Р Е Ш
Е Н И Е
№ 160
гр.Кюстендил, 07.11.2022 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на единадесети октомври две хиляди двадесет и втора година в състав:
Административен съдия: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при участието на секретаря Лидия Стоилова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 63 по описа за 2022 год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл. 39 ал. 5, вр. с ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
С. З. С. в качеството си на родител и законен представител на малолетната А.-Д.Д.С., двете с адрес ***, чрез пълномощника адв. Й.Т., оспорват Заповед № РД-Е113-01-168/03.02.2022 г. на Управителя на НЗОК. Релевирани са основанията по чл. 146 т. 1 - т. 5 от АПК. Сочи се липса на компетентност на издателя на оспорения административен акт, както и на изложени подробни мотиви. Неспазването на административнопроизводствените правила се свързва със състава на комисията по чл. 27 от Наредба № 2/2019 г., за който се счита, че не включва специалисти от медицинската област, относима към заболяването на детето. Нарушението на материалния закон се обосновава с доводи за липса на друг механизъм за заплащане на заявената медицинска услуга, като се отрича приложимостта на КП № 262 от НРД за медицинските дейности. Прави се искане за отмяна на оспорения акт. Претендира се присъждане на деловодни разноски. Представена е и писмена защита.
Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса – София, лично в представен писмен отговор и чрез процесуалните си представители - юк Д.А. и ст. юк. Т., изразява становище за неоснователност на жалбата. Оспорената заповед се счита за законосъобразен административен акт, издаден при доказани отрицателни материалноправни предпоставки по чл. 7 от Наредба № 2/2019г. Сочи се, че заявената медицинска дейност се предоставя по КП № 262, което изключва възможността за финансирането на същата по специалния ред на Наредба № 2/2019г. Прави се искане за отхвърляне на жалбата. Представено е и писвено становище.
Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:
С оспорената Заповед № РД-Е113-01-168 от 03.02.2022 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса, е отказано заплащането на услуги по чл. 7 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/ по заявление с вх. № Е113-01-858/12.07.2020 г. на С. З. С. като майка и законен представител на малолетната А.-Д.Д.С., с което се кандидатства за заплащане на рехабилитация, състояща се от 100 броя терапевтични процедури, вкл. такива с апарата „Локомат – Про“ в Болница за рехабилитация „Сердика“ - София.
В съдържанието на издадената заповед, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава отсъствието на предпоставките по чл. 7 ал. 1 от Наредбата, като приема, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно болничен престой с включването на робот - асистирана рехабилитация с апарата „Локомат – Про“ в лечебно заведение за болнична помощ на територията на Република България, е част от лечението по Клинична пътека № 259 „Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферна нервна система“. Органът сочи, че е налице друг приложим механизъм - по КП № 262, за заплащане на заявената медицинска услуга и същата не попада като предмет за заплащане на медицински и други услуги за лица под 18 години, предвиден в цитираната Наредба, с оглед на което постановява оспорения отказ.
Видно е, че в издадената заповед са възпроизведени медицински документи за детето А.-Д.Д.С., родена на *** г. – Експертно решение на ТЕЛК с № 1340/11.06.2018 г., медицински протоколи на ЛКК, епикризи от проведено болнично лечение, амбулаторни листове и др., както и: Протокол на медицинска консултативна комисия по чл. 25 ал. 1 т. 2 от Наредба № 2/2019 г.; оферта от Болница за рехабилитация „Сердика“ – София с предложени цени на терапевтичните процедури и становище на ЛКК към СБРДЦП „ Св. София“.
Административното производство, приключило с издаване на оспорената заповед, е започнало въз основа на заявление вх. № Е113-01-858/12.07.2020 г. на С. З. С. с адресат управителя на НЗОК, за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82 ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18 - годишна възраст на стойност 12 000 лева за пациент - малолетната А.-Д.Д.С. с основна диагноза „спина бифида, хидроцефалия“. Към заявлението са приложени документите, предвидени в чл. 23 ал. 1, т. 1, 2, 5, 6 и 8 от Наредбата, вкл.: 1. Медицинска документация, издадена не повече от 2 месеца преди подаване на заявлението, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза, проведеното до момента на подаване на заявлението лечение и комплексен план за лечение – медицински протокол от 29.07.2020 г. на ЛКК по ортопедия и травматология - „ГПСМП“ ООД – гр. Кюстендил ведно с етапна епикриза и амбулаторен лист от 29.07.2020 г. с предписана терапия – роботизирана рехабилитация в Болница „Сердика“ – София; ЕР № 1340/11.06.2018 г. на ТЕЛК общи заболявания към МБАЛ – Кюстендил, с което на А.-Д.Д.С. е призната 100% степен на увреждане с чужда помощ ; епикриза от проведено лечение през м. юли 2020 г. в МБАЛ – Кюстендил; амбулаторен лист от 18.02.2019 г. и от 09.06.2020 г., както и епикриза за проведено лечение в Специализирана болница за рехабилитация на детска церебрална парализа „Света София“ ЕООД; електроенцефалография от 19.02.2020г., проведена в МБАЛ по неврология и психиатрия – София; епикриза от 09.03.2015 г. за проведено лечение в Клиника по неврохирургия към УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“; 2. Оферта на МБПЛР - Болница за рехабилитация „Сердика“ от 03.08.2020 г. с предложени цени на терапевтични процедури с продължителност 10 седмици и честота на посещенията – 5 пъти седмично, а именно: 50 броя рехабилитации с неврофизиологични упражнения – 1 час и 50 броя терапии с „Локомат – Про“ - 1 час, на обща стойност 6 250 евро и седмична вноска 625 евро.
С писмо от 17.08.2020 г., Управителят на НЗОК иска уточнение от заявителката за вида на медицинската услуга и размера на искането заплащане, във връзка с което последната сочи, че претендира сумата 12 000 лв. за 100 броя терапевтични процедури в Болница за рехабилитация „Сердика“.
Сезираният със заявлението орган, изпраща писмо изх. № Е113-01-858/17.08.2020 г. до Изп. директор на СБРДЦП „Света София“ ЕООД, с което на осн. чл. 25 ал. 2 от Наредбата изисква да бъде предоставен протокол от Лечебно контролна комисия от консултативното звено на болничното заведение, провеждащо лечението и наблюдението на пациента А.-Д.. Следва Протокол № 11/20.08.2020 г. на ЛКК към СБРДЦП „Света София“ ЕООД, издаден по данни на електронното пациентско досие на основание чл. 29 ал. 1 и ал. 2 от Наредбата, видно от който детето е с диагноза: спина бифида, долна вяла парапареза. В протокола се сочи, че на детето е провеждана комплексна рехабилитация, вкл. и роботасистирана терапия в СБРДЦП и че последната не се заплаща от НЗОК по КП № 259, като се предлага да се осигури достъп на детето до специализирана детска рехабилитационна болница (СБРДЦП, СБР „Момин проход“, Детски рехабилитационен център към УМБАЛ – Пловдив), където да се прецени състоянието на пасивните движения на коленните и глезенни стави, защото наличността на контрактури е противопоказание за прилагане на робот-асистирана терапия - обучение в ходене.
С писмо от 11.09.2020 г., на осн. чл. 28 ал. 1 от Наредбата, Управителят на НЗОК изисква становище по заявлението от двама външни експерти, които изпращат докладите си, а именно: доклад от 17.09.2020 г. от доц. Л.В.от Клиниката по физикална и рехабилитационна медицина при ВМА, в който сочи, че резултатите от заявеното за заплащане лечение са неясни, включително е възможна противопоказност заради неизясненото обективно състояние на ОДА на пациента по отношение на контрактури, с оглед на което счита, че заявлението за рехабилитация с „Локомат Про“ е изпреварващо и има риск за влошаване на състоянието на детето; доклад от 24.09.2020 г. от проф. Е.И.от Клиниката по физикална и рехабилитационна медицина при УМБАЛ „Свети Георги“ – Пловдив, видно от който очакваният ефект от заявеното лечение е от подобрение на функционалното състояние на детето и се предлага да се уважи искането за заплащане след като се уточни дали има оформени контрактури в ставите на долните крайници.
Подаденото от жалбоподателката заявление за заплащане на медицинска услуга е разгледано от Специализирана комисия по чл. 27 ал. 1 от Наредбата, създадена със Заповед № РД-18-62/01.04.2019 г. на Управителя на НЗОК, която се състои от председател, двама заместник – председатели и 10 броя членове. Видно от преписката, комисията провежда заседания по протоколи от 14.08.2020 г., 10.09.2020 г., 28.09.2020 г. и 12.10.2020 г., на които разглежда и проверява събраните документи във връзка със заявлението, като на осн. чл. 38 от Наредбата изготвя и представя на управителя на НЗОК мотивирано предложение, обективирано в докладна записка с вх. № Е113-01-858/24.11.2020 г. на Председателя на Специализираната комисия, с което се предлага да се издаде заповед за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга.
При горните данни и обстоятелства е издадена Заповед № РД-Е 113-01-1295/25.11.2020 г., която е обжалвана от заявителката и със съдебно решение № 210/12.10.2021 г. на АС - Кюстендил, влязло в законна сила на 06.11.2021 г., е отменена с мотиви и указания на съда като преписката е върната на административния орган за ново произнасяне, при съобразяване с указанията на съда, че КП № 259 и № 260 са неприложими за диагнозата на А.-Д.С..
При новото разглеждане е извършена проверка по реда на чл. 46 от Наредбата дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на заявената медицинска услуга по зявлението. Установено е, че лечението може да бъде проведено по КП № 262 „Физикална терапия и хидроцефалия, в съчетание със spina bifida /Q05.0-Q05.4/, по която клинична пътека може да се извърши комплексна многопрофилна диагностика и рехабилитация, вкл. и роботасистирана терапия.
Изхождайки от горното, Управителят на НЗОК издал и процесната заповед, с която отказва заплащането на услуги по чл. 7 от Наредба № 2/27.03.2019 г., с мотиви, че заявената медицинска услуга е извън обхвата на чл. 7 ал. 1 от Наредбата.
Оспорената Заповед № РД – Е113-01-168/03.02.2022 г. наУправителя на НЗОК е съобщена на жалбоподателката на 03.02.2022 г., а жалбата е подадена на 17.02.2022 г., т.е. в срока по чл. 149 ал. 1 от АПК, вр. с чл. 39 ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г.
В съдебното производство е приета съдебно – медицинска експертиза на вещото лице д-р М.Х.М. – специалист по ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ със следните констатации, изготвени въз основа на проверената документация към преписката и след извършен медицински преглед на детето: уврежданията на А.-Д.не са в резултат на родова травма, а се касае за дефект в развитието на гръбначния стълб, гръбначния мозък и централната нервна система; Анна- Даная се е родила със спина бифида в най-тежката и форма спина бифида цистика, която е предизвикала и хидроцефалия; в случая няма данни за костни промени /контрактури/ в коленните и глезенните стави на детето, а липсват активни движения поради нарушена инервация на долните крайници; А. не е имала родова травма на периферната нервна система и няма показания да се лекува по КП № 259, включваща физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферната нервна система, поради което прилагането на методите за рехабилитация и функционално възстановяване се свързва с водещата диагноза „други уточнени вродени аномалии на нервната система“, а проведеното рехабилитационно и физиолечение е довело до минимално подобряване на двигателния дефицит, почти напълно излекуване на инконтиненцията на урината и подобряване на общото състояние и самочувствие на детето; по отношение на възможността за ходене, на детето е провеждана роботизирана рехабилитация в СБРДЦП „Света София“; А.-Д.не е с диагноза и кодове посочени в КП № 262 и не отговаря на медицинските критерии за рехабилитация по КП № 262 – физикална терапия и рехабилитация на болести на централна нервна система.
Въз основа на горните данни, вещото лице констатира, че лечението на детето е започнало веднага след раждането и се провежда поетапно, като в резултат на оперативното, реанимационно, медикаментозно и рехабилитационно лечение и полаганите грижи, са постигнати много добри резултати в психическото развитие и физическото състояние на горните крайници на А.-Д., но функцията на долните крайници не е подобрена в желаната и възможна степен. Видно от заключението, съдебният експерт формира извод, че А.-Д.има показания за провеждане на рехабилитация – обучение в ходене с апарата „Локомат – Про“, подходящ за пациенти с увреждания на гръбначния мозък и неговите структури. При изслушване в съдебно заседание вещото лице сочи, че при прегледа на детето не са установени контрактури в коленните и глезенните стави, поради което няма противопоказания за провеждане на роботасистираната терапия. Изрично сочи, че е възможно лечение по ал. 2 на чл. 7 от Наредба № 2/27.03.2019 г. – обхват на услугите при лоцата до 18 годишна възраст, а именно – „лечение на редки заболявания, в това число с с диетични храни за специални медицински цели, което не се заплаща на отделно основание от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване“.
Съдът счита експертното заключение за обективно и компетентно, съответстващо на писмените доказателства по делото, въпреки оспорването на същото от страна на процесуалния представител на ответника.
Горната фактическа обстановка се доказва от събраните доказателствени средства и не се оспорва от страните.
С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл. 147 ал. 1 от АПК - от законен представител на адресата на административния отказ и в преклузивния срок по чл. 39 ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., вр. с чл. 149 ал. 1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за основателна поради следните съображения:
Проверена изцяло на основание чл. 168 ал. 1 от АПК и съобразно критериите по чл. 146 от АПК, оспорената заповед представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 ал. 1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и с целта на закона. Налице са основанията за незаконосъобразност по чл. 146 т. 4 и т. 5 от АПК.
По отношение на компетентността на издателя, съдът констатира наличие на материална компетентност на управителя на НЗОК, предвидена в чл. 39 ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., в който смисъл административният акт е валиден, а обратните доводи в жалбата са неоснователни.
От формална страна издадената заповед отговаря на общите изисквания за съдържание по чл. 59 ал. 1 и ал. 2 от АПК и на специалните правила на чл. 39 ал. 3 от Наредбата. Неоснователно оспорващата възразява, че в акта липсват мотиви. Проверката на същия сочи на изводи за описание на юридическите факти, въз основа на които управителят на НЗОК е упражнил публичното си субективно право да откаже заплащане на заявената медицинска дейност за малолетното дете. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, установени от събраните документи и в съдържанието на заповедта е изложил информация за заявителя, детето, искането и мотиви за отказа. В съответствие с установеното е анализирана относимата нормативна уредба, като са формирани изводи за липса на предпоставките за заплащане на заявената медицинска услуга.
Проведената процедура е при спазване на правилата установени в глава трета, раздел ІІ от Наредбата „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата до 18 - годишна възраст“. Заповедта е издадена след надлежно сезиране със заявление от законния представител на малолетното дето по чл. 23 от Наредбата и след проведено административно производство, в което са приети: Протокол № 11/20.08.2020 г. на ЛКК към СБРДЦП „Света София“ ЕООД - болничното заведение, провеждащо лечението и наблюдението на пациента А.-Д.С., съставен на осн. 29 ал. 1 и ал. 2 от Наредбата; становища по заявлението от двама външни експерти на осн. чл. 28 ал. 1 от Наредбата, както и мотивирано предложение за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга, обективирано в докладна записка с вх. № Е113-01-858/24.11.2020 г. на Председателя на Специализираната комисия по чл. 27 ал. 1 от Наредбата, създадена със заповед № РД-18-62/01.04.2019 г. на Управителя на НЗОК.
Във връзка с наведените в жалбата оплаквания следва да се посочи, че липсва нормативно правило относно състава на специализираната комисия, като в разпоредбата на чл. 13 ал. 1 от Наредбата се сочи единствено, че е в Централното управление на НЗОК, което в случая е спазено. При издаване на акта органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК, събирайки относимата медицинската документация за пациента.
По съществото
на спора, съдът счита, че оспорената заповед е
материалноправно незаконосъобразна и следва да се отмени. Предмет на постановения от органа отказ
е заплащането на медицинска
услуга по чл. 82 ал. 1а
от Закона за здравето, според който българските граждани имат право на
заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или
в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други
механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и
от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да
бъдат осигурени в страната, като реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане са уредени в Наредба № 2 от 27.03.2019 г., издадена от Министъра на
здравеопазването по делегация с разпоредбите на чл. 82 ал. 1 т. 8 и ал. 5 и ал.
6 от Закона за здравето. Правната норма
на чл. 46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните
комисии по чл.
13 ал. 1 и чл.
27 ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга.
От анализа на приложимите нормативни изисквания следва, че отрицателна предпоставки за възникване на правото на заплащане за медицински и други услуги по реда на Наредбата, е наличието на друг механизъм за финансиране. В този смисъл са и формираните от Управителя на НЗОК мотиви, с които обосновава издадения отказ, приемайки, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно болничен престой с включването на роботасистирана рехабилитация с апарата „Локомат – Про“ в лечебно заведение за болнична помощ на територията на Република България, е част от лечението по Клинична пътека № 262 „Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната нервна система“, т.е. че се финансира от бюджета на НЗОК по КП № 262. Горните изводи са в противоречие със събраните писмени доказателствени средства в административното производство и със заключението на вещото лице, а преценката им сочи на неправилно приложение на закона при постановяване на оспорената заповед.
Безспорно е по делото, че пациентката А.-Д.С. е лекувана в СБРДЦП „Света София“ ЕООД, с оглед на което пред административния орган е представен Протокол № 11/20.08.2020 г. на Лечебно - контролна комисия от консултативното звено на болничното заведение, видно от който детето е с диагноза: спина бифида, долна вяла парапареза, а при лечението му е провеждана комплексна рехабилитация, вкл. и роботасистирана терапия, която не се заплаща от НЗОК по КП № 259. Идентични са констатациите на вещото лице д-р Л.В., който в изготвеното заключение сочи, че А.-Д.не е имала родова травма на периферната нервна система и няма показания да се лекува по КП № 259, включваща физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферната нервна система, поради което прилагането на методите за рехабилитация и функционално възстановяване се свързва с водещата диагноза „други уточнени вродени аномалии на нервната система“. По същите причини, свързани с диагнозата на детето, съдебният експерт изключва и възможността за финансиране на заявената терапия по КП № 260 – „Физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа“ и по КП № 262 – „Физикална терапия и рехабилитация на болести на централна нервна система“. Съвкупният анализ на събраните доказателства опровергава правилността на формираните от органи мотиви за оспорения отказ. На пациентката А.-Д.Д. – С. е препоръчано за лечение провеждане на „Рехабилитация с неврофизиологични упрлажнения – 50 броя по 1 час и терапия с „Локомат Про“ – 50 броя по 1 час. От приложената документация е видно, че същата е извън обхвата на КП № 262, както е приел административният орган. Не са доказани отрицателните предпоставки по чл. 7 ал. 1, във вр. с чл. 46 от Наредбата и издадената заповед е незаконосъобразен административен акт. Същият противоречи и на целта на закона за надлежно финансиране на необходими медицински дейности и услуги на българските граждани. С още по – голяма сила, същата е в противоречие с чл. 52 от Конституцията на Република България и Закона за здравето, съгласно който опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на следните принципи: равнопоставеност при ползване на здравни услуги и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на здравето на гражданите. В конкретният случай, административният орган привидно изпълнява предишно съдебно решение на АС – Кюстендил, но не решава проблема по същество. Цитираната правна норма – чл. 7 от Наредба № 2/27.03.2019 г. не ограничава обхвата на лечение само до лечение в чужбина. Съществува възможност да бъде одобрено в България, като следва да отговаря на някой от следните критерии: заболяването да е рядко срещано или да не може да се изпълни своевременно. Тези условия в случая са налице. Вещото лице д-р М. е категоричен в оценката си дадена в о.с.з от 11.10.2022 г., че „заболяването е от категорията на редките за щастие, не повече от 30 са случаите в България“ и че може да се извърши процедурата по рехабилитацията на А.-Д.С. в България!
Дължимо е решение за отмяна на оспорената заповед и за изпращане на преписката на Управителя на НЗОК за произнасяне по заявлението на оспорващата при строго съобразяване с изложените по - горе указания във връзка с приложението на закона и спазването на Конституцията на Република България.
Предвид изхода по делото, на жалбоподателката се следват деловодни разноски платими от НЗОК, в размер на 1 049 лв., от които 10 лв. – внесена държавна такса, 639 лв. – възнаграждение за вещо лице и 400 лв. – адвокатско възнаграждение, съобразено с чл. 38 от Закона за адвокатурата.
Водим от изложеното и на осн. чл. 173 ал. 2 от АПК, вр. с чл. 39 ал. 5 вр. с ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82 ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, Кюстендилският административен съд
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ, по жалба на С. З. С. в качеството си на родител и законен представител на малолетната А.-Д.Д.С., с адрес ***, Заповед № РД-Е113-01-168/03.02.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на НЗОК за произнасяне по заявление вх. № Е113-01-858/12.08.2020 г. на С. З. С., при строго съобразяване с изложените по - горе указания на съда във връзка с приложението на закона и Конституцията на Република България.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса с адрес гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на С. З. С. ***, деловодни разноски в размер на 1049 лв., от които 10 лв. – държавна такса, 639 лв. – възнаграждение за вещо лице и 400 лв. – адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 - дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :