Решение по дело №1026/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК - *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. Стефан Стамболов № 73, представлявано от изпълнителния директор Д-р Б.М.срещу Писмена покана № РД-25-488-7/17.05.2023г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас на осн.чл.76а, ал.3 ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми, както следва по т.1 от поканата в размер на 751,68лв. и по т.2 в размер на 795,71лв. или общо 1547,39лв..

Поканата се обжалва като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на закона. Дружеството възразява, че исканите за възстановяване суми не са били получени неоснователно, без правно основание, като при хоспитализацията на пациентите не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медикодиагностични дейности. Посочва също така, че процесната покана е издадена без никакви мотиви и посочени критерии по какви съображения е прието, че поканата за възстановяване на суми следва да бъде издадена именно по отношение на второто лечебно заведение, предвид обстоятелството, че се касае за пациенти, който са били хоспитализирани в рамките на 30-дневния срок в две лечебни заведения, като в този смисъл се позовава и цитира съдебна практика. Иска се отмяна на издадената писмена покана. Претендира присъждане на сторените по делото съдебни разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на сочените в нея основания. Пледира, че пациентите по т.1 и т.2 от ПНПС са приети по спешност, като първият е бил с диагноза „паралетичен илиус“, а втората пациентка е била бременна с метаболитни нарушения, обезводнена, без възможност за хранене, което състояние е било опасно за бременността. Счита, че РЗОК не е изследвал причините довели до повторна хоспитализация в двата случая и счита, че пациентите са били изписани от предходните здравни заведения, недоизлекувани. Излага подробни съображения, свързани с приема, медицинските констатации, състоянието на пациентите, проведеното лечение, констатациите на РЗОК и възраженията си по издадената покана, включително представя и писмени бележки.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата, като поддържа становището, че нормата на чл. 357 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. регламентира само еднократно заплащане за една клинична пътека, за един пациент, в рамките на 30 дни, поради което счита, че законосъобразно е изискано възстановяване на сумите от второто по ред лечебно заведение. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено от фактическа страна следното:

Между страните по делото - НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас като възложител и „УМБАЛ-Бургас“АД, като изпълнител е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК /л.8-40/.

Със заповед № РД-25-488/06.04.2023г./л.42/, директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя във връзка с контрола по изпълнение на договорния пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.. Проверката е възложена на конкретни лица –служители на РЗОК, на които е разпоредено да съставят протокол за констатациите. Определен е срок на проверката до 20.05.2023г. По вид и обхват проверката е определена като тематична, с поставени шест конкретни задачи.

Във връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори извършили указаната проверка, като относно случаите описани в процесната покана, са установен в т.6.1 и т.6.2 от протокол № 534/02.05.2023г. /л.46-48/.

Съгласно изложеното в т.6.1 на протокола, установена е двукратна хоспитализация по една и съща КП в рамките на отчетен период месец, за здравно осигурено лице (ЗОЛ) – В.Ф.с ЛНЧ-********** по КП №197. Първата хоспитализация по тази КП е за периода от 20.02.2023г. до 22.02.2023г. в УМБАЛ „Дева Мария“ с ИЗ № 1716, а втората хоспитализация на ЗОЛ е от 08.03.2023г. до 10.03.2023г. по ИЗ № 4736 с диагноза „Паралитичен илиус“ при жалбоподателя УМБАЛ-Бургас. Посочено е, че не са установени нарушения.

По т.6.2 от протокола е установена двукратна хоспитализация на ЗОЛ А.В.А. с ЕГН-********** по КП № 1. За периода 22.02.2023г. - -25.02.2023г. е хоспитализирана в МБАЛ-Поморие с ИЗ № 238; за периода 11.03.2023г. – 14.03.2023г. е хоспитализирана в УМБАЛ-Бургас с ИЗ-4945 с диагноза „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици“. Посочено е, че също не са установени нарушения.

По делото са приети ИЗ № 4736 за пациент В.Ф.и ИЗ № 4945 с пациент А.В.А..

Видно от медицинската документация приложена в история на заболяването №4736 В.Ф.е приет по спешност по клинична пътука № 197 , като в снетата анамнеза е отразено, че пациента е приет с болки в коремната област, неповлияващи се от прием на спазмолитици, последна дефекация преди 5 дни. Направена му е обзорна ренгенография на корем на дата 08.03.2023г., с данни за хидроаеритни сенки и суспектен малък преврален излив в ляво. Поставена е диагноза „паралитичен илеус“. Пациента е приет за лечение в Първо отделение по хирургия на „УМБАЛ Бургас“ АД. Видно от епикризата на пациента при лечението му в „УМБАЛ Бургас“ АД е приложена следната терапевтична схема: Ringer 500ml - solution for infusion. Natrium Bromatum 100 mg/ml 5 ml - 6x solution for infusion, Serum glucose 500 ml - 6x solution for infusion, No-spa 40mg/ml 2ml - 6x solution for injection, Clexane 4000 IU 4Qmg/Q.4ml*5-5x injection, НГС. клизми. Към датата на изписването на 10.03.2023г. е посочено в епикризата, че пациента се изписва в задоволително общо състояние, хемодинамично стабилен, кръвно налягане 130/70, корем мек без спонтанна и палпаторна болезненост.

Видно от посочената в поканата по т.2 ИЗ № 4945 на А.В.А., пациентката е приета по спешност по КП № 1 “Стационарни грижи при бременност с повишен риск“. Хоспитализацията в Отделение по гинекология на УМБАЛ-Бургас“ АД е с диагноза “Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“, като видно от снетата анамнеза е била с 5 - 6 повръщания дневно, отпадналост като симптоми усложняващи бременността, които изискват с оглед съхранението на бременността активно наблюдение и лечение. Направена е консултация с гастроентеролог, при която е установено че пациентката е с данни за често гадене и повръщане и е предложено лечение: Ландопроп ЗОмг. X 1таб; Гастритоп Зх20капки разредени във вода, Антиметил при нужда. Направени са хематологични изследвани и изследвания на урината. В епикриза на пациентката в графа придружаващи заболявалия е вписано код 099.6 Болести на храносмилателната система. Съгласно посочването в Епикризата издадена при изписване на пациентката, настъпили усложнения -няма: Състояние при изписването с подобрение, без гадене и повръщане, матка спокойна, без оплаквания, изписва със запазена бременност. В епикризата в Изход от заболяването е записано – успешен.

За така установените от РЗОК-Бургас двукратни хоспитализации по една и съща КП в рамките на отчетен период месец, за всяко от двете здравно осигурени лица е посочено в протокол № 534/02.05.2023г., че съгласно чл.357 НРД за мед.дейности 2020г.-2022г., когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. Прието е от проверяващите контрольори, че на осн.чл.76а, ал.2 от ЗЗО, вр.чл.350 НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г., сумата за ИЗ № 4736 по КП № 197 в размер на 751,68лв. и сумата по ИЗ № 4945 по КП № 1 в размер на 795,71лв., следва да бъдат възстановени.

За горното е съставен Протокол № 539/02.05.2023г. за неоснователно получени суми./л.49/. Протоколът е връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на 30.05.2023г., видно от направеното отбелязване.

Срещу ПРПС № 539/02.05.2023г. в срока по чл72а, ал.2 ЗЗО е постъпило писмено възражение вх.№ 29-02—636/10.05.2023г. от управителя на УМБАЛ-Бургас АД/л.56/. По повод възражението е изготвено писмено становище от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Бургас/л.71/, с което е прието, че ПРПС № 539/02.05.2023г. е законосъобразно и правилно издаден.

С оглед установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК-Бургас е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-488-7/17.05.2023г./л.54/, с която същите описани в констативния протокол, дружеството-жалбоподател било поканено да заплати неоснователно получена сума, както следва по т.1 от поканата в размер на 751,68лв. и по т.2 в размер на 795,71лв. или общо 1547,39лв..

Поканата е връчена на 22.05.2023г., видно от представеното известие за доставяне /л.87/, а жалбата срещу нея е подадена на 01.06.2023г., видно от входящия индекс, т.е. в срока по чл.149, ал.1 от АПК.

Административен съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване.

Оспорената покана е издадена от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални правила. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който на жалбоподателя е предоставена възможност за подаване на възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Между страните няма спор по фактите, поради което следва да се приемат за безспорно извършени двукратна хоспитализация по една и съща КП в рамките на отчетен период месец, за здравно осигурено лице (ЗОЛ) – В.Ф.с ЛНЧ-********** по КП №197. Първата хоспитализация по тази КП е за периода от 20.02.2023г. до 22.02.2023г. в УМБАЛ „Дева Мария“ с ИЗ № 1716, а втората хоспитализация на ЗОЛ е от 08.03.2023г. до 10.03.2023г. по ИЗ № 4736 с диагноза „Паралитичен илиус“ при жалбоподателя УМБАЛ-Бургас. Както и двукратна хоспитализация на ЗОЛ А.В.А. с ЕГН-********** по КП № 1, като за периода 22.02.2023г. - -25.02.2023г. същата е хоспитализирана в МБАЛ-Поморие с ИЗ № 238; за периода 11.03.2023г. – 14.03.2023г. е хоспитализирана в УМБАЛ-Бургас с ИЗ-4945 с диагноза „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици“.

За да издаде поканата, административният орган се е позовал на нормата на чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В нея обаче не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от същия закон се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.

С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало за последствие неприложение на разпоредбата на чл.350 от НРД. Проверката на втората група обстоятелства също се налага, с оглед установяването в кое от болничните заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са съобразени. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка.

В случая, макар и да е извършена проверка и на двете лечебни заведения, от административният орган не са изложени никакви мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от лечебното заведение извършило първата хоспитализация. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП и не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира на никакви обективни критерии.

Не може да бъде възприето и становището, че след като се заплаща само един от случаите по КП, то втората по ред хоспитализация се явява дублирана и е логично тя да бъде свалена, тъй като ако смисъла на цитираните разпоредби е да не се плаща дублираната хоспитализация, то те не биха изисквали да се извършва проверка. Ако се подходи по този формален начин, би възникнал въпроса защо административния орган не е поискал възстановяване на сумите по КП от първото болнично заведение, след като се е наложила повторна хоспитализация на лицето, въпреки указаната му болнична помощ. По този начин се стига до една субективна преценка от страна на административния орган, от кое от двете болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което е недопустимо.

След като в извършените проверки и на двете лечебни заведения, не е изяснено поради какви причини се е наложила втората хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В т.см. Решение № 6212/25.05.2021г. по адм.дело № 2548/21г. на ВАС, Решение № 11565 от 14.12.2022 г. по адм. д. № 6200/2022 г., Решение № 10597 от 22.11.2022 г. по адм. д. № 3701/2022 г., Решение № 9896 от 7.11.2022 г. по адм. д. № 2729/2022 г., Решение № 4135 от 3.05.2022 г. по адм. д. № 12146/2021 г. и др.

С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и на основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.

При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50,00 лева за платената държавна такса и 150лв. за юк.възнаграждение, определено по чл.25 ЗПП.

При тези мотиви и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, VII-ми състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-488-7/17.05.2023г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас, с която „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73 е поканена да възстанови на осн.чл.76а, ал.3 ЗЗО, неоснователно получени суми, както следва по т.1 от поканата в размер на 751,68лв. и по т.2 в размер на 795,71лв. или общо 1547,39лв..

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, сумата от 150,00лв./сто и петдесет/ лева, представляващи сторените съдебни разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: