Р Е Ш Е Н И Е
№2141
град Бургас, 9
декември 2019 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град БУРГАС, четвърти състав, на
двадесети ноември две хиляди и деветнадесета година, в публично заседание, в
състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при
секретаря Стоянка Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Радикова
административно дело № 628 по описа за 2019 година и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена от
„УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13,
представлявано от д-р Д.Б.против Писмена покана на осн. чл.76а, ал.3 от ЗЗО
изх. № 29-02-239/22.03.2019г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас(л.215).
Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен. Счита, че при
издаването му материалния закон е приложен неправилно.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв. К., поддържа
жалбата и направените с нея, искания. Претендира присъждане на разноски.
Допълнителни съображения, в подкрепа на застъпената позиция по спора, излага в писмени бележки.
Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител
юрисконсулт Й., намира оспорването за неоснователно. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Подробни съображения излага в писмени бележки.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и
в предвидения от закона, срок.
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД-
25- 1275/30.08.2019г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн. чл. 20, ал.1, т.2
и чл. 72, ал.2 от ЗЗО, разпоредил
извършване на тематична проверка на „УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, по изпълнение на
ИД № 020903/17.05.2018г. ; и ИД № 021709/17.05.2018г. за оказване на БМП. Определил задачата на проверката: контрол, относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по
отношение на дейности месец юли 2018 г. по приложение №1 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и 3 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2018г.;контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия,
заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични пътеки за дейности
месец юли 2018г.; контрол на обстоятелствата в жалба с вх.№ 94-01-51/17.08.2018г.,
постъпила в РЗОК; контрол, относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2018г. и ЗЗО по доклад на началник сектор „ДКБМП“ с вх.№
02/91-32/24.07.2018г.; контрол относно спазване на изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2018 г. и ЗЗО по справки от РЗОК-Бургас.
Заповедта била
връчена на проверяваното лице на 11.09.2018г.
За резултатите от
проверката били съставени протокол № 1241/09.10.2018г. и протокол за
неоснователно получени суми № 1242/10.10.2018г.
Според тези
документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на две
ЗОЛ:
1.1.
ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано:
- от 20-23.06.2018г. , с ИЗ № 7206 по КП № 72, с окончателна диагноза Язва на дуодендума. Придружаващи заболявания:
АХ, Рак на млечната жлеза, Последици от мозъчен инфаркт. Бронхиална астма.СН.
Хепатална стеатоза.Киста на ляв бъбрек. Хоспитализация по спешност. Клинични
данни за кървене от ГИТ- мелена- консервативно овладяно състояние. Овладян
кръвоизлив.
- от 04-05.07.2018г. , с ИЗ № 7790 по КП №
72 , с окончателна диагноза Gastritis acuta. Придружаващи
заболявания: АХ, Рак на млечната жлеза, Последици от мозъчен инфаркт.
Бронхиална астма.СН. Хепатална стеатоза.Киста на ляв бъбрек. Exitus letalis- 05.07.2018г.
Неоснователно
получена сума в размер на 600.00 лева за хоспитализация с ИЗ № 7206 по КП № 72.
В рамките на 30 дни след първата хоспитализация в същото лечебно заведение е
проведена втора хоспитализация по същата КП.
1.5. ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано:
- от 08-13.07.2018г.,
с ИЗ № 7916 по КП № 197 (терапевтична),
с окончателна диагноза Ileus mechanicus. Ca sigmae. Придружаващи заболявания: НИЗЗД, Хроничен панкреатит.
Конкремент в десен уретер. Анемия при новообразувания.
- от 15-20.07.2018г. , с ИЗ № 8226 по КП № 175 (хирургична), с
окончателна диагноза Ca sigmae. Придружаващи заболявания: Сърдечен арест.
Неоснователно
получена сума в размер на 750.00 лева за
хоспитализация с ИЗ № 7916 по КП № 197, при дължимо заплащане за периода на
хоспитализацията само по една клинична пътека на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Общият размер на
неоснователно получените суми бил изчислен в размер на 1350 лева, подлежащи на
възстановяване от изпълнителят на БП.
На проверяваното
лице била указана възможността за
подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня на получаване на
протокола за неоснователно получени суми.
Двата протокола
били връчени на управителя на дружеството на 22.10.2019г. (л.222-225).
На 26.10.2018г.
последният подал възражение, с което оспорил констатациите и изводите направени
от РЗОК, отразени в протоколи за неоснователно получени суми №
1242/10.10.2018г. и протокол № 1241/09.10.2018г.
Становище по
възражението (л.220) дал началник отдел ДКИОД в РЗОК гр.Бургас, като го намерил
за неоснователно.
На 22.02.2019г.
бил издаден оспореният административен акт на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО.
С него, въз основа
на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25- 1275/30.08.2018г.
на директор на РЗОК гр. Бургас, факти и
издадените актове е прието, че „УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД следва да възстанови на
РЗОК Бургас сума в размер на 1350лв., получена без правно основание. Отправена
е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на
поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно,
както и реда, и срока за обжалване на акта.
В хода на съдебното
производство е допусната и приета без възражения съдебно-медицинска експертиза.
Вещото лице-хирург
дава следното заключение:
По т.1.1 от поканата:
Пациентът, пролежал в
хирургическото отделение на УМБА/1 „Дева Мария"- гр. Бургас с ЛИЗ №
7206/20.06.2018 г. до 23.06.2018 г. и с ЛИЗ № 7790/04.07.2018 г. до 05.07.2018
г., е един и същ- жена на 82 години, с множество придружаващи заболявания
(оперирана за карцином на млечна жлеза, сменена тазобедрена става, хипертонична
болест, сърдечна недостатъчност, мозъчен инсулт, бронхиална астма) и двата пъти
постъпваща по спешност, при първото пролежаване с данни за кървене от гастро-
интестиналния тракт (кл. пътека №72), при второто пролежаване с липсващи данни
за кървене от гастро-интестиналния тракт, но отново по кл. пътека №72. Тежестта
на общото й състояние е оценено с 5 точки (АСА- III). По време на първото
пролежаване на пациентката е извършена ФГС, при която е установена язва на
дуоденума, не кървяща в момента на изследването- Fill. Проведено е
консервативно лечение в съответствие с правилата за добра клинична практика.
Изискванията на алгоритъма за поведение при кървене от ГИТ са изпълнени,
критериите за дехоспитализация са спазени. Възниква обаче въпросът, само един
източник на кървене ли е наличен при пациентката, защото стойностите на
хемоглобина спадат, въпреки проведеното лечение (на 20.06 Хв-92г/л; на 21.06
Хв-87г/л; на 22.06. Хв- 74г/л), а в документацията не е описана повторна
контролна ФГС, или друго изследване, което би установило причината за
снижението на хемоглобина с почти 20 единици за по-малко от три дни.
Втората хоспитализация
е отново по спешност, като липсват данни за кървене от ГИТ- пациентката се
оплаква от подуване на корема, болки в горен коремен етаж, наличие на вяла
перисталтика, на ректално туше ампула ректи е празна, пациентката е
хемодинамично стабилна - пулс 72/мин; кръвно налягане 90/60, Така описаната
клинична картина е по-вероятна за чревна непроходимост, отколкото за кървене от
ГИТ. За чревна непроходимост явно се е мислило при постъпването на пациентката
в отделението, защото първата диагноза на заглавната страница на ЛИЗ е илеус
(чревна непроходимост). Заради тежкото състояние и повръщането на хематинни
матирии (кръв в повърнатото) пациентката е преведена в ОАРИЛ, където няколко
часа по-късно умира, въпреки проведените в пълен обем реанимационни
мероприятия. Дали действително е имало кървави материи в повърнатото, или то е
било застойно чревно съдържимо, вещото лице не може да каже, защото двата вида
съдържимо често си приличат. Ако действително е имало хематинни материи в
повърнатото, този факт задължава незабавното извършване на ФГС, каквато не е
направена. Възможно е тежкото общо състояние да е причината за неизвършването
на ФГС, но това не дава основание пациентката да бъде изписана по кл. пътека
№72.
Пациентите с кървене
от ГИТ не са застраховани от повторно кървене след състояло се такова,
независимо от периода между двете събития. Причина за това е обикновено
хиперсекреция на солна киселина от стомаха, прием на антикоагулантни и
антиагрегантни медикаменти, тумори, участъци от тракта с ангиодисплазии и др.
Ако при пациент с кървене от ГИТ не се проведе оперативно лечение, с което да
се отстрани патологичния участък, възможността за ново кървене остава. Въпреки
това консервативното лечение, предвидено в кл. пътека №72 остава основният
начин на повлияване на кървене (в 85 - 90% от случаите), като се разчита на
мощните медикаментозни средства, с които съвременната медицина разполага -
инхибитори на протонната помпа, Н2-блокери, кръвоспиращи и пр. медикаменти.
Повторното кървене би
трябвало да се разглежда като ново събитие в историята на заболяването при
пациентите, независимо от срока между първото и следващото изкървяване, ако
вярно и в достатъчен обем е проведен лечебно-диагностичния процес. Пациентите
със съвкупни заболявания (коморбидни пациенти) за съжаление стават все повече в
нашата практика по причини, нямащи отношение към делото. Всяко коморбидно
състояние е възможно да екзацербира във всеки момент от провеждането на
лечението, защото човешкият организъм е съвкупност от органи и системи, които
са в тесни връзки и неминуемо си влияят, а всяко отклонение от нормата в даден
орган/система води до промени в други органи/системи. В конкретния случай
вещото лице не споделя мнението на лекуващите лекари, че при второто
пролежаване се касае за кървене от ГИТ, още повече, че за неговото доказване не
е направено нищо.
От медицинска гледна
точка двете хоспитализации са оправдани, защото се касае за пациент със
животозастрашаващо състояние, което не може да се лекува на друго място, освен
в болница.
В съдебно заседание пояснява, че
клиничната пътека се определя в деня на изписването, окончателната, истинската
клинична пътека, и се изписва с точната с вярната клинична пътека, а пациентът
се изписва пак по клинична пътека № 72. Грешката според него е, че пациентът е
изписан по същата клинична пътека № 72, без да бъде извършена
фиброгастроскопия, за да бъде установен източникът на кървене и за да е
възможно да се прецени коя клинична пътека ще бъде приложена в случая.
По т.1.5 от поканата:
Пациентът, пролежал в хирургическото
отделение на УМБА/1 „Дева Мария"- гр. Бургас с ЛИЗ № 7916/08.07.2018 г. до
13.07.2018 г. и с ЛИЗ № 8226/15.07.2018 г. до 20.07.2018 г., е един и същ - мъж
на 76 години, с множество придружаващи заболявания (НИЗЗД, хроничен панкреатит,
конкремент в десен уретер, анемичен синдром) , първият път постъпващ по
спешност в отделението по повод чревна непроходимост по кл. пътека 197, при
второто пролежаване за планово оперативно лечение на дебелочревен карцином (кл.
пътека N2 175). Тежестта на общото му състояние е оценено с 5 точки (АСА- III).
По време на първото пролежаване на пациента е извършена ФКС (фибро-колоноскопия
- образно изследване на дебелото черво), при която е установен полип на колон
сигмоидеум с вид на малигнено дегенерирал, не кървящ в момента на изследването.
Проведено е консервативно лечение в съответствие с правилата за добра клинична
практика по изискванията на клинична пътека №197, от което състоянието на
болния се подобрява, преодоляно е илеусното състояние, пациентът е захранен.
При установяване обаче на туморна формация в дебелото черво, още повече с вид
на злокачествено изродена, е необходимо хистологичното й верифициране и при
положителен резултат пациентът трябва да се представи на онкологичен комитет,
на който се взема решение за оперативното му лечение (продиктувано от правилата
за поведение при онкологични заболявания, съгласно НРД). В последния декурзос в
ЛИЗ N 7916 е записано, че „пациентът е с клинични и образни данни за илеус. От
извършената ФКС са установени данни за неопроцес с макроскопски малигнен вид в
областта на сигмата - взет и изпратен материал за хистологична верификация.
Състоянието се овладя консервативно. Изписва се и се насочва за оперативно
лечение в планов порядък".
Според вещото лице, алгоритъмът за поведение при такива болни
явно е неясен за провеждащите лечението. Правилното поведение е да се изчака
изготвянето на хистологичния резултат, след което пациентът да бъде представен
на онкологичен комитет за вземане на решение за оперативно лечение и след това
опериран в планов порядък.
Втората хоспитализация е два дни
след дехоспитализацията от 13.07.2018 г. (на 15.07.2018 г), в планов порядък,
по кл. пътека №175 за оперативното лечение на карцином на дебелото черво. Тези
действия отново противоречат на изискванията от НРД, защото резултатът от
готовото хистологично изследване е от дата 17.07.2018 г., т.е. два дни след
повторната хоспитализация. Пет дни по-късно, след вече проведената оперативна
интервенция, пациентът екзитира поради сърдечно заболяване.
Пълното разминаване между датите на
приемане и изписване на пациента с тези на изготвянето на хистологичния
резултат отново навеждат на мисълта, че съществува непознаване на алгоритмите
за поведение при онкологичните болни.
За състоянието на един пациент се
съди не само от проследяването в динамика на показателите от изследването на
кръвта и урината, но и от динамичното изследване на локалния и общия статус,
както и от сравняването на образните изследвания на болния. В конкретния случай
по ЛИЗ №7916/08.0702018 г. единственото отклонение от нормата в проведените
изследвания на кръв и урина са ниските стойности на хемоглобина, т.е. по
параклиничните изследвания не може да се съди за подобрено или влошено
състояние. На втория ден от хоспитализацията в декурзоса е записано, че
пациентът е пуснал газове, т.е. е преодоляно илеусното състояние и той започва
да се захранва. Това означава, че спешното състояние при болния е преодоляно благодарение
на консервативното поведение и не се налага оперативна интервенция по спешност.
От извършената ФКС се установява наличието на полип в областта на колон
сигмоидеум с вид на малигнено дегенерирал, което задължава хистологичното му
изследване след взета биопсия. На 13.07.2018 г. пациентът е изписан с
подобрение в общото състояние. На 17.07.2019.8 г. хистологичният резултат е
готов (малигнено дегенерирал полип), тогава болният е трябвало да бъде
представен на онкологичен комитет, където да се вземе решение за оперативното
му лечение, след което да се хоспитализира и оперира, а не както е в случая -
приет два дни преди окончателния хистологичен материал да е готов.
В съдебно заседание вещото лице
акцентира върху датата на окончателния хистологичен резултат - 17.07.2018 г.,
като посочва нуждата от технологично време за извършване на хистологичното
изследване. В периода от вземане на материала за хистологично изследване до
получаване на резултата следва да се изчака получаването на последния, за да може
да бъде извършена преценка за последващото лечение на болния. Според него, в
случая не са били налични никакви други показания за хоспитализация по спешност
по втората клинична пътека.
Заявява, че когато се извършва
преценка за спешна оперативна интервенция, тя се базира на общо отчитане на
клиника, параклиника, общо и локално състояние на пациента. В случая
йонограмата не дава индикация, за спешна оперативна интервенция, защото тя е
била извършена и след хоспитализиране на лицето. Евентуално резултати от тази
йонограма, ако тя бе извършена преди хоспитализацията, биха могли да послужат
за основание за хоспитализация на лицето, но в случая не е така. Подчертава, че
според него резултатите от йонограмата сами по себе си не предпоставят
необходимост от спешна оперативна намеса. Ако има отклонение в йонограмата,
първо следва да бъде нормализирано състоянието на болния и едва тогава да се
пристъпва към оперативна интервенция. Тоест болният не е редно да бъде
опериран, докато не са нормализирани резултатите му доколкото е възможно.
Нивата на калия могат да бъдат
регулирани преди оперативната намеса в доболнична помощ.
Посочва, че никога в практиката му
не се е случвало да се извършва операция на пациент само по причина, че са
констатирани нива на белтък и албумин извън нормата, ако не е в
животозастрашаващо състояние, а в случая данни за такова състояние няма.
ІІІ. ПРАВОТО:
Съдът
намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3
от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В
хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на
процесуалните правила.
Съставеният протокол е
връчен на проверяваното лице, което е реализирало правото си да подаде
възражение. Това възражение е обсъдено, като по него е дадено становище от
началник отдел ДКИОД в РЗОК –Бургас.
Липсата на мотиви обаче, е нарушение на процесуалните
правила, от категорията на съществените.
Това нарушение
е допуснато при издаване на оспорения акт.
Съображенията
са следните:
Обжалваният административен акт е
издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без
основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение
по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Според издателя на оспорения акт,
недължимо платени са суми, получени при допуснати нарушения - по т.1 - чл. 350
от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и чл. 343 от НРД за МД за 2018 г.-
по т. 1.5.
Жалбоподателят твърди, че
медицинското заведение е изпълнило всички дейности от алгоритъма на съответните
клинични пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по
отношение на лекуваните лица, което води до завършеност на съответната клинична
пътека, поради което извършените от страна на РЗОК плащания не са без
основание.
1.По отношение констатациите по т. 1.1:
Според чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на заплащаната от НЗОК
медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на
НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД
и договорите с изпълнителите.
В този смисъл е и разпоредбата на
чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018 г.,
според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД.
Чл. 11, т. 3 от НРД 2018 г. определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и
болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП. Според чл. 350, ал. 1 от НРД 2018, когато в срок до
30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Същевременно, с разпоредбата на чл. 378 от
НРД 2018 г. е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените
суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен
алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при
неизпълнени критерии за дехоспитализация. В този контекст, при съобразяване с
установеното в чл. 378 от НРД 2018 г., нормата на чл. 350,
ал. 1 от НРД 2018 трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата
случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в
съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване
на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и
дехоспитализация.
Целта на уредбата е оптимизиране на
болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на
лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета
на НЗОК. Затова разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е
да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти
по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация,
така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни
за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по
КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от
своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ,
а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за
проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата
на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят
случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.
Позоваването на чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 не е достатъчно, защото, както
изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на
хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени
ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на
КП във всяко едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и
да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да
откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно
да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието
те да са получени без правно основание от ЛЗ.
В случая няма
спор, че пациентът е хоспитализиран в рамките на 30 дни два пъти по една и съща
пътека.
Вещото лице обаче е категорично, че при първата
хоспитализация изискванията на алгоритъма за поведение при кървене от ГИТ са
изпълнени, критериите за дехоспитализация са спазени.
Изразява съмнение
относно правилността на определяне на приложимата клинична пътека при втората
хоспитализация, макар да допуска наличието на обективни причини за това, но
счита, че от медицинска гледна точка двете хоспитализации са оправдани, защото
се касае за пациент със животозастрашаващо състояние, което не може да се
лекува на друго място, освен в болница.
Същевременно
административният орган е приел за неоснователно получена сумата по първата
хоспитализация- ИЗ № 7206, без да изложи мотиви
защо, при спазен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, платената сума е
недължима.
Съдът
отбелязва, че
законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага
чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 със собствени
критерии и презумпции, какъвто е например поредността на хоспитализацията. Няма
нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация
на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо
платени са средствата, получени по първата хоспитализация.
Още повече, че в конкретната първа
хоспитализация не се констатират никакви нередности, т.е. получените суми не са
без основание.
За да приложи правилно материалния закон,
административният орган следва да установи съществуването на всички онези
фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за
извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка, следва да се
направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне
към събирането му.
В случая изобщо не са изследвани причините
за наложилото се повторно лечение, преди изтичане на 30 дни от предходното
хоспитализиране.
В нито един от документите, въз основа на
които е издаден акта, не се съдържат каквито и да е констатации за нарушения при
извършване на медицинската дейност при двете хоспитализации, включително и
относно приемането и изписването на пациента.
При това положение липсата на мотиви,
предпоставена от липса на извършена проверка за начина на извършване на
медицинската дейност, изначално препятства възможността да се извърши преценка
дали сумите по двете ИЗ, са получени без правно основание.
2.По отношение констатациите по т.
1.5
По този пункт
с акта е разпоредено връщане на суми по ИЗ № 7916 по КП № 197, с аргумент, че е дължимо заплащане за
периода на хоспитализацията само по една клинична пътека на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения, така както сочи нормата на чл.343 от НРД.
Липсват мотиви и констатации, относно неизвършеното
от лечебното заведение за провеждане на комплексното лечение на всички
заболявания на пациента.
Същевременно административният орган е приел за дължима сумата, получена по
ИЗ № 8226 по КП № 175,
която е хирургична.
Тук може да се предполага, че преценката е
направена с оглед разпоредбата на чл.349 от НРД. Фактически констатации обаче в
подобна насока липсват.
Вярно е ,че правото на защита се реализира
срещу фактите, а не срещу правото.
В случая факти не са изложени, а
жалбоподателят е поставен в положение да ги предполага, с оглед правното
основание, въз основа на което е изискано връщане на платеното и КП, по която е
прието основателно плащане.
Пак във връзка с направените предположения,
следва да бъде ценено и заключението на вещото лице, което дава заключение, че
за хоспитализацията по спешност по втората клинична пътека не са били налични
никакви показания.
При липсата на показания за хоспитализация
по спешност по втората КП обаче, административният орган не е намерил недължимо
плащане.
При това положение преценка за
правилното приложение на материалния закон не може да бъде направена.
По изложените съображения съдът намира, че оспореният акт следва да бъде
отменен, като издаден при допуснато съществено нарушение на процесуалните
правила.
С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно
поисканите и доказани разноски в размер на 1150лв. (държавна такса- 50лв.;
възнаграждение на вещо лице- 800лв. и възнаграждение на адвокат -300лв. по
договор за правна защита и съдействие сер.В №**********/7.10.2019г.).
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд –
град Бургас, четвърти състав,
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана на осн.
чл.76а, ал.3 от ЗЗО изх. № 29-02-239/22.03.2019г., издадена от директор на РЗОК
гр.Бургас.
ОСЪЖДА НЗОК да
заплати на „УМБАЛ
ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13,
представлявано от д-р Д.Б.сума в размер на 1150 (хиляда
сто и петдесет) лева, представляващи разноски по делото.
Решението може да бъде
обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република
България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: