира, че понятието се отнася до
взето еднолично от пациента решение за напускане на болничното заведение, което
е конклудентно изразено чрез физическото напускане на болничното заведение и
което не е сведено до знанието на лекуващия лекар или ръководството на
клиниката или отделението. Съгласно НРД 2018г., самоволното напускане на
пациента се отразява в ИЗ и съгласно чл.347 ал.6 от НРД 2018г. за него се
уведомява РЗОК, за извършване на проверка преди заплащане на приложените
медицински дейности.
С оглед гореизложеното и празнотата в нормативната
уредба, фактът, че ЗОЛ е декларирал съгласие за преустановяване на лечението, следва
да се приравнява като правни последици на самоволно напуснал, тъй като
лечебното заведение е поставено в невъзможност да довърши лечебния процес
поради отказ от страна на ЗОЛ. В този смисъл е налице влязло в законна сила
решение на Административен съд Ш. по а.д.
№ 242 по описа за 2019г. между страните по делото по напълно идентичен казус.
С оглед на изложеното, съдът намира, че по
делото са налице доказателства, установяващи нарушение на болничното заведение
на изискванията на ДЛА, като е отчетена незавършена КП с планиран терапевтичен
план и неспазени критерии за дехоспитализация на пациентката.
Не е спазена и процедурата по чл.347 ал.6 от НРД,
предвидена от законодателя, при която лечебното заведение уведомява писмено
РЗОК, която след проверка заплаща обема извършени лечебни дейности, като за
пълнота на изложението следва да се добави, че в същата не е предвиден срок,
поради което ЛЗ може да защити правата си като подаде писмено уведомление до
РЗОК за заплащане.
Въз основа на изложените съображения и с оглед
разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е
издадена от компетентен по степен и материя орган- Директор на РЗОК Ш., в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, като е издадена в съответствие с материалноправните
разпоредби и съответства на целта на закона, поради което същата е
законосъобразна и жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
Предвид изхода от спора,
на основание чл.143 ал.1 от АПК оспорващото дружество следва да заплати на ответната
страна направените разноски по делото в размер на 360.00лв. възнаграждение на адвокат.
Водим от горното,
съдът
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********,
представлявано от д-р С.С.К.срещу т.2
от Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание в размер 1850.00лв. с изх. № 29-02-1206 от
09.10.2019г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса- гр.Ш..
В
останалата част, по т.1 Писмената покана за възстановяване на суми получени без
правно основание не е обжалвана и е влязла в законна сила.
ОСЪЖДА „К.О.Ц-Ш.“ЕООД със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от управителя д-р С.К.да заплати на Районната
здравноосигурителена каса-Ш. с БУЛСТАТ **********адрес
гр.Ш. ул.“Ц.О.“ №102, представлявана от Директора направените по делото
разноски в размер на 360.00 лв./триста и шестдесет лева/.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр. София в 14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез
изпращане на препис по реда на чл.137, във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
Съдия: