Р
Е Ш Е Н И Е
София, 09.05.2025 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ
СЪД, I-ВО ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3-ТИ състав, в открито заседание на двадесет
и осми април през две хиляди двадесет и пета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
БОГДАНА ЖЕЛЯВСКА
при секретаря Стефка Александрова, като разгледа докладваното от съдия Желявска гр.д.№ 4467/2021 г., за да се произнесе, взе пред вид:
Предявен е иск от
Р.С.Г., ЕГН **********, чрез адв. П.В., съдебен адрес:***0, против „ВТОРА С. „Ш.“ ЕАД, ***, с правно основание чл. 49 и чл. 50 ЗЗД вр. чл. 45 и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата 40 172,85 лв., от които: - 35 000 лв., представляващи обезщетение за претърпени
неимуществени вреди от неизпълнение на професионално задължение, - 5 172,85 лв. - мораторна лихва, считано от 18.01.2014
г. до завеждане на делото и законната лихва, считано от завеждане на делото до окончателното
изплащане, както и сторените по делото разноски, в това число и
адвокатски хонорар.
В исковата молба се твърди, че на
23.10.2020 г. късно вечерта бременната ищца Р.С.Г. е приета във „ВТОРА САГБАЛ
„ШЕЙНОВО“ за раждане. При хоспитализирането се считало, че, тъй като имала
нормална и лека бременност, ще ражда по естествен път. Впоследствие, обаче,
поради силно кръвотечение на родилката, появата на силни болки, рязкото
влошаване на здравословното й състояние и падащите тонове на бебето, се
наложило извършване на спешно цезарово сечение, реализирано около обяд на
24.10.2020 г. При операцията е поставена упойка, при изваждане на бебето то не
проплакало, водите били алкални, бебето впоследствие било поставено в кувьоз и било хранено със сонда, а майката и детето останали
в болница „Шейново“ осем дни, като били изписани на 31.10.2020 г.
През всички дни в
болницата, ищцата имала силни болки и вагинално кръвотечение с неприятен мирис
и странен цвят, силно подуване на цялото тяло и най-вече краката, но тя
заявява, че не е била прегледана от лекар, въпреки многократното сигнализиране
от нейна страна.
Ищцата твърди, че не й е давана никаква информация от
болничния персонал относно извършената операция, нейното актуално здравословно
състояние, не й е правен ежедневен преглед, не й е сменяна превръзката върху
разреза от секциото, не са й правени изследвания, не
е консултирана и не е проследявано възстановяването й.
В деня на изписването си тя случайно дочула разговор, че
нейната операция е направена в „Пирогов“.
По – нататък в исковата си молба Г. заявява, че повече от
45 дни спазвала указанията на лекарите и ходела периодично на контролни
прегледи в „Пирогов“, но периодично изпитвала силни болки в стомаха и червата,
шест месеца ежедневно приемала медикаменти, имала тежка констипация, общо
неразположение и бърза уморяемост, вечер имала силни
болки около пъпа и ниско долу, поради което на 05.12.2020 г. тя отново била
хоспитализирана в „Пирогов“, останала за лечение там до 10.12.2020 г., за което
има издадена епикриза от отделението по оперативна гинекология на УМБАЛСМ
„Пирогов“ ЕАД.
Към настоящия момент ищцата не е възстановена
напълно, проследява се периодично, ходи
на прегледи, при необходимост извършва и допълнителни консултации с нейния наблюдаващ
гинеколог, защото болките й в областта на корема и червата и общо
неразположение продължават.
Посоченото влошаване на здравето й след 24.10.2020 г.,
втората и третата операции, вкл. пълното отстраняване на двата нейни органа -
матка и тръби, лезиите по червата и преплитането на червата, както и всички
последствия от това са настъпили, според нея,
по вина на лекарите и лекарския екип от ответната болница Шейново,
извършили на 24.10.2020 г. цезаровото сечение, респективно техните неправомерни
действия и/или бездействия при лечението на Г. по време на операциите и
лечението й в болничното заведение от 24.10.2020 г. насетне, липсата на
последващо проследяване на пациентката след секциото,
липсата и ненавременното диагностициране на сепсиса след секциотото
и др. Заявява, че са налице негативни и необратими промени в тялото и живота й.
Счита, че претърпените и продължаващи болки и страдания
са в пряка причинно - следствена връзка с виновното и противоправно поведение
на служителите на ответната болница, при наличие на множество лекарски грешки и
небрежност, при организационен дефицит в лечебното заведение, при липса на
хуманно отношение към пациентката, нарушаване на правото й на осведоменост и
информираност по чл. 92 Закона за здравето относно името, длъжността,
специалността на лицата и конкретно лекаря, участвал в диагностично-лечебния
процес и - в случая - извършил цезаровото сечение, относно заболяването и
неговата прогноза, при липса на проследяване и постоперативно наблюдение на
пациента, ранно и навременно диагностициране на развиващ се възпалителен процес
след извършената операция.
В тази връзка тя претендира обезщетение за неимуществени
вреди за причинените й болки и страдания поради реализиран деликт от 24.10.2020
г. в размер 25 100 лв., частично предявен от сумата 65 000 лв., както и
свързаните с тях имуществени вреди от 817,55 лв., ведно със законната лихва върху
претенциите, считано от датата на деликта /24.01.2020 г./ до окончателното
плащане. Претендира разноски и адв. възнаграждение по чл. 38, т. 1 и т. 2 ЗА.
Представил е и е поискал прилагане на писмени
доказателства. Поискали са допускане на гласни и назначаване на
съдебномедицинска експертиза.
В хода по същество моли съда да уважи предявения иск
изцяло, като основателен и доказан. Претендира разноски по списък.
Ответникът „ВТОРА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА АКУШЕРО -ГИНЕКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНОВО“ ЕАД оспорва предявените
искове изцяло, както по основание, така и по размер. Претендира разноски и
адвокатски хонорар.
На първо място заявява, че не отговаря на истината
твърдението, че ищцата е прокървила, което е наложило
извършване на спешно цезарово сечение /СЦС/. В цялата медицинска документация
не се съдържат такива данни. СЦС е предприето поради неправилното разположение
на плода и големината му.
Твърди, че не отговаря на истината и твърдението, че
околоплодните води са „алкални“ (вероятно ищцата е имала предвид „кални“).
Околоплодните води на пациентката са били бистри при приемането й и по време на
раждането, по време на СЦС и така са отразени и в детския лист. От проведеното
изследване на алкално-киселинното състояние е установено ph
7.37, което е в норма. Останалите показатели са също са били в норма, т.е няма
данни - нито клинични, нито параклинични, за
страдание на плода и промяна, което и да рефлектира върху състоянието на
околоплодните води.
Според ответника не отговаря на истината и твърдението,
че пациентката не е преглеждана по време на престоя й в болницата. В периода от
25.10.2020 г. до 31.10.2020 г. Г. е била под лекарско наблюдение. В ГО е
минавала сутрешна, обедна и вечерна визитация, като сутрешната и вечерната се
извършват от лекари. В документите е записано, че състоянието на пациентката е
нормално за следоперативния период и няма записи за повишаване на температурата
или други оплаквания. Наличието на кръвотечение след ЦС е нормално. По време на
престоя на пациентката са назначени кръвни изследвания, сменяна е превръзката.
Оперативната рана е била спокойна и пациентката е изписана.
Счита, че последващите действия на лекарите от болницата
след приемането на ищцата на 03.11.2020 г. са изключително своевременни и
адекватни и изцяло насочени към съхраняване на живота на пациентката.
Инфекцията в матката и нейните придатъци е тежка на фона на следродилния
период и е могло много бързо да доведе до тежък сепсис, чийто изход би бил
непредвидим, ако не са извършени всички лечебно - терапевтични мероприятия. В
нито един момент животът на пациентката не е бил критично застрашен и не е
допуснато развитие на септично състояние. Това обстоятелство се установява от
общото състояния на пациентката и параклиничните
изследвания, кръвната картина с изследван прокалцитонин,
рентгеновите изследвания.
На следващо място заявява, че, след премахването на
матката към шестия - седмия ден, при ищцата се развива тежко усложнение, което
представлява възпаление на съединителната тъкан на коремната стена и на
мускулите. Това състояние изисква бързи и адекватни действия, задължително
присъствие на хирург, тъй като по същество това представлява хирургично
усложнение. По тази причина, при ревизията на оперативната рана, е извикан
консултант - доц. В.от „Пирогов“ и, по негова препоръка, след приключване на
оперативната интервенция, пациентката е преведена в Пирогов, като високо
специализирана хирургична болница за последващо лечение и наблюдения, поради
обстоятелството, че болница Шейново не може да извърши тези интервенции.
Оспорва твърдението на ищцата, че уврежданията й се
дължат на лекарска грешка. Според ответника не е налице противоправно поведение
от страна на лекарите в нито един момент.
Оспорва иска за имуществени вреди, който касае заплащане
на ВИП от 700 лв.
Счита, че така заявеният размер на иска за неимуществени
вреди надхвърля реалния размер на обезщетението, присъждани от съда при сходна
фактическа обстановка.
Счита, че акцесорните искове са неоснователни, предвид
неоснователност на главните.
Представя писмени доказателства. Поискал е допускане на
гласни такива, поставил е въпроси към съдебно – медицинската експертиза.
В хода по същество моли съда да отхвърли изцяло
предявения иск, като неоснователен и недоказан, с присъждане на разноски по
представен списък.
По делото е
конституирано като трето лице – помагач
на ответника „ЗАД ДАЛЛ БОГГ: ЖИВОТ И ЗДРАВЕ” АД, ЕИК *********, София, бул.
„Г.М.Димитров” № 1, което оспорва предявения иск изцяло.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства, намира за установено
от фактическа страна следното:
По делото не се спори, че на 23.10.2020 г. ищцата Р.П.постипила в ответното болнично заведение ВТОРА САГБАЛ „Шейново“, ЕАД за раждане. Поради положението на бебето, което не позволявало
нормално раждане, било са взето решение за спешно секцио.
Родено е бебе 4,200 кг. и ръст 154 см., като при престоя в родилно отделение
ищцата е била в добро общо състояние. На 31.10.2020 г. ищцата била изписана като, поради установена инфекция на
новороденото, му били давани антибиотик. В болницата се върнала след три дни -
на 01.11.2020 г. като е имала оплаквания - секреция от оперативната рана, гной.
След направените й изследвания, поради данни за наличие на остър възпалителен
процес в матката, било взето решение от ЛКК за извършване на повторна операция,
при която, с цел отстраняване на инфекцията, са отстранени матката и маточните й
тръби.
Не се спори, че на 08.11.2020 г. и на
10.11.2020 г. отново са установени усложнения при ищцата и са предприети
медицински действия – манипулации и изследвания. На 11.11.2020 г. отново след
свиканата ЛКК, е взето решение за
ревизия на оперативната рана в присъствието на хирург. При ревизията са установени
сраствания между тънкочревните бримки и коремната
стена и гноевидна секреция под фасцията
и, след съответните медицински процедури, насочени към отстраняване на
инфекцията, пациентката е преведена в „Пирогов“ за продължаване на лечението.
Не се оспорва също и обстоятелството, че
ищцата ежедневно е приемала
медикаменти в продължение на шест месеца, имала тежка констипация, общо
неразположение и бърза уморяемост, вечер имала силни
болки около пъпа и ниско долу, както и че на 05.12.2020 г. тя отново била
хоспитализирана в „Пирогов“, където била на лечение до 10.12.2020 г., в
Отделението по оперативна гинекология на УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД.
В хода на делото обяснения по реда на чл. 176 ГПК даде ищцата
Р.Г.. Тя заяви, че за първи път е отишла в болница Шейново на 21.10.2020
г., когато бил терминът й, но била върната, тъй като при прегледа се
установило, че няма контракции. Подписала документи. На 23.10.2020 г. в 20,30
ч. й изтекли водите и тогава била приета за раждане. Тя каза, че не е вярно, че
при постъпването си е подписала информирано съгласие за цезарово сечение.
Свидетелката
М. И.Д. е акушер – гинеколог и работи в 18-то ДКЦ
в Сухата река. Според показанията й ищцата е идвала при нея през 2020 г.
десетина пъти на преглед. За първи път я е посетила през м. юни, през 24-та гестационна седмица, т.е. 6-ти лунарен месец. Към онзи
момент била над 36 години и, тъй като предишното й раждане било преди 18
години, бременността й се водела рискова, я приели за наблюдение. Тогава нямала
проблеми. През целия период тя била приемана два или три пъти в болнично
заведение – веднъж с бъбречна криза, веднъж, защото детските сърдечни тонове
били неритмични или по – глухи, след това – два дни след преносване.
Всичко е описано в амбулаторния лист. Назначавани са й кръвни прегледи. В плода
нямало инфекция, но тя самата имала инфекция и, според св. Д., тогава за първи
път я приели в болница Шейново. Тя каза още, че плануването на бременността
става в съответната болница или при съответния екип за раждане, който жената си
избира. Св. Д. винаги е считала бременността й за рискова, тъй като ищцата била
на 38-39 години и е казала това на Р.Г.. Към онзи момент тя нямала някакви сериозни
заболявания – имала лека анемия, която не се коригира, получила бъбречна криза
и направила пулпит. Не помни дали била наддала много
на тегло. През 34-тата седмица и взели вагинален секрет, тогава имала някакви
възпалителни процеси и била насочена към болница, провело се лечение.
Свидетелката
С.Н.С. е майка на ищцата.
Разпитана, тя каза, че на
21.10.2020 г. отишли в болница Шейново за раждане на дъщеря й. Там й изготвили
всички документи, тя ги подписала за нормално раждане. След като при прегледа
се установило, че няма контракции, ги върнали. Отново отишли там на 23.10.2020
г., след като й изтекли водите. Веднага я приели за нормално раждане, за което
вече имало подписани документи. Свидетелката се прибрала и, когато на 24.10.2020
г. отишла в болницата, оттам й казали, че дъщеря й е родила спешно със секцио. Говорила с нея на 2510.2020 г., казала й, че вече
не е в реанимация, а в обща стая и много я боли корем. Помолила я да й донесе
обезболяващи, а на детето памперси. Видяла я на другия ден, ищцата била много
бледа, превивала се от болка, не можела да яде, повръщало й се. Казала на майка
си, че, според лекарите, така ще бъде докато се възстанови организма, тъй е пълничка. Споделила, че докторите й казали, че секциото се наложило, тъй като бебето било много високо и
не можело да се роди по нормалния път. Трябвало, обаче, да почака отвън на
количката, защото за нея нямало екип и трябвало да се събере такъв. Казала й
още, че не е имало време да й направят тест, а вътре нямало стерилни
инструменти, при самата операция използвали зелени кървави чаршафи. На
27.10.2020 г. говорила с дъщеря си и тя имала температура и силни болки в
корема. На 28.10.2020 г., когато я видяла, била цялата надута, краката й били
отекли, имала болки в корема. Св. С. не е ходила при лекарите да говори с тях.
По – нататък тя каза, че дъщеря й
била изписана на 01.11.2020 г. с температура и отекли крака. Свидетелката имала
рожден ден, имало малко събиране. Дъщеря й след това паднала в банята, а от
раната й течал секрет. Веднага тръгнали за Шейново. В спешния кабинет д-р А. й
направила разрез на операцията и взела секрет. Предписала й антибиотик и
препоръчала домашно лечение. Въпреки антибиотика, обаче, Р. имала 39 градуса
температура и едва изкарала до сутринта, когато отново отишли в болница
Шейново, била прегледана, сменили й антибиотика и отново се прибрали вкъщи. Тя
вдигнала 40 градуса, започнала да повръща и да си скубе косите, плачела,
плачело и бебето. На другия ден отново отишли в Шейново, където била прегледана
от д-р Китанова и било установено, че матката й е пълна с гной. Била приета
веднага, направили й операция и отстранили матката и тръбите. Въпреки това
ищцата не се подобрила, а получила усложнения, възстановяването й продължило
много дълго време, тръгнала по други болници, това й отнело три – четири
месеца. Сега Р. вече не е същия човек, много е изнервена, не може да вдига
тежко, не може да работи, не може да си гледа детето сама – помагат й майка й и
голямата й дъщеря. От стреса получила диабет и сега е на лекарства.
Свидетелят
Н.Г.Г. работи като акушер – гинеколог в болница
Шейново, където е работел и през 2020 г. За първи път
видял Р.Г. на 03.11.2020 г. Била постъпила в болницата с болки и висока температура,
след раждането. Освен фебрилитет, имала и пуролентен ендометрит /от матката
излиза обилно количество гной/, което се вижда много рядко. След справка
установил, че пациентката е родила на 24.10.2020 г. с цезарово сечение по
акушерски индикации – високо право положение на плода, заден вид, и интерпартална асфикция. Плодът е
бил около 4 200 гр., 54 см., гладък следоперативен период, не е вдигала
температура и не е имала оплаквания. Била е изписана на 31.10.2020 г., а на
03.11.2020 г. отново е постъпила с посочените
от него оплаквания. Според свидетеля, усложненията, които ищцата е
получила, са изключително животозастрашаващи. На
следващия ден се взело решение за операция. Отстранени са матката и тръбите, а
яйчниците й са съхранени, към което винаги се стремят, когато родилката е на
такива години. След реанимация пациентката е настанена в отделението, но някъде
към шестия ден след операцията се почувствала недобре. На 11.11.2020 г. се
събрала комисия от всички лекари и, след ултразвук и образна диагностика –
рентген на корем, гръден кош и малък таз, пред вид и диаричните
изхождания, е констатиран субфасцилен абсцес, което
по принцип се случва много рядко. Св. Г. каза, че операторът преди него е
описал наличие на около 200 мл. гной под фасцията,
който е евакуиран и е сложен дренаж. Въпреки това и, пред вид клиниката на
пациентката, решили да направят релапаротомия, тъй
като имало съмнения за субилиус /чревна
непроходимост, която се получава между третия и десетия ден при по – големи
оперативни намеси/ и за перитониално дразнене. Операцията
била извършена от св. Д-р Г. и д-рС.. При махането на
кожните конци коремът на ищцата се отворил абсолютно сам, спонтанно, което
показва възпаление, пречещо на здравите тъкани да зарастват, а нездравите не
зарастват. При коремния размер установили, че коремната стена е абсолютно
увредена, не подлежи на затваряне, т.е. фасцията била
с дебелина вместо 2 мм, 8 мм с гноевидна секреция и гноевидни отлагания по тънките черва и прирастване на
тънките черва към периаталния перитонеум. Отново се
събрала комисия и в операцията е включен до. В., хирург, който доотворил коремната стена , за да се огледа и горния етаж
на корема, по – късно затворили корема по обратен ред. По негова препоръка, тъй
като възпалението на фасцията трябва да се третира по
определен ред, за да зарастне, раната трябва да е
отворена, за да се обратобтва и да зарастне вторично. Поставили стерилен компрес и на
следващия ден превели ищцата в Клиниката по хирургия на до. В.в Пирогов. Св. Г.
каза, че на практика операциите са три – секциото,
отстраняването на матката и релапаротомията. Той
заяви, че не може да каже с каква давност е бил фасциитът,
но смята, че е бил наличен още преди втората операция, но тогава тъканта е
позволявала да се затвори. В досието й не пише да е имала фасциит
и възпалителен процес към 24.10.2020 г.
Свидетелката
Р.Л.В. *** от 2001 г. като изпълнителен директор.
В съдебно заседание той заяви, че
с Р.Г. се запознала през м. ноември 2021 г., тя била родила със секцио в болницата на 24.10.2020 г. и по - късно била
изписана. Била отново приета на 03.11.2020 г. заради инфекция на оперативната
рана, но лекарите установили, че има инфекция и в матката. Тъй като случаят бил
сериозен, на 04.11.2020 г. свикали ЛКК на които присъствали освен свидетелят, и
всички началници на отделения в лечебното заведение, както и заместник –
директорът по медицинската част. С оглед тежестта на състоянието й, преценили,
че е животоспасяващо да отстранят матката й, като източник на инфекцията.
Винаги в такъв случай, при такова решение, се уведомява пациентът, а, ако то не
може да говори и разбира, ако е в тежко състояние – неговите близки. Подробно
обяснили на ищцата, че инфекцията й в матката крие опасност за живота й и
единственото правилно решение е повторна операция, при която тя най – вероятно
ще се отстрани. Ищцата дала съгласието си за това. Св. В. заяви, че не знае
дали има писмен документ за заявеното съгласие. Операцията била извършена от
него, като един от най – опитните лекари в болницата. Впоследствие състоянието
й се оказало дори по – тежко отколкото смятали първоначални – при операцията
установили освен инфекция на меките тъкани на коремната стена /за което предишни
дни е идвала в болницата и са и вземани секрети и са правени превръзки на
оперативната рана/, и тежко възпаление на матката, което е довело до разкъсване
на част от шевовете /десисценсия на цикатрикса/ и е съществувала опасност цялата инфекция в матката
свободно да влезе в коремната кухина и да предизвика много тежко възпаление на
корема, перитонит, дори сепсис на цялото тяло. Затова се наложило, заедно с
матката, да отстранят и придатъците на матката, защото те щели да дават тласък
на инфекциозното огнище и съществувал риск от влошаване на състоянието.
Според свидетеля, причината за
такава инфекция може да е отвън, а, в случая, самото бебе било инфектирано и затова
задържали пациентката една седмица в болницата. Св. В. направи предположение,
че, вероятно, самата ищца е имала ендогенна инфекция в матката, която
впоследствие се е доразвила, или е възможно това да е станало през кожната рана
при цезаровото сечение. Причината е била комбинирана. Впоследствие инфекцията
на меките тъкани на коремната стена станала водеща и затова я превели в
Пирогов. Инфекциите на бременните са трудно установими,
защото, когато са в матката, това няма как да се разбере. Най – често
установяват по инфекцията на бебетата или по миризмата на водите, по техния
цвят и миризмата на плацентата. При ищцата бебето е било с инфекция, но водите
са били чисти. Понякога такива инфекции се развиват доста бавно, а не веднага
след самото раждане.
Свидетелят каза още, че ищцата е
постъпила за нормално раждане и е започнала да ражда по естествен път, а
причината за цезаровото сечение е възникнала в хода на раждането, защото бебето
е било поставено неправилно при входа на таза и е било доста голямо. Съмнения
за инфекция при раждането не е имало, в противен случай биха поставили
пациентката веднага на антибиотична терапия.
Свидетелката
А.-Х. Е.-Х.работи в ответната болница от 2013 г. и
е извършила цезаровото сечение наП.при
раждането. Тя заяви, че до него се е стигнало, поради неправилно прилежание на
бебето – във високо право положение и невъзможност за нормално раждане. Преди
да пристъпят към операцията й обяснили причината, поради която се налага това,
рисковете, които то носи и усложненията, които могат да настъпят – както за
майката, така и за плода. Водите при раждането били добри. На ищцата направили
антибиотична терапия. За бебето свидетелката не може да каже дали е имало
инфекция, това се установява от педиатрите.
По – нататък св. А.-Х.каза, че
при постъпването на пациентката, се извършва образно изследване и това е
направено от при приемането й от нейните колеги, които са били нощна смяна, тъй
като Р. е постъпила през нощта. След 8,00 ч. застъпил сутрешният екип, част от
който била свидетелката. Тогава се
запознала с цялата документация на пациентката – с акушерския й статус, с какво
разкритие е, с какви контракции, каква родова дейност е настъпила и на колко
минути, както и че са изтекли водите й. След раждането е посетила ищцата,
когато е била на смяна, но всяко отделение си има лекари, а св. А.-Х.е лекар от
родилна зала. Заяви също, че не може еднолично да вземе решение за пристъпване
към секцио, а се прави преглед от колегите и се
установява в каво поожение
е плодът. В случая веднага започнали подготовка за секцио
по спешност, за да може да се пристъпи максимално бързо към родоразрешение.
По делото са
назначени първоначална и повторна комплексни съдебно – медицински експертизи, извършени след преглед на ищцата, която
даде отговор на въпроси от двете страни, които на практика се припокриват в отговорите
на първоначално поставените задачи.
От представените медицински документи, изследвани
подробно от експертите, се установява, че ищцата Р.С.Г., на 39 г., е
постъпила за раждане в РО на ІІ С. „Ш.“
ЕАД в 01.18 ч. на 24.10.2020 г. и е изписана на 31.10.2020 г. в 13.00 ч.
При прегледа при постъпването са
установени спонтанно изтекли околоплодни води към 21.30 ч. на 23.10.2020 г. /по
данни на пациентката/, маточна шийка скъсена на 70% и разкритие 1см. Оставена е
под активно наблюдение за нормално /вагинално/ раждане. До 11.30 ч. раждането е
протичало нормално, но тогава при преглед е установено високо право положение
на главичката на бебето, /което не позволява нормално раждане/ и начално
страдание на плода, поради което е взето решение за спешно ЦС /Цезарово
сечение/. Изроден е плод от мъжки пол с тегло 4200 кг и ръст 54 см. По време на престоя на пациентката в РО
състоянието й е било добро, афебрилна е, оперативна рана
спокойна, лохии – умерени.
Изписана е на 31.10.2020 г. без
оплаквания със съвети за ХДР и лечение с железен препарат. Престоят е 7 дни,
защото е открита интраамниотична инфекция на плода
/клинични и лабораторни данни/, лекувана с антибиотик – Уназин
за 6 дни с добро терапевтично повлияване.
На 01.11.2020 г. Г. е посетила спешния
кабинет в болницата, поради секреция от оперативната рана. Взет е раневи
секрет за микробиологично изследване и е назначено
антибиотично лечение – Аксетин.
На 03.11.2020 г. Р.Г. е приета в ГО с температура 38гр.,
болезненост в областта на пъпа, корем – мек, позволяващ дълбока
палпация, оперативна рана, незараснала
в левия край, с гноевидна
секреция. При прегледа е установено, че матката е на нивото на пъпа, болезнена
при палпация, оскъдни лохии
с неприятна миризма /взет е секрет за изследване/. Веднага е
започната тройна АБ терапия, вливания, антипиретици.
Въпреки това вечерта е с Т.38,6 гр. а
по-късно, към 00.30ч. се оплаква от втрисане,
главоболие, болки в корема и замъглено виждане с едното око. На
сутринта след направена консултация и ЛКК се взема решение за пробна лапаротомия, поради данни за остър възпалителен процес,
изхождащ от матката, умерено количество свободно подвижна течност в коремната
кухина.
Операцията е извършена на 04.11.2020 г.,
при което е открито наличие на субфасциален асцес /200мл гноевидна течност/,
матка уголемена колкото 4 мес. бременност, с възпаление и на вътрешния и на
средния слой /пурулентен ендомиометрит/
дехисценция на оперативния цикатрикс
около 4см. Аднекси - б.о. Отстранена е матката и
маточните тръби с цел отстраняване на възпаления орган.
В постоперативния период, пациентката е
в увредено общо състояние, но е с добра перисталтика и неболезнен корем.
На 08.11.2020 г. е направено контролно
рентгеново изследване на белия дроб, поради затруднения в дишането, при което
са установени данни за застойна пневмония от дясната
страна.
Поради анемичния синдром, на 10.11.2020 г
е прелят 1 сак еритроцитна маса, след което
пациентката получава втрисане и температура 38 гр. Направен е Урбазон и вливания, и след като се е успокоила към 19.30 ч.
е прелят втори сак еритроцитна маса.
На 11.11.2020 г. ищцата се е оплаквала
от отпадналост, задух, болки в корема, а при направеното УЗ изследване е
установена находка 10/5 см извън корема, под фасцията.
Отново е свикана повторна ЛКК, която, поради фебрилитета
и влошените параклинични показатели и влошеното общо
състояние и съмнението за некротизиращ фасциит /опасно хирургично усложнение/, е взела решение за
ревизия на оперативната рана в присъствието на хирург.
При ревизията /на 11.11.2020 г./ се
установяват сраствания между тънкочревните бримки и
коремната стена и гноевидна секреция под фасцията. Извършен е обилен лаваж
/промивка/ и по назначение на доц. В.– хирурга, извършил операцията, пациентката
е преведена в „Пирогов“ за продължаване на лечението.
Видно от Епикриза и История на
заболяването №31725/12.11.20 г. – 19.11.20 г., Р.Г. е приета в Клиника по
Хирургия при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” по спешност с оплаквания от болки по целия
корем, липса на дефекация от няколко дни и гноевидна секреция от постоперативната рана след лапаротомия (секцио на 24.10.2020
г.). В обективното състояние е отразено, че е в увредено общо състояние, хемодинамично стабилна към момента на приема. Корема
е бил мек, болезнен дифузно, с пунктум максимум по срединната линия, без данни за перитонеално
дразнене при приема. Оперативната рана е била със гноевидна секреция в долния полюс. Като придружаващи заболявания са описани – абсцес на предната
коремна стена; състояние след лапарохистеректомия с
двустранна салпингектомия (отстраняване на матката чрез отваряне на корема и двустранно
отстраняване на маточните тръби). От извършената
КТ на 12.11.20 г.: „…Бели дробове – аериран паренхим. Установяват се субсугментни ателектатични промен в
белодробния паренхим двустранно в базалните сегменти.
Минимални плеврални изливи
двустранно….Минимален перикарден излив около
сърдечния връх с ширина до 9мм…Корем – в меките тъкани, по хода на оперативната
рана, в дисталната й трета се скенира
мекотъканен дефект. Прави
впечатление, мускули ректи абдоминис
двустранно са със значително понижена плътност като се наблюдава подчертано
усилване по хода на фасциите двустранно.
Течно-еквивалентна колекция в зоната на дехисценция
на оперативната рана, както и единични въздушни колекции….Черен дроб – неуголемени размери, с хомогенна структура…Слезка – неуголемена, с хомогенна
структура…Не се установява сигнификантна абдоминална и тазова лимфаденопатия…Наличие
на свободна течност – предимно по хода на двата латерални канала и към малкия
таз и минимално перилиенално
и субхепатално…”
Проведено е консервативно/медикаментозно
лечение с антибиотик – Клиндамицин, обезболяващи – Трамалгин, Дексофен, Парацетамол, антикоагулант – Клексан,
Пантопразол (протектор на стомашната лигавица). Отразено е, че няма
настъпили усложнения. При изписването е била афебрилна, стабилна хемодинамично,
захранена с възстановен пасаж, а корема е бил мек, неболезнен.
Окончателна диагноза: Субилеус (непълна чревна непроходимост). Ст. пост лапаротомиам. по КП № 197
Консервативно лечение при остри
коремни заболявания.
Видно от Епикриза и История на
заболяването №33518/05.12.20 г. – 10.12.20 г., Р.Г. е приета в Отделение по
оперативна гинекология при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” с оплаквания от болка в корема, главоболие,
отпадналост и субфебрилитет, гадене и разстройство от
два дни. В обективното състояние е отразено, че коремът е слабо болезнен около
пъпа, респираторно подвижен. Оперативната рана
– суха превръзка с Хидроклин.
В гинекологичния статус е отразено: „…ВПО – б.о.. Матка – оперативно отстранена. Влагалищен чукан гладък, наличие на умерена гноевидна
секреция от мястото на шевовете. Анекси – не се палпират патологични изменения. Болезнени
параметриуми. УЗД - не се
сканира СПТ в малкия таз. Проведено медикаментозно
лечение с антибиотик – Цефтриаксон, обезболяващи и антипиретици – Дексофен, Профенид. При изписването е била в добро общо състояние, афебрилна. Корема е бил мек,
неболезнен, респираторно подвижен, позволяващ дълбока палпация.
Без смущение в чревния пасаж, без субективни оплаквания с
редовна микция и дефекация.
Окончателна диагноза: Остър параметрит и тазов
целулит по КП № 165 Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен
произход.
Повторната КСМЕ е снела анамнеза на ищцата
при извършения й личен преглед през м. март 2025 г. Според заключението, Оплакванията
датират от няколко месеца и се изразяват в тежест и периодично появяващи се и
усилващи се болки в горния коремен етаж - десен хипохондриум.
Същите имат опасващ характер и ирадиират към кръста и
дясната скапула. Проведени неколкократни оперативни
интервенции по повод: - Спешно цезарово
сечение – м. октомври 2020 г.; - Хистерактомия с двустранна салпингектомия
по повод развил се гноен послеродов ендометрит. Интраоперативно -
данни за субфасциален абсцес с некротичен
фасциит на предната коремна стена и дехисценция на сутурите на
матката – ноември 2020 г.
Минали и придружаващи
заболявания и медицински състояния: артериална хипертония. Фамилна
обремененост: Няма данни за обремененост.
Ищцата е жена на видима
възраст, отговаряща на действителната. В добро общо състояние. Ориентирана,
контактна, адекватна. Афебрилна. Заема активно
положение в леглото. Кожа - суха, топла, без признаци на анемия или на иктер. Видими лигавици - влажни. Подкожна мастна тъкан -
изразена /Обезитас 3-та степен/. Глава и шия -
правилна конфигурация. Запазени рефлекси на зрителните анализатори. Език - суховат, дискретно обложен с белезникав налеп. Не се палпират увеличени лифни възли. Гръден
кош и бял дроб - правилна конфигурация, везикуларно
дишане, отслабено в основите с дискретни пръснати влажни хрипове - базално двустранно. Без крепитации.
Сърдечно-съдова система - ритмична нормофреквентна
сърдечна дейност без шумови находки RR 124/94;
PFr 84/min. Корем
- над нивото на торакса, стари оперативни цикатрикси от средна срединна лапаротомия и цикатрикс от
дренажни отверствия вдясно. Стар оперативен цикатрикс от лапаротомия по Phannenstiel. Коремът
е слабо болезнен с пунтум максимум в десен хипохондриум /УЗИ данни за дребнокалкулозен
хроничен холецистит/. Същият е разлят, вземащ участие
в акта на дишане, отслабена до вяла чревна перисталтика аускултаторно.
В областта на оперативния цикатрикс от срединната лапаротомия около пъпа
- данни за постоперативна евентрация с размери на херниалния пръстане 5-6 см.,
свободно репонираща се в корема, подлежаща на планово
оперативно лечение. Отделителна система - сукусио реналис отрицателно двустранно. Опорно-двигателна система -
правилно развита костна система. Мускулен тонус на крайниците - в
норма.Рефлекси на горните и долните крайници - физиологични.
Колянна
изорефлексия, Ахилова изорефлексия. Плантарен рефлекс –
наличен двустранно.
При извършения от
вещите лица – повторна КСМЕ гинекологичен преглед е установено: - Корем - мек
спокоен, оперативен цикатрикс по предна коремна
стена, Матка отстранена оперативно с маточни тръби, яйчници с нормална големина
и структура, Ехографски не се визуализират сраствания в малкия таз. По отношение на
коремните операции ищцата е възстановена, в момента не се установяват дефекти
на предната коремна стена. По отношение на гинекологичния статус, вътрешните
ЖПО – матка и маточни тръби са отстранени, но яйчниците са оставени за
профилактика на ранна менопауза.
Описаните в статуса
хроничен калкулозен холецистит
и постоперативната евентрация в областта около пъпа
подлежат на планово оперативно лечение с оглед предотвратяване на евентуални
бъдещи тежки усложнения.
И двете експертизи
установяват, че на 24.10.2020 г. на Р.Г. е направено ниско - цервикално ЦС, за израждане на плода, поради
диагностицирано високо право положение на главичката на бебето, заден вид и
начална интрапартална асфиксия,
със спинална анестезия. ЦС е извършено от д-р А.– А.ЕЛ.-Х., лекар АГ и асистент д-р Елица Й., анестезиолог –
д-р И.Т..
Операцията
е започнала в 12,35 ч., приключила в 13,40 ч., протекла е без усложнения с
нормална кръвозагуба – около 600 мл. Изроден е плод от мъжки пол,
жизнеспособен, с тегло 4200 кг /едър плод/ и ръст – 54 см. Направена е АБ
профилактика с Лифорокс, профилактика с Простин за следродилното
кръвотечение, назначен е профилактично и Фраксипарин.
Състоянието на пациентката при престоя й в
гинекологичното отделение, където е преведена на следващия ден след реанимация до изписването й, е било добро, не е
отбелязано повишение на температурата, респективно завишено кървене от
гениталиите. Общото й състояние
е било добро. Не е имала
оплаквания за болки и неразположение.
Изписана е на 31.10.2020 г. в добро
общо състояние, без регистрирани усложнения, без оплаквания, афебрилна, микция и дефекация – редовна, съвети за ХДР и лечение със железен
препарат, поради анемията след раждането. Бебето М. С. е родено
с интраамниотична инфекция , за която е проведено
антибиотично лечение с Уназин.
На
01.11.2020 г. Р.Г. е посетила спешния кабинет на болницата, поради секреция от
оперативната рана. Назначен е перорален антибиотик и е направена превръзка.
На
03.11.2020 г. поради поддържане на температура 38 градуса, болка в областта на
пъпа и секреция от оперативната рана, Р.Г. е приета за лечение по спешност в
ГО. Веднага е започната тройна АБ терапия, вливания и антипиретици.
При гинекологичния преглед е установено, че матката е на нивото на пъпа,
болезнена при палпация, а лохиите
са оскъдни с неприятна миризма. Всичко това говори за развитие на възпалителен
процес в матката /ендомиометрит/.
На
04.11.2020 г. се свиква ЛКК в състав: д-р Р.В. – АГ, д-р П.С.– АГ; д-р М.К.–
АГ; д-р А.Н.– АГ /всички те са Зав. отделения/ и д-р Р.М.– анестезиолог, като
след обсъждане на откритите усложнения – данни за остър възпалителен процес,
изхождащ от матката, умерено количество свободна подвижна течност в коремната
кухина и дехисценция на оперативната рана, се взема
решение за пробна лапаротомия /нова операция/.
Операцията е извършена на 04.11.2020 г. с начало 11.40 ч и край 14.05 ч. от д-р
Р.В. и асистент д-р А.Н.– специалисти по АГ с многогодишен опит.
Оперативна
находка: наличие на субфасциален абсцес, съдържащ около
200 мл гноевидна течност, матка с ендомиометрит,
дехисценция на оперативния цикатрикс
около 4 см. Поради наличието на пурулентен ендомиометрит, матката и маточните тръби са отстранени –
направена е т.нар. лапарохистиректомия с двустранна салпингектомия. По този начин е отстранен възпаленият орган
в коремната кухина на жената и така не е допуснато генерализиране на
възпалителния процес и развитието на сепсис с последващи септични усложнения,
които най-често поради трудно овладяване водят до смъртта на пациентката.
От
6-ия следоперативен ден поддържа фебрилитет до 38,5
градуса, съобщава за неколкократни диарични
изхождания и ехографското изследване е открита разноехогенна
колекция, разположена субфасциално. Предвид тази
находка и поддържаната температура, след консултация с ЛКК е взето решение за
ревизия на оперативната рана, но с участието на хирург от „Пирогов“ – доц. В.,
тъй като това е хирургично усложнение. При ревизията на предната коремна стена
е установено, наличието на фасциит и миозит, силно възпалена и задебелена
коремна стена, наличие на инекция на видимите тънкочревни бримки, без оформени колекции и др. патологични
промени в горния коремен етаж, но с наличие на сраствания между дебелото черво
и париеталния перитонеум, както и между отделни тънкочревни бримки двустранно в долния коремен етаж.
Направена срединна лапаротомия,
оглед на коремната кухина, освободени са описаните сраствания. Поставен е един
коремен дрен от дясно на оперативната рана, затворена е срединната
лапаротомия, а в напречния разрез е поставен стерилен
компрес, напоен със физиологичен разтвор и е направена стерилна превръзка.
ЛКК,
след консултация с доц. В., взема решение пациентката да бъде преведена на
12.11.2020 г. за последващо лечение в УМБАЛСМ „Пирогов“ в Хирургична клиника.
След
постъпването на ищцата на 12.11.2020 г. в Клиника по Хирургия при УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов” е проведено лечение с с антибиотик – Клиндамицин, обезболяващи – Трамалгин,
Дексофен, Парацетамол,
антикоагулант – Клексан, Пантопразол
(протектор на стомашната лигавица) в резултат на което, при изписването на
9.11.2020 г. е била афебрилна, стабилна хемодинамично, захранена с възстановен пасаж, а корема е
бил мек, неболезнен.
Ищцата
отново постъпва за лечение в Отделение по оперативна гинекология при УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов” на 05.12.2020 г. по повод
оплаквания от болка в корема, главоболие, отпадналост и субфебрилитет,
гадене и разстройство от два дни. Проведено медикаментозно лечение с антибиотик
– Цефтриаксон, обезболяващи и антипиретици
– Дексофен, Профенид.
Изписана на 10.12.2020 г. в добро общо състояние, афебрилна.
Корема е бил мек, неболезнен, респираторно подвижен, позволяващ дълбока палпация. Без смущение в чревния пасаж, без субективни
оплаквания с редовна микция и дефекация.
Според първоначалната КСМЕ, причинно-следствена
връзка между получените от Р.Г. телесни увреждания и усложнения на здравето,
изразяващи се в две последващи операции, неколкократни хоспитализации,
отстраняването на органи – матка и тръби, преплитане на червата и лезии по
червата и др., е налице дотолкова, доколкото
става въпрос за родилка, родила чрез ЦС, но цитираните усложнения могат да се
получат не само от самото ЦС, а и от съществуваща ендогенна инфекция /роденото
бебе е лекувано за интрамиотична инфекция/,екзогенна
инфекция попаднала в матката, в следоперативния период /при външно замърсяване
на раната или при тоалет/ и др.
Експертите заявяват, че в оперативните
протоколи е отразено, че има срастване на дебелото черво към предната коремна
стена и адхезии /сраствания/ на тънки черва. Няма описани лезии на черва, нещо
което би изисквало допълнителни хирургични процедури.
Повторната КСМЕ дава заключение, че категорично
няма наличие на причинно - следствена
връзка между получените от Р. „телесни увреждания“ и виновно причинени
усложнения на здравето, изразяващи се в две последващи операции, поради
развилите се усложнения наложили неколкократни хоспитализации, отстраняване на
органи - матка и маточни тръби, „преплитане на червата и лезии по червата“ и др.
и извършеното секцио. От приложените медицински
документи няма данни за съществуващи лезии по червата. Същите при евентуалното
им наличие налагат лечение с допълнителни хирургични интраоперативни
техники с по -широк обхват.
Сепсисът е животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с общ
системен имунологичен отговор на организма към
възпалителния процес. Той води до увреждане от инфекциозен произход и дисфункция на множество жизненоважни органи и системи. В
крайния си стадий сепсисът завършва с летален изход.
И двете експертизи не са намерили нито причини за
развитие на сепсис нито сепсис в тялото на Р.Г. след цезаровото
сечение на 24.10.2020 г. Показателно в това отношение и липсата
на промени в слезката и черния дроб (септична слезка, чернодробни абсцеси) видно от извършената КТ при
приемането на пациентката в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” на 12.11.2020 г.
Полученото при ищцата
усложнение е послеродов ендометрит,
неповлиял се от направената антибиотична профилактика и лечение. С оглед
предотвратяване развитието на животозастрашаващи укложнения правят извод, че правилно и навременно е
отстранено огнището на инфекцията. Най-честата причина за развитие на това
заболяване е попадането на патологични микроорганизми по възходящ път от
влагалището в маточната кухина. Възможно е и разпространение по кръвен път или
по низходящ, но те са доста по редки. Причинители на инфекцията са най-често стафилококите, стрептококите, хламидии
и анаероби. Вътрешният отвор на маточната шийка
представлява физиологична бариера срещу проникване на различни микроорганизми.
Тази бариера се нарушава по време на менструация, операции, трансцервикални
манипулации, раждане и т.н. Критериите за установяване на ендометрит
са класическите признаци на възпаление след раждане подсигурени с параклиника и, не на последно място, проследяване и анализ
на клиничната картина. За първи път са установени при пациентката на 3.11.2020
г.
Послеродова
инфекция възникнва веднага след раждането независимо
от начина на раждане и може да настъпи до 42-я ден след раждането. Възниква
постепенно и се изявява рязко, най-често няколко дни след раждането. Причината
за възникването на послеродова инфекция са най- често
Грам положителни или отрицателни аеробни или анаеробни бактерии, нормално
намиращи се в червата на пациента чрез контаминация по съседство.
Интраамниотичната
инфекция обикновено е първопричината за спонтанното изтичане на околоплодната
течност и вродена инфекция на бебето. Акушерското поведение в тези случаи е родоразрешение и адекватна антибиотична терапия на майката
и на бебето. Честотата и типът на назначените изследвания както и
необходимостта от медицинско наблюдение се определя от лекуващите специалисти
съобразно клиничната картина и развитието на конкретния медицински казус.
При цезарово сечение не е възможно плацентата да се извади
цяла, това става винаги на части и затова винаги се прави М.Л.кюретаж
и с голяма кюрета на БУМ ревизия на маточната кухина, което изключва остатъци
от плацентата след раждането.
Диагностицираният на 04.11.2020
г. остър възпалителен процес при Р.Г. е възникнал спонтанно и се е проявил два
- три дни след изписването й, като процесът се е развил постепенно, до
клиничната му изява.
Напълно е възможно да
настъпи ендометрит при нормално раждане, но се отчита три пъти по - висока честота на постродилния ендометрит при родоразрешение с цезарово сечение и двойно по-висока
честота на същото усложнение при спешно ЦС. Най-често е асцендентният път на
заразяване от инфекции на влагалището и външните генитали.
По-рядко се наблюдава заразяване по съседство от червата или по кръвен път /от
далечни органи/ микробите инфектират матката. Обичайният път
на инфектиране на женскте гениталии /матка и аднекси / е по възходящ път, от влагалището към матката.
Възможно е също инфекция, съществуваща преди раждането да
доведе до развитието на ендометрит или ендомиометрит в следродилния
период. Поради липса на документирани възпаления в коремната кухина както и
такива във външните гениталии и влагалището не може категорично да се определи
механизма на заразяването в конкретния случай. Следва да се вземат предвид
евентуални нарушения в имунологичния статус и
съпротивителните сили на организма.
При приемането на Р.Г.
за раждане в болница „Шейново“ няма
обективни данни и документи за наличие на инфекция, за данни, че е носела
някаква инфекция в половите органи може да се съди индиректно по спонтанно
пукнатия околоплоден мехур, за което най-честа причина е наличие на
вътреутробна инфекция, която няма как тогава да се обективизира.
В приложената по
делото медицинска документация и историята на бременността и раждането на Р.Г. няма отразени данни въз основа на
направените изследвания и записвания, сочещи наличие на инфекция, наличие на
болестотворни бактерии или някакъв възпалителен процес в детеродните органи на
същата до датата 24.10.2020 г.
При извършване на секцио се спазва асептика и антисептика, ползват се
еднократни ръкавици, оперативно бельо, шапки маски и стерилни инструменти и е
почти невъзможно да се привнесе инфекция или някаква бактерия от външната среда
в тялото на пациентката. На ищцата е правена клизма на пациентката, но не при
приемането й. Същата е направена в хода на раждането преди 9.30 на 24.10.2024
г. Раждането не е напредвало и положението на плода както и данните за начална асфиксия на същия са наложили родоразрешение
чрез спешно цезарово сечение. Провеждането на клизми е част от предоперативната подготовка за средни и големи коремни
операции както и при ражданията. Рисковете от заразяване и инфекция вследствие
на предходно проведената клизма в случая са нищожни.
Според вещите лица,
от медицинска гледна точка в конктерния случай не
става въпрос за възможна вътреболнична инфекция в
болница „Шейново“ за периода 23.10. - 04.11.2020 г. тъй като такава няма,
клинично изявена. Това се потвърждава и от по - късно направените контролни
микробиологични изследвания, като намерените причинители не са щамове,
предизвикващи вътреболнична инфекция. Това не е една
от причините за развитие на абсцеса в организма на Р..
Не откриват извършени
съотносими специализирани изследвания в този период,
всички прегледи и състоянието на пациента се отразяват в историята на
заболяването, където са отразени и проведените рутинни лабораторни изследвания.
Ултразвук е правен, като друг вид образна диагностика с „прецизна техника“ в
случая са немеродавни и неиндицирани.
Постоперативното
наблюдение в реанимацията се извършва в първите 24 часа от анестезиолога
дежурен в реанимацията и акушер-гинеколога и се вписва в историята на
заболяването, а след това само от гинеколога, който е дежурен или на редовна
смяна до изписването на пациента. Декурзусите са
отразени в история на заболяването.
Според двете КСМЕ, проведеното лечение е
адекватно /консервативно и оперативно при
пациентката/, пред вид данните за постпартален ендометрит и
вторичен фасциит. Спазени са в срок показанията и са
проведени необходимите медицински процедури, които са били индицирани.
В случая е подходено и мултидисциплинарно с
включването на коремен хирург за оперативно лечение на хирургичните усложнения.
Направен е извод, че категорично не е било възможно да се излекува пациентката
по различен начин при така развилата се клинична картина, като правилният начин
на лечение е именно този, който е приложен. Дори и забавяне във времето на индицираните спешни лечебни мероприятия биха довели до
по-тежки усложнения в състоянието на ищцата, респ. на плода. Такива усложнения
са предотвратени с адекватни правилни действия, предприети своевременно. По – нататък
експертите заявяват, че приложените по делото копия от рецепти и касови бонове за лекарства, превързочни
материали, мазила са във връзка с провежданото лечение на ищцата, а ползването
на VIP стая с подобрени битови условия, за което са заплатени 700 лв. е по
желание на пациента и/или неговите близки.
Вещите лица, изготвили повторната
КСМЕ, заявиха, че Втора АГ болница „Шейново“ е една от
водещите АГ болници в София и страната, в която се спазват правилата на медицинските стандарти и добрата медицинска практика
за лечението на пациентите в тази област. Медицинските стандарти и добрата
медицинска практика са публикувани в Държавен вестник, без да могат да посочат
кой стандарт е действал към октомври 2020 г. Започване и извършване на спешно
цезарово сечение и след това за наблюдение и лечение на пациентката до нейното
изписване от болницата са стандартни нормативи публикувани в учебници по
Акушерство и гинекология за студенти по медицина и в правилника за вътрешен ред
на болница „Щейново“. Спешното цезарово сечение по
нищо не се различава технически от плановото. Клиничната пътека № 165 определя
болничния престой, който в случая е спазен. Ежедневните визитации, проведени по
време на болничното лечение, са отразени в ежедневните декурзуси
до изписването на пациентката. Към настоящия момент са в сила Медицински
стандарти, приети с Наредба № 9 ОТ 27 април 2021 г. за утвърждаване на Медицински
стандарт "акушерство и гинекология".
Изложеното се доказва
от приетите от съда и неоспорени писмени, гласни доказателства и съдебномедицинска
експертиза.
При така установеното от фактическа страна, съдът
намира от правна страна следното:
Предявеният
иск е с правно основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД.
Съгласно разпоредбата на чл. 45 ЗЗД, всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму.
Непозволеното увреждане е сложен
юридически факт, елементи, от който са: деяние/действие или бездействие/,
вреда, противоправност на деянието, причинна връзка и
вина, която, съгласно ал. 2 на чл. 45 ЗЗД, във всички случаи се предполага до
доказване на противното. Когато причинителят на увреждането докаже, че не е
действал виновно, отговорността му на
деликтно основание не би могла да бъде реализирана.
Непозволеното увреждане е юридическият факт, от който
възникват, както имуществените, така и неимуществените вреди. Тези вреди
подлежат на възстановяване само, ако са в причинна връзка с противоправно
поведение на дееца.
Според чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице
някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод
изпълнението й.
Искът по чл.49, вр. чл.45 ЗЗД визира отговорността, при която работодателят
или възложителят на някаква работа отговаря за вредите, причинени от работника
или служителя или от лицето, на което е възложена работата, при или по повод на
тази работа, т.е. тази отговорност е безвиновна. Елемент
на фактическия състав на отговорността по чл. 49 ЗЗД е увреждането да е
причинено именно от лице, на което е възложено изпълнението на някаква работа и
увреждането да е настъпило при или по повод на тази работа.
Нормата на чл. 49 ЗЗД урежда, в този смисъл, обезпечително
-гаранционна отговорност за чуждо виновно и противоправно действие, тя не е
отговорност за лични действия, а такава за чужди противоправни и виновни действия или
бездействия.
Възлагането на работата, посочено в разпоредбата на чл.
49 ЗЗД, може да се осъществи както от физическо лице, така и от юридическо
лице. Отговорността на юридическото лице – възложител на работата, произтича от
вината на натовареното с изпълнението й лице, а не се обуславя от наличието на вина
на възложителя. Тази отговорност има обезпечително - гаранционна функция и произтича от
вината на натоварените с извършването на работата лица. В този смисъл, лицата,
които са възложили работата, във връзка с която са причинени вредите, не могат
да правят възражения, че са невиновни в подбора на лицата или да се позовават
на други лични основания за освобождаването им от отговорност.
В настоящия случай следва да се установи дали, при
извършените в болницата – ответник САГБАЛ „Шейново“,
ЕАД оперативни интервенции от операционните екипи, са
настъпили вреди за ищцатаа, съобразно нормата на чл.
45 ЗЗД, които вреди да са причинени от лице или лица, на които отговорният по
чл. 49 ЗЗД ответник е възложил работата, дали те са в резултат на тяхното противоправно
и виновно поведение, налице ли е причинно - следствена връзка между това
поведение и претърпените от ищцата вреди. Противоправността
означава, че деецът, с действие или бездействие засяга чужди субективни права
/в случая тези на ищцата/, а причинната връзка е необходимо закономерно следствие,
на вредоносния резултат от процесното деяние.
По - конкретно, с всички доказателствени средства следва
да се установи, дали ответната болница, е възложила работа на оперативен екип,
който /или лице/, които с поведението си при или по повод изпълнението на
работата си, виновно е причинил вреди на ищцата.
За уважаване на предявените искове нейна в тежест е да
докаже по категоричен начин наличие на противоправно поведение на медицинският
оперативен екип, при или по повод изпълнението на работа /в случая при
осъщественото раждане/, че тази работа им е била възложена от ответника, че ищцата
е претърпяла описаните в исковата молба неимуществени и имуществени вреди и че
тези вреди се явяват пряка и непосредствена последица от противоправното
поведение на тези лица. Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се предполага до
доказване на противното, поради което ищецът не дължи да я доказва, в тежест на
ответника по делото е да обори презумпцията за наличие на вина, установена в
тази норма.
По делото
безспорно се доказа, че ищцата е била пациентка в ответното болнично заведение САГБАЛ „Шейново“, ЕАД, в което е постъпила за раждане. Доказва се, че, поради положението на бебето, което
не позволява нормално раждане, лекарите са взели решение за спешно секцио. Родено е бебе 4,200 кг. и ръст 154 см., като при
престоя в родилно отделение ищцата е била в добро общо състояние. Доказа се, че
тя е престояла в болницата една седмица – до 31.10.2020, като е престояла по –
дълго време поради установена инфекция на новороденото, лекувана с антибиотик.
В болницата се върнала след три дни - на 01.11.2020 г. като е имала оплаквания
- секреция от оперативната рана. Направени и били сътветните
изследвания и на сутринта е извършена повторна операция, поради данни за
наличие на остър възпалителен процес в матката, при която са отстранени матката
и маточните тръби с цел отстраняване на възпаления орган.
На 08.11.2020 г. и на 10.11.2020 г. отново
са установени усложнения при ищцата и са предприети описаните от експертизата
медицински действия. На 11.11.2020 г. отново след свиканата ЛКК, е взето решение за ревизия на оперативната
рана в присъствието на хирург. При ревизията са установяват сраствания между тънкочревните бримки и коремната стена и гноевидна секреция под фасцията
и, след съответните медицински процедури, насочени към отстраняване на
инфекцията, пациентката е преведена в „Пирогов“ за продължаване на лечението.
Между
страните не се спори също, а и това се доказва от събраните в хода на производството
доказателства, че лекари от болничното заведение – ответник /разпитани по
делото като свидетели/, са осъществил първата и втората операции на ищцата, като
те се намират в трудово правоотношение с ответника.
Съгласно чл.79 3акона за здравето,
медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Разпоредбата на
чл.80 ЗЗ предпоставя, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 Закона за лечебните заведения и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т.
4 Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
Установените в чл. 81, ал.2 ЗЗ основни принципи на правото на медицинска помощ
са: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. В този смисъл
се налага изводът, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира
в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата
за добра медицинска практика, в областта „хирургия” и с основните принципи на
правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество.
Експертите както
по първоначалната, така и по повторната СМЕ посочват, ч епроведеното
лечение е адекватно /консервативно и
оперативно при пациентката/, пред
вид настъпилите усложнения и наличната след раждането инфекция. Според тях, с
оглед показанията на пациентката, са проведени необходимите медицински процедури,
които са били индицирани, включително и включването
на коремен хирург за оперативно лечение на хирургичните усложнения. Изводът на
експертизата е, че категорично не е било възможно ищцата да бъде излекувана по
различен от приложения начин при така развилата се клинична картина, а приложените
своевременно спешни лечебни мероприятия са предотвратили по-тежки усложнения и
за ищцата, и за плода.
С оглед на това, вещите лица правят
извод, че действията на лекарите при първоначално извършената операция на
ищцата и последващата такава, са в съответствие с Правилата за добра медицинска
практика, при постигане на утвърдените Стандарти, включващи в себе си основните
принципи за своевременност, достатъчност и качество при предоставяне на медицинска помощ, действали към 2020 г.
При този извод на съда, формиращ
липсата на противоправност на деянието – извършените
прегледи, манипулации, процедури и оперативни интервенции, не може да бъде направено
заключение, че понесените от ищцата вреди, изразяващи се в влошаване на здравето й
след 24.10.2020 г., втората и третата операции, вкл. пълното отстраняване на
двата нейни органа - матка и тръби, лезиите по червата и преплитането на
червата, както и всички последствия от това, са в
резултат от действията на лекарите, от ответното болнично заведение – С. „Ш.“ ЕАД, извършвали лечението й.
По изложените
съображения съдът намира, че, пред вид факта, че по делото не бе доказано
наличие на противоправно поведение, извършено от лекарския екип при лечението на Р. П., което да е довело до причинените
й болки и страдания, описани подробно и установени с показанията на изслушаната
по делото свидетелка, липсват елементи от фактическия състав на непозволеното
увреждане, визиран в нормите на чл.49, вр. чл.45 ЗЗД
за ангажиране отговорността на ответника
С. „Ш.“ ЕАД за претърпените от ищците
неимуществени вреди.
Според ППВС №
9/1966 г., отговорността по чл. 49 ЗЗД е за вреди, причинени виновно от лицата,
на които е възложено извършването на работата, като вината се изразява в
умишленото или по непредпазливост причиняване на вредата. Според Върховния съд
в някои случаи се касае до неспазване на правилата за извършване на възложената
работа, а в други случаи - до невземане на необходимите мерки за
предотвратяване на увреждането; за възложителите бездействието е основание за
отговорност за увреждането, когато то се изразява в неизпълнение на задължения,
които произтичат от закона, от техническите и други правила и от характера на
възложената работа. Според решение № 964 по гр.д. № 124/1964 г. на І ГО на ВКС,
за да е налице отговорност по чл. 49 ЗЗД, е необходимо вредите да са резултат
от виновно противоправно действие или бездействие на лице, ангажиращо
отговорността на ответника, а решение № 131 от 1967 г. на ОСКГ приема, че
отговорността по чл. 45 и 49 ЗЗД не се презумира, като вината е само един от
елементите от фактическия състав при непозволеното увреждане и само тя се
презумира.
Пред вид факта, че не се доказа в хода на производството, че вредоносният
резултат в разглеждания казус за ищцата е произтекъл от действието и/или
бездействието на лице от лекарския екип при ответника, което да ангажира
неговата отговорност, и в причинна връзка с тях, настоящият съдебен състав
приема основанието на предявения иск против
тези двама ответници С. „Ш.“ ЕАД за недоказано. При тези съображения съдът счита, че предявеният срещу тях иск е неоснователен и недоказан и, като
такъв, следва да се отхвърли.
По изложените съображения следва да се отхвърли както претенцията за
претърпени неимуществени вреди, така и тази за претърпени имуществени вреди.
При този
извод и изход на спора – поради недопустимост по отношение на първия ответник и
при липса на фактически състав на претендираното непозволено увреждане, съдът намира,
че не следва да бъдат обсъждани останалите възражения на ответниците,
включително и тези за изтекла погасителна давност.
С оглед
изхода на делото, на ответника следва да се присъдят разноски, – адвокатско
възнаграждение в размер, съответно: 3 084 лв. с ДДС, 400 – депозит за вещо лице
и 50 лв. депозит за свидетел, съобразно представен списък.
В диспозитива
на решението следва да се посочи, че то е постановено при участие в делото на
трето лице – помагач на ответника „ЗАД ДАЛЛ БОГГ: ЖИВОТ И ЗДРАВЕ” АД.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от Р.С.Г., ЕГН **********, чрез адв.
П.В., съдебен адрес:***0,иск против „ВТОРА С. „Ш.“ ЕАД, ***, с правно основание чл. 49 и чл. 50 ЗЗД вр. чл. 45 и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата 40 172,85 лв., от които: - 35 000 лв., представляващи обезщетение за претърпени
неимуществени вреди от неизпълнение на професионално задължение, - 5 172,85 лв. - мораторна лихва, считано от
18.01.2014 г. до завеждане на делото и законната лихва, считано от завеждане на
делото до окончателното изплащане, както и сторените по делото разноски, в това число и
адвокатски хонорар, като НЕОСНОВАТЕЛЕН и НЕДОКАЗАН.
ОСЪЖДА Р.С.Г. да заплати на „ВТОРА С. „Ш.“ ЕАД
сторените по делото разноски, както следва: адвокатско
възнаграждение в размер, съответно: 3 084 лв. с ДДС, 400 – депозит за вещо лице
и 50 лв. депозит за свидетел
РЕШЕНИЕТО е постановено при участие на трето лице – помагач на ответника „ЗАД ДАЛЛ БОГГ: ЖИВОТ И
ЗДРАВЕ” АД, ЕИК *********, София, бул. „Г.М.Димитров” № 1.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в четиринадесетдневен срок
от съобщението за изготвянето му пред Софийски апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: