Решение по дело №355/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б., улица „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Х. Кр. Як. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-16546/08.02.2023 година, с изх. № 29-02-224/09.02.2023 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Б. (РЗОК).

С оспорената писмена покана (лист 6 - 7), директорът на РЗОК е приел, че лечебното заведение следва да възстанови на НЗОК следните неоснователно получени суми:

- на основание чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, неоснователно получената сума в размер на 1 242 лева за ИЗ № 9925 по КП № 2, заплатена с фактура № **********/08.12.2022 година;

- на основание чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, неоснователно получената сума в размер на 1 242 лева за ИЗ № 9927 по КП № 2, заплатена с фактура № **********/08.12.2022 година;

- на основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, неоснователно получената сума в размер на 864 лева за ИЗ № 9304 по КП № 56.1, заплатена с фактура № **********/09.11.2022 година или общия размер на неоснователно получените суми е в размер на 3 348 лева.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на писмената покана. Изтъква се, че органът се е произнесъл само по направените възраженията по първите две неоснователно получени суми, а по третата не са изложени мотиви защо съображенията са неоснователни. По отношение на първите две се сочи, че се касае за спешен прием, спешни състояния при които не може да бъде отказана медицинска помощ. Отделно от това в протокола не е констатирана грешка, пропуск и/или липса на други изисквания, относно извършените хоспитализации, което приема, че води до извод за тяхната необходимост от медицинска гледна точка. По отношение на третата неоснователно получена сума се посочва, че се касае за различни отделения на лечебното заведение – Неврологично и Хирургично. Жалбоподателят счита, че хипотезата на чл. 356 от НРД за МД за 2020 – 2022 година не намира приложение при различни заболявания, които са лекувани последователно. Изтъква, че при установяване на даден вид заболяване, не винаги е наложително веднага да се пристъпи към хирургична интервенция.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален представител, поддържа жалбата и иска отмяна на оспорената заповед. Ангажира доказателства. Претендира разноски.

Ответникът, редовно призован, не изпраща представител. Представя административната преписка. Депозирана е молба от процесуален представител, с която оспорва жалбата. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/20.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (лист 177 - 206).

Със заповед № РД-25-1654/21.11.2022 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 30.12.2022 година, вид и обхват на проверката - тематична, със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейност за месец октомври 2022 година по Приложение 1; контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец октомври 2022 година; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по отношение на дейност за месец октомври 2022 година с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК-Б.. На 23.11.2022 година заповедта е връчена на д-р Христо Якимов (лист 33).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольор от 23.11.2022 година до 21.12.2022 година са извършили проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, резултатите от която са изложени в протокол № 1427/21.12.2022 година (лист 27 - 32).

При проверката било установено, че:

- т. 23. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“, с окончателна диагноза: Предлежаща плацента с кръвотечение както следва:

От 27.09.2022 година до 02.10.2022 година, с ИЗ № 8848;

От 29.10.2022 година до 03.11.2022 година, с ИЗ № 9925;

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че на основание чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, ИЗ № 9925 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

На основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1428/21.12.2022 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 9925 по КП № 2 на стойност 1 242 лева, заплатена с фактура № **********/08.12.2022 година;

- по т. 24. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“, с окончателна диагноза: Предлежаща плацента с кръвотечение както следва:

От 26.09.2022 година до 01.10.2022 година, с ИЗ № 8823;

От 29.10.2022 година до 03.11.2022 година, с ИЗ № 9927;

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че на основание чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, ИЗ № 9927 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

На основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1428/21.12.2022 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 9927 по КП № 2 на стойност 1 242 лева, заплатена с фактура № **********/08.12.2022 година;

- по т. 25. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано както следва:

От 11.10.2022 година до 21.10.2022 година, с ИЗ № 9304, по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с окончателна диагноза: Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия;

От 21.10.2022 година до 04.11.2022 година, с ИЗ № 9668, по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, с окончателна диагноза: Абсцес на синовиалната торбичка, тазова област сакрум тазобедрена става.

Сочи се, че видно от медицинската документация на ИЗ № 9304, още на 18.10.2022 година при проведената графия на лява тазобедрена става е установена субкапителна фрактура на лява бедрена кост. Пациентът е изписан с подобрение, без медицински риск от приключване на болничното лечение и веднага след това е хоспитализиран за лечение на установената по време на хоспитализацията с ИЗ № 9304 фрактура на лява бедрена кост.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителят на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Прието е, че на основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, ИЗ № 9304 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

На основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1428/21.12.2022 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 9304 по КП № 56.1 на стойност 864 лева, заплатена с фактура № **********/09.11.2022 година;

Протоколът за извършената проверка и протоколът за неоснователно получени суми е бил връчен на д-р Хр. Як. на 23.12.2022 година (лист 32).

На 30.12.2022 година от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е подадено възражение против констатациите в протокола за неоснователно получени суми № 1428/21.12.2022 година, като са оспорени всички описани като нарушения точки. По отношение на първите две констатации за неоснователно получени суми е посочено, че при състояния на риск, лечебното заведение не може да се съобразява с изискванията на чл. 357 ал .1 от НРД и да не хоспитализира пациент, тъй като целта на лечението по КП е да запази живота и здравето на пациента. Сочи, че се касае за спешни състояния, в които не може да бъде отказана медицинска помощ. По отношение на третата констатация за неоснователно получена сума е заявено, че и двете хоспитализации са били необходими и наложителни. Счита, че хипотезата на чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година не намира приложение при различни заболявания, които са лекувани последователно (лист 21).

На 09.01.2023 година началник на отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Б. е изготвила становище до директора на РЗОК, в което е изложила доводи за основателността на констатациите в протокола за неоснователно получени суми само по първите две нарушения по чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година. Посочено е, че обстоятелството относно наличието или липсата на нарушение в медицинската дейност по съответните КП е от значение само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение. Цитирана е практика в този смисъл. Не са изложени доводи по третото нарушение по чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година (лист 19).

На 08.02.2023 година директорът на РЗОК – Б. е издал обжалваната в настоящето производство покана.

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Административният акт е издаден от компетентен орган.

Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

В конкретния случай, проверката е извършена в град Б. (в района на РЗОК - Б.) и е възложена със заповед от директора на РЗОК – Б., т.е. той е компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт по това производство.

Съгласно разпоредбата на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

В конкретния случай, поканата за възстановяване на неоснователно получени суми за лечението на пациентите е издадена от директора на РЗОК – Б., който притежава необходимата компетентност.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички реквизити на административен акт по чл. 59 ал.2 от АПК.

Процесуална законосъобразност.

Не е налице съществено нарушение на процесуални правила в хода на проверката и при издаването на обжалваната покана. Екипът, извършил проверката, е определен със заповед по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от поименно посочени контрольори. Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях.

Лечебното заведение се е възползвало от възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО, като е подало писмено възражение срещу констатациите в протокола на проверяващия екип.

Обжалваната покана е издадена в законоустановения срок, след получаване на възражението от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД.

В съдебното производство по проверка законосъобразността на писмената покана е допусната и приета съдебно – медицинска експертиза (СМЕ).

В приетото заключение вещото лице е заявило, че диагнозата „Ниско прикрепена плацента и кървене“ е индикация за спешна хоспитализация. Разяснено е, че ниско прикрепената плацента е началната фаза на най-тежкото и много драматично състояние – плацента превия, тъй като реално е поставен под въпрос живота на бременната, като причината за това е обилното кръвотечение, което започва внезапно много често при пълен покой на бременната. Вещото лице е дало заключение, че предвид описаните тежки усложнения, отказа от хоспитализация е равносилно на некомпетентност и заплаха за живота на родилката или бременната.

При издаването на заповедта, обаче, неправилно е приложен материалния закон по отношение нарушенията по т. 1 и т. 2 от оспорената покана.

Обжалваната покана е издадена на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Съгласно разпоредбата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година, на която се е позовал административния орган, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, в писмената покана няма изложени и мотиви за извършени нарушения на алгоритъма по КП, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Още повече, че от заключението на извършената съдебно – медицинска експертиза се установи, че при четирите хоспитализации диагнозата е била индикация за спешна хоспитализация, тъй като диагнозата „Ниско прикрепена плацента и кървене“ е заплаха за живота на родилката или бременната. Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата. Административният орган не е изложил мотиви и в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен акт в частта по т. 1 и т. 2 от оспорената покана.

Налице е материална законосъобразност на нарушението по т. 3 от писмената покана.

Съгласно чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година, на която се е позовал административния орган, при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. При пациента, посочен в т. 3 от процесната писмена покана оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация по КП № 198. Съгласно цитираната разпоредба от НРД за МД 2020 -2022 година на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП № 56.1 е установена диагноза, изискваща оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Съгласно резултатите от извършената на 18.10.2022 година образна диагностика е била установена фрактура на ляв фемур (лява бедрена кост). Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед данните за необходимостта от оперативно лечение. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 – 2022 година намира приложение и след като заболяването налагащо оперативно лечение, е било известно при първоначалната хоспитализация на пациента, на заплащане подлежи само хирургичната КП 198 (В същия смисъл решение № 3959 от 12.04.2023 година по адм.д. № 9448/2022 година, VІ отд. на ВАС, решение № 9413 от 26.10.2022 година по адм. д. № 4044/2022 година, VІ отд. на ВАС, решение № 12533 от 08.12.2021 година по адм. д. № 7414/2021 година, VІ отд. на ВАС и др.).

Заповедта по отношение на т. 3 е законосъобразна, а жалбата следва да се отхвърли в тази си част.

По делото е направено искане и от двете страни в процеса за присъждане на направените съдебно - деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143 ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 573 (петстотин седемдесет и три) лева – за заплатена държавна такса и възнаграждение за изготвяне на експертиза, съобразно отменената част от поканата и на основание чл. 78 ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 25 ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, жалбоподателят следва да заплати на Националната здравноосигурителна каса (юридическото лице, в чиято структура е органа - ответник) разноски в размер на 33 (тридесет и три) лева, дължимо юрисконсултско възнаграждение, съобразно отхвърлената част.

По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-16546/08.02.2023 година, с изх. № 29-02-224/09.02.2023 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Б., в частта по т. 1 и т. 2, по които на основание чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД е длъжна да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 2 484 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б., улица „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Хр. Кр. Як. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-16546/08.02.2023 година, с изх. № 29-02-224/09.02.2023 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Б., в останалата част по т. 3, относно възстановяването на неоснователно получена сума в размер на 864,00 лева.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б., улица „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Христо Кръстев Якимов сумата от 573 (петстотин седемдесет и три) лева разноски по делото.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б., улица „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Хр. Кр. Як. да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от 33 (тридесет и три) лева разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

Съдия: