Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град
Шумен, 14.02.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град
Шумен, в публичното заседание на петнадесети
януари две хиляди и двадесета година в състав:
Административен съдия: Снежина Чолакова
при участието на секретаря И.В., като разгледа
докладваното от административния съдия АД № 482 по описа за 2019
година на Административен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по
реда на чл.145 и следващите от
Административно процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Административното дело е образувано въз
основа на жалба вх.№ 29-02-1152/30.09.2019г., депозирана от „Комплексен
онкологичен център – Шумен“ЕООД („К.Ш.“ЕООД), със седалище и адрес на
управление ***, представлявано от управителя д-р С.С.К., против Писмена покана изх.№
29-02-1105/16.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от и.д.директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)
- гр.Шумен, с която на основание чл.76а от ЗЗО „К.Ш.“ЕООД е поканено да възстанови неоснователно
получена сума в общ размер на 7 870,00 лева. Писмената покана се обжалва само в частта й, с която е разпоредено
възстановяване на сума в размер на 470 лева, по т.1 от Протокол за
неоснователно получени суми № VII-120-108/25.03.2019г., относно ИЗ
№ 486/2019г. за болнично лечение по Клинична пътека (КП) № 240 на ЗОЛ М.И.М.,
платена за
м.януари 2019г. с фактура № **********/21.02.2019г. (т.6 от таблицата на втора
страница от писмената покана).
В жалбата се излагат аргументи за
незаконосъобразност на атакуваната покана в обжалваната част, поради издаването
ѝ в нарушение на изискванията за форма, при допуснати съществени
нарушения на административно производствените правила и материалния закон. В
тази връзка се твърди, че оспореният акт не съдържа фактически и правни
основания за издаването му. Излагат се и доводи за материална незаконосъобразност
на Писмената покана в обжалваната част, доколкото лечебното заведение не е
нарушило диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 240, при лечението на
ЗОЛ М.И.М.. Въз основа на наведените аргументи се отправя искане за отмяна на
атакуваната Писмена покана в тази ѝ част, като незаконосъобразна. Претендира
се и присъждане на деловодни разноски.
В съдебно заседание оспорващото
дружество, чрез процесуалния си представител адвокат П.П.от АК-Шумен, поддържа
жалбата по изложените в нея аргументи, искането за отмяна на атакуваната Писмена
покана в обжалваната част и искането за присъждане на направените деловодни
разноски.
Ответникът - Директор на
РЗОК-гр.Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт З.А.и адвокат С.С.от
АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба
като неоснователна и недоказана. Сочи, че заповедта е издадена от компетентен
орган, в изискуемата форма, при липса на съществени нарушения на процесуалните
правила, а по същество е съобразена с приложимите материалноправни разпоредби и
законовата цел, поради което отправя искане жалбата да бъде отхвърлена.
Претендира присъждане на деловодни разноски.
Шуменският административен съд,
като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството,
събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:
По силата на чл.1, ал.1 от Договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307/23.05.2018г., сключен
между НЗОК като възложител и „К.о.ц.“ЕООД като изпълнител, влязъл в сила на
01.04.2018г., „КОЦ – Шумен“ЕООД, представлявано от управителя д-р С.С.К.,
оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1
от Закона за бюджета на НЗОК за 2018г. и на лицата по § 9, ал.1 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2018г., медицинска помощ по КП от Приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 3 от
2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК и посочени в Приложение № 17а "Клинични пътеки" на Националния
рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) за 2018г., в т.ч. по Клинична
пътека № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на
злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" в отделение
по медицинска онкология с ниво на компетентност II. Съгласно чл. 3, т.3 от договора,
възложителят се
задължава да заплаща на изпълнителя определените съгласно НРДМД за 2018г. цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ (БМП). В чл.5, т.1 от договора е посочено, че изпълнителят е длъжен да осигурява
договорената меицинска дейност по КП, съгласно НРДМД за 2018г., както и
утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените
специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях
консенсусни протоколи за лечение, а в т. 2 – да оказва болнична медицинска
помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва
установените в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ от НРДМД за 2018г.,
изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на
заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП. В
чл.11 от договора е предвидено и задължение на изпълнителя да осигурява на
пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация
между лекарите-специалисти, които я осъществяват (т.1), като при дехоспитализация
на пациента да спазва критериите за завършена КП по смисъла на § 1, т.2 от ДР
на НРДМД за 2018г. (т.4). А съгласно
чл.12 от договора изпълнителят е длъжен в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП. Съгласно чл.19, ал.1 от договора, НЗОК
закупува и заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл.1, ал.1 от договора,
извършена и отчетена от изпълнителя медицинска помощ по КП, в т.ч. по КП №
240"Продължително системно парентерално лекарствено лечение на
злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" (т.34), като
в чл.20, ал.1, т.34 от договора е уточнено възложителят да заплаща на
изпълнителя по КП № 240 сума в размер на 470.00 лева.
Със Заповед № РД-18-108/18.03.2019г.
на и.д.директора на РЗОК-гр.Шумен (л.8), на основание чл.20, ал.1, т.2, във
вр.с чл.72, ал.2 от ЗЗО, във вр.с чл.380, ал.2, чл.385, ал.3 от НРДМД за 2018г.
(изм. и доп. с договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018г.), било наредено да се
извърши тематична самостоятелна проверка на „К.Ш.“ЕООД, с месторазположение гр.Шумен,
ул.В. Априлов № 63, със задача: 1. Изпълнение на договорите за болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018г. и 2.
Внезапен контрол по смисъла на § 1, т.25 от ДР на ЗЗО; със срок на извършване
на проверката – от 18.03.2019г. до 25.03.2019г. Със същата заповед
административният орган определил проверката да се извърши от екип в състав: д-р
В.С.Д., д-р И.Н.Б., В.И.К.и Н.О.Д.- контрольори в РЗОК-гр.Шумен.
Въз основа на резултатите от
проверката от екипа на проверяващите бил изготвен Протокол за неоснователно
получени суми за извършване на контрол по изпълнението на договорите с
изпълнители на медицинска помощ № VII-120-108/25.03.2019г.(л.9),
според п.1 от който лечебното заведение е получило неоснователно суми от
РЗОК-гр.Шумен по КП № 240 "Продължително системно парентерално лекарствено
лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения" за
м.януари 2019г., за един случай, по отношение на ЗОЛ М.И.М. с ЕГН ******ХХХХ,
планово приета на 25.01.2019г., изписана на 29.01.2019г. с Окончателна диагноза
: МКБ Z 51.1 "Химиотерапия по повод
новообразувание". МКБ: С 18.4"Злокачествено новообразувание на
дебелото черво - колон трансверзум. Състояние след операция - лява
хемиколектомия. Без КТ данни (27.09.2018г.) за вторични лезии. Състояние след
четвърти курс АХТ“.
По отношение на посоченото ЗОЛ с
ИЗ № 486/2019г. е установено, че съгласно КП № 240, диагностично-лечебният
алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни
дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, като терапевтичният подход
се съобразява и с общото състояние на пациента от приложената скала, както и от
придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване.
Според данните от параклиника, на
при приемането на пациентката на 25.01.2019г. са били регистрирани високи
стойности на АСАТ - 149.0 U/I (при норма 0-40) и АЛАТ - 160 U/I (при норма 0-38), въпреки които е проведена химиотерапия
в цялата доза на лекарствата Калциев фулинат и Флуороурацил. На 26.01.2019г. са
били установени стойности на АСАТ - 117.0 U/I (при норма 0-40) и АЛАТ - 125 U/I (при норма 0-38), като от 26.01.2019г.
е проведена ХТ в намалена доза - 20% от дозата на лекарствата заради завишени
стойности на АСАТ и АЛАТ. Посочено е, че АФ и GGT не са изследвани. На 28.01.2019г. е проведен консулт с гастроентеролог -
д-р Я., която след извършен преглед предписала да се изследва HBsAg и anti
HCV за изключване на
хроничен вирусен хепатит, както и предложила терапия с Трансметил 2х1 табл.,
Карзил Макс 3х1 капс., Дуспаталин 2х1 капс. преди хранене, Комфортекс пастили
за смучене 3х1 след храна. Проверяващите констатирали, че не е изпълнено
предписанието на консултанта "да се изследва HBsAg и anti HCV за изключване на хроничен
вирусен хепатит", доколкото такива изследвания не са приложени, няма и
посочен мотив за това. Според епикризата в "Изход на заболяването"
било посочено: "Проведе 4-ти курс АХТН. Понесе добре проведеното лечение.
Липсва тежкостепенна токсичност, което да налага удължаване на хоспитализацията
за лечение на нежеланите лекарствени реакции. Липсва тежък горнодиспептичен или
диаричен синдром. Пациентът се изписва без медицински риск".
Въз основа на направените
констатации проверяващите са приели, че изпълнителят на БМП не е спазил
задължението си да изпълни предписанието на консултанта за диагностично
уточняване на придружаващо заболяване на пациент с регистрирани високи
стойности на АСАТ и АЛАТ, дехоспитализиран с регистрираните отклонения - високи
стойности на АСАТ и АЛАТ и неуточнена диагноза при лечение по КП № 240 от
Приложение № 17 на НРДМД за 2018г., представляващо нарушение на
т.4."Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", "Медицински критерии за дехоспитализация"
по КП № 240 - "контрол на здравното състояние на пациента и медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на хоспитализацията",
както и неизпълнение на чл.345, ал.1, т.3 и т.4, във вр.с чл.343 от НРДМД за
2018г. С оглед на това е заключено, че получената сума в размер на 470 лева за
ИЗ № 486/19г. за м.01.2019г. следва да се възстанови от лечебното заведение за
болнична помощ, съгласно чл.347, ал.1 от НРДМД за 2018г.
Цитираният протокол бил връчен на
управителя на „К.Ш.“ЕООД на 25.03.2019г., видно от положения подпис от
последния.
На 01.04.2019г. „К.Ш.“ЕООД
депозирало възражение против Протокол за неоснователно получени суми № VII-120-108/25.03.2019г., адресирано до Директора на
РЗОК-гр.Шумен, получено в РЗОК на същата дата, видно от положения вх.№ 29-02-389/01.04.2019г.
по описа на РЗОК-гр.Шумен. Със същото оспорващият възразил срещу констатациите
на проверяващите по т.1 от протокола, излагайки аргументи за липса на допуснато
нарушение на ДЛА.
След запознаване с възражението
на "К.Ш."ЕООД и събраните в хода на административното производство
доказателства, на 16.09.2019г. и.д.директорът на РЗОК-гр.Шумен издал Писмена
покана изх.№ 29-02-1105/16.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без
правно основание, в т.ч. за възстановяване на сумата от 470 лева, заплатена по
ИЗ № 486 по КП 240, описана в т.1 от Протокол за неоснователно получени суми.
Направеният извод административният орган аргументирал с това, че въпреки
високите стойности на АСАТ - 149.0 и АЛАТ - 160.0, по отношение на ЗОЛ е
проведена ХТ с цялата доза на лекарствата Калциев фулинат и Флуороурацил, както
и, че по отношение на лекуваното лице не са извършени изследванията, предписани
от д-р Я., касаещи придружаващо заболяване, въпреки, че за изпълнение
алгоритмите на КП ЛЗ е представило договори с други ЛЗ за съответните
изследвания.
Писмената покана била съобщена на
„К.Ш.“ЕООД на 16.09.2019г., видно от положения върху същата подпис на
управителя на дружеството.
Несъгласно със същата в частта
ѝ, с която е разпоредено възстановяване на сума в размер на 470 лева, по т.1 от
Протокол за неоснователно получени суми № VII-120-108/25.03.2019г., относно ИЗ № 486 за болнично лечение по КП № 240 на
ЗОЛ М.И.М., платена за м.януари 2019г. с фактура № **********/21.02.2019г. (т.6 от таблицата на втора
страница от писмената покана), „К.Ш.“ЕООД я оспорило пред Административен
съд-гр.Шумен с жалба вх.№ 29-02-1152/30.09.2019г. по описа на РЗОК-гр.Шумен.
В хода на съдебното производство
е представена цялата административна преписка по издаване на оспорваната
Писмена покана № изх.№
29-02-1105/16.09.2019г.
По искане на оспорващото
дружество е допусната и назначена съдебно-медицинска експертиза, възложена на
д-р С.С. – Г. медицински онколог в СБАЛОЗ"Д-рМ.М.", гр.Варна. Според
същото, проведеното лечение на ЗОЛ М.М. по КП № 240 напълно отговаря на
медицинските изисквания и на добрата медицинска практика. Приложеният
терапевтичен подход е напълно съобразен със стадия на заболяване, както и с
общото състояние на пациентката, описано в декурзусите на медицинската документация.
Според вещото лице, че предписаните от гастроентеролога изследвания са
изпълнени веднага след дехоспитализацията на 04.02.2019г., като самото болнично
заведение не разполага с възможност да извърши това изследване и е насочило
пациенката към друго заведение. Неизвършването на предписаните изследвания по
време на хоспитализацията по никакъв начин не застрашава състоянието на болната,
тези изследвания имат само диагностичен характер, с цел изключване на хроничен
вирусен хепатит и не е необходимо провеждането им в спешен порядък. Тъй като
пациентката е започнала курс по химиотерапия, е много по-важно да го завърши и
след това да се направят назначените изследвания.
По отношение проведената
химиотерапия експертът описва, че същата е проведена в пълната доза на
25.01.2019г., когато е имало завишение на АСАТ и АЛАТ. На 26.01.2019г. отново
са изследвани трансаминазите, като отново е установено завишение, което е
по-малко в сравнение с това от първия ден, като дозата на лекарствата е
намалена с 20%. Лечението е продължило на фона на хепатопротективна терапия,
назначена от лекуващия лекар, назначен е и консулт с гастроентеролог. Консултът
е проведен на 28.01.2019г., като към назначеното лечение са добавени Дуспаталин
и Комфортекс, проведена е УЗД на корем – без данни за остър процес, назначени
са изследвания на маркери за вирусен хепатит. Всичко това е съобразено с
правилата за добрата медицинска практика.
Експертът заявява също, че по
време на цялата хоспитализация при оплаквания от страна на болната са вземани
мерки – била е обезболявана със спазмолитици, с добър ефект, била е с нормални
стойности на кръвно налягане и сърдечна честота, не е имала повръщане, поради
което не е имало основание за отлагане на курса химиотерапия, тъй като не е била
създадена опасност за здравното състояние на пациентката.
По време
на хоспитализацията пациентката е била спокойна, със стабилна хемодинамика, за
коремните болки е получила обезболяващо лечение, консултирана е от
гастроентеролог и има предписана терапия за домашно лечение. При
дехоспитализацията на 29.01.2019г. са направени кръвни показатели, които са
били в норма – без анемия и левкоцитоза, болната е била в стабилно състояние –
без болкова симптоматика, налагаща болнично лечение. Това е дало основание на
експерта да заключи, че всички медицински критерии за дехоспитализация са били
спазени.
Съдът кредитира експертното
заключение като обективно и компетентно дадено, още повече, че същото е
приобщено към доказателствения материал без оспорване от страните.
Въз
основа на така установените факти, съдът намира, че жалбата е процесуално допустима, доколкото е насочена срещу
акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност; подадена е от
субект - адресат на акта, който е засегнат
неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е
депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал.1
от АПК, доколкото писмената покана е връчена на 16.09.2019г., а жалбата срещу същата е подадена на 30.09.2019г.
Разгледано по същество,
оспорването се явява основателно по
следните съображения:
Обжалваната покана
е издадена при условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е
установено при проверка от контролните органи. От събраните по делото
доказателства се установява, че същата е издадена от компетентен по степен,
материя и място орган – Д.Г.- Заместник
Директор на РЗОК-гр.Шумен, овластена със Заповед № РД-09-514 от 08.05.2019г. на
Управителя на НЗОК, да изпълнява функциите на Директор на РЗОК-гр.Шумен,
считано от 08.05.2019г. до завръщането на титуляра на длъжността - д-р Й.П.. По
делото е представена и Заповед № ДО-254/13.08.2019г. на управителя на НЗОК, с
която е разрешен 150 дни неплатен отпуск на д-р Й.П.за периода от 20.08.2019г.
до 16.01.2020г., т.е. са представени и доказателства за отсъствието на титуляра
към датата на издаване на писмената покана.
Поканата е изготвена
в изискуемата от чл.59, ал.1 от АПК писмена форма и притежава посочените в
чл.59, ал.2 от с.к. реквизити. В нея се съдържат фактическите основания за
издаването ѝ - извършена проверка, при която са констатирани нарушения на
алгоритъма за поведение, отразени в съставен за това Протокол за неоснователно
получени суми № VII-120-108/25.03.2019г., в който подробно са описани фактите,
квалифицирани като неизпълнение на чл.345, ал.1, т.3 и т.4, във вр.с чл.343 от
НРДМД за 2018г. Мотивите на административния орган се съдържат както в самия акт, така
и в документите, към които актът препраща и които се намират в
административната преписка, а именно: заповед за извършване на проверка,
протокол за неоснователно получени суми. С оглед изложеното, съдът не споделя доводите на
оспорващия, че в административния акт не се съдържат фактически и правни
основания за неговото издаване.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила и при липса на допуснати
съществени процесуални нарушения. Същата е инициирана с нарочна заповед № РД-18-108
от 18.03.2019г., издадена от М.М.- и.д.директор на РЗОК-гр.Шумен към този
момент, като от представените по делото Заповед № РД-09-535/11.04.2018г. и
Заповед № ЗО-17/12.02.2019г., двете на управителя на НЗОК, се установява, че М.М.е
бил овластен да изпълнява функциите на директор на РЗОК-гр.Шумен в периода
21.02.2019г.-19.08.2019г. Със заповедта, поставила началото на
административното производство, е наредено извършването на проверка за
изпълнение на договорите за БМП в съответствие с НРДМД за 2018г., както и
внезапен контрол по § 1, т.25 от ДР на ЗЗО. Проверката е осъществена от определените за
целта служители на РЗОК-гр.Шумен, чиято длъжност - "контрольор" в РЗОК-гр.Шумен,
отговаря на законовото изискване по чл.72, ал.2 от ЗЗО. Същите са документирали
своите констатации в Протокол за неоснователно получени суми, удостоверяващ
факта и стойността на неоснователно
изплатените суми за описаните в протокола нарушения на ЗЗО и НРДМД-2018г. Поради
това съдът приема, че проверката е инициирана и осъществена от компетентни
длъжностни лица.
Протоколът за
неоснователно получени суми е бил съобщен на представляващия оспорващото
дружество на 25.03.2019г., като в същия изрично е указана възможността за
депозиране на писмени възражения пред Директора на РЗОК-гр.Шумен в 7-дневен
срок от получаването му. Подаденото в този срок възражение от "К.Ш."ЕООД
е било разгледано и обсъдено от и.д.директора на РЗОК-гр.Шумен, който го е
приел за своевременно депозирано, но неоснователно по същество по аргументи,
изложени в обжалваната писмена покана. В този смисъл, съдът приема за
неоснователни възраженията на оспорващото дружество за допуснати съществени
нарушения на административнопроизводствените правила.
При установената липса на процесуални
нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до
изследване наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на изпълнителя на болнична помощ за
възстановяване на заплатената от РЗОК - гр.Шумен сума в размер на 470 лева.
С Писмената покана в
оспорваната ѝ част "КОЦ Шумен"ЕООД е поканено на основание
чл.76а от ЗЗО да възстанови неправомерно получени суми в размер на 470 лева,
заплатени за проведеното в периода 25.01.-29.01.2019г. болнично лечение по КП №
240 "Продължително
системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и
свързаните с него усложнения" на ЗОЛ М.И.М., с Окончателна диагноза : МКБ Z 51.1 "Химиотерапия по повод новообразувание".
МКБ: С 18.4"Злокачествено новообразувание на дебелото черво - колон
трансверзум. Състояние след операция - лява хемиколектомия. Без КТ данни
(27.09.2018г.) за вторични лезии. Състояние след четвърти курс АХТ“.
За да приеме, че
заплатената сума за лечението на ЗОЛ М.М.е заплатено неоснователно,
административният орган е счел, че при болничното лечение на посоченото лице "К.Ш."ЕООД
не е спазило задължението си да изпълни предписанието на консултанта за
диагностично уточняване на придружаващо заболяване на пациент с регистрирани
високи стойности на АСАТ и АЛАТ, дехоспитализиран с регистрираните отклонения и
неуточнена диагноза при лечение по КП № 240 от Приложение № 17 от НРДМД за
2018г., като по този начин е нарушил чл.345, ал.1, т.3 и т.4, във вр.с чл.343
от НРДМД за 2018г.
Направеният от
и.д.директора на РЗОК-гр.Шумен извод се опровергава от събраните по делото
доказателства.
Видно от изготвената от лекар със
специалност "Медицинска онкология" съдебно-медицинска експертиза
(СМЕ), приобщена към доказателствения материал без оспорване от страните, при
приемането в болничното заведение пациентката не е споделила оплаквания и е
била хемодинамично стабилна, като проведеното спрямо нея лечение напълно
отговаря на медицинските изисквания и на добрата медицинска практика. Схемата
Флуорацил и Калциев фолинат фигурира в стандартите по онкология за стадия на
заболяването. Приложеният спрямо нея терапевтичен подход е бил напълно съобразен
със стадия на заболяването и с общото състояние на пациентката, описано в
декурзусите на медицинската документация.
По отношение провеждането на предписаните
от гастроентеролога изследвания е посочено, че същите са били извършени след
дехоспитализацията на пациентката, тъй като ЛЗ не е разполагало със собствени
възможности да осъществи изследванията и те са имали единствено диагностичен
характер с цел отхвърляне на хроничен вирусен хепатит. Според експерта,
непровеждането им по време на хоспитализацията по никакъв начин не е застрашило
състоянието на ЗОЛ, нито е било необходимо извършването им в спешен порядък.
Нещо повече, вещото лице изрично посочва и в писменото заключение, и в съдебно
заседание, че за пациентката е било много по-важно да проведе и завърши
започналия курс по химиотерапия и след това да бъдат назначени съответните
изследвания, с оглед напредналия стадий на заболяването, размерите и
местоположението на тумора. Според експерта, започналият курс химиотерапия е
бил в пълната и правилно изчислена доза, като след повторното изследване на
трансаминазите и констатиране отново на завишени стойности на АСАТ и АЛАТ, на
втория ден дозата е била намалена с 20%
и е била включена хепатопротективна терапия, както и е назначен консулт с
гастроентеролог. Консултът е проведен в първия работен ден – 28.01.2019г. и
гастроентерологът не е предприел промени в предписаното лечение, а е добавил
към терапията Дуспаталин и Комфортекс, както и е било проведено УЗД на корем,
резултатът от който бил: „без данни за остър процес“. Според вещото лице,
проведеното лечение е било напълно съобразено с правилата на добрата медицинска
практика, като през цялото време на лечението при оплаквания от страна на
болната са вземани мерки – обезболяване със спазмолитици, била е с нормални
стойности на кръвното налягане и
сърдечна честота, не е имала повръщане, поради което не е било необходимо да се
отлага курсът химиотерапия, защото не е била създадена опасност за здравното
състояние на пациентката. По време на цялата хоспитализация болната е била
спокойна, със стабилна хемодинамика, за коремните болки е получила обезболяващо
лечение, консултирана е с гастроентеролог и е имала предписана терапия за
домашно лечение. При дехоспитализацията на 29.01.2019г. са направени кръвни изследвания,
които са били в норма – без данни за анемия и левкоцитоза, болната е била в
стабилно състояние – без болкова симптоматика, налагаща продължаване на болничното
лечение. С оглед на това вещото лице е категорично, че са били налице всички
медицински критерии за дехоспитализацията на пациентката
Т.е. от експертното заключение се
установява, че при лечението на ЗОЛ М.М.не са нарушени медицинските критерии за
дехоспитализация, доколкото последната е била изписана без медицински риск от
приключването на хоспитализацията, след извършване на терапевтичните процедури
в съответствие с назначената терапевтична схема и пациентката е била в стабилно
състояние, което изключва тезата на административния орган за допуснато от
страна на болничното заведение неизпълнение на медицинските критерии за
дехоспитализация.
Неоснователна е и тезата на
административния орган за допуснато нарушение от болничното заведение поради
това, че е проведена химиотерапия в пълната доза при наличие на завишени
стойности на АСАТ и АЛАТ. Вещото лице в съдебно заседание подробно разяснява,
че при четирикратно завишение на АСАТ и АЛАТ принципно се започва химиотерапия,
изследването на чернодробните ензими се повтаря на следващия ден и ако има
завишение, дозата на химиотерапията се редуцира. Точно това е сторено в случая,
доколкото в първия ден от хоспитализацията, при установени стойности на АСАТ
149.0 U/l (при норма 0-40) и АЛАТ 160.0 U/l (при норма 0-38), е започнал курсът по химиотерапия в
пълната доза, на втория ден отново са изследвани АСАТ и АЛАТ и при повторната
констатация за тяхното завишаване (АСАТ 117.0
U/l и АЛАТ 125.0 U/l), макар и в по-малка степен от установените при приемането на пациентката
резултати, лечението е било редуцирано с 20%. Вещото лице е категорично, че в
случая са били спазени стандартите на лечението.
Съдът не споделя и доводите на
ответната страна за допуснато неизпълнение на медицинските критерии за
дехоспитализация от страна на болничното заведение, поради това, че пациентката
е била изписана при завишени стойности на АСАТ и АЛАТ. Действително в първия
ден от болничното лечение (25.01.2019г.) същите са били завишени АСАТ 149.0 U/l (при норма 0-40) и АЛАТ 160.0 U/l (при норма 0-38). На втория ден от лечението същите отново са били завишени,
в по-ниски стойности от първия ден - АСАТ
117.0 U/l и АЛАТ 125.0 U/l. Според вещото лице обаче, тези
стойности няма как да бъдат коригирани до нормалните стойности в рамките на
проведеното лечение, както и не е необходимо те да спаднат до нормалните нива,
за да бъде изписана пациентката. Нещо повече, според експерта, на фона на
проведената химиотерапия е нормално да се завишат чернодробните ензими и
пациентката е била изписана без медицински риск. Не може да се приеме и тезата,
че завишените стойности на ензимите АСАТ и АЛАТ са били от значение за
провеждане на химиотерапията, тъй като според вещото лице, състоянието на
пациентката е позволявало курсът на същата да бъде довършен, като неговото
провеждане е било по-важно, с оглед напредналия стадий на заболяването и това,
че туморът е бил голям и прорастнал в съседни органи.
На следващо място не може да се приеме, че неизвършването на назначените
изследвания от гастроентеролога по време на болничното лечение е довело до
неизпълнение на задължението на изпълнителя на БМП за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения, тъй като, според СМЕ, тези изследвания не са били от спешен порядък и не
се е налагало тяхното провеждане по време на хоспитализацията, още повече, че
според експерта, пациентката е изписана хемодинамично стабилна, без болки,
което дава основание да се приеме, че й е било оказано комплексно лечение.
Неоснователна
е и тезата на ответната страна за допуснато от болничното заведение нарушение,
предвид това, че е бил извършен консулт с гастроентеролог едва на 28.01.2019г.,
а не в първия ден от лечението (25.01.2019г.), тъй като според СМЕ,
извършването на този консулт е по преценка на лекуващия лекар и не е задължителен
според ДЛА на КП № 240. В същото време липсва и императивно изискване в кой
момент от лечението е нужно да се проведе този консулт, за да се приеме, че
след като е извършен на третия ден от хоспитализацията, това представлява
нарушение на изискванията на ДЛА на съответната КП.
По отношение на твърдението, че не е било
отразено придружаващо заболяване при приемането на пациентката в болничното
заведение, следва да се посочи, че същата не е споделила наличие на такова, а и
назначените от гастроентеролога изследвания имат диагностичен характер, поради
което не може да се приеме, че М.М.е постъпила на лечение с установено
придружаващо заболяване, което е следвало, но не е било лекувано. Впрочем,
подобни аргументи изобщо не са посочени като фактическо основание за издаване
на оспорената Писмена покана, а са наведени едва в писмените бележки на
ответната страна.
Въз основа на изложените аргументи
съдът приема, че по време на болничното лечение на ЗОЛ М.М.не са били нарушени
изискванията на чл.343 от НРДМД за 2018г. за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания, както и, че не е налице неспазване на ДЛА и на критериите за
дехоспитализация по КП № 240, по смисъла на чл.345, ал.1, т.3 и 4 от НРДМД за
2018г. С оглед на това като е приел, че сумата от 470 лв. по тези КП и ИЗ е
получена от ЛЗ неоснователно и са налице основанията по смисъла на чл.347, ал.1
от НРДМД за 2018г. за нейното възстановяване, административният орган е нарушил материалния закон и неговата цел.
В обобщение на изложеното съдът
приема, че Писмената покана в обжалваната й част по т.6 (т.1 от протокол за
неоснователно получени суми № VII-120-108/25.03.2019г.) е издадена
от компетентен орган, в изискуемата форма, при липса на допуснати съществени
нарушения на административно производствените правила, но в нарушение на
материалния закон и неговата цел, поради което следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При
този изход на спора, съдът намира за основателно направеното от оспорващото
дружество искане за присъждане на разноските по делото. Съгласно разпоредбата
на чл.143, ал.1 от АПК, когато съдът отмени обжалвания административен акт,
държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един
адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на
органа, издал акта. В случая претендираните от "К.Ш."ЕООД разноски,
представляващи заплатена държавна такса в размер на 50 лева, внесено
възнаграждение за назначеното вещо лице в размер на 400 лева и договорено и
платено по банков път адвокатско възнаграждение по договор № **********/26.11.2019г.
в размер на 360 лева с ДДС, на обща стойност 810 лева, следва да се възложат в
тежест на РЗОК-гр.Шумен.
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
по жалба вх.№ 29-02-1152/30.09.2019г., депозирана от
„Комплексен онкологичен център – Шумен“ЕООД, със
седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *********, представлявано от
управителя д-р С.С.К., Писмена покана изх. № 29-02-1105/16.09.2019г. за възстановяване на суми,
получени без правно основание, издадена от и.д.директор на Районна здравноосигурителна
каса - гр.Шумен, в частта ѝ, с която на основание чл.76а от ЗЗО на „ Комплексен онкологичен център - Шумен“ЕООД е разпоредено възстановяване на сума в размер на 470
лева, по т.1 от Протокол за неоснователно получени суми № VII-120-108/25.03.2019г., относно ИЗ № 486/2019г. за
болнично лечение по КП № 240 на ЗОЛ М.И.М., платена за м.януари 2019г. с фактура №
**********/21.02.2019г. (т.6 от таблицата на втора страница от поканата).
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - гр.Шумен
да заплати на „Комплексен онкологичен център –
Шумен“ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *********,
представлявано от управителя д-р С.С.К., разноски по делото в размер на 810 (осемстотин и десет) лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България град София в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.
Препис от
настоящото решение да се изпрати на страните по реда на чл.138, ал.3, във вр. с
чл.137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: